Sports Science & Medicine (ISI) Indicizzata. Journal Citation Reports (ISI) Focus On: Citata nel VOLUME 67 - N. 4 - DICEMBRE 2014

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2 MEDICINA DELLO SPORT Rivista trimestrale della Federazione Medico-Sportiva Italiana. Continuazione di: Studi di Medicina e Chirurgia dello Sport, Medicina Sportiva Direttori G. SANTILLI - M. CASASCO Comitato Editoriale N. BACHL (Austria) - F. BENAZZO (Italia) - F. BOTRÈ (Italia) - P. CERRETELLI (Italia) - G. CERULLI (Italia) D. CORRADO (Italia) - J. M. CUMMISKEY (Regno Unito) - A. DAL MONTE (Italia) - F. DE FERRARI (Italia) E. H. DE ROSE (Brasile) - H. H. DICKHUTH (Germania) - L. DI LUIGI (Italia) - P. E. DI PRAMPERO (Italia) C. FOTI (Italia) - W. FRONTERA (USA) - S. GIANNINI (Italia) - C. G. GRIBAUDO (Italia) - V. KLISSOURAS (Grecia) G. LETIZIA MAURO (Italia) - L. MAGAUDDA (Italia) - D. MC DONAGH (Norvegia) - P. P. MARIANI (Italia) G. MASSAZZA (Italia) - L. MICHELI (USA) - M. OCHI (Giappone) - P. PARISI (Italia) - S. PECORELLI (Italia) A. PELLICCIA (Italia) - F. PIGOZZI (Italia) - I. PITSILADIS (Regno Unito) - P. ROCHECONGARD (Francia) E. ROVELLI (Italia) - R. SALLIS (USA) - F. SCHENA (Italia) - A. TODARO (Italia) - C. TRANQUILLI (Italia) A. G. UGAZIO (Italia) - A. VEICSTEINAS (Italia) - P. VOLPI (Italia) - P. ZEPPILLI (Italia) Comitato di Redazione A. BONETTI - E. DRAGO - S. DRAGONI - G. FRANCAVILLA Direttore Responsabile A. OLIARO This journal is PEER REVIEWED and is quoted in: BIOSIS Previews - EMBASE - Science Citation Index Expanded (SciSearch) - Scopus La Rivista è citata nel Journal Citation Reports (ISI) con Impact Factor Direzione e Redazione: Federazione Medico-Sportiva Italiana - Viale Tiziano Roma. Ufficio grafico, ufficio pubblicità, fotocomposizione, amministrazione - Edizioni Minerva Medica - Corso Bramante Torino - Tel. (011) Fax (011) Web Site: Stampa - Edizioni Minerva Medica - Tipografia di Saluzzo - Corso IV Novembre Saluzzo (CN) - Tel. (0175) Fax (0175) Abbonamento annuo: Italia - Individuale: Online 90; Cartaceo 95, Cartaceo+Online 100,00; Istituzionale: Cartaceo 130,00, Online (Small 252,00, Medium 282,00, Large 324,00, Extra Large 340,00), Cartaceo+Online (Small 260,00, Medium 295,00, Large 340,00, Extra Large 355,00). Unione Europea - Individuale: Online 150,00; Cartaceo 155,00, Cartaceo+Online 165,00; Istituzionale: Cartaceo 240,00, Online (Small 252,00, Medium 282,00, Large 324,00, Extra Large 340,00), Cartaceo+Online (Small 270,00, Medium 305,00, Large 350,00, Extra Large 365,00) Paesi extraeuropei - Individuale: Online 165,00; Cartaceo 175,00, Cartaceo+Online 185,00; Istituzionale: Cartaceo 285,00, Online (Small 275,00, Medium 305,00, Large 350,00, Extra Large 365,00), Cartaceo+Online (Small 290,00, Medium 325,00, Large 370,00, Extra Large 385,00). Per il pagamento: 1) Gli abbonati possono utilizzare le seguenti forme di pagamento: a) assegno bancario; b) bonifico bancario a: Edizioni Minerva Medica, INTESA SANPAOLO Agenzia n. 18 Torino. IBAN: IT45 K c) conto corrente postale intestato a Edizioni Minerva Medica, Corso Bramante 83-85, Torino; d) carte di credito Diners Club International, Master Card, VISA, American Express; 2) i soci devono contattare direttamente la Segreteria della Federazione I cambi di indirizzo di spedizione, o di qualsiasi altro dato di abbonamento vanno segnalati tempestivamente inviando i nuovi e vecchi dati per posta, fax, o direttamente sul sito alla sezione I tuoi abbonamenti - Contatta ufficio abbonamenti I reclami per i fascicoli mancanti devono pervenire entro 6 mesi dalla data di pubblicazione del fascicolo - I prezzi dei fascicoli e delle annate arretrati sono disponibili su richiesta Edizioni Minerva Medica - Torino 2014 Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, trasmessa e memorizzata in qualsiasi forma e con qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo Pubblicazione trimestrale. Autorizzazione del Tribunale di Torino n del Iscrizione nel registro nazionale della stampa di cui alla legge n. 416 art. 11 con il numero vol. 2 foglio 377 in data Pubblicazione periodica trimestrale - Poste Italiane S.p.A. - Sped. in a.p. - D. L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 N 46) art. 1, comma 1, DCB/CN Pubblicazione associata a La Rivista aderisce al Codice di Autodisciplina degli Editori Medico Scientifici associati a FARMAMEDIA e può essere oggetto di pianificazione pubblicitaria

3 MEDICINA DELLO SPORT Vol. 67 Dicembre 2014 Numero 4 INDICE 529 EDITORIALE La riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore: il vecchio e il nuovo Mariani P. P. 581 Progettazione di un allenamento di simulazione della competizione di taekwondo in base a frequenza cardiaca, lattato ematico e valutazione dello sforzo percepito Samadi M., Nazem F., Gharaat M. A. 539 AREA FISIOLOGICA Gli effetti dello slackline training sulla postura corporea nei judoisti Santos L., Fernández-Río J., Fernández-García B., Due Jakobsen M. 555 Valutazione dei fattori che influenzano le prestazioni sportive in atleti junior di kayak Rynkiewicz M., Rynkiewicz T., Żurek P. 593 AREA MEDICA Diffusione del fumo nello sport agonistico Di Cave P., Appodia M., Todaro A. 603 Associazione tra ritmo metabolico a riposo e attività fisica misurata in maniera obiettiva in adolescenti sudafricani: lo studio PAHL Wushe S. N., Moss S. J., Monyeki M. A. 569 Effetti di un torneo di tennis sulla forza di presa della mano, sulla soglia del dolore alla pressione e sulla scala analogica visiva nei tennisti Şahin Kafkas A., Emin Kafkas M., Durmuş B., Açak M. 617 Attività fisica e valutazione delle prestazioni motorie in un gruppo di anziani e di giovani per mezzo di sensori inerziali indossabili Nerozzi E., Monaco M. M., Pegreffi F., Drago E., Tentoni C. Vol N. 4 MEDICINA DELLO SPORT IX

4 INDICE 633 Studio pilota sugli effetti cardiaci e metabolici dell allenamento di resistenza a moderata altitudine in mezzofondisti Polizzi G., Giaccone M., Gervasi M., D Amato A., Palma A., Bartolucci C., Brandoni G., Federici A., Lucertini F. 669 LA MEDICINA DELLO SPORT... PER SPORT Lo sport del BMX Boni G., Mattiacci F., Biasini E., Spaccapanico Proietti S., Pampanelli G., Trabalza M., Ferri A. C., Franci M., Capodicasa A., Gargaglia F., Laurent L., Giannini S. 643 Risposte della pressione arteriosa dopo esercizi di resistenza degli arti inferiori e superiori Mohebbi H., Rohani H., Ghiasi A. 653 AREA ORTOPEDICA Punti dell agopuntura comuni e parametri di trattamento delle terapie agopunturali per l osteoartrosi del ginocchio Ma H., Zhang S., Zhang X. 697 LA MEDICINA DELLO SPORT... PER SPORT NEI FASCICOLI 703 FORUM Pratica sportiva e trapianto d organo solido Roi G. S., Totti V., Zancanaro M., Mosconi G., Trerotola M., Nanni Costa A., Antonetti T., Anedda A. 733 RINGRAZIAMENTI X MEDICINA DELLO SPORT Dicembre 2014

5 MEDICINA DELLO SPORT Vol. 67 December 2014 No. 4 CONTENTS 529 EDITORIAL Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: the old and the new Mariani P. P. 581 Designing the simulation training of taekwondo competition according to heart rate, blood lactate and rating of perceived exertion Samadi M., Nazem F., Gharaat M. A. 539 PHYSIOLOGICAL AREA The effects of supervised Slackline Training on postural balance in judoists Santos L., Fernández-Río J., Fernández-García B., Due Jakobsen M. 555 Evaluation of factors affecting sports performance among junior athletes in kayaking Rynkiewicz M., Rynkiewicz T., Żurek P. 569 Effects of a tennis tournament on players hand grip strength, pressure pain threshold and visual analogue scale Şahin Kafkas A., Emin Kafkas M., Durmuş B., Açak M. 593 MEDICAL AREA Diffusion of smoking in competitive sport Di Cave P., Appodia M., Todaro A. 603 Association between resting metabolic rate and objectively measured physical activity in South African adolescents: the PAHL study Wushe S. N., Moss S. J., Monyeki M. A. 617 Physical activity and assessment of motor performance in elderly and young population by means of wearable inertial sensors Nerozzi E., Monaco M. M., Pegreffi F., Drago E., Tentoni C. Vol N. 4 MEDICINA DELLO SPORT XI

6 CONTENTS 633 Pilot study on cardiac and metabolic responses to moderate-altitude endurance training in middle-distance runners Polizzi G., Giaccone M., Gervasi M., D Amato A., Palma A., Bartolucci C., Brandoni G., Federici A., Lucertini F. 643 Post-exercise blood pressure responses to upper and lower limbs resistance exercise Mohebbi H., Rohani H., Ghiasi A. 653 ORTHOPEDIC AREA Common acupoints and treatment parameters of acupuncture treatments for knee osteoarthritis Ma H., Zhang S., Zhang X. 669 SPORT... MEDICINE FOR SPORT BMX Boni G., Mattiacci F., Biasini E., Spaccapanico Proietti S., Pampanelli G., Trabalza M., Ferri A. C., Franci M., Capodicasa A., Gargaglia F., Laurent L., Giannini S. 697 SPORT... MEDICINE FOR SPORT IN PAST ISSUES 703 FORUM Sporting activities and solid organ transplantation Roi G. S., Totti V., Zancanaro M., Mosconi G., Trerotola M., Nanni Costa A., Antonetti T., Anedda A. 733 ACKNOWLEDGEMENTS XII MEDICINA DELLO SPORT Dicembre 2014

7 Editorial Editoriale MED SPORT 2014;67: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: the old and the new La riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore: il vecchio e il nuovo P. P. MARIANI University of Foro Italico, Rome and Clinica Villa Stuart Sport Clinic, FIFA Medical Center, Rome In their description of the changes an intraarticular tendon graft undergoes, Amiel et al. 1 distinguished three phases: necrosis, revascularization, and remodeling. In their model, the graft s morphological features reportedly resembled those of a native ligament within about 6 months after implantation. This process was termed ligamentization. The concept of a three-phase process significantly influenced rehabilitation protocol design, leading to its subsequent redefinition in three phases. Consistent with Amiel et al. s experimental observations, the standard protocol ended at 6 months postoperative, which was considered the minimum time necessary for return to play. Later experimental studies in animal models, however, showed that ligamentization takes at least 2 years to complete. 2 In humans, because of the small evidence base due to the scarcity of biopsy material, little is known about how ligamentization actually occurs. Rougraff and Shelbourne 3 found signs of hypervascularization in 9 biopsies obtained 3 weeks after an accelerated rehabilitation protocol and some acellular areas in biopsies obtained at 8 weeks. In another study on 20 biopsies taken at 3 months after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with a semitendinosus-gracilis graft, Johnson 4 found normal tendon histology without signs of inflammation. In their case report of a man who had died from traumatic injury, Delay et al. 5 observed morphological features in the retrieved patellar tendon graft resembling the native ACL only near the tunnel at 18 months after the initial graft implantation. Nel 1986 Amiel et al. 1 descrissero le modificazioni a cui va incontro un trapianto tendineo allorché venga impiantato all interno di un articolazione. Gli autori descrissero tre distinti fasi: di necrosi, di rivascolarizzazione ed infine di rimodellamento. Dopo un periodo di 6 mesi il trapianto assumerebbe caratteristiche simili al legamento e questo processo fu detto di ligamentizzazione. La schematizzazione del processo in tre fasi ha profondamente influenzato il protocollo riabilitativo che venne distinto esso stesso in tre fasi e analogamente all esperienza sperimentale di Amiel et al. 1 il protocollo termina classicamente dopo 6 mesi dall intervento chirurgico che è ritenuto essere il minimo periodo temporale necessario per il ritorno all attività sportiva (RTP). In realtà, successive esperienze sperimentali in animali hanno dimostrato che il tempo necessario per completare tutto il processo di ligamentizzazione è molto più lungo, di almeno due anni 2. Nell uomo il processo di ligamentizzazione risulta ancora più incerto a causa dell esiguo numero di campioni in cui è stato possibile eseguire una biopsia. Rougraff and Shelbourne 3 hanno evidenziato nelle biopsie eseguite in 9 campioni a 3 settimane postoperatorie dopo un protocollo riabilitativo accelerato la presenza di ipervascolarizzazione e a 8 settimane la presenza di modeste aree acellulari. Johnson 4 su biopsie prese in 20 campioni di pazienti sottoposti a ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) con tendine del semitendinoso e gracile hanno evidenziato a 3 mesi una normale istologia del tendine senza segni di infiammazione. Delay et al. 5 hanno potuto esaminare un trapianto di tendine rotuleo 18 mesi dopo il suo impianto in un paziente deceduto per cause traumatiche. Il trapianto mostrava una morfologia simile al LCA con aree di acellularità solo Vol No. 4 MEDICINA DELLO SPORT 529

8 MARIANI Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction Falconiero et al. 6 performed 35 patellar tendon graft and 8 semitendinosus graft biopsies and concluded that some grafts may take at least 24 months to mature, while others may mature earlier. Differently from what occurs in animals, autologous grafts in humans do not undergo necrosis. 7 Owing to the paucity of studies, intrinsic and extrinsic variables in sampling preclude drawing definitive conclusions. Furthermore, studies on healing processes have shown that lack of stress results in disorganization of tendon cells, whereas natural stress causes the cells to align with the axis of weight bearing. 8 The question remains open as to whether and when graft histology, ultrastructure and biomechanical properties will become more like those of a native ligament. The uncertainties surrounding graft maturation continue to hinder the redefinition of rehabilitation protocols and prompt a series of questions: if we know from experimental observation that grafts need 24 months to ligamentize, why, then, do we authorize return to play at 6 months postoperative when the graft is theoretically still too weak? Why is rehabilitation given a timeframe and subdivided into three phases when this scheme in humans is purely arbitrary? Moreover, outcomes after aggressive rehabilitation programs are substantially the same as after conventional programs. The literature reports that direct weight bearing starting within the first postoperative days, early recovery of joint motion without limitations, and open kinetic chain exercises already during the first rehabilitation phase do not appear to have deleterious effects on graft integrity. The safety and speed of return to play appear to depend more on the rehabilitation program than on the type of graft; however, no single protocol has been demonstrated superior to another so far. Finally, experimental and clinical data have aroused more doubt than certainty. Hence, rehabilitation after ACL reconstruction needs to be redefined according to criteria other than observations from animal experiments or contradictory rehabilitation protocols. Also, the time has come to rethink many of our old ideas, starting with the notion of time-based rehabilitation, which is as useless as it is harmful. What is needed, instead, is a rehabilitation approach that, by adopting currently available criteria and assessment tools, will take into account the functional deficits of the operated joint and the progressive restoration of function. in vicinanza dei tunnel. Falconiero et al. 6 hanno eseguito 35 biopsie di tendini rotulei e 8 biopsie di semitendinoso ed hanno concluso che mentre per la maturità del trapianto occorrono almeno 24 mesi, alcuni trapianti possono raggiungere la maturità prima. Inoltre, i trapianti autologhi non passano attraverso una fase di necrosi come nei trapianti animali 7. Lo scarso numero degli studi, le variabili intrinseche ed estrinseche della campionatura impediscono di trarre delle conclusioni definitive. Inoltre, studi sui processi di guarigione hanno dimostrato che l assenza di sollecitazioni rende le cellule tendinee disorganizzate mentre la presenza di una fisiologica sollecitazione causa l allineamento delle cellule con l asse di applicazione del peso 8. La domanda, pertanto, se e quando un trapianto possa assumere caratteristiche simili al legamento in termini di istologia, ultrastruttura e proprietà meccaniche, rimane ancora insoluta. Da tale incertezza derivano perplessità sulla modulazione del protocollo riabilitativo e sorgono altre domande: se sperimentalmente sappiamo che occorrono 24 mesi per la ligamentizzazione, perché autorizziamo il RTP dopo 6 mesi, quando in teoria il trapianto sarebbe più debole? Perché dare alla riabilitazione una scadenza temporale e suddividerlo in tre fasi se poi nell uomo tale distinzione sembra essere del tutto arbitraria? Inoltre, programmi riabilitativi più aggressivi hanno riportato gli stessi risultati dei programmi tradizionali. La letteratura riporta che il carico diretto sin dai primi giorni postoperatori, il recupero precoce dell articolarità senza limitazioni, gli esercizi a catena aperta sin dalle prime fasi non sembrano avere effetti deleteri sull integrità del trapianto. La sicurezza e velocità del RTP dipende più dal programma riabilitativo che non dal tipo di trapianto e dalla tecnica di ricostruzione ma a tutto oggi non è, però, stata dimostrata la superiorità di un protocollo nei confronti di un altro. In conclusione, sino ad ora tutti i dati sperimentali e clinici son ben lungi dal fornirci certezze ma incrementano ulteriormente i nostri dubbi. Pertanto, è necessario che la riabilitazione postoperatoria dopo ricostruzione del LCA debba essere rielaborata sulla base di altri elementi che non siano quelli forniti da esperimenti su animali o su protocolli riabilitativi contradditori e che sia giunto il momento di cambiare molte delle nostre idee stratificatesi nel tempo su questo argomento. Il primo concetto base da modificare è l inutilità se non la dannosità di una riabilitazione basata esclusivamente sul criterio temporale e la necessità di passare ad una riabilitazione che tenga essenzialmente conto dei deficit funzionali dell arto operato e del progressivo recupero, adottando tutti i criteri e gli strumenti di valutazione attualmente in nostro possesso. 530 MEDICINA DELLO SPORT Dicembre 2014

9 Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction MARIANI Arthrogenic muscle inhibition The main rehabilitation problem after knee injury or surgery is quadriceps hypotrophy. Up until recently, quadriceps strengthening exercises were avoided during the first rehabilitation phases because muscular activity was thought to cause graft stretching, with subsequent graft failure. The literature indicates that arthrogenic muscle inhibition (AMI) is the principal cause of hypotrophy and loss of quadriceps strength, which may continue for more than 6 months after ACL reconstruction. AMI results from an ongoing reflex inhibition of musculature surrounding a joint following distension or damage to structures of that joint. AMI is the body s innate response intended to protect the joint from further damage by discouraging its use. This protective mechanism comes at a high cost, as it restricts full muscle activation and therefore prevents restoration of strength. The loss of the ACL mechanoreceptors interrupts the ligamentquadriceps reflex arc, impeding the recruitment of motor units during voluntary muscle contraction. AMI has been demonstrated after injury and after knee joint reconstruction surgery, and it has been found in both the injured and the non-affected contralateral limb Because AMI impedes complete quadriceps activation, it induces atrophy and loss of muscle fiber tension. Reducing AMI means reducing atrophy and loss of quadriceps strength; therefore, this should be one of the primary goals of the surgeon and the rehabilitation therapist. Zech et al. 12 demonstrated that during the first postoperative month there was a greater decrease in voluntary activation of the quadriceps muscle, which reflected a loss of maximal voluntary isometric contraction. Therefore, it is during the first month that any measure that can reduce AMI will help to restore quadriceps strength. This objective should be kept in mind during surgery and during the immediate postoperative period. Unfortunately, many surgeons do not devote enough attention to minimizing AMI during surgery or the postoperative period, and many physical therapist are more concerned with protecting the graft than with reducing muscle inhibition. Reduction of intraoperative AMI Reducing postoperative pain is the main goal during the first phase of rehabilitation. Intra- and postoperative analgesia coupled with prevention of joint effusion are key to minimizing no- Inibizione muscolare artrogenica L ipotrofia del quadricipite rappresenta il principale problema dopo una lesione o un intervento chirurgico del ginocchio. Sino a pochi anni or sono, la ginnastica per il rafforzamento del quadricipite era evitata nelle prime fasi del protocollo riabilitativo per le perplessità che l attività muscolare potesse causare un eccessivo allungamento del trapianto con successivo fallimento. Dalla letteratura risulta evidente che l inibizione artrogenica (AMI) sia la principale causa dell ipotrofia e del decremento della forza del quadricipite che può persistere ben oltre i sei mesi dalla ricostruzione. L AMI, è il risultato dell attività riflessa originantesi dai recettori articolari con effetto sulle fibre motorie al muscolo che conduce al deficit di attivazione muscolare volontaria. La perdita dei meccanorecettori del LCA interrompe l arco riflesso legamentimuscolo quadricipite con impossibilità di reclutare unità motorie durante la contrazione volontaria del muscolo. L AMI è stata dimostrata sia dopo il trauma sia dopo un intervento di ricostruzione, ed è rilevata sia nell arto infortunato sia nell arto controlaterale È importante sottolineare come l AMI, impedendo una completa attivazione del quadricipite, induca l atrofia e la perdita della tensione delle fibre muscolari. Ridurre l AMI significa ridurre l atrofia e deficit di forza del quadricipite e quindi dovrebbe costituire l obiettivo primario sia del chirurgo sia del riabilitatore. È stato dimostrato da Zech et al. 12 che è durante il primo mese postoperatorio che si osserva la maggior diminuzione della volontaria attivazione del quadricipite a cui corrisponde il deficit di forza alla massima contrazione isometrica volontaria. Pertanto, è durante il primo mese che ogni misura atta a ridurre l AMI è in grado di recuperare più agevolmente la forza del quadricipite. Si deve tenere in mente tale obiettivo sia durante l intervento sia nella fase immediatamente postoperatoria. Molti chirurghi non prestano la sufficiente attenzione a minimizzare l AMI sia durante l intervento sia nelle fasi successive e molti fisiatri sono più impegnati a proteggere il trapianto, trascurando la riduzione dell inibizione muscolare. Riduzione intraoperatoria AMI La riduzione del dolore postoperatorio rappresenta la prima e principale fase della riabilitazione. Una corretta analgesia intra- e postoperatoria e un accurata prevenzione del versamento intrarticolare consentono di ridurre al minimo gli stimoli nocicettivi provenienti dall articolazione. Seppure l anestesia regionale bi-block è utilizzata ampia- Vol No. 4 MEDICINA DELLO SPORT 531

10 MARIANI Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction Il principale obiettivo dopo la ricostruzione del LCA è il recupero della completa articolarità, specie dell estensione. In passato, si riteneva che un immediata estensione ponesse a rischio la stabilità operatoria e tale convincimento è tuttora presente in molti chirurghi per cui ancora oggi si utilizzano tutori che limitano gli ultimi 30 di estensione. Tali perplessità sono risultate del tutto infondate 18. È unanimemente riconosciuto che l immobilizzazione, anche se limitata nel tempo, è in grado di produrre effetti nocivi sulle strutture muscolo tendinee ed articolari 19. Il precoce recupero attivo dell articolarità diminuisce il dolore e il versamento postoperatorio, riduce la formazione di aderenze e della fibrosi capsulare, riduce le alterazione da non uso del muscolo e conserva i meccanismi alla base della nutrizione della cartilagine. Numerosi studi hanno dimostrato i benefici derivanti dal recupero articolare immediato, seppure effettuato con metodiche e modalità diverse, e l assenza di rischi o di danni al trapianto. Negli anni passati le apparecchiature per la ginnastica passiva, dette comunemente kinetek, hanno avuto un ampia diffusione ma un reale vantaggio sulla ginnastica attiva non è mai stato dimostrato, ad eccezione di una riduzione del dolore In aggiunta alla mancanza di una valiciceptive joint pain. Although regional bi-block anesthesia is widely used because of its analgesic efficacy during the postoperative period, it has been shown to have a harmful effect on the quadriceps; 13 therefore, in athletes requiring rapid return to play, other local anesthesia techniques are recommended, including intraarticular/subcutaneous morphine injection and systemic therapy. Aspiration of the postoperative joint effusion can increase the EMG signal in patients with chronic effusion, 14 and removal of intra-articular fluid can increase quadriceps strength. 15 Cryotherapy is commonly applied in rehabilitation to reduce inflammatory response, pain, and AMI. Cold slows the velocity of joint mechanoreceptor conduction and inhibits afferent stimuli from the central nervous system. 16 Similar effects can be obtained with transcutaneous electrical nerve stimulation, which reduces presynaptic inhibition. 17 Joint effusion can be prevented with particular attention to the treatment of all joint lesions resulting from ACL rupture and especially when ACL reconstruction is performed with an accurate and rapid technique. Joint motion The main objective of rehabilitation after ACL reconstruction is to restore joint motion, particularly in extension. It was once thought that immediate extension could place joint stability at risk. Because many surgeons continue to hold this unfounded belief, bracing that limits joint range of motion to 30 is still in use. 18 It is universally recognized that even when joint immobilization is relatively brief, it can have harmful effects on muscle, tendon, and joint structures, nonetheless. 19 Early active recovery of joint motion can reduce postoperative pain and joint effusion, formation of adherences and knee capsule fibrosis, and alterations from non-use of muscles, in addition to maintaining the mechanisms underlying cartilage nutrition. Numerous studies have demonstrated the benefits to be obtained with various different methods for early active restoration of joint motion without incurring the risk of graft damage. Continuous passive motion devices, commonly called Kinetec from the name of the equipment manufacturer, are in wide use, though the real advantage of active exercise has never been demonstrated, except for pain reduction Issues of lack of scientific validity and high equipment cost aside, we believe that the main indication for the use mente per la sua efficacia analgesica nel periodo postoperatorio, sono stati dimostrati i suoi effetti nocivi sul muscolo quadricipite 13 per cui negli atleti che necessitino di un veloce RTP, sono preferibili altri sistemi locali di analgesia, quali infiltrazione intrarticolare e/o sottocutanea di morfina e terapia per via sistemica. È stato dimostrato che l aspirazione di un versamento articolare postoperatorio incrementa il segnale EMG in pazienti con versamento cronico 14 e che la forza del quadricipite mostrasse un incremento dopo la sola rimozione del liquido intrarticolare 15. La crioterapia è spesso utilizzata nei protocolli riabilitativi in quanto in grado di ridurre i fenomeni infiammatori, il dolore ed in ultima analisi l AMI. Il freddo abbassa la velocità di conduzione dei meccanorecettori articolari e riduzione degli stimoli afferenti al sistema nervoso centrale 16. Analoghi effetti vengono ottenuti con la stimolazione elettrica dei nervi cutanei (TENS) che riduce l inibizione presinaptica 17. Per evitare la comparsa di un indesiderato versamento articolare, è necessaria una particolare cura nel trattamento di tutte le lesioni articolari eventualmente associate alla rottura del LCA e soprattutto che l intervento chirurgico di ricostruzione venga eseguito con tecnica precisa e rapida. Articolarità 532 MEDICINA DELLO SPORT Dicembre 2014

11 Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction MARIANI Esistono due diversi tipi di tutori postoperatori: articolati che consentono un escursione articolare più o meno completa o immobilizzatori in completa estensione. La letteratura è particolarmente ampia sull uso dei tutori postoperatori ma differenze nella tipologia del tutore e nei tempi di utilizzo impediof continuous passive motion is that it enhances patient compliance. Anxious or fearful patients can benefit from working with a continuous passive motion device as it allows them to execute knee joint flexion and extension exercises which they might not otherwise do. Summarizing, the numerous side effects of prolonged immobilization argue against an overly protective approach to rehabilitation after knee surgery A certain amount of joint capsule fibrosis was once thought to be important for protecting the graft. Joint stability is more the result of correct surgery than postoperative joint immobilization, which inevitably induces alterations related to non-use of muscles and tendons. Active and passive joint motion exercises should be prescribed starting from the early phases of rehabilitation. Weight bearing after surgery Conventional rehabilitation protocols often advise against direct weight bearing or limit weight bearing on the affected limb during the first phase of rehabilitation. In 1991, Ohkoshi et al. 29 recommended direct weight bearing, as their experimental data showed that the sliding forces were negative at all flexion angles. In 1998, Tyler et al. 30 demonstrated a clinical improvement in the vastus medialis muscle in patients which were allowed to use direct weight bearing. A significant reduction in anterior joint pain was also found in these patients. Although studies are limited, there is no good reason why patients should not be permitted to walk with direct weight bearing. The two tunnels created for ACL repair lie outside the loading area. During walking, contraction of the hip muscles aids the restoration of quadriceps strength due to co-contraction of the quadriceps and the flexor muscles. The use of crutches or other walking aids does not protect the graft and can delay regaining muscle strength. Postoperative bracing There are two basic types of postoperative orthoses: articulated knee braces, which allow more or less complete joint excursion, and knee immobilizer braces. Although there is ample literature on the use of postoperative orthoses, differences in brace type and length of time the brace is worn preclude drawing definitive, evidence-based conclusions. In their review of the literature, Wright and Fetzer 31 reported that dità scientifica ed al costo di tali apparecchiature, riteniamo attualmente che la principale indicazione all impiego della ginnastica passiva assistita sia la compliance del paziente. Alcuni pazienti, pavidi o timorosi, traggono beneficio dalla ginnastica passiva che consente loro di eseguire movimenti di flessione ed estensione del ginocchio che altrimenti non verrebbero eseguiti. In conclusione, la presenza di numerosi effetti collaterali derivanti dall immobilizzazione controindicano un atteggiamento inutilmente protettivo nei confronti del trapianto. In passato un certo grado di fibrosi della capsula articolare era ritenuta importante per proteggere il trapianto. La stabilità articolare è in relazione più alla validità dell intervento eseguito che all immobilizzazione postoperatoria che ha il solo effetto di indurre alterazioni da non uso sulle strutture muscolo tendinee. I movimenti di articolarità, comunque vengano effettuati, attivamente o passivamente, devono essere prescritti sin dalle prime fasi riabilitative. Deambulazione Nei protocolli riabilitativi tradizionali, il carico diretto sull articolazione viene spesso abolito o limitato durante la prima fase postoperatoria. Nel 1991 Ohkoshi et al. 29 hanno consigliato il carico diretto sulla base dei risultati del loro studio sperimentale in cui hanno dimostrato che le forze di scivolamento sulla tibia erano negative a tutti gli angoli di flessione. Nel 1998 Tyler et al. 30 hanno dimostrato clinicamente un incremento dell attività del Vasto Mediale nei pazienti autorizzati al carico diretto. Tali pazienti, inoltre, presentavano una significativa riduzione del dolore anteriore. Seppure le esperienze siano limitate, non è comprensibile il motivo per non autorizzare la deambulazione con un carico diretto. I due tunnel per la ricostruzione del LCA sono creati fuori dell aree di carico. Durante la deambulazione, la contrazione dei muscoli dell anca sono un vantaggio per il recupero del quadricipite per la cocontrazione durante il passo del quadricipite e dei muscoli flessori. L uso di stampelle non solo non protegge il trapianto ma risulta dannoso per il recupero. Tutore postoperatorio Vol No. 4 MEDICINA DELLO SPORT 533

12 MARIANI Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction many studies were methodologically flawed. The results of a survey among British surgeons on the not otherwise specified benefits of bracing were contradictory. 32 The benefits of bracing include reduction in pain and the incidence of postoperative joint effusion. 33 In their prospective study, Hiemstra et al. 34 found that brace wearing during the first 14 days postoperative had no effect on pain reduction. Also, knee immobilization with restriction of extension to 30 did not increase joint stability at 6 months or 2 years postoperative as compared with patients allowed to completely extend the knee. 35 Brandsson et al. 36 evaluated the effects on joint stability of non-bracing treatment at 2 years postoperative and found no differences as compared with patients who had worn a brace. Ito et al. 37 found that joint laxity was no greater in patients who had worn a brace for only 3 days as compared to those who had wore one for 14 days after semitendinosus ACL reconstruction. A subsequent 5-year follow-up study 38 showed no difference in muscle or joint function between the patients who had not worn a brace and those who had worn one for 6 weeks. To date, no study has demonstrated the usefulness of braces that provide complete extension or restrict extension and no study has convincingly demonstrated negative effects of non-bracing treatment. Under our current protocol, we prescribe bracing only for those patients who feel they need the protection it may give them and we encourage them to wear a brace for so short a time as possible. The disadvantages deriving from knee immobilizer braces (e.g., muscle hypotrophy and reduced range of motion) outweigh any eventual benefit from wearing them. Postoperative exercises Current debate on postoperative gymnastics for strengthening the quadriceps muscles revolves around two questions: When to start them and how to carry them out. Gerber et al. 39 studied the effects of eccentric exercises beginning at 3 or 12 weeks postoperative and found that in the patient group that had begun exercising early there was a significant increase in quadriceps strength and growth without any decrease in joint stability. Early initiation of isokinetic exercises at 3 weeks postoperative was found to reduce joint pain and swelling without affecting joint stability. 40 Another issue in this de- scono di trarre delle conclusioni basate su validità scientifica. Wright e Fetzer 31 nella loro review della letteratura riscontrarono una marcata insufficienza nella metodologia degli studi effettuati. I risultati di una indagine sui benefici del tutore (non meglio precisato) tra i chirurghi inglesi riportò risultati controversi 32. I benefici del tutore includono la riduzione del dolore e dell incidenza del versamento postoperatorio 33. Hiemstra et al. 34 in uno studio prospettico non hanno riscontrato alcuna efficacia sulla la riduzione del dolore dall uso di un tutore nei primi 14 giorni postoperatori. Anche l immobilizzazione con riduzione dell estensione a 30 non evidenzia alcun incremento della stabilità a sei mesi o a 2 anni rispetto ai pazienti liberi di estendere completamente il ginocchio 35. Brandsson et al. 36 hanno valutato gli effetti sulla stabilità articolare nei pazienti senza tutore e a distanza di 2 anni dall intervento chirurgico non hanno riscontrato differenze con i pazienti che hanno utilizzato il tutore. Dopo ACL ricostruzione con semitendini, Ito et al. 37 non hanno riscontrato una maggiore lassità nei pazienti che avevano usato il tutore solo per tre giorni rispetto ai pazienti che lo avevano indossato per due settimane. In uno studio effettuato con un follow up di 5 anni 38 non fu riscontrata alcuna differenza sia muscolare sia funzionale nei pazienti senza tutore con quelli che invece lo avevano usato per sei settimane. Nessun studio ha dimostrato l utilità di tutori postoperatori sia in completa estensione sia con estensione limitata e nessun studio ha dimostrato effetti negativi dal non uso del tutore. Nel nostro protocollo continuiamo ad usare il tutore solo per l esigenza del paziente qualora si sentisse soggettivamente protetto dall uso del tutore ed incoraggiamo la sua rimozione appena possibile. Gli svantaggi derivanti dall immobilizzazione con un tutore, in termini di ipotrofia e ridotta articolarità, sono sicuramente maggiori dell eventuale beneficio. Ginnastica postoperatoria Due domande sulla ginnastica postoperatoria per il rinforzo del quadricipite, (quando iniziarla? Come eseguirla?) sono ancora argomento di discussione. Gerber et al. 39 hanno studiato gli effetti di esercizi eccentrici eseguiti a 3 o a 12 settimane riscontrando che il gruppo di pazienti che avevano iniziato subito gli esercizi in maniera precoce, mostrava un significativo incremento della forza e del trofismo del quadricipite senza alcun decremento della stabilità. Una precoce ginnastica isocinetica a 3 settimane dall intervento ha mostrato migliorare il dolore e la tumefazione articolare senza alcun 534 MEDICINA DELLO SPORT Dicembre 2014

13 Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction MARIANI bate concerns the use of open or closed kinetic chain exercises in ACL rehabilitation. Both types of exercises have been shown to be effective in improving muscle deficits; however, because open kinetic chain exercises create greater anterior sliding forces, they may pose an increased risk of graft damage. 41, 42 Anterior sliding forces are higher between 30 and 0, and can reach 150N as compared with closed kinetic chain exercises at the same degrees, which peak at about 50N. These observations have been corroborated by various in vivo studies. 43, 44 Nonetheless, because open kinetic chain exercises are effective in restoring muscle strength, they often need to be included in a rehabilitation protocol. Unfortunately, the literature offers no clear-cut answer to this dilemma. Some studies have shown that open kinetic chain exercises, either isolated or associated with closed kinetic chain exercises, are more effective in restoring quadriceps strength as compared with the use of closed kinetic chain exercises alone. 45, 46 Other studies reported no difference between the two types of exercises, 47 whereas others still documented increased knee joint laxity due to the effect of open kinetic chain exercises 45 or no differences whatsoever. 46, 48 Based on current scientific evidence, the attitude of many surgeons is to permit open kinetic chain exercises starting at 6 weeks postoperative 49, 50 with a view to reduce stress on the graft. Beynnon and Fleming 43 demonstrated that the peak of ACL lengthening is identical with both types of exercises and that the differences are negligible or may not be clinically significant. One of the types of exercises physiotherapists most often prescribe in the first days postoperative is simple lifting of the operated limb with or without a brace. Although an open kinetic exercise that may be potentially harmful, Shaw et al. 51 reported that it does not increase postoperative joint laxity. Finally, although open kinetic chain exercises place greater stress on the graft, there is no scientific evidence that they pose a greater risk of damaging it. Hence, we can consider authorizing both open kinetic chain and closed kinetic chain exercises, mindful, however, that progression is dictated by muscle function capacity rather than by a rigid timeframe. Conclusions Until a few years ago, rehabilitation after ACL reconstruction was based on two criteria: 1) protecting the graft from any functional stress effetto sulla stabilità 40. Le modalità dell esercizio se a catena aperta o chiusa, nella riabilitazione del ACL sono l ulteriore argomento di ampio dibattito. Ambedue gli esercizi si sono dimostrati efficaci per il recupero del deficit di forza muscolare ma gli esercizi OKC causano forze di scivolamento anteriore maggiori rispetto agli esercizi a catena chiusa (CKC), risultando potenzialmente più dannosi per il trapianto 41, 42. Tali forze di scivolamento anteriori sono maggiori tra i 30 e 0 gradi raggiungendo i 150N rispetto ad esercizi agli stessi gradi ma effettuati a CKC che mostrano un picco di soli 50N. Tali osservazioni sono state dimostrate anche in vivo da diversi autori 43,44. Ma, d altra parte, è ben nota l efficacia degli esercizi OCK per il recupero della forza muscolare e spesso è necessario includere tali esercizi nel protocollo riabilitativo. Sfortunatamente, l analisi della letteratura non provvede a fornirci un univoca risposta al riguardo. Alcuni studi hanno mostrato che gli esercizi isolati OKC o associati ad esercizi di CKC sono più efficaci per il ripristino della forza quadricipitale rispetto agli esercizi solo a CKC, 45,46. Altri autori non hanno riscontrato differenze tra i due esercizi 47. In aggiunta, altri autori hanno documentato invece un incremento della lassità per effetto degli esercizi OKC 45 mentre altri non hanno riscontrato tali differenze 46, 48. Basandosi sull evidenza scientifica, l atteggiamento di molti chirurghi è di autorizzare esercizi OKC solo dopo 6 settimane dall intervento 49, 50 allo scopo di ridurre le sollecitazioni sul trapianto. Beynnon e Fleming 43 hanno dimostrato che il picco di allungamento del legamento crociato anteriore è simile durante le due tipologie di esercizi e che le differenze erano minime e forse non clinicamente significanti. Uno degli esercizi più frequentemente prescritti dai fisioterapisti sin dai primi giorni postoperatori è il semplice sollevamento dell arto operato con o senza il tutore. Tale esercizio, seppure a catena aperta e quindi potenzialmente dannoso, non determina alcun incremento della lassità postoperatoria come dimostrato da Shaw et al. 51 In conclusione, seppure sono state dimostrate le maggiori sollecitazioni degli esercizi OCK sul trapianto, non vi sono altrettanto evidenze scientifiche sui possibili danni arrecati al trapianto. Pertanto, possono essere autorizzati esercizi contro resistenza, sia OCK sia CKC, rispettando, però, una progressione non tanto dettata dal tempo quanto delle capacità funzionali del muscolo. Conclusioni Nella riabilitazione del legamento crociato anteriore sino a pochi anni or sono ci siamo basati Vol No. 4 MEDICINA DELLO SPORT 535

14 MARIANI Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction during the first phase; and 2) a timeframe of the natural history of the graft. The natural history dictates the healing timeframe and consequently influences tissue function. But by the same token, tissue function can influence the healing process. This phenomenon, known in biology as Wolff s Law, which states that bone grows and remodels in response to the forces that are placed upon it, helps us to understand from a different perspective the complexity of ACL rehabilitation. Because normal stress can stimulate the intricate process of graft maturation, rehabilitation therapists need to apply graded exercises and, importantly, regularly monitor the restoration of muscle strength and neuromotor functions of the limb. In so doing, return to play can be made safer and need not be restricted to the 6-month limit thought to be necessary for recovery. To expedite early return to play, the rehabilitation therapist should work closely together with the surgeon who should devote maximum attention to reducing AMI during the operation and the early postoperative period. su due criteri: 1) la protezione del trapianto che non doveva subire alcune sollecitazione funzionale nella prima fase; e 2) un criterio temporale dettato dalla biologia del trapianto. È indubbio che la biologia detti i tempi della guarigione e che a sua volta influenzi la funzione del tessuto. Ma, è anche vero che la funzione può condizionare il processo di guarigione. Tale fenomeno, noto in biologia come legge di Wolff, ci porta a valutare da un altro angolo di visione la complessa riabilitazione dopo ricostruzione del LCA. La presenza di fisiologiche sollecitazioni può stimolare il complesso processo di maturazione del trapianto e che quindi diviene fondamentale per il riabilitatore non solo la semplice somministrazione di esercizi a difficoltà progressiva ma sopra tutto la possibilità di valutare periodicamente il recupero della forza muscolare e delle funzioni neuromotorie dell arto. Il RTP in tal modo diviene più sicuro e non più limitato dai quei 6 mesi sin qui ipotizzati come necessari per il recupero. Per un precoce RTP al riabilitatore si deve affiancare il chirurgo che deve, sia durante l intervento sia nelle prime fasi postoperatorie, prestare la massima attenzione alla riduzione dell AMI. References/Bibliografia 1) Amiel D, Kleiner JB, Roux RD. The phenomenon of ligamentization : anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon. J Orthop Res 1986;4: ) Janssen R, Scheffler SU. 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15 Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction MARIANI lateral ligament of rats. Clin Orthop Relat Res 1986;203: ) Hannafin JA, Arnoczky SP, Hoonjan A, Torzilli PA. Effect of stress deprivation and cyclic tensile loading on the material and morphologic properties of canine flexor digitorum profundus tendon: an in vitro study. J Orthop Res 1995;13: ) Noyes FR. Functional properties of knee ligaments and alterations induced by immobilization: a correlative biomechanical and histological study in primates. Clin Orthop Relat Res 1977;123: ) Ohkoshi Y, Yasuda K, Kaneda K. Biomechanical analysis of rehabilitation in the standing position. Am J Sports Med 1991;19: ) Tyler TF, McHugh MP, Gleim GW, Nicholas SJ. The effect of immediate weightbearing after anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res 1998;357: ) Wright RW, Fetzer GB. Bracing after ACL reconstruction: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007;455: ) Francis A, Thomas RD, McGregor A. 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16 Physiological area Area fisiologica MED SPORT 2014;67: The effects of supervised Slackline Training on postural balance in judoists Gli effetti dello slackline training sulla postura corporea nei judoisti L. SANTOS 1 J. FERNÁNDEZ-RÍO 2, B. FERNÁNDEZ-GARCÍA 1, M. DUE JAKOBSEN 3 1University School of Sports Medicine, University of Oviedo, Spain 2Educational Sciences Department, University of Oviedo, Spain 3National Research Centre for the Working Environment, Copenhagen, Denmark; Institute for Sports Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark, Odense, Denmark SUMMARY Aim. This study investigates the effects of Slackline on postural control and jumping performance in judoists. Methods. Fifteen judoists were randomly distributed into an experimental group (EG: N.=8, 16.0±1.73 years) and a control group (CG: N.=7, 15.43±2.23 years). While both groups followed the same judo training program during the 4 weeks of the study, the EG completed an additional supervised Slackline training (2 sessions per week of 60 min each one, for 4 weeks). Several key postural control parameters were assessed with a footscan baropodometric platform (sway length, ellipse surface and average speed) in three tests: bipedal support, right-foot support and leftfoot support. All these tests were developed during 10 seconds and in an open eyes situation. Additionally, jumping performance expressed as flight time, was assessed in two tests (the drop jump [DJ] and the countermovement jump [CMJ]) at baseline and after 4-week follow-up. Moreover, perceived exertion (RPE) was rated on a 6-20 Borg scale, and local muscle perceived exertion (L-RPE) was obtained after each training session. Results. Final tests showed that the EG significantly reduced bipedal sway length, bipedal average speed, right-foot sway length and left-foot sway length, and the CMJ flight time was increased (P<0.05). On his part, the average RPE score of all training sessions was 10.86±0.62, and the average of L-RPE of all training sessions were 30.71%, 20.53% and 18.74% for the calves, hamstrings and quadriceps respectively. Discussion. The results indicate that a 4-week supervised Slackline training program has a significant positive effect on young judoists postural control and jumping performance. Conclusion. Slackline training can be safely incorporated into a judoists training protocol to improve postural control and jumping performance. Key words: Postural balance - Plyometric exercise - Martial arts. RIASSUNTO Obiettivo. L obiettivo era quello di valutare gli effetti della Slackline sul controllo posturale e sul svilupo nel saltare Metodi. Quindici judoka sono stati casualmente distribuiti in un gruppo sperimentale (GE: N.=8, 16,0±1,73 anni) e un altro gruppo di controllo (GC N.=7, 15,43±2,23 anni). Mentre entrambi i gruppi hanno seguito lo stesso programma d allenamento di judo durante le 4 settimane dello studio, il GE ha completato un sorvegliato addestramento Slackline (2 sessioni settimanali di 60 minuti ciascuna per 4 settimane). Diversi parametri di controllo posturale sono stati valutati con una piattaforma footscan baropodometrica (lunghezza di rotolamento, superficie ellisse e velocità media) in 3 prove: supporto bipede, supporto piede destro e supporto piede sinistro.tutte queste prove sono state sviluppate per 10 secondi e in una situazione ad occhi aperti. Inoltre, il svilupo nel saltare espresso come tempo di volo,è stato valutato in 2 prove (il salto di goccia [DJ] e il salto contromovimento [CMJ]) sulla base e dopo 4 settimane di seguimento. Inoltre, lo sforzo percipito (RPE) sono stati valutati su una Borg 6-20 punto di scala, e lo sforzo muscolare locale (L-RPE), sono ottenuti dopo ogni sessione d allenamento. Vol No. 4 MEDICINA DELLO SPORT 539

17 SANTOS The effects of supervised Slackline Training on postural balance in judoists Risultati. Le prove finali hanno mostrato che il GE ha ridotto significativamente la lunghezza bipede d oscillazione, lunghezza piede destro, lunghezza piede sinistro, e il CJM tempo di volo è stato aumentato (P<0,05). Nel frattempo, il punteggio medio RPE di tutte le sesione d allenamento è stato 10,86±0,62, e nei L-RPE in tutte le sessione sono stati 30,71%, 20,53% e 18,74% relativamente per le polpacci, le tendine del ginocchio e quadricipiti. Discussione. I risultati indicano che un programma di 4 settimane, sotto la supervisione del programma di formazione Slackline, ha un effetto positivo molto significativo sui giovanni judoka, sul controllo posturale e anche sullo sviluppo nel saltare. Conclusioni. La formazione con la Slackline puo essere incorporata in modo sicuro nel protocollo di allenamento di un judoka per migliorare il controllo posturale e le prestazioni nel salto. Parole chiave: Equilibrio posturale - Esercizio pilometrico - Arti marziali. Judo is a popular Japanese martial art and an Olympic and Paralympic sport. It is a combat where the fight is won when the opponent is thrown on the back or in a ground situation causing submission by neck choke, elbow arm lock or immobilization. 1 As a result, judoists are highly dependent on their postural control and muscle strength. 2 Body posture can be defined as the relative position of the different body parts related to each other, the context or the gravitational field. 3 In combat, judoists try to maintain body posture while constantly being challenged by their own movements and external forces applied by their opponents. 4 The goal of a judoist is to create an unstable situation for their opponent and attack at that point. Hence, judo combat might be considered a struggle to maintain postural control. Slackline is an emerging recreational sport activity where people try to walk and maintain balance on a polyester band that is placed between two anchor points. As the slackline provides an unstable base of support with quickly oscillating medio-lateral body perturbations (which may be considered as the main difference between slacklining and classical balance training), it induces high challenges for the postural control. 5 Previous studies on Slackline have shown that it can improve postural stability in single leg stance on a stable surface 6 and postural control. 5 Nevertheless, other previous studies on the effects of Slackline on strength development have been scarce and with contrasting findings. Granacher et al. 7 examined the impact of slacklining in young adults and found improvements in rate of force development, but not in maximal torque or jump height. Furthermore, Donath et al. 8 observed no effects of Slackline training on jumping performance in students. To our knowledge, there are no published studies on the effects of slackline training in athletes. Regarding the Il judo è una popolare arte marziale giapponese e uno sport olimpico e paralimpico. È un combattimento dove per vincere bisogna proiettare l avversario sulla spalla o al suolo causandone la sottomissione mediante le tecniche di presa al collo, leva al braccio o immobilizzazione 1. Di conseguenza, la performance dei judoisti dipende molto dal loro controllo posturale e dalla loro forza muscolare 2. La postura corporea può essere definita come la posizione relativa delle diverse parti del corpo l una rispetto all altra, in relazione al contesto e in relazione al campo gravitazionale 3. Nel combattimento, i judoisti cercano di mantenere la postura corporea contro i loro stessi movimenti e le forze esterne applicate dagli avversari 4. L obiettivo di un judoista è quello di creare una situazione di instabilità per il proprio avversario e di attaccarlo nello stesso momento. Pertanto, il combattimento di judo può essere considerato una lotta per il mantenimento del controllo posturale. Lo slacklining è un attività sportiva ricreativa emergente nella quale le persone cercano di camminare e mantenere l equilibrio su una fettuccia piatta di poliestere (slackline) tesa tra due punti di ancoraggio. Fornendo una base di appoggio instabile, con rapide perturbazioni oscillatorie mediolaterali del corpo (che possono essere considerate la principale differenza tra lo slacklining e il classico allenamento dell equilibrio), tale disciplina comporta elevate sfide per il controllo posturale 5. Precedenti studi sullo slacklining hanno mostrato che tale attività migliora la stabilità posturale con una gamba su una superficie stabile 6 e il controllo posturale 5. Ciononostante, vi è una scarsità di studi relativi agli effetti dello slacklining sullo sviluppo della forza e i risultati degli studi esistenti sono spesso contrastanti. Granacher et al. 7 hanno esaminato l impatto dello slacklining su giovani adulti e hanno osservato miglioramenti nel tasso di sviluppo della forza, ma non nella torsione massimale o nell altezza del salto. Inoltre, Donath e colleghi 8 non hanno osservato alcun effetto dell allenamento di slacklining sulla performance del salto negli studenti. Entro i limiti della nostra conoscenza, non sono stati pubblicati studi sugli effetti dell allenamento di slacklining sugli atleti. Considerati i possibili benefici per l equi- 540 MEDICINA DELLO SPORT Dicembre 2014

18 The effects of supervised Slackline Training on postural balance in judoists SANTOS possible balance and strength benefits of the use of Slackline for judoists, whether it were considered as a crosstraining tool, the aim of the present study was to evaluate the changes in postural control and jumping performance in judoists, after a slackline training program. Subjects Materials and methods A group of 15 (12 males, 3 females) regional and national-level under-20 judoists participated in the project. The study was designed and carried out in accordance with the guidelines contained in the declaration of Helsinki, and approved by the Regional Clinical Research Ethics Committee of the Principality of Asturias, Spain (No. 32/2014). An informed written consent was obtained from all participants. Those who were under 18, their parents signed the same document. None of them had experience slackline training and none had any history of musculoskeletal, neurological or orthopaedic disorders. Intervention A randomized, fully controlled experimental design was used to examine the effects of supervised slackline training in the group of judoists. Participants were randomly distributed into an Experimental Group (EG, Slackline, N.=8) and a Control Group (CG, no Slackline, N.=7) through a simple draw among all participants. Age, height, weight and the sum of 6 skinfolds (S6SK: abdominal, suprailiac, tricipital, subescapular, thigh, and medial leg), using a skinfold caliper (Holtain, uk), were determined before and after a 4-weeks slackline training. Baseline characteristics of both groups are showed in Table I. Unfortunately, one judoist from the EG dropped out before the completion of the study. While both groups followed the same judo training program during the 4 weeks of the study, the EG completed an additional supervised slackline training (2 sessions per week of 60 min each one). A Gibbon Slackline TM classic line (ID Sports, Stuttgart, Germany), (length: 25 m, width: 0.05 m) was employed to develop slackline tasks. To provide a safe training environment, several gymnastic mats were placed under slackline. librio e la resistenza derivanti dall utilizzo dello slacklining per i judoisti, utilizzato come strumento di allenamento trasversale, obiettivo del presente studio è stato quello di valutare i cambiamenti nel controllo posturale e nella performance del salto nei judoisti, dopo un programma di allenamento di slacklining. Soggetti Materiali e metodi Al progetto ha preso parte un gruppo di 15 judoisti di livello regionale e nazionale (12 maschi, 3 femmine), di età inferiore ai 20 anni. Lo studio è stato disegnato e condotto in armonia con le linee guida della Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato etico regionale per la sperimentazione clinica del principato di Asturia, Spagna (n. 32/2014). Tutti i partecipanti hanno fornito il loro consenso informato scritto. Per i soggetti di età inferiore ai 18 anni, i genitori hanno firmato lo stesso documento di consenso informato. Nessuno dei partecipanti aveva avuto esperienze di allenamento di slacklining e nessuno presentava disturbi muscoloscheletrici, neurologici od ortopedici nell anamnesi. Intervento Un disegno sperimentale randomizzato e interamente controllato è stato usato per esaminare gli effetti di un allenamento supervisionato di slacklining sul gruppo di judoisti. I partecipanti sono stati distribuiti in maniera casuale in un Gruppo sperimentale (GS, slackline, N.=8) e in un Gruppo di controllo (GC, senza slackline, N.=7) mediante un semplice sorteggio tra tutti i partecipanti. Età, altezza, peso e somma delle 6 pliche cutanee (S6SK: addominale, sovrailiaca, tricipitale, sottoscapolare, femorale e mediale della gamba) misurate con un plicometro Holtain (Regno Unito), sono stati determinati prima e dopo un allenamento di 4 settimane di slacklining. Le caratteristiche basali di entrambi i gruppi sono mostrate in Tabella I. Un judoista del GS si è ritirato prima del completamento dello studio. Entrambi i gruppi hanno seguito lo stesso programma di allenamento di judo nel corso delle 4 settimane dello studio, ma il GS ha completato un ulteriore allenamento supervisionato di slacklining (2 sessioni alla settimana di 60 minuti ciascuna). Uno slackline Gibbon TM classic line (ID Sports, Stuttgart, Germania) (lunghezza: 25 m, larghezza: 0,05 m) è stato usato per svolgere i compiti di slacklining. Per garantire un ambiente di allenamento sicuro, sono stati collocati numerosi tappetini da ginnastica sotto lo slackline. Vol No. 4 MEDICINA DELLO SPORT 541

19 SANTOS The effects of supervised Slackline Training on postural balance in judoists Table I. Characteristics of the participants (Mean±SD). Tabella I. Caratteristiche dei partecipanti (media±ds). Demographics CG (N.=7) EG (N.=8) Age (years) 15.43± ±1.6 Height (cm) ± ±7.21 Mass (kg) 65.47± ±10.91 Body fat (mm) 111.2± ±53.88 Dominant leg (5 right-leg/2 left-leg) (6 right-leg/1 left-leg/1 no dominance) Sex (male/female) (6/1) (6/2) Judo degree (4 brown belt/3 black belt 1 st Dan) (4 brown belt/4 black belt 1 st Dan) Competitive level (4 national/3 regional) (4 national/4 regional) cm: centimetres; kg: kilograms; mm: millimetres. Table II. Slackline training protocol. Tabella II. Protocollo di allenamento di slacklining. Week Tasks Length of the line (m) 1 st Standing and first steps with support and minor support st Standing and steps with minor support and without support nd Walking forward and backward nd Catch and pass a ball rd Turns on the line rd Standing up from a sitting position th Standing and juggling balls th Walking with constrains (e.g. arms akimbo) and two people standing on the slack Slackline training program The EG performed eight balance training sessions using a Slackline for 4 weeks on nonconsecutive days (Table II). All slackline sessions lasted 60 min. They were held in a gym where two pillars were used as anchors points to fix the nylon band about 30 cm above the floor. Sessions protocol was always the same: warm up (run forward and backward, lateral run, skipping, walk forward and shoulder movements forward and backward and stretching of the main locomotive system muscle groups, during 10 min), slackline tasks [45 min] and cool down [stretching of the main locomotive system muscle groups, during 5 min]). Tasks were selected based on several Slackline previous studies, 5, 9 as well as the personal experience of the authors. All tasks were performed barefooted to maximize the impact of the balance workout. In the first week, judoists learned to stand on the band with handheld assistance from the coach. They walked several steps forward and tried different single and tandem static stances (firstly, with support and a minor support from the coach and later without support). Throughout the second week, they walked forward and backward without help. Programma di allenamento di slacklining Il gruppo sperimentale (GS) ha effettuato otto sessioni di allenamento dell equilibrio usando uno slackline per 4 settimane in giorni non consecutivi (Tabella II). Tutte le sessioni di slacklining sono durate 60 minuti. Gli allenamenti si sono tenuti in una palestra usando due pilastri come punti di ancoraggio, ai quali è stata fissata la fettuccia di nylon a circa 30 cm di altezza dal suolo. Il protocollo delle sessioni era sempre lo stesso: riscaldamento (10 minuti di corsa avanti e indietro, corsa laterale, saltelli, camminata in avanti, movimenti della spalla in avanti e indietro e stretching dei principali gruppi muscolari del sistema locomotore), compiti di slacklining [45 minuti] e raffreddamento [stretching dei principali gruppi muscolari del sistema locomotore per 5 minuti]). I compiti sono stati selezionati in base a numerosi studi precedentemente condotti sullo slacklining 5, 9, oltre che in base all esperienza personale degli autori. Tutti i compiti sono stati svolti a piedi nudi per massimizzare l impatto dell allenamento sull equilibrio. Nella prima settimana, i judoisti hanno imparato a rimanere in piedi sulla fettuccia sostenendosi alla mano dell allenatore. I soggetti hanno compiuto numerosi passi in avanti e hanno provato posizioni statiche singole e tandem (prima con il supporto dell allenatore, poi con un supporto minore e infine senza supporto). Nel corso della seconda settimana, i soggetti hanno camminato in avanti e in- 542 MEDICINA DELLO SPORT Dicembre 2014

20 The effects of supervised Slackline Training on postural balance in judoists SANTOS In addition, they caught and threw and caught different types of balls (tennis, handball and basketball) in dynamic and static single and tandem positions. Across the third week, judoists made 90º and 180º turns towards right and left side while standing on the Slackline. Subsequently, they stood up from a sitting position in the middle of the band for a few seconds (the point of greatest instability) before walking until the end of the band. During the fourth week, participants walked to the middle of the band to juggle different size balls with both hands for s. Later, they walked forward and backward hold hands akimbo placing their arms over their chest (only right arm, only left arm, both arms, left arm extended up front, right arm extended, etc). Finally, two judoists walked from each end of the Slackline, and then they joined hands in the middle to move together forward and backward. Slackline length was increased twice; the fifth training session (beginning of the second week, from 7-10 to m) and the eleventh training session (end of the third week, from to m). Measurements and data collection procedure Postural control A footscan baropodometric platform from FreeMED TM Sensormedica, S.A.S. (Rome, Italy) was employed for data collection. 10 The goal was to analyse displacement of the participants centre of pressure during 10 s in 3 different backgrounds: bipedal support, rightfoot support and left-foot support. All tests were performed barefooted following recommendations of the French Association of Posture 11 and in an open eyes situation. These tests were selected because they have been proven to assess several key postural control parameters: 11 sway length (displacement of the centre of pressure, mm), ellipse surface (precision area of the postural control, mm 2 ) and average speed (postural reactions to maintain balance, mm/s). Data were registered and analyzed with the Free-Step v software (Rome, Italy). 10 To familiarize the participants to the test condition and verify their understanding of instructions, preliminary practice trials were given. 9 They had to look at a fixed target (10 cm 2 circle) located 2.5 m away from the platform at a height of 1.65 m. The non-stance dietro senza ricevere alcun supporto. Inoltre, hanno afferrato e lanciato diversi tipi di palle (da tennis, pallamano e pallacanestro) in posizioni statiche e dinamiche, tandem e singole. Nel corso della terza settimana, i judoisti hanno effettuato torsioni di 90 e 180 verso il lato destro e sinistro rimanendo in piedi sullo slackline. Successivamente, si sono alzati da una posizione seduta a metà della fettuccia per pochi secondi (il punto di maggiore instabilità) prima di dirigersi camminando verso il termine della fettuccia. Nel corso della quarta settimana, i partecipanti hanno camminato verso il centro della fettuccia effettuando giochi di destrezza con palle di diverse dimensioni con entrambe le mani per secondi. Successivamente, i partecipanti hanno camminato in avanti e indietro tenendo entrambe le mani sui fianchi e le braccia sul torace (solo il braccio destro, solo il braccio sinistro, entrambe le braccia, il braccio sinistro allungato in avanti, il braccio destro esteso ecc.). Infine, due judoisti hanno camminato l uno verso l altro da ciascuna estremità dello slackline e hanno unito le mani al centro per muoversi insieme in avanti e indietro. La durata dell allenamento di slacklining è stata aumentata due volte: alla quinta sessione di allenamento (inizio della seconda settimana, da 7-10 a minuti) e all undicesima sessione di allenamento (termine della terza settimana, da a minuti). Misurazioni e procedura di raccolta dei dati Controllo posturale Una piattaforma baropodometrica FreeMED TM, Sensormedica S.A.S (Roma, Italia), è stata utilizzata per la raccolta dei dati 10. L obiettivo era quello di analizzare lo spostamento del centro di pressione dei partecipanti nel corso di 10 secondi in 3 diversi contesti: appoggio su entrambi i piedi, appoggio sul piede destro e appoggio sul piede sinistro. Tutti i test sono stati condotti a piedi nudi seguendo le raccomandazioni della French Association of Posture 11 e i partecipanti hanno tenuto gli occhi aperti. Tali test sono stati selezionati perché si sono dimostrati in grado di valutare numerosi parametri chiave di controllo posturale: 11 lunghezza dell oscillazione (spostamento del centro di pressione, mm) superficie dell ellisse (area di precisione del controllo posturale, mm 2 ) e velocità media (reazioni posturali per mantenere l equilibrio, mm/s). I dati sono stati registrati e analizzati con il software Free-Step v (Roma, Italia) 10. Per far familiarizzare i partecipanti con le condizioni del test e verificare la loro comprensione delle istruzioni, sono state condotte delle prove pratiche preliminari 9. I partecipanti dovevano guardare verso un obiettivo fisso (cerchio di 10 cm 2 ) posizionato a 2,5 m dalla piattaforma e Vol No. 4 MEDICINA DELLO SPORT 543

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