Una differenza è una differenza se fa differenza 3 Don Eugene Detmer; Karen S. Rheuban. Second Opinion 5 Rob Rogers

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1 ISSN CHEST Edizione Italiana ANNO XV NUMERO 1 GENNAIO-MARZO 2013 Edizione Italiana CHEST O fficial publication of the American College of Chest Physicians For specialists in: Pulmonology Critical Care Editoriali Spargi la voce sulla rivista nel Dalla manipolazione delle citazioni alla mancata validazione delle misure di outcome riportati dal paziente 1 Richard S. Irwin; Nicki Augustyn e Coll. Una differenza è una differenza se fa differenza 3 Don Eugene Detmer; Karen S. Rheuban Asma Discordanze tra i comuni indicatori di controllo nell asma dell età pediatrica 26 Robin J. Green e Coll. Cancro del polmone L associazione tra quantità di sigarette fumate e cancro del polmone nel sesso maschile e femminile 32 Helen A. Powell e Coll. Periodico trimestrale Sped. in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Filiale di Milano - Aut. trib. Monza n del 02/01/2002 Sleep Medicine Thoracic Surgery Cardiorespiratory Interactions and related disciplines Selezione di ARTICOLI da CHEST MIDIA Edizioni Via Cesare Beccaria, Trieste Second Opinion 5 Rob Rogers Articoli originali Terapia intensiva I costi dei programmi di telemedicina in terapia intensiva. Una revisione ed analisi sistematica 6 Gaurav Kumar e Coll. BPCO Associazione tra trattamento antibiotico ed esito clinico in pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO, trattati con steroidi sistemici 17 Mihaela S. Stefan e Coll. Recent Advances in Chest Medicine Gestione delle risorse umane in terapia intensiva. Medici e modelli organizzativi alternativi 39 Allan Garland e Coll. CORRISPONDENZA 47 journal.publications.chestnet.org

2 i n S p i r e i n S i g H T. p e r S p e C T i v e. i n S p i r at i O n. Recognized as the global authority in clinical chest medicine, CHEST 2013 will feature a learning program in pulmonary, critical care, and sleep medicine. Relevant updates on patient care and practice management strategies will offer insight, perspectives, and inspiration you can seamlessly incorporate into your practice to stay at the forefront of clinical chest medicine. Don t miss: n 5 postgraduate courses n More than 300 general sessions n An expanded simulation program n Opening sessions with keynote speakers to kick off the day n Original investigation presentations n New diagnostic and treatment solutions in the Clinical Resource Center Watch for Early Registration Opportunities Coming Soon chestmeeting.chestnet.org Leading a global COMMUniTY in CLiniCaL CHeST MediCine Pulmonary Critical Care Sleep

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4 CHEST For specialists in: Pulmonology, Critical Care Medicine, Sleep Medicine, Thoracic Surgery, Cardiorespiratory Interactions, and related specialists Editor in Chief: Richard S. Irwin, MD, Master FCCP, Worcester, MA Assistant Editor: Cynthia T. French, MS, ANP-BC, Worcester, MA Associate Editors Peter J. Barnes, DM, FCCP Master FCCP London, England Christopher E. Brightling, MBBS, PhD, FCCP Leicester, England Nancy A. Collop, MD, FCCP Atlanta, GA Bruce L. Davidson, MD, MPH, FCCP Seattle, WA David D. Gutterman, MD, FCCP Milwaukee, WI Jesse B. Hall, MD, FCCP Chicago, IL Section Editors Ahead of the Curve Joel Moss, MD, PhD, FCCP, Bethesda, MD Chest Imaging and Pathology for Clinicians David P. Naidich, MD, FCCP, New York, NY Suhail Raoof, MD, FCCP, Brooklyn, NY William D. Travis, MD, FCCP, New York, NY Contemporary Reviews in Critical Care Medicine Curtis N. Sessler, MD, FCCP, Richmond, VA Gregory A. Schmidt, MD, FCCP, Iowa City, IA Contemporary Reviews in Sleep Medicine Nancy A. Collop, MD, FCCP, Atlanta, GA Virend K. Somers, MD, FCCP, Rochester, MN Guidelines and Consensus Statements Ian T. Nathanson, MD, FCCP, Orlando, FL International Edition Editors and Coordinators India China Surinder NanShan K. Zhong, Jindal, MD, FCCP, Guangzhou, Chandigarh, China India Italy India Francesco Surinder K. de Jindal, Blasio, MD, MD, FCCP, Chandigarh, Naples, Italy India John E. Heffner, MD, FCCP Portland, OR Nicholas S. Hill, MD, FCCP Boston, MA Mary Sau-Man Ip, MD, FCCP Hong Kong, China Surinder K. Jindal, MD, FCCP Chandigarh, India Robert G. Johnson, MD, Master FCCP Ocean Springs, MS Scott Manaker, MD, PhD, FCCP Philadelphia, PA Joel Moss, MD, PhD, FCCP Bethesda, MD Medical Ethics Constantine A. Manthous, MD, FCCP, New Britain, CT Patient Bridgeport, Safety Forum CT Patient William Safety F. Dunn, Forum MD, FCCP, Rochester, MN William Joseph G. F. Dunn, Murphy, MD, MD, FCCP, FCCP, Rochester, MN MN Pulmonary, Joseph G. Murphy, Critical Care, MD, FCCP, and Sleep Rochester, Pearls MN Procedure Susan M. Videos Harding, Online MD, FCCP, Birmingham, AL Armin John E. Ernst, Heffner, MD, MD, FCCP, FCCP, Boston, Portland, MA OR Gaetane Steven A. Michaud, Sahn, MD, MD, FCCP, FCCP, Charleston, Boston, MA SC Pulmonary Recent Advances and Critical in Chest Care Medicine Pearls John Jesse E. B. Heffner, Hall, MD, MD, FCCP, FCCP, Chicago, Portland, IL OR Steven Nicholas A. S. Sahn, Hill, MD, FCCP, Boston, Charleston, MA SC Recent Topics in Advances Practice in Management Chest Medicine Jesse Scott B. Manaker, Hall, MD, MD, FCCP, PhD, Chicago, FCCP, Philadelphia, IL PA Nicholas S. Hill, MD, FCCP, Boston, MA Middle Italy East Hani Francesco Lababidi, de Blasio, MD, FCCP, MD, FCCP, Riyadh, Naples, Saudi Italy Arabia Middle East Hani Lababidi, MD, FCCP, Riyadh, Saudi Arabia Susan Murin, MD, MSc, FCCP, Davis, CA Paul M. O Byrne, MBBCh, FCCP Hamilton, ON, Canada Dario Olivieri, MD, Master FCCP Parma, Italy Bruce K. Rubin, MD, FCCP Richmond, VA Marvin I. Schwarz, MD, FCCP Denver, CO Virend K. Somers, MD, FCCP Rochester, MN Topics Translating Practice Basic Research Management into Clinical Practice Scott Peter Manaker, J. Barnes, MD, DM, PhD, Master FCCP, FCCP, Philadelphia, London, England PA Translating Paul M. O Byrne, Basic Research MBBCh, FCCP, into Clinical Hamilton, Practice ON, Canada Ultrasound Peter J. Barnes, Corner DM, FCCP, London, England Paul Seth M. J. Koenig, O Byrne, MD, MBBCh, FCCP, FCCP, New Hyde Park, NY Podcasts Hamilton, ON, Canada Podcasts D. Kyle Hogarth, MD, FCCP, Chicago, IL Second D. Kyle Opinion Hogarth, MD, FCCP, Chicago, IL Second Rob Rogers, Opinion Editorial Cartoonist, Pittsburgh, PA Pectoriloquy Rob Rogers, Editorial Cartoonist, Pittsburgh, PA Pectoriloquy Michael B. Zack, MD, FCCP, Medford, MA Social Michael Media B. Zack, MD, FCCP, Medford, MA Christopher L. Carroll, MD, FCCP, Avon, CT Deep Ramachandran, MBBS, Troy, MI Spain Josep Morera, MD, Badalona, Spain Publisher Paul A. Markowski, CAE Executive Editor Stephen J. Welch Director, Publications Nicki Augustyn Managing Editor Victoria Tedeschi Assistant Managing Editor Carla Miller CHEST (USPS ISSN ) is published monthly CHEST (USPS ISSN ) is published monthly by by the the American American College College of of Chest Chest Physicians, Physicians, Dundee Dundee Rd, Rd, Northbrook, IL IL The The ACCP ACCP may may be be contacted contacted by telephone: (847) ; Fax: Fax: (847) (847) ; editor@chestnet.org or or through the World Wide Web home page: Periodicals postage paid at Northbrook, IL and additional mailing offices. COPYRIGHT American College of Chest Physicians POSTMASTER: Send Send address changes to: to: CHEST, CHEST, Dundee Dundee Rd, Rd, Northbrook, Northbrook, IL IL Manager, Subscriptions and Advertising Patricia A. Micek Subscription Coordinator Meggy Popa Manager, Peer Review Jean Rice Senior Editorial Coordinator Barbara J. Anderson Senior Editorial Coordinator Laura Lipsey ANNUAL SUBSCRIPTION RATES (Rates effective ANNUAL SUBSCRIPTION RATES (Rates effective January January 1, 1, 2012.) 2013.) 2013) Personal: US Print & Online $348.00; International Print Personal: Online: $312. US Print & Online $276.00; $348.00; International Print & Online: $312. $396. Institutional: Visit Institutional: to view tiered Visit institutional rates and description of to institutional view tiered type. institutional For more rates information, and description please contact of institutional CHEST Customer type. Relations For more by information, subscriptions@ please contact CHEST chestnet.org Customer or call Relations (800) by (United subscriptions@ States) chestnet.org or (847) or call (Canada/International). (800) (United States) or (847) (Canada/International). SINGLE COPIES (Rates effective January 1, 2013.) CHEST: SINGLE COPIES: (Rates effective January 1, 2011.) 2013.) CHEST: Issues Issues and and Supplements Supplements $25.00 $25.00 each. each. National Advertising Sales Representatives American Medical Communications 289 Rt. 33, Building A, Suite 7 Manalapan, NJ Lauren Provenzano (609) lprovenzano@americanmedicalcomm.com Jason Derek Skoyles Lundsten (714) (973) jskoyles@americanmedicalcomm.com dlundsten@americanmedicalcomm.com DISCLAIMER: The statements and opinions contained in DISCLAIMER: The statements and opinions contained in the the editorials editorials and and articles articles in in this this Journal Journal are are solely solely those those of of the authors the authors thereof thereof and not and of not the of Journal s the Journal s Editor Editor in Chief, in Chief, peer reviewers, the American College of Chest Physicians, its its officers, regents, members, or employees. The appearance of of advertisements or services advertised or or of of their effectiveness, quality, or safety are solely those of the advertisers. The Editor in Chief, the American College of Chest Physicians, its its officers, regents, members, and employees disclaim all responsibility for any statements, opinions, recommendations, injury to persons or or property resulting from any any ideas or or products referred to to in in articles articles or or advertisements contained in in this this Journal. Journal. A-1 A-2

5 Editorial Board W. Michael Alberts, MD, FCCP, Tampa, FL Raouf Amin, MD, Cincinnati, OH Galit Aviram, MD, Tel Aviv, Israel Chunxue Bai, MD, PhD, FCCP, Shanghai, China Stephen P. P. Baker, MScPH, Worcester, MA Daniel LTC Daniel E. Banks, E. Banks, MD, MC, MS, USA, FCCP, MD, Shreveport, MS, FCCP, LA David Fort Sam J. Barnes, Houston, MD, FCCP, TX Newtown, NSW, David J. Barnes, MD, FCCP, Newtown, NSW, Australia Australia Robert P. Baughman, MD, FCCP, Cincinnati, OH Robert P. Baughman, MD, FCCP, Cincinnati, OH Michael H. Baumann, MD, MS, FCCP, Jackson, MS Michael H. Baumann, MD, MS, FCCP, Jackson, MS Jeffrey M. Berman, MD, FCCP, Boca Raton, FL Jeffrey M. Berman, MD, FCCP, Boca Raton, FL Maria R. Bonsignore, MD, Palermo, Italy Maria Eduardo R. Bonsignore, Bossone, MD, MD, PhD, Palermo, FCCP, Amalfi Italy Coast, Italy Eduardo Kevin K. Brown, Bossone, MD, MD, FCCP, PhD, Denver, FCCP, Amalfi CO Coast, Italy Kevin Lee K. K. Brown, Brown, MD, MD, FCCP, FCCP, Albuquerque, Denver, CO NM Lee Peter K. M. Brown, Calverley, MD, FCCP, MD, Liverpool, Albuquerque, United NMKingdom Peter Christopher M. Calverley, L. Carroll, MD, MD, Liverpool, FCCP, Avon, United CTKingdom Alfredo Chetta, MD, FCCP, Parma, Italy Jason D. Christie, MD, MS, FCCP, Philadelphia, PA Lisa C. Cicutto, PhD, RN, Denver, CO Gene L. Colice, MD, FCCP, Washington, DC Gregory P. Cosgrove, MD, FCCP, Denver, CO Harvey O. Coxson, PhD, Vancouver, BC, Canada J. Randall Curtis, MD, MPH, FCCP, Seattle, WA Malcolm M. DeCamp, MD, FCCP, Chicago, IL IL Frank Frank C. C. Detterbeck, MD, MD, FCCP, FCCP, New New Haven, Haven, CT CT Luciano Luciano F. F. Drager, Drager, MD, MD, PhD, PhD, São São Paulo, Paulo, Brazil Brazil William F. Dunn, MD, FCCP, Rochester, MN William F. Dunn, MD, FCCP, Rochester, MN C. Gregory Elliott, MD, FCCP, Salt Lake City, UT C. Gregory Elliott, MD, FCCP, Salt Lake City, UT Paul L. Enright, MD, Tucson, AZ Paul L. Enright, MD, Tucson, AZ Armin Ernst, MD, FCCP, Boston, MA Armin Ernst, MD, FCCP, Boston, MA William L. Eschenbacher, MD, FCCP, Cincinnati, OH William Harold J. L. Farber, Eschenbacher, MD, MSPH, MD, Houston, FCCP, Cincinnati, TX OH Kenneth Antonio Foresi, E. Fletcher, MD, PhD, FCCP, Worcester, Sesto San MA Giovanni, Italy Antonio Apoor S. Foresi, Gami, MD, Elmhurst, FCCP, Sesto ILSan Giovanni, Italy Apoor Samuel S. Z. Gami, Goldhaber, MD, Elmhurst, MD, FCCP, IL Boston, MA Samuel Roger S. Z. Goldstein, Goldhaber, MD, MD, FCCP, FCCP, Toronto, Boston, ON, MACanada Roger James S. R. Goldstein, Gossage, MD, FCCP, Augusta, Toronto, ON, GA Canada James Michael R. K. Gossage, Gould, MD, MS, FCCP, FCCP, Augusta, Pasadena, GA CA Michael Alissa K. K. Greenberg, Gould, MD, MD, MS, New FCCP, York, Pasadena, NY CA Alissa Christian K. Greenberg, Guilleminault, MD, MD, New DM, York, DBiol, NY Stanford, CA Christian Ann C. Halbower, Guilleminault, MD, Aurora, MD, DM, CODBiol, Stanford, CA Ann Susan C. M. Halbower, Harding, MD, Aurora, FCCP, Birmingham, CO AL Timothy W. Harrison, MD, Nottingham, United Kingdom Paul M. Hassoun, MD, FCCP, Baltimore, MD Stephen O. Heard, MD, FCCP, Worcester, MA Leslie A. Hoffman, PhD, RN, Pittsburgh, PA D. Kyle Hogarth, MD, FCCP, Chicago, IL Steven M. Hollenberg, MD, FCCP, Camden, NJ Katsuyuki Hotta, MD, MD, PhD, Okayama, Japan Rolf Rolf D. D. Hubmayr, Hubmayr, MD, MD, FCCP, FCCP, Rochester, Rochester, MN MN James C. Hurley, MBBS, PhD, Ballarat, VIC, Australia Paul W. Jones, MD, PhD, London, United Kingdom Paul W. Jones, MD, PhD, London, United Kingdom Marc A. Judson, MD, FCCP, Albany, NY Marc A. Judson, MD, FCCP, Albany, NY Eitan Kerem, MD, Jerusalem, Israel Eitan Kerem, MD, Jerusalem, Israel Hardy Kornfeld, MD, FCCP, Worcester, MA Seth J. Koenig, MD, FCCP, New Hyde Park, NY John P. Kress, MD, FCCP, Chicago, IL Hardy Kornfeld, MD, FCCP, Worcester, MA Arnold John P. S. Kress, Kristof, MD, MDCM, FCCP, Chicago, Montreal, IL QC, Canada Yves Arnold Lacasse, S. Kristof, MD, MDCM, MSc, Quebec Montreal, City, QC, QC, Canada Canada Teofilo Yves Lacasse, L. Lee-Chiong, MD, MSc, MD, Quebec FCCP, City, Denver, QC, CO Canada Stewart Teofilo L. J. Lee-Chiong, Levine, MD, FCCP, MD, FCCP, Bethesda, Denver, MD CO Stephanie Stewart J. Levine, M. Levine, MD, MD, FCCP, FCCP, Bethesda, San Antonio, MD TX Craig Stephanie M. Lilly, M. MD, Levine, FCCP, MD, Worcester, FCCP, San MA Antonio, TX Theodore Craig M. Lilly, G. Liou, MD, MD, FCCP, FCCP, Worcester, Salt Lake MACity, UT Gregory Theodore Y. G. H. Liou, Lip, MD, Birmingham, FCCP, Salt Lake United City, Kingdom UT Carlos Gregory M. Y. Luna, H. Lip, MD, MD, FCCP, Birmingham, Buenos Aires, United Argentina Kingdom Neil Carlos R. MacIntyre, M. Luna, MD, MD, FCCP, FCCP, Buenos Durham, Aires, NCArgentina J. Neil Mark R. MacIntyre, Madison, MD, MD, FCCP, Worcester, Durham, NC MA Donald J. Mark Madison, A. Mahler, MD, MD, FCCP, FCCP, Worcester, Lebanon, NH MA Atul Donald Malhotra, A. Mahler, MD, MD, FCCP, FCCP, Boston, Lebanon, MA NH Vincent Atul Malhotra, C. Manganiello, MD, FCCP, MD, Boston, PhD, MA Bethesda, MD David Vincent M. C. Mannino, Manganiello, MD, FCCP, MD, PhD, Lexington, Bethesda, KY MD David M. Mannino, MD, FCCP, Lexington, KY Constantine A. Manthous, MD, FCCP, Bridgeport, CT Constantine A. Manthous, MD, FCCP, New Britain, CT Darcy D. Marciniuk, MD, FCCP, Saskatoon, SK, Darcy D. Marciniuk, MD, FCCP, Saskatoon, SK, Canada Canada Vallerie V. McLaughlin, MD, FCCP, Ann Arbor, MI Vallerie V. McLaughlin, MD, FCCP, Ann Arbor, MI Mark L. Metersky, MD, FCCP, Farmington, CT Mark Theo L. E. Metersky, Meyer, MD, MD, DPhil, FCCP, Worcester, Farmington, MA CT Theo Lawrence E. Meyer, C. Mohr, MD, MD, DPhil, FCCP, Worcester, Charleston, MA SC Lawrence Gaetane Michaud, C. Mohr, MD, FCCP, Charleston, New Haven, SC CT Gaetane Babak Mokhlesi, Michaud, MD, MD, MSc, FCCP FCCP, Chicago, IL Babak Paolo Montuschi, Mokhlesi, MD, MD, MSc, Rome, FCCP, Italy Chicago, IL Paolo COL Lisa Montuschi, K. Moores, MD, MC, Rome, USA, FCCP, Italy Bethesda, MD COL Joseph Lisa G. K. Murphy, Moores, MC, MD, USA, FCCP, FCCP, Rochester, Bethesda, MNMD Joseph David P. G. Naidich, Murphy, MD, MD, FCCP, New Rochester, York, NYMN David Ian T. Nathanson, P. Naidich, MD, FCCP, New Orlando, York, FL NY Ian Michael T. Nathanson, S. Niederman, MD, FCCP, MD, FCCP, Orlando, Mineola, FL NY Michael Akio Niimi, S. Niederman, MD, PhD, Nagoya, MD, FCCP, Japan Mineola, NY Akio Imre Niimi, Noth, MD, PhD, FCCP, Nagoya, Chicago, Japan IL Imre Denis Noth, E. O Donnell, MD, FCCP, MD, Chicago, FCCP, Kingston, IL ON, Denis Canada E. O Donnell, MD, FCCP, Kingston, ON, Harold Canada I. Palevsky, MD, FCCP, Philadelphia, PA Harold Polly E. I. Parsons, Palevsky, MD, MD, FCCP, FCCP, Burlington, Philadelphia, VT PA Polly Alan L. E. Plummer, Parsons, MD, MD, FCCP, FCCP, Burlington, Atlanta, GAVT Alan Naresh L. Plummer, M. Punjabi, MD, MD, FCCP, PhD, Atlanta, FCCP, Baltimore, GA MD Naresh Klaus F. M. Rabe, Punjabi, MD, PhD, MD, PhD, Leiden, FCCP, The Baltimore, Netherlands MD Klaus Deep F. Ramachandran, Rabe, MD, PhD, MBBS, Leiden, Troy, The MI Netherlands Suhail Raoof, MD, FCCP, Brooklyn, NY Suhail Raoof, MD, FCCP, Brooklyn, NY Roberto Rodríguez-Roisin, MD, Barcelona, Spain Roberto Rodríguez-Roisin, MD, Barcelona, Spain Jesse Roman, MD, Louisville, KY Jesse Roman, MD, Louisville, KY Ivan O. Rosas, MD, Boston, MA Ivan O. Rosas, MD, Boston, MA Mark J. Rosen, MD, FCCP, New Hyde Park, NY Mark Jay H. J. Ryu, Rosen, MD, MD, FCCP, FCCP, Rochester, New Hyde MN Park, NY Jay Steven H. Ryu, A. Sahn, MD, FCCP, MD, FCCP, Rochester, Charleston, MN SC Steven Mark H. A. Sanders, Sahn, MD, MD, FCCP, FCCP, Charleston, Pittsburgh, SC PA Mark Catherine H. Sanders, S. H. Sassoon, MD, FCCP, MD, Pittsburgh, FCCP, Long PABeach, CA Catherine Neil W. Schluger, S. H. Sassoon, MD, New MD, York, FCCP, NY Long Beach, CA Neil Gregory W. Schluger, A. Schmidt, MD, MD, New FCCP, York, Iowa NY City, IA Gregory Richard M. A. Schmidt, Schwartzstein, MD, FCCP, MD, FCCP, Iowa City, Boston, IA MA Richard Arnold M. Schwartz, Schwartzstein, MD, PhD, MD, FCCP, Boston, MA Arnold Washington, M. Schwartz, DC MD, PhD, FCCP, Washington, DC Curtis N. Sessler, MD, FCCP, Richmond, VA Don Gerard D. Sin, A. Silvestri, MD, FCCP, MD, Vancouver, MS, FCCP, BC, Charleston, Canada SC Daiana Don D. Stolz, Sin, MD, MD, FCCP, MPH, Vancouver, Basel, Switzerland BC, Canada Mary Yoanna E. Strek, K. Skrobik, MD, FCCP, MD, Montreal, Chicago, IL QC, Canada Harold Daiana M. Stolz, Szerlip, MD, MD, MPH, FCCP, Basel, Tucson, Switzerland AZ Dennis Mary E. A. Strek, Tighe, MD, MD, FCCP, Worcester, Chicago, MA IL Harold M. Szerlip, MD, FCCP, Tucson, AZ Antoni Torres, MD, FCCP, Barcelona, Spain Dennis A. Tighe, MD, Worcester, MA Mary C. Townsend, DrPH, Pittsburgh, PA Antoni Torres, MD, FCCP, Barcelona, Spain William D. Travis, MD, FCCP, New York, NY Mary C. Townsend, DrPH, Pittsburgh, PA Peter D. Wagner, MD, La Jolla, CA William D. Travis, MD, FCCP, New York, NY Chen Peter Wang, D. Wagner, MD, PhD, MD, La FCCP, Jolla, Beijing, CA China Grant Chen Wang, W. Waterer, MD, PhD, MBBS, FCCP, PhD, Beijing, Perth, WA, China Australia Arthur Grant W. P. Wheeler, Waterer, MBBS, MD, FCCP, PhD, Nashville, Perth, WA, TN Australia Emiel Arthur F. P. M. Wheeler, Wouters, MD, MD, FCCP, FCCPNashville, TN Emiel Maastricht, F. M. Wouters, The Netherlands MD, FCCP Richard Maastricht, G. Wunderink, The Netherlands MD, FCCP, Chicago, IL Kwok Richard Yung G. Wunderink, Yuen, MD, Hong MD, FCCP, Kong, Chicago, China IL Michael Kwok Yung B. Zack, Yuen, MD, FCCP, Hong Medford, Kong, China MA Dani Michael S. Zander, B. Zack, MD, FCCP, Hershey, Medford, PAMA Marc Dani S. Zelter, Zander, MD, MD, PhD, FCCP, Paris, Hershey, France PA Joseph Marc Zelter, B. Zwischenberger, MD, PhD, Paris, MD, France FCCP, Lexington, KY Joseph B. Zwischenberger, MD, FCCP, Lexington, KY REPRINTS: (More than 100 copies) US-based and international companies or persons should please contact Jorie Rayfield, Reprint Sales Specialist with The Walchli Tauber Group by phone +1 (443) , fax +1 (443) or jorie.rayfield@wt-group.com for information on purchasing reprints of any article appearing in CHEST. NON-REPRINT REPRODUCTIONS (PHOTOCOPIES): Permission to make printed copies of articles or to reproduce articles in print format for newsletters, course packs, conferences, or commercial use must be requested through the Copyright Clearance Center (phone, (978) ; , info@copyright.com; or Web site, There are royalty fees associated with such permissions. 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7 CHEST Coordinatore editoriale: Francesco de Blasio Unità Funzionale di Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria, Casa di Cura Clinic Center, Napoli Referente Nazionale ACCP Direttore responsabile: Antonio Schiavulli Board editoriale Vincenzo Bellia Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale V. Cervello, Palermo Governor ACCP Capitolo Italiano Mario Cazzola U.O.C. di Malattie Respiratorie e Programma Dipartimentale di Farmacologia Clinica Respiratoria, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Roma Tor Vergata Governor ACCP Capitolo Italiano Giuseppe U. Di Maria Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale Ascoli Tomaselli, Catania Past Regent ACCP Capitolo Italiano Claudio F. Donner Mondo Medico di I.F.I.M. s.r.l. Multidisciplinary and Rehabilitation Outpatient Clinic, Borgomanero (NO) Governor ACCP Capitolo Italiano Redazione scientifica Hanno collaborato alla traduzione degli articoli presenti in questo numero: Maurizio Dottorini (p 17) Ospedale S. Maria della Misericordia Azienda Ospedaliera, Perugia Jacopo Fumagalli (p 39) Università degli Studi Milano Bicocca Maurizio Dottorini USSD Degenza Pneumologica SCA Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria, Ospedale S. Maria della Misericordia", Azienda Ospedaliera di Perugia Governor ACCP Capitolo Italiano Maria Pia Foschino Barbaro Dipartimento di Scienze Mediche e del Lavoro Sezione di Malattie dell Apparato Respiratorio Università degli Studi di Foggia Governor ACCP Capitolo Italiano Cosimo Lequaglie Dipartimento Chirurgico, S.C. Chirurgia Toracica IRCCS - Centro di Riferimento Oncologico di Basilicata, Rionero in Vulture (PZ) Governor ACCP Capitolo Italiano Rosario Maselli Istituto Malattie dell Apparato Respiratorio Università Magna Graecia di Catanzaro Governor ACCP Capitolo Italiano Gabriella Giudice (p 32) IRCCS Istituto Nazionale Tumori Rionero, Dipartimento Chirurgico, S.C. Chirurgia Toracica, Rionero in Vulture (PZ) Roberto Lipsi (p 26) Specializzando presso la Scuola di Specializzazione in Malattie Respiratorie, Università di Roma Tor vergata, Roma Claudio Micheletto SC di Pneumologia Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR) Governor ACCP Capitolo Italiano Dario Olivieri Istituto di Clinica dell Apparato Respiratorio Università degli Studi, Parma Regent ACCP Capitolo Italiano, Master Fellow Alfredo Potena Clinica Salus-Ospedale Privato Accreditato, Ferrara Governor ACCP Capitolo Italiano Alessandro Sanduzzi Zamparelli Università degli Studi di Napoli Federico II U.O.C. 2 a Clinica Pneumologica A.O. Monaldi, Napoli Governor ACCP Capitolo Italiano Roberto Manfredini (p 47) Direttore della Clinica Medica, Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Anna Ferrara Claudio Micheletto (p 6) Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR) Stefano Picciolo (p 1,3) Policlinico Universitario, Messina CHEST Edizione Italiana Periodico trimestrale Reg. Tribunale di Monza n 1566 del 2 gennaio 2002 Redazione e Relazioni esterne Mauro Cassano Grafica, impaginazione, stampa Artestampa srl Galliate Lombardo (VA) Pubblicità e Marketing MIDIA srl Edizione Midia srl Via Cesare Beccaria, Trieste Tel Fax midia@midiaonline.it Questo periodico viene spedito in abbonamento postale Prezzo copia 12,00 Abbonamento a 4 numeri 48,00 da versare sul c/c postale n intestato a Midia srl, Via Cesare Beccaria Trieste Copyright 2013 American College of Chest Physicians Copyright 2013 per l Edizione Italiana MIDIA srl La rivista CHEST Edizione Italiana è spedita in abbonamento postale. L indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l invio di questa e di altre pubblicazioni. Ai sensi ed in conformità con l art. 10 Legge 31 dicembre 1996, n. 675, MIDIA informa che i dati inseriti nell indirizzario della rivista CHEST Edizione Italiana e quelli ricevuti via fax o lettera di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici. È nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell invio della rivista e/o l aggiornamento dei dati in nostro possesso. Chest Edizione Italiana è stata prodotta col permesso dell American College of Chest Physicians. Prodotti o servizi pubblicizzati nel presente numero non sottostanno all approvazione della United States Food and Drug Administration, né tanto meno sono riconosciuti, noti, approvati, usati o altrimenti accettati dall American College of Chest Physicians. MIDIA si assume piena responsabilità per prodotti e servizi pubblicizzati nel presente numero e solleva l ACCP da eventuali azioni da essi derivanti. 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10 Stellar 150 TM facile accesso... ivaps mode Internal battery SpO 2... ad una terapia intelligente USB FiO 2 ResMed Epn Italy Via Soldani Angera (Va) - Tel infoitaly@resmed.com American College of Chest Physicians Pulmonary medicine Board Review I sintomi delle malattie respiratorie richard S. irwin American College of Chest Physicians Pulmonary Medicine Board Review American College of Chest Physicians Pulmonary Medicine Board Review American College of Chest Physicians Pulmonary Medicine Board Review I TASCABILI DI CHEST American College of Chest Physicians Pulmonary Medicine Board Review MIDIA edizioni American College of Chest Physicians Pulmonary Medicine Board Review MIDIA edizioni MIDIA edizioni midia edizioni MIDIA edizioni MIDIA edizioni Tel midia@midiaonline.it A-8

11 CHEST Indice CHEST Edizione Italiana ANNO XV NUMERO 1 GENNAIO-MARZO 2013 Editoriali Spargi la voce sulla rivista nel Dalla manipolazione delle citazioni alla mancata validazione delle misure di outcome riportati dal paziente 1 Richard S. Irwin; Nicki Augustyn; Cynthia T. French; Jean Rice; Victoria Tedeschi; Stephen J. Welch Una differenza è una differenza se fa differenza 3 Don Eugene Detmer; Karen S. Rheuban >> Vedi articolo, pagina 6 Second Opinion 5 Rob Rogers Articoli originali TERAPIA INTENSIVA I costi dei programmi di telemedicina in terapia intensiva. Una revisione ed analisi sistematica 6 Gaurav Kumar; Derik M. Falk; Robert S. Bonello; Jeremy M. Kahn; Eli Perencevich; Peter Cram >> Vedi editoriale, pagina 3 BPCO Associazione tra trattamento antibiotico ed esito clinico in pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO, trattati con steroidi sistemici 17 Mihaela S. Stefan; Michael B. Rothberg; Meng-Shiou Shieh; Penelope S. Pekow; Peter K. Lindenauer ASMA Discordanze tra i comuni indicatori di controllo nell asma dell età pediatrica 26 Robin J. Green; Max Klein; Piet Becker; Andrew Halkas; Humphrey Lewis; Omolemo Kitchin; Teshni Moodley; Refiloe Masekela cancro del polmone L associazione tra quantità di sigarette fumate e cancro del polmone nel sesso maschile e femminile 32 Helen A. Powell; Barbara Iyen-Omofoman; Richard B. Hubbard; David R. Baldwin; Laila J. Tata Recent Advances in Chest Medicine Gestione delle risorse umane in terapia intensiva. Medici e modelli organizzativi alternativi 39 Allan Garland; Hayley B. Gershengorn CORRISPONDENZA 47 A-9

12 Depositato presso l AIFA in data 27/5/2011

13 CHEST Editoriali CHEST Edizione Italiana ANNO XV NUMERO 1 GENNAIO-MARZO 2013 Spargi la voce sulla rivista nel 2013 Dalla manipolazione delle citazioni alla mancata validazione delle misure di outcome riportati dal paziente C ome il titolo fa intendere, il contenuto di questo editoriale prevede una raccolta eclettica di elementi degni di nota. Dato che la cattiva condotta scientifica è probabilmente la singola minaccia più potente al prestigio della scienza 1 e dato che abbiamo potuto apprezzare che spesso non è intuitivamente ovvia ai ricercatori mentre la perpetrano, 2 iniziamo i nostri annunci discutendo di due tipi di cattiva condotta scientifica che non sono generalmente ben conosciuti. Entrambi sono esempi di travisamento 3 della ricerca o nel riportare la ricerca, ed entrambi coinvolgono sia i ricercatori che i redattori. Travisamento della ricerca Il primo tipo di travisamento riguarda l eccessiva autocitazione, che è una forma di manipolazione delle citazioni in cui si trova che gli articoli contengano riferimenti che sono stati inseriti solamente allo scopo di aumentare le citazioni di un lavoro di uno specifico autore (cioè l autore può farlo per sé stesso) o di articoli pubblicati in una specifica rivista (cioè su richiesta di qualcuno legato alla rivista). Incoraggiando o premendo sugli autori ad inserire nei propri manoscritti articoli pubblicati di recente su una rivista, compresi articoli di revisione, allo scopo implicito di aumentare l impact factor di quel giornale, i redattori e gli editori stanno impropriamente collaborando alla manipolazione delle citazioni, una pratica che il Council of Science Editors (CSE un organizzazione nazionale di più di 1200 membri fondata nel 1957 dalla National Science Foundation per promuovere pratiche editoriali di elevata qualità) trova inaccettabile. 4 Il CSE affronta chiaramente questo problema nel suo Libro Bianco per Promuovere l Integrità nelle Pubblicazioni di una Rivista Scientifica, 4 che compare sotto la sezione sui Ruoli e Responsabilità Editoriali ( scienceeditors.org/i4a/pages/index.cfm?pageid= 3636#215). In questo articolo, il CSE afferma che chiunque sia coinvolto nel processo di peer-review può diventare parte della manipolazione delle citazioni 4 e fornisce consigli ai reviewers su cosa fare quando riconoscono questo problema. La manipolazione delle citazioni travisa l importanza o la relativa importanza di uno specifico lavoro e rivista in cui esso compare. Questa forma di cattiva condotta scientifica sta divenendo sempre più riconosciuta. Per esempio, Retraction Watch ha recentemente riportato due articoli che sono stati ritirati per aver inserito citazioni congegnate per aiutare un altra rivista a migliorare il proprio impact factor, 5 e The Scholarly Kitchen ha riportato quest anno che per 51 riviste è stato sospeso l inserimento da parte di Thomson Reuters, l editore dell impact factor, nel suo Journal Citation Report 2011 a causa di un anomalo schema di citazioni. 6 Per correggere la condotta di autocitazione di una rivista, Thomson Reuters, negli ultimi anni, sta riportando ciò che viene chiamato Eigenfactor in aggiunta all impact factor. Il calcolo dell Eigenfactor segue una metodologia simile all impact factor ma effettua un ulteriore passaggio di rimuovere le citazioni riferite ad altri articoli pubblicati all interno dello stesso giornale, di fatto rimuovendo l effetto dell autocitazione. Analizzando i valori del 2011 di Eigenfactor ed impact factor in Figura 1, si possono osservare le posizioni relative delle principali riviste elencate nelle categorie respiratorio e terapia intensiva. Una volta corretto per l autocitazione, CHEST sale al secondo posto in entrambe le categorie, e la differenza tra le riviste posizionate al primo e al secondo posto si riduce considerevolmente. Con l eccezione di chiedere agli autori di editoriali e lettere di citare e riferirsi all articolo originale di CHEST che stanno commentando, per permettere al lettore di trovare l articolo originale nei database online, come politica editoriale non abbiamo mai partecipato,e mai lo faremo in futuro, alla manipolazione delle citazioni. Non ci autociteremo per manipolare l impact factor perché si tratta sia di una cattiva condotta scientifica oltre a mandare un messaggio sbagliato ai ricercatori, servendo come esempio del curriculum nascosto. 7 Il curriculum nascosto è CHEST / Edizione Italiana / XV / 1 / GENNAIO-MARZO,

14 A Confronto Impact Factor Apparato Respiratorio Critical Care Rivista A B Confronto Eigenfactor Rivista B Rivista C CHEST Rivista D Rivista A Rivista B Rivista C CHEST Rivista D 0,14 0,12 Apparato Respiratorio Critical Care 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 Rivista A CHEST Rivista B Rivista C Rivista D Rivista A CHEST Rivista B Rivista C Rivista D Figura 1. A, Impact factor delle citazioni delle riviste nel 2011 per l apparato respiratorio e la terapia intensiva. B, Quando le autocitazioni vengono corrette con l Eigenfactor, la posizione relativa di CHEST nell elenco sale al secondo posto in entrambe le categorie. un effetto collaterale negativo dell educazione in cui le lezioni o i comportamenti vengono insegnati agli osservatori anche se la lezione non intendeva farlo. Manipolando le citazioni, le riviste stanno incoraggiando gli autori non solo ad essere disonesti ma anche a prendersi gioco del sistema e a percorrere scorciatoie, inviando il messaggio che si tratta di una via percorribile per il successo. Noi crediamo che quelli che fra noi svolgono ruoli di educatori dovrebbero fare un lavoro migliore nel momento in cui guidano i propri tirocinanti, giovani allievi, e colleghi su cosa sia giusto o sbagliato ed evitino attivamente la tentazione di prendersi gioco del sistema. Senza questa cura, comunicheremo con le nostre azioni che tali pratiche sono accettabili, creando un precedente che rischia di trascinarsi nella pratica della ricerca e anche nella cura del paziente. Il secondo tipo di travisamento si riferisce al problema sempre maggiore della mancata validazione delle misure di outcome riportati dal paziente, che si osserva fin troppo spesso quando si utilizzano strumenti di qualità della vita legata allo stato di salute (HRQoL). I questionari di HRQoL sono strumenti precisi sviluppati e testati per fornire una valutazione valida ed affidabile della HRQoL. L affidabilità e la validità dei risultati di uno studio sono direttamente legati all affidabilità e validità dei dati prodotti attraverso l uso di queste misure, ed i risultati degli strumenti di HRQoL sono frequentemente utilizzati come outcome primari. Per definizione, essi devono soddisfare certi standard in termini di sviluppo e validazione psicometrica. Ciò che non viene generalmente apprezzato è che anche piccole modificazioni possono compromettere l affidabilità e 2 Editoriali

15 la validità di questi strumenti. Anche modificazioni che possono apparire innocenti, come cambiare il formato o l impaginazione dello strumento, cambiare l ordine degli item, o cambiare le parole delle istruzioni, possono alterare le risposte dei pazienti. Quindi, è importante somministrare solo la versione esatta utilizzata nella validazione. 8 Abbiamo osservato sempre più che gli strumenti di HRQoL vengono modificati senza il permesso dei creatori, e questi strumenti modificati non vengono quindi validati psicometricamente. In risposta a questo fenomeno, abbiamo pubblicato commenti ed editoriali per portare questa materia all attenzione della comunità scientifica. 8,9 Tuttavia, dato che continua a verificarsi, adesso chiediamo agli autori di attestare per iscritto che hanno ricevuto il permesso di utilizzare strumenti coperti da copyright e che non hanno modificato uno strumento affidabile e validato. 10 L impatto negativo nel manipolare gli strumenti di HRQoL o altre misure di outcome riportate dai pazienti è multiplo. Per esempio, chiedere ai soggetti di partecipare ad uno studio con un difetto di disegno non è etico perché li sottopone inutilmente al rischio di un danno potenziale (ad es. psicologico, fisico). Utilizzare un questionario non validato tradisce la fiducia dei soggetti dello studio e delle aziende finanziatrici ed invalida i risultati dello studio, sprecando i soldi degli sponsor. Inoltre, degrada lo studio, assicurando il rifiuto o il ritiro dopo la pubblicazione nel caso in cui la mancata validazione diventi nota alla rivista. È, quindi, critico affrontare questo problema attivamente. A tal fine, chiediamo a reviewer di leggere attentamente i metodi dei manoscritti in veste di peer reviewer, ponendo domande sul disegno dei questionari. Richard S. Irwin, MD, Master FCCP Nicki Augustyn Cynthia T. French, MS, ANP-BC Jean Rice Victoria Tedeschi Stephen J. Welch a nome dell Editorial Leadership Team Northbrook, IL Dichiarazione di conflitto/non conflitto di interessi: Gli autori hanno riferito a CHEST i seguenti conflitti di interesse: Il Dott. Irwin è il Capo Redattore della Rivista, e la Sig.ra French è l Aiuto Redattore. Sebbene non dipendenti dell American College of Chest Physicians, una parte delle retribuzioni del Dott. Irwin e della Sig.ra French provengono dal College come compensi. Da Direttore Editoriale della Rivista, la Sig.ra Tedeschi è una dipendente dell American College of Chest Physicians, così come le Sig.re Augustyn e Rice ed il Sig. Welch nei loro ruoli di Direttore delle Pubblicazioni; Manager, Peer Review; e Direttore Esecutivo, rispettivamente. Corrispondenza: Richard S. Irwin, MD, Master FCCP, American College of Chest Physicians, 3300 Dundee Rd, Northbrook, IL ; Richard.Irwin@umassmemorial.org 2013 American College of Chest Physicians. La riproduzione di questo articolo è vietata in assenza di autorizzazione scritta dell American College of Chest Physicians. Vedere online per maggiori dettagli. (CHEST 2013; 143(1):1-4) Bibliografia 1. Macilwain C. The time is right to confront misconduct. Nature. 2012;488(7409):7. 2. Irwin RS. The role of conflict of interest in reporting of scientific information. Chest. 2009;136(1): Commission on Research Integrity. Integrity and Misconduct in Research. Washington, DC: Office of Research Integrity; Council of Science Editors. CSE s white paper on promoting integrity in scientific journal publications: citation manipulation. Council of Science Editors website. http :// www. councilscienceeditors.org/i4a/pages/index.cfm?pageid = 3636 #215. Accessed November 20, Retraction Watch. A first? Papers retracted for citation manipulation. Retraction Watch website. wordpress.com/2012/07/05/a-first-papers-retracted-forcitation-manipulation. Accessed November 20, Davis P. Citation cartel journals denied 2011 impact factor. The Scholarly Kitchen website. sspnet. org/2012/06/29/citation-cartel-journals-denied-2011-impactfactor. Accessed November 20, Martin J. What should we do with a hidden curriculum when we find one? In: Giroux H, Purpel D, eds. The Hidden Curriculum and Moral Education. Berkeley, CA: McCutchan Publishing Corporation; 1983: Breugelmans R. Dangers in using translated medical questionnaires: the importance of conceptual equivalence across languages and cultures in patient-reported outcome measures. Chest. 2009;136(4): Juniper EF. Medical questionnaires are copyrighted to ensure that validity is maintained. Chest. 2009;136(4): American College of Chest Physicians. For authors: instructions & policies: survey instruments/questionnaires. CHEST Journal website. forauthors.aspx#surveyinstruments. Accessed October 11, Affiliazioni: Editorial Office di CHEST. L Editorial Leadership Team comprende i Condirettori Peter J. Barnes, Christopher E. Brightling, Nancy A. Collop, Bruce L. Davidson, David D. Gutterman, Jesse B. Hall, John E. Heffner, Nicholas S. Hill, Mary Sau-Man Ip, Surinder K. Jindal, Robert G. Johnson, Scott Manaker, Joel Moss, Susan Murin, Paul M. O Byrne, Dario Olivieri, Bruce K. Rubin, Marvin I. Schwarz, e Virend K. Somers e lo staff della Rivista Barbara J. Anderson (Coordinatore Editoriale Anziano), Laura Lipsey (Coordinatore Editoriale Anziano), Patricia A. Micek (Manager, Abbonamenti e Pubblicità), Carla Miller (Vice Direttore Editoriale), Meggy Popa (Coordinatore Abbonamenti), e Paul A. Markowski (Editore). Una differenza è una differenza se fa differenza L a review sistematica e l analisi dei programmi di telemedicina in terapia intensiva da parte di Kumar e coll. 1 in questo numero di CHEST (vedi pagina 6) riassume molte delle sfide che devono affrontare coloro i quali cercano di imparare dalla CHEST / Edizione Italiana / XV / 1 / GENNAIO-MARZO,

16 revisione di una innovazione tecnologica in un complesso ambiente di cure sanitarie. I problemi più evidenti riguardano la dimensione del campione totale (tipicamente abbastanza piccolo), le variabili mancanti (un problema generale), l ampia variabilità nei costi, e, come conseguenza, le conclusioni discutibili che vengono tratte. Quanto detto non dev essere inteso come una critica ai ricercatori, ma piuttosto un riconoscimento delle difficoltà che hanno dovuto affrontare. Quando si è incapaci di controllare sia modelli intensivistici che di personale, la presenza o l assenza di cartelle cliniche elettroniche, così come le loro funzionalità variabili, il risultato è certamente problematico. L incapacità di valutare l impatto sul rendimento, sui volumi di pazienti, e gli outcome ci lascia con un modello per i futuri ricercatori per simili valutazioni e alcuni dati grezzi di benchmark sui costi. Non sono stati inclusi nell analisi altri modelli meno costosi di consulti di ICU supportati da telemedicina. Saltano fuori due specifiche conclusioni. Primo, l ampia review dimostra abbastanza chiaramente che esiste grande interesse nell utilizzo della telemedicina negli ambienti di terapia intensiva. Dopo molti decenni di applicazioni di telemedicina, questo non rappresenta una vera sorpresa. La telemedicina può migliorare l accesso, mitigare la mancanza di personale, e svolgere un ruolo importanti nella gestione sia in acuto che in cronico della malattia. L integrazione tecnologica può aiutare a ridurre le variabilità nella cura. La seconda lezione, tuttavia, è ancora più seria. Con una spesa annuale variabile stimata da $50000 a $ per letto monitorato, non stiamo parlando di stupidi cambiamenti. La nostra supposizione è che il ritorno di investimento sarà difficilmente giustificabile, particolarmente quando l opprimente sfida che stiamo in atto affrontando negli Stati Uniti è come gestire efficientemente ed effettivamente i problemi di salute cronici al di fuori di ospedale o ambiente clinico, così come a casa o sul posto di lavoro. Ancora, da questa più ampia prospettiva, è affascinante che dopo tutti gli anni che abbiamo investito nel creare il sistema sanitario più costoso del globo e, comparativamente parlando, il peggio performante, gli Americani ancora sognino che la tecnologia si sovrapponga all ambiente ospedaliero. Nel frattempo, se ci prendessimo il tempo necessario e adottassimo gli sforzi per convincere i pazienti a comprendere e chiarire le loro preferenze di cura, saremmo abbastanza sicuri di osservare un numero minore di scelte di cura intensiva sul versante degli adulti e un più importante investimento sulla telemedicina mirato al benessere, la prevenzione delle malattie e la gestione delle patologie croniche. Questi cambiamenti non saranno tutti così semplici da raggiungere ed essi, inoltre, richiederanno valutazioni rigorose. Nel frattempo, c è poco da discutere che la telemedicina faccia fronte ai tagli della specialità, possa migliorare l accesso alla cura e far risparmiare soldi in ambienti selezionati. Il punto importante articolato dagli autori è che dobbiamo ancora validare il valore complessivo della proposta negli ambienti di terapia intensiva. Come Thomas 2 ha notato anni fa, la maggior parte delle tecnologie mediche sono a metà. Per il futuro, dovrebbe esserci una maggiore pressione nel validare ed identificare il ritorno d investimento, ma solo in quelle situazioni in cui ci si aspetta che i benefici abbiano buone possibilità di valere la pena. Conoscere cosa funziona può aiutare a prevenire che gli avidi taglia costi limitino inavvertitamente i lodevoli miglioramenti ottenuti sugli outcome del paziente. Esistono differenze importanti che dovremmo proteggere man mano che applicheremo una maggiore disciplina fiscale al nostro combattutosistema sanitario. Don Eugene Detmer, MD Karen S. Rheuban, MD Charlottesville, VA Affiliazioni: Department of Public Health Sciences (Dr Detmer), School of Medicine; and the University of Virginia Center for Telehealth (Dr Rheuban), University of Virginia. Dichiarazione di conflitto/non conflitto di interessi: Gli autori hanno riferito a CHEST i seguenti conflitti di interesse: La Dott.ssa Rheuban è un pastpresident (non retribuito) dell American Telemedicine Association. Il Dr Detmer ha riferito che non vi è alcun conflitto di interessi con compagnie/organizzazioni i cui prodotti o servizi possono essere discussi in questo articolo. Corrispondenza: Don Eugene Detmer, MD, University of Virginia, Department of Public Health Sciences, Charlottesville, VA 22908; ded2x@eservices.virginia.edu 2013 American College of Chest Physicians. La riproduzione di questo articolo è vietata in assenza di autorizzazione scritta dell American College of Chest Physicians. Vedere online per maggiori dettagli. (CHEST 2013; 143(1):7-8) Bibliografia 1. Kumar G, Falk DM, Bonello RS, Kahn JM, Perencevich E, Cram P. The costs of critical care telemedicine programs: a systematic review and analysis. Chest. 2013;143(1): Thomas L. Lives of a Cell: Notes of a Biology Watcher. New York, NY: Viking; Editoriali

17 CHEST Second Opinion CHEST / Edizione Italiana / XV / 1 / GENNAIO-MARZO,

18 CHEST Articoli originali TERAPIA INTENSIVA I costi dei programmi di telemedicina in terapia intensiva Una revisione ed analisi sistematica Gaurav Kumar, MD; Derik M. Falk, MD; Robert S. Bonello, MD; Jeremy M. Kahn, MD; Eli Perencevich, MD; Peter Cram, MD, MBA Premessa: L implementazione dei programmi di telemedicina nelle ICU (tele-icu) può migliorare gli esiti per i pazienti, ma non sono conosciuti i costi di questi programmi. Abbiamo eseguito una revisione sistematica della letteratura per riassumere i dati esistenti sui costi della tele-icu, ed abbiamo raccolto dati dettagliati sui costi di implementazione della tele-icu in una rete di ospedali della Veteran Health Administration (VHA). Metodi: Abbiamo condotto una revisione sistematica di studi pubblicati tra il 1 gennaio 1990 ed il 1 luglio 2011, riportando i costi della tele-icu. Gli studi sono stati riassunti e sono stati estratti i dati fondamentali dei costi. Abbiamo poi ottenuto i costi dell implementazione della tele-icu in una rete di sette ospedali VHA e riportato questi costi alla luce della esistente letteratura. Risultati: La nostra revisione sistematica ha identificato otto studi che riportavano costi di tele- ICU. Questi studi suggerivano che l implementazione combinata con le attività di tele-icu del primo anno costa da $ a $ per ogni letto monitorato in ICU. I costi dei cambiamenti nella cura dei pazienti dopo l implementazione di tele-icu variavano da una riduzione di $ ad un aumento di $ dei costi ospedalieri per paziente. I dati del VHA suggerivano un costo per l implementazione e del primo ano di attività da $ a $ per letto di ICU, a seconda del metodo di ammortamento applicato. Conclusioni: Il costo dell implementazione di tele-icu è sostanziale e non è chiaro l impatto di questi programmi sui costi o i profitti. Sinché non saranno disponibili dati aggiuntivi, i clinici e gli amministratori dovrebbero attentamente pesare gli aspetti clinici ed economici della tele- ICU quando considerano gli investimenti in questa tecnologia. (CHEST Edizione Italiana 2013; 1:6-16) Abbreviazioni: CIS = Sistema Clinico Informatico; EHR = registro elettronico sanitario; tele-icu = programma di telemedicina nell ICU; VA = Veteran Affairs; VHA = Amministrazione Sanitaria Veterans L e ICU forniscono la cura agli ammalati critici; ma nonostante i miglioramenti nella cura, il tasso di mortalità in ICU rimane alto e varia in modo significativo. 1,2 C è uno sforzo notevole per migliorare gli esiti per il paziente fornendo uno staff di intesivisti dedicati in tutte le ICU e promuovendo l adozione di terapie basate sull evidenza. 3-8 L accesso agli intensivisti è stato ostacolato da una serie di fattori, il più evidente è il numero limitato di intesivisti, particolarmente per gli ospedali più piccoli e per le regioni geografiche rurali Per migliorare la qualità della Terapia Intensiva e per estendere la ricerca dell attuale forza lavoro degli intensivisti, almeno 40 sistemi di servizi sanitari negli Stati Uniti hanno implementato i programmi di telemedicina nelle ICU (tele-icu) Le tele-icu tipicamente combinano in tempo reale videoconferenze, telemetria e cartelle sanitarie elettroniche (EHR). Una tele-icu consente al medico e infermiere intensivisti collocati in un reparto Per l editoriale a commento vedi pagina 3 monitorizzato centrale di monitorare e di curare pazienti in multiple e distanti ICU. 16,17 Anche se il concetto di tele-icu può essere similare trasversalmente alle strutture, la tecnologia e i protocolli associati di trattamento (i.e., protocolli per la ventilazione, gestione della sepsi, protocolli per la migliore pratica) possono variare significativamente tra siti e programmi. Così, non è sorprendente che studi precedenti hanno raggiunto conclusioni contrastanti 6 Articoli originali

19 riguardanti se la tele-icu migliora gli esiti per i pazienti. 15,18,19 Anche se sono sempre più disponibili studi che valutano l impatto della tele-icu sugli esiti per i pazienti e sui gruppi di lavori delle ICU, emergono più lentamente studi che valutano il costo di una tele- ICU. 20,21 I costi di questi programmi non sono insignificanti, perché le tele-icu sono tipicamente proposte dall ospedale per implementare il sistema ed i pagatori (ie, Medicare, Medicaid, assicurazione privata) non rimborsano per i costi capitali o per il personale della tele-icu. 22 Con questa premessa, il nostro primo obiettivo era la revisione sistematica della letteratura esistente che descriva i costi della tele-icu. Il nostro secondo obiettivo era di fornire i costi dell implementazione di tele-icu in una rete di sette ospedali dell Amministrazione Sanitaria Veterans (VHA). Ricerca di letteratura Materiali e metodi Con l assistenza di un esperto di biblioteca medica, abbiamo eseguito una revisione sistematica della letteratura per identificare gli studi che riportavano i costi associati con la tele-icu. Abbiamo ricercato su PubMed, CINAHL, AcademicSearchElite, Business Source Complete, ERIC, MasterFILE Premier, Health Manoscritto ricevuto il 29 novembre 2011; revisione accettata il 15 giugno Affiliazioni: Division of Pulmonary, Critical Care, and Occupational Health (Drs Kumar and Falk) and the Division of General Internal Medicine (Drs Perencevich and Cram), Department of Internal Medicine, University of Iowa Carver College of Medicine; the Center for Comprehensive Access and Delivery Research and Evaluation (Drs Kumar, Perencevich, and Cram), Iowa City Veterans Affairs Medical Center, Iowa City, IA; the Minneapolis Veterans Affairs Medical Center (Dr Bonello), Minneapolis, MN; and the Program on Critical Care Health Policy and Management (Dr Kahn), Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA. Supporto finanziario: Supportato dal Veterans Affairs Health Services Research & Development [Grant IIR ] (Dr Perencevich); nello stesso modo un supporto per la ricerca sui dati dal Cerner Corp (Kansas City, MO) e dal premio allo sviluppo della carriera del National Institutes of Health [K23HL082650] (Dr Kahn); un premio allo sviluppo della carriera [RR ] dal National Center for Research Resources al National Institutes of Health e dal Robert Wood Johnson Physician Faculty Scholars Program (Dr Cram); e dal Department of Veterans Affairs (Drs Perencevich e Cram). Questo lavoro è anche finanziato dal VA Merit Award [I01 HX000261]. Corrispondenza: Gaurav Kumar, MD, Division of Pulmonary, Critical Care, and Occupational Health, University of Iowa, Carver College of Medicine, C33GH, 200 Hawkins Dr, Iowa City, IA 52242; gaurav-kumar@uiowa.edu 2013 American College of Chest Physicians. La riproduzione di questo articolo è vietata in assenza di autorizzazione scritta dell American College of Chest Physicians. Vedere online per maggiori dettagli. (CHEST 2013; 143(1):19-29) Source Academic Edition, Embase, Web of Science e ABI/ Inform dal 1 gennaio 1990 al 1 luglio 2011 usando una strategia Boolean (e-appendice 1). Abbiamo anche revisionato gli estratti dei congressi annuali dal 2006 al 2010 dell American College of ChestPhysicians, American Thoracic Society, American Telemedicine Association, Society of Critical Care Medicine e American Public HealthAssociation. Selezione degli studi ed estrazione dei dati Abbiamo indentificato 845 pubblicazioni e sette estratti di conferenze di potenziale interesse (Figura 1). Ogni fonte è stata rivista da uno degli autori dello studio (G. K.) per determinare se lo studio era potenzialmente eleggibile e rispondeva ai seguenti criteri di inclusione: (1) comprendeva l implementazione di una tele-icu e (2) forniva i dati originali dei costi associati con una tele-icu. Poiché non esiste una definizione standard di teleicu, abbiamo considerato che sia una tele-icu una qualsiasi forma di tecnologia che ha usato la telemedicina per facilitare la comunicazione tra intensivisti che sono allocati in luoghi lontani e distanti fornitori o pazienti in una ICU. Gli studi sono stati esclusi se (1) la tele- ICU era usata per smistare i pazienti prima del ricovero in ICU o se la pubblicazione (2) forniva dati duplicati. Due autori dello studio (G. K. e P.C.) hanno rivisto 49 pubblicazioni di potenziale interesse in duplicato ed alla fine otto studi sono stati giudicati valutabili Poiché ciascun studio mancava di uno o più importanti elementi (e-appendice 2), abbiamo contattato gli autori di ciascuno studio per ottenere dati aggiuntivi; tutti gli autori, tranne due, hanno risposto ma nessun era in grado di fornire dati aggiuntivi. I dati sono stati estratti indipendentemente da almeno due autori (G. K., D. M. F. e P. C.) usando uno strumento di estrazione dati (e-appendice 2). Gli elementi inclusi riguardavano il disegno dello studio, l organizzazione dell ICU e dell ospedale ed i costi della tele-icu. Revisione sistematica e sintesi dei dati Abbiamo stratificato gli studi usando una gerarchia per la classificazione della qualità degli studi quasi sperimentali proposti da Harris e coll. 31 Il sistema nomenclatore fornisce una graduazione basata sul disegno dello studio, che può essere usato per suggerire un grado di rischio per la validità interna dei risultati dello studio. 31,32 Abbiamo classificato i costi riportati da ciascun studio in costi sia da tele-icu che in costi variabili ospedalieri (Tabella 1) secondo il metodo di Roberts e coll. 33 Abbiamo suddiviso i costi in tele-icu in tecnologia, personale e dei beni immobili (Figura 2, Tabella 1). I costi variabili ospedalieri sono definiti come i costi di risorse usati per fornire le cure ai pazienti e che possono fluttuare a seconda del consumo di risorse per un dato paziente. Per determinare se il sistema sanitario genera un profitto o una perdita, un margine di contributo è calcolato sottraendo i costi totali della cura del paziente dal reddito generato Poiché i venditori di tele-icu considerano il numero di letti monitorati quando stabiliscono i prezzi di questi programmi abbiamo calcolato i costi di tele-icu su un prezzo medio per standardizzare i dati nei diversi studi e consentire il confronto con i dati del VHA. Dati VHA Abbiamo ottenuto i dati dettagliati dei costi dalla VHA per l implementazione di una nuova tele-icu in una rete di sette ospedali. I costi sono stati allocati nelle sottocategorie precedentemente citate, calcolate per l intera aggregazione delle tele-icu e calcolate individualmente per ciascuno degli ospedali partecipanti. CHEST / Edizione Italiana / XV / 1 / GENNAIO-MARZO,

20 Articoli identificati attraverso ricerca su banche dati (n = 1023) Articoli identificati attraverso ricerca di parole chiave o atti di conferenze (n = 7) Articoli dopo rimozione dei duplicati (n = 852) Articoli dopo selezione (n = 803) Articoli con revisione Completo del testo (n = 49) Articoli che non rispondevano ai criteri (n = 41) Articoli inclusioni nella revisione (n = 8) Figura 1. Diagramma di flusso della ricerca della revisione sistematica della letteratura sul programma di Telemedicina nelle ICU (tele-icu). Poiché la tecnologia è un importante componente dei costi di tele-icu, è importante commentare brevemente l informazione sull esistente tecnologia entro la VHA. La VHA ha già una avanzata EHR; tuttavia questa EHR non ha la capacità di gestire in continuo i dati in un Sistema Clinico Informatico (CIS). Per chiarire, la EHR consente la documentazione e la scrittura di annotazioni, i dati sui risultati dei test e dati amministrativi e demografici. Il CIS gestisce dati clinici dati clinici come segni vitali, parametri ventilatori, somministrazioni EV o dati di laboratorio; può fornire supporto decisionale; e può usare sistemi di allerta clinici. Un CIS non include necessariamente altri elementi di un EHR. Una tele-icu ottimale include sia un EHR che un CIS di cure critiche in tempo reale. L implementazione di tele-icu della VHA non richiede l acquisto di un EHR poiché la VHA già possiede un EHR; tuttavia l implementazione della tele-icu non richiede l acquisto di un CIS e questi costi non sono inclusi nella nostra analisi. Noi abbiamo usato i costi proiettati del primo anno di attività e del personale del centro di monitoraggio di tele-icu poiché il sistema è diventato operativo solo nell agosto 2011 e così i costi operativi del primo anno non erano completi. Per consentire di fornire una proiezione di quanto i costi possano variare quando il deprezzamento è fatturato nella tele-icu, abbiamo applicato tre metodi riconosciuti di deprezzamento. Abbiamo rivisto le linee guida InternalRevenue Service del ModifiedAcceleratedCostRecovery System (MACRS) per la tecnologia medica ed eseguito un calcolo del deprezzamento usando sia un metodo a linea retta che il metodo di bilancio declinante del 200 % per un totale di 5 anni di deprezzamento. 36 Noi abbiamo applicato sia i metodi dell Internal Revenue Service, insieme con il metodo digitale della somma degli anni, con 5 anni di deprezzamento e nessun valore del resto di salvataggio. Lo studio è stato approvato dal Consiglio di Revisori dello Iowa City Veterans Affairs (VA). Risultati Revisione della letteratura La nostra revisione della Letteratura ha identificato otto studi che coinvolgevano 29 ICU da 26 ospedali che hanno fornito i dati dei costi di tele- ICU (Tabella 2). Tutti gli studi hanno usato un disegno dello studio quasi sperimentale; tutti erano di una bassa struttura metodologica suggerendo un rischio potenziale di validità intrinseca. 31,32 Quattro 8 Articoli originali