MEDICINA DELLO SPORT

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1 MEDICINA DELLO SPORT Rivista trimestrale della Federazione Medico-Sportiva Italiana. Continuazione di: Studi di Medicina e Chirurgia dello Sport, Medicina Sportiva Direttori G. SANTILLI - M. CASASCO Comitato Editoriale N. BACHL (Austria) - F. BENAZZO (Italia) - F. BOTRÈ (Italia) - P. CERRETELLI (Italia) - G. CERULLI (Italia) L. COIANA (Italia) - D. CORRADO (Italia) - J. M. CUMMISKEY (Regno Unito) - A. DAL MONTE (Italia) - F. DE FERRARI (Italia) E. H. DE ROSE (Brasile) - H. H. DICKHUTH (Germania) - L. DI LUIGI (Italia) - P. E. DI PRAMPERO (Italia) - M. FAINA (Italia) C. FOTI (Italia) - W. FRONTERA (USA) - S. GIANNINI (Italia) - C. G. GRIBAUDO (Italia) - V. KLISSOURAS (Grecia) G. LETIZIA MAURO (Italia) - L. MAGAUDDA (Italia) - D. MC DONAGH (Norvegia) - P. P. MARIANI (Italia) G. MASSAZZA (Italia) - L. MICHELI (USA) - P. PARISI (Italia) - S. PECORELLI (Italia) - A. PELLICCIA (Italia) - F. PIGOZZI (Italia) I. PITSILADIS (Regno Unito) - P. ROCHECONGARD (Francia) - E. ROVELLI (Italia) - R. SALLIS (USA) F. SCHENA (Italia) - A. TODARO (Italia) - C. TRANQUILLI (Italia) - A. G. UGAZIO (Italia) - A. VEICSTEINAS (Italia) P. VOLPI (Italia) - P. ZEPPILLI (Italia) Comitato di Redazione A. BONETTI - E. DRAGO - S. DRAGONI - G. FRANCAVILLA Direttore Responsabile A. OLIARO This journal is PEER REVIEWED and is quoted in: Focus On: Sports Science & Medicine (ISI) - SPORT Database, SPORT Discus - BIOSIS La Rivista è citata nel Journal Citation Reports (ISI) con Impact Factor Direzione e Redazione: Federazione Medico-Sportiva Italiana - Viale Tiziano Roma. Ufficio grafico, ufficio pubblicità, fotocomposizione, amministrazione - Edizioni Minerva Medica - Corso Bramante Torino - Tel. (011) Fax (011) Web Site: Stampa - Edizioni Minerva Medica - Tipografia di Saluzzo - Corso IV Novembre Saluzzo (CN) - Tel. (0175) Fax (0175) Abbonamento annuo: Italia - Individuale: Online 85; Cartaceo 90, Cartaceo+Online 95,00; Istituzionale: Cartaceo 125,00, Online (Small 242,00, Medium 272,00, Large 314,00, Extra Large 330,00), Cartaceo+Online (Small 250,00, Medium 285,00, Large 330,00, Extra Large 345,00). Unione Europea - Individuale: Online 145,00; Cartaceo 150,00, Cartaceo+Online 160,00; Istituzionale: Cartaceo 235,00, Online (Small 242,00, Medium 272,00, Large 314,00, Extra Large 33000), Cartaceo+Online (Small 250,00, Medium 285,00, Large 330,00, Extra Large 345,00) Paesi extraeuropei - Individuale: Online 160,00; Cartaceo 170,00, Cartaceo+Online 180,00; Istituzionale: Cartaceo 260,00, Online (Small 265,00, Medium 295,00, Large 340,00, Extra Large 355,00), Cartaceo+Online (Small 275,00, Medium 310,00, Large 355,00, Extra Large 370,00). Per il pagamento: 1) Gli abbonati possono utilizzare le seguenti forme di pagamento: a) assegno bancario; b) bonifico bancario a: Edizioni Minerva Medica, INTESA SANPAOLO Agenzia n. 18 Torino. IBAN: IT45 K c) conto corrente postale intestato a Edizioni Minerva Medica, Corso Bramante 83-85, Torino; d) carte di credito Diners Club International, Master Card, VISA, American Express; 2) i soci devono contattare direttamente la Segreteria della Federazione I cambi di indirizzo di spedizione, o di qualsiasi altro dato di abbonamento vanno segnalati tempestivamente inviando i nuovi e vecchi dati per posta, fax, o direttamente sul sito alla sezione I tuoi abbonamenti - Contatta ufficio abbonamenti I reclami per i fascicoli mancanti devono pervenire entro 6 mesi dalla data di pubblicazione del fascicolo - I prezzi dei fascicoli e delle annate arretrati sono disponibili su richiesta Edizioni Minerva Medica - Torino 2012 Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, trasmessa e memorizzata in qualsiasi forma e con qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo Pubblicazione trimestrale. Autorizzazione del Tribunale di Torino n del Iscrizione nel registro nazionale della stampa di cui alla legge n. 416 art. 11 con il numero vol. 2 foglio 377 in data Pubblicazione periodica trimestra le - Poste Italiane S.p.A. - Sped. in a.p. - D. L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 N 46) art. 1, comma 1, DCB/CN

2 NORME PER GLI AUTORI Norme generali Medicina dello Sport, rivista peer-reviewed della Federazione Medico Sportiva Italiana, pubblica articoli scientifici originali su argomenti di medicina dello sport. I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosamente le norme per gli Autori pubblicate in seguito, che sono conformi agli Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura dell International Committee of Medical Journal Editors (Ann Int Med 1988;105: ). L invio del dattiloscritto sottointende che il lavoro non sia già stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubblicato altrove né integralmente né in parte. Tutto il materiale iconografico deve essere originale. L iconografia tratta da altre pubblicazioni deve essere corredata da permesso dell Editore. I dattiloscritti, pervenuti alla Redazione, anche se non accettati per la pubblicazione, non verranno comunque restituiti. I lavori vengono sottoposti in modo anonimo a valutazione da parte di qualificati revisori esterni. Gli scopi della rivista sono quelli di pubblicare lavori di elevato valore scientifico in tutti i settori della Medicina dello Sport. Ai revisori viene chiesto di formulare i loro commenti su un modello apposito e di rispedirlo all editor entro un mese dal ricevimento. La rivista recepisce i principi presentati nella Dichiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le ricerche che coinvolgano esseri umani siano condotte in conformità ad essi. La rivista recepisce altresì gli International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals raccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricerche su animali siano condotte in conformità ad essi. Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente dichiarazione firmata DA TUTTI GLI AUTORI: «I sottoscritti Autori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore alla rivista Medicina dello Sport. Dichiarano che l articolo è originale, non è stato inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non è stato già pubblicato. Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, che hanno progettato e condotto e di aver partecipato alla stesura e alla revisione del manoscritto presentato, di cui approvano i contenuti. Si impegnano a segnalare conflitti di interesse, in particolare eventuali accordi finanziari con ditte farmaceutiche o biomedicali i cui prodotti siano pertinenti all argomento trattato nel manoscritto. Nel caso di studi condotti sugli esseri umani gli Autori riferiscono che lo studio è stato approvato dal comitato etico e che i pazienti hanno sottoscritto il consenso informato. Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoro è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki e dei Principi internazionali che regolano la ricerca sugli animali». Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga sottoposto in modo anonimo all esame del Comitato di Lettura e, in caso di accettazione, a revisione editoriale. A tutti sarà dato cenno di ricevimento. L EDITORIALE viene commissionato su invito del Direttore. Deve riguardare un argomento di grande rilevanza in cui l Autore esprime la sua opinione personale. L articolo non deve essere suddiviso in sezioni. Medicina dello Sport riserva uno spazio per la pubblicazione gratuita di tesi di Specializzazione in Medicina dello Sport giudicate degne di stampa dalle rispettive Scuole nel numero massimo di due per numero sotto forma di estratto della lunghezza di sei pagine di stampa per ciascuna. Dattiloscritti I lavori, in lingua italiana o inglese, devono essere inviati alla redazione online raggiungibile dal sito Edizioni Minerva Medica: Gli autori che desiderino sottomettere i loro manoscritti devono collegarsi al sito www. minervamedica.it e accedere alla sezione Online submission. Accedendo per la prima volta, gli Autori devono creare il proprio account cliccando su Create new account. Dopo aver creato l account, potrà incominciare la sottomissione dei manoscritti attraverso la piattaforma online indirizzando il lavoro alla Rivista Medicina dello Sport. Per loggarsi, basterà inserire il proprio username e la propria password e cliccare su Login seguendo le istruzioni per la sottomissione di un nuovo manoscritto. I lavori devono inoltre essere spediti in tre copie a Medicina dello Sport - Federazione Medico-Sportiva Italiana, Viale Tiziano 70, Roma. Se il primo Autore è socio della FMSI i dattiloscritti dovranno essere corredati da una fotocopia della tessera FMSI e del rinnovo annuale comprovante la regolarità della sua posizione di socio in quanto, in base alle nuove norme contrattuali, non sarà richiesto alcun contributo stampa e spetteranno n. 20 estratti omaggio con copertina nonché il 10% di sconto sulle tariffe in vigore per ulteriori estratti ed eventuali costi aggiuntivi (traduzioni, fotolito, tabelle, ecc.). L elaborato dovrà essere presentato in formato elettronico (floppy disk e/o CD Rom) e in cartelle dattiloscritte con spaziatura doppia su una sola facciata e articolato nelle seguenti sezioni: Pagina di titolo Titolo conciso, senza abbreviazioni, nella lingua originale, con traduzione nella seconda lingua. Nome, Cognome e Firme degli Autori. Istituto e Università, Divisione e Ospedale, o Ente di appartenenza di ciascun Autore. Firma di autorizzazione alla stampa del Direttore dell Istituto Universitario o del Primario Ospedaliero o del Responsabile dell Ente di appartenenza. Questi dovranno indicare se il lavoro spetti in parti uguali agli autori ovvero specificare la funzione svolta da ciascuno degli autori Nome, indirizzo e numero telefonico dell Autore al quale dovranno essere inviate la corrispondenza e le bozze stampa. Dati di eventuali Congressi ai quali il lavoro sia già stato presentato. Menzione di eventuali finanziamenti o contratti di ricerca. Ringraziamenti.

3 Riassunto e Parole chiave Il riassunto deve sintetizzare in modo esauriente gli elementi essenziali del lavoro. Devono essere inviati un riassunto in lingua italiana e uno in lingua inglese di non più di 300 parole, strutturati nel seguente modo: Scopo, Metodi, Risultati, Discussione, Conclusioni (Objective, Methods, Results, Discussion, Conclusions). Dovranno inoltre essere indicate le parole chiave (con un massimo di 5) nella lingua originale e nella seconda lingua. Per le parole chiave usare i termini del Medical Subject Headings (MeSH) dell Index Medicus. Testo Il testo deve essere composto da: Introduzione Illustrante lo stato attuale delle conoscenze sull argomento trattato e lo scopo della ricerca e quali sono i motivi per cui i risultati vengono pubblicati. Materiali e metodi Descrizione delle procedure cliniche, tecniche o sperimentali seguite nella ricerca. I metodi e le procedure statistiche pubblicati per esteso in precedenza devono essere citati nelle appropriate voci bibliografiche. I dati che si riferiscono al materiale devono essere espressi in modo esauriente e preciso ma anche semplice e breve. Occorre seguire rigorosamente le Guidelines for Statistical Reporting in Articles for Medical Journals (Ann Int Med 1988;108: ). Di tutti i farmaci si deve citare nome generico, dosaggio e vie di somministrazione; non sono acettati marchi di fabbrica. I simboli e le sigle vanno spiegati alla prima apparizione nel testo e devono essere conformi agli standards internazionali. Risultati Vanno riportati sotto forma di tabelle e grafici eventualmente elaborati statisticamente, con l ausilio di materiale illustrativo e una presentazione concisa nel testo evitando commenti e interpretazioni. Discussione dei risultati e considerazioni conclusive Finalizzate al commento sui risultati con eventuale confronto con i dati della letteratura, ai fini della pratica clinica e della ricerca sperimentale. Bibliografia La bibliografia, che deve comprendere i soli Autori citati nel testo, va numerata con numeri arabi in ordine consecutivo di prima citazione nel testo. Il richiamo delle voci bibliografiche nel testo deve essere fatto con numeri arabi posti tra parentesi. La bibliografia deve essere citata nello stile standardizzato approvato dall International Committee of Medical Journals Editors. Riviste. Per ogni voce si devono riportare il cognome e l iniziale del nome degli Autori (elencare tutti gli Autori fino a sei; se sette o più elencare solo i primi sei nomi seguiti da: et al.), il titolo originale dell articolo, il titolo della rivista (attenendosi alle abbreviazioni usate dall Index Medicus), l anno di pubblicazione, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. Nelle citazioni bibliografiche seguire attentamente la punteggiatura standard internazionale. Esempio: Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ. Intracapsular technique of transplant nephrectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146: Libri e Monografie. Per pubblicazioni non periodiche dovranno essere indicati i nomi degli Autori, il titolo, l edizione, il luogo di pubblicazione, l editore e l anno di pubblicazione. Esempio: G. Rossi. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica, 1987: Tabelle Ogni tabella deve essere presentata, in foglio separato, correttamente dattiloscritta, preparata graficamente secondo lo schema di impaginazione della rivista, numerata in cifre romane, corredata da un breve titolo. Eventuali annotazioni devono essere inserite al piede della tabella e non nel titolo. Le tabelle devono essere richiamate nel testo. Figure Le fotografie devono essere inviate sotto forma di nitide copie su carta. Esse devono riportare sul retro una etichetta che indichi la numerazione in cifre arabe, il titolo dell articolo, il nome del primo autore, l orientamento (alto, basso) e devono essere richiamate nel testo. Non scrivere sul retro delle figure e non graffiare o rovinare le stesse utilizzando graffe. Eventuali diciture all interno della figura devono essere realizzate a caratteri di stampa con i trasferibili. La riproduzione deve essere limitata alla parte essenziale ai fini del lavoro. Le foto istologiche devono sempre essere accompagnate dal rapporto di ingrandimento e dal metodo di colorazione. Le didascalie vanno dattiloscritte su un foglio a parte. Disegni, grafici e schemi devono essere eseguiti in forma definitiva a china su carta da lucido o su cartoncino bianco liscio da disegnatori esperti, utilizzando dove necessario i trasferibili (tipo Letraset), oppure possono essere realizzati con il computer. Gli esami radiologici vanno presentati in copia fotografica su carta. Elettrocardiogrammi, elettroencefalogrammi, ecc. devono essere inviati in forma originale o eventualmente fotografati, mai fotocopiati. Per le figure a colori specificare sempre se si desidera la riproduzione a colori o in bianco e nero. Lettere, numeri, simboli dovrebbero essere di dimensioni tali che quando ridotti per la pubblicazione risultino ancora leggibili. Le dimensioni ottimali per la riproduzione sulla rivista sono: cm 7,2 (base) cm 4,8 (altezza) cm 7,2 (base) cm 9,8 (altezza) cm 15,8 (base) cm 9,8 (altezza) cm 15,8 (base) cm 18,5 (altezza): 1 pagina Gli elaborati devono rispondere rigorosamente alle suddette norme: in difetto non saranno presi in considerazione. La correzione delle bozze di stampa dovrà essere limitata alla semplice revisione tipografica; eventuali modificazioni del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozze corrette dovranno essere restituite entro 15 giorni a medicina dello sport - Edizioni Minerva Medica - Corso Bramante Torino. In caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d ufficio le bozze in base all originale pervenuto. I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati insieme alle bozze. Rivista stampata su acid-free paper. pissn: eissn:

4 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS General regulations Medicina dello Sport, official journal of the Italian Federation of Sports Medicine (FMSI), is an external peer-reviewed scientific journal, published quarterly by Minerva Medica; editors in-chief have the input of a distinguished board of editorial consultants representing multiple disciplines concerned with sports medicine. Medicina dello Sport aims to publish the highest quality material, both clinical and scientific on all aspects of sports medicine; Medicina dello Sport includes research findings, technical evaluations, review articles and in addition provides a forum for the exchange of information on all professional sports medicine issues including education; reviewers are asked to complete a specific form and to return the paper to the Editor, with comments, within one month. The manuscripts submitted for publication must conform precisely to the following instructions for authors and are themselves in conformity with the Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Editors published by the International Committee of Medical Journal Editors (Ann Int Med 1988;105: ). The submission of the manuscript implies that the paper has not previously been published and that, if accepted, it will not be published elsewhere, either in its entirety or in part. All illustrative material must be original. Illustrations taken from other sources must be accompanied by the publisher s permission. Manuscripts not accepted for publication will not be returned by the publishers. In conformity with the Helsinki Declaration, the journal reiterates that all research involving human beings must be conducted as indicated by the Helsinki Declaration. In conformity with the International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals recommended by the WHO, the journal requires that all research on animals conform to the said principles. Papers must be accompanied by the following declaration signed by ALL THE AUTHORS: The undersigned Authors transfer the ownership of copyright to the journal MEDICINA DELLO SPORT should their work be published in this journal. They state that the article is original, has not been submitted for publication in other journals and has not already been published. They state that they are responsible for the research that they have designed and carried out; that they have participated in drafting and revising the manuscript submitted, which they approve in its contents. They agree to inform Minerva Medica of any conflict of interest that might arise, particularly any financial agreements they may have with pharmaceutical or biomedical firms whose products are pertinent to the subject matter dealt with in the manuscript. In the case of studies carried out on human beings, the authors confirm that the study was approved by the ethics committee and that the patients gave their informed consent. They also state that the research reported in the paper was undertaken in compliance with the Helsinki Declaration and the International Principles governing research on animals. The authors implicity accept the fact that their paper will be presented anonymously for examination by the Editorial Board and for editorial revision if accepted. EDITORIALS are commissioned by the Editor. They should deal with topics of major importance on which the authors expresses a personal opinion. Editorials should not be subdivided into sections. Medicina dello Sport reserves a certain number of pages for the publication without charge of a maximum of two graduate theses pertaining to sports medicine and judged to be worthy of publication by the schools in questions. They will be printed in the form of abstracts of six printed pages each. Manuscripts Manuscripts, in Italian or English, should be submitted directly to the online Editorial Office at the Edizioni Minerva Medica website: Authors wishing to submit their manuscript can access the website it and go to the Online submission section. If you are entering the site for the first time, please take a moment to create your personal account by clicking on Create new account. You will need to create an account in order to upload your manuscript to the online platform choosing the Journal Medicina dello Sport. Enter your username and password and click on Login. Then follow the instructions on how to submit a new manuscript. Manuscripts should also be despatched to: Medicina dello Sport - Federazione Medico- Sportiva Italiana, Viale Tiziano 70, Roma. If the first author is a member of the FMSI, a photocopy of the membership card and of the annual revewal should accompany the manuscript. According to the new contract regulations, no contribution will be due for printing costs and the author will receive 20 free reprints with cover and a discount of 10% on rates for extra reprints and any additional costs (translations, photoliths, tables, etc.). The paper should be presented in electronic format (floppy disk and/or CD) and in doublespaced sheets, typed on one side only and subdivided into the following sections: Title page Coincise title without abbreviations in the original language and accompanied by its translation into the other language. Name, Surname and Signature of the Authors. Department and University, Division and Hospital or Body to which each author belongs. Signature authorising publication of the University Department s Head, the Hospital s Chief Medical Officer or the Director of the relevant Body. They should indicate whether the work is the equal work of all authors, or specify the role played by each author. Name, address and telephone number of the author to whom correspondence or proofs should be addressed. Date of any congresses at which the papers has already been presented. Mention of any financial assistance or research contracts. Acknowledgements.

5 Summary and Key words The summary must contain a detailed synthesis of the key elements of the work. The paper must be accompanied by a summary in Italian and one in English, containing no more than 300 words, which should be structured as follows: Objective, Methods, Results, Discussion, Conclusions. A maximum of 5 key words must also be given, both in Italian and in English. Key words should use the terminology of the Medical Subject Headings (MeSH) in the Index Medicus. Text The text should be composed as follows: Introduction Outlining current knowledge of the topic and the purpose of the study, and explaining why the results are being published. Materials and methods A description of the clinical, technical or experimental techniques used in the study. Any methods and statistical procedures previously published in detail must be quoted under the appropriate reference numbers. Data referring to the material must be expressed fully and precisely, but also simply and concisely. Authors must comply strictly with the Guidelines for Statistical Reporting in Articles for Medical Journals (Ann Int Med 1988, ). The generic name, dose and method of administration must be given for all drugs; no manufacturer s brand names will be accepted. Symbols and signs must be explained the first time they appear in the text and must conform to international standards. Results These should be reported in the form of tables and graphs, if necessary statistically processed using illustrative material, and presented concisely in the text, avoiding comments and interpretations. Discussion of results and conclusions This section comments on the results in terms of their relevance to clinical practice and experimental research and may compare the results with data from the literature. References Works listed under References should be given consecutive Arabic number. References to these works in the text should be followed by the relevant number in parentheses. References should be listed in the standard form approved by the International Committee of Medical Journal Editors. Journals. Each Reference entry should give the surname and initial(s) of all authors up to six (if the article has more than six authors, list the first six followed by: et al. ), the original title of the article, the title of the journal (using Index Medicus abbreviations); year of pubblication; volume number; initial and final page numbers. Standard international punctuation must be adopted. Example: Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ. Intracapsular technique of transplant nephrectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146: Books and Monographs. In the case of non-periodical publications, authors should list the name of authors and the title, edition, place of publication, publisher and date of publication. Example: G. Rossi. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica, 1987: Tables Each table should be presented on a separate sheet correctly typed, laid out according to the journal s own pagination, numbered in Roman figures and briefly titled. Any notes should be added at the foot of the page and not incorporated in the title. Tables must be referred to in the text. Figures Photographs should be submitted in the form of clean copies printed on card. A label on the back should indicate the number in arabic numerals, the title of the article, the name of the first author, the positioning (top or bottom). the photographs should be referred to in the text. Do not write on the back of photographs. Do not scratch them or spoil them with staples. And wording on the figure should be stenciled on in block letters. Only the part essential to the article should be reproduced. Histological photographs should always indicate the magnification ratio and staining method. Captions should be typed onto a separate sheet. Drawings, graphs and diagrams should be produced in black ink on gloss-finish paper or smooth white draftsman s paper, using stencil lettering where necessary. They may also be produced on a computer. Radiology photographs should be printed on paper. Electrocardiograms, electroencephalograms etc. should be submitted in their original form or photographed, never photocopied. In the case of figures in colour, it should always be stated whether they are to be reproduced in colour or in black and white. Letters, numbers and symbols should be of a size to remain legible when reduced for publication. The ideal sizes for reproduction in this journal are the following: cm 7.2 (base) cm 4.8 (height) cm 7.2 (base) cm 9,8 (height) cm 15,8 (base) cm 9,8 (height) cm 15,8 (base) cm 18.5 (height): full page Figures that do not conform precisely to the above standards will not be accepted for publication. Any changes to the proofs should be confined to typographical corrections. Any modifications to the text will be charged to the authors. Corrected proofs should be returned within 15 days to Medicina dello Sport - Edizioni Minerva Medica - Corso Bramante I Torino. In the event of delay, the Editorial Board will be entitled to make its own corrections on the basis of the original already received. Forms for requests for extracts will be sent out with the proofs. Journal printed on acid-free paper. pissn: eissn:

6 MEDICINA DELLO SPORT Vol. 65 Giugno 2012 Numero 2 INDICE 129 EDITORIALE Il passaporto biologico Valori G., Massoni F., Feola T., Onofri E., Ricci S. 145 AREA FISIOLOGICA Valutazioni complessive dello sforzo percepito e frequenza cardiaca in soggetti dilettanti durante sessioni di ciclismo indoor Muyor J. M., López-Miñarro P. A. 155 Effetto di diverse modalità di recupero sulla potenza anaerobica in ciclisti fuoristrada Bielik V. 167 Profilo antropometrico e fisiologico di giovani atleti uomini di triathlon olimpico Gianfelici A., Tamburri R., Miglio M., Bottoni A., Bomprezzi A., Faina M. 173 Le prestazioni fisiche e la reattività psicofisiologica dei bambini di 7-8 anni su diversi tipi di carichi Krivolapciuk I. A., Cernova M. B. 187 AREA MEDICA Effetti di una moderata integrazione di vitamina C su perossidazione lipidica, infiammazione e danno muscolare indotti dall esercizio fisico Bohlooli S., Rahmani-Nia F., Babaei P., Nakhostin- Roohi B. 199 Caratteristiche fisiche e fisiologiche di cestisti militanti nel campionato di pallacanestro dello Zimbabwe Makaza D., Amusa L. O., Goon D. T., Gundani M. P., Mugandani S. C. 211 AREA ORTOPEDICA Allineamento degli arti inferiori in atlete sottoposte a ricostruzione dell LCA Daneshmandi H., Saki F., Daneshmandi M. S., Daneshmandi L. Vol N. 2 MEDICINA DELLO SPORT XV

7 INDICE 223 Effetto del kinesiotaping sull equilibrio statico e dinamico durante le competizioni calcistiche Haksever B., Aktas G., Baltaci G. 235 Caratteristiche della postura abituale nelle lottatrici della squadra Nazionale Polacca Mrozkowiak M., Sokołowski M., Kaiser A. 253 CASI CLINICI È possibile ritornare all attività calcistica di alto livello dopo una lussazione completa del ginocchio? Case report Pereira Ruiz M. T., Mariani P., Virgulti A. 259 Crioterapia associata a lesione del nervo peroneo comunein un calciatore Eirale C., Sannicandro I., Sala M., Benzarti N., Chalabi H. 265 LA MEDICINA DELLO SPORT PER SPORT La revisione biomeccanica dei fondamenti del jūdō kōdōkan del dr. Jigorō Kanō Sacripanti A. 283 LA MEDICINA DELLO SPORT PER SPORT NEI FASCICOLI 289 FORUM Traumi cranici negli sport di combattimento: mito o realtà? Uno sguardo alla letteratura Pavan A., Bilora F. 297 CONGRESSI XVI MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2012

8 MEDICINA DELLO SPORT Vol. 65 June 2012 No. 2 CONTENTS 129 EDITORIAL The biological passport Valori G., Massoni F., Feola T., Onofri E., Ricci S. 145 PHYSIOLOGICAL AREA Overall ratings of perceived exertion and heart rate during indoor cycling session in non expert subjects Muyor J. M., López-Miñarro P. A. 155 Effect of different recovery modalities on anaerobic power in off-road cyclists Bielik V. 173 Physical performance and psychophysiological reactivity of 7-8 year-old children to different types of exercise Krivolapciuk I. A., Cernova M. B. 187 MEDICAL AREA Influence of vitamin C moderate dose supplementation on exercise-induced lipid peroxidation, muscle damage and inflammation Bohlooli S., Rahmani-Nia F., Babaei P., Nakhostin- Roohi B. 199 Physical and physiological characteristics of male Zimbabwean league basketball players Makaza D., Amusa L. O., Goon D. T., Gundani M. P., Mugandani S. C. 167 Anthropometric and physiological profile of young male athletes of Olympic triathlon Gianfelici A., Tamburri R., Miglio M., Bottoni A., Bomprezzi A., Faina M. 211 ORTHOPEDIC AREA Lower extremity alignment in female athletes with ACL reconstruction Daneshmandi H., Saki F., Daneshmandi M. S., Daneshmandi L. Vol N. 2 MEDICINA DELLO SPORT XVII

9 CONTENTS 223 Effect of kinesiotaping on static and dinamic balance during soccer Haksever B., Aktas G., Baltaci G. 235 Characteristics of habitual posture in female wrestlers from the Polish National Team Mrozkowiak M., Sokołowski M., Kaiser A. 253 CASE REPORTS Is it possible to return to top level soccer after a complete knee dislocation? A case report Pereira Ruiz M. T., Mariani P., Virgulti A. 259 Cryotherapy associated common peroneal nerve lesion in a soccer player Eirale C., Sannicandro I., Sala M., Benzarti N., Chalabi H. 265 SPORT MEDICINE FOR SPORT Biomechanical revision of the principles of Dr. Jigorō Kano s jūdō kōdōkan Sacripanti A. 283 SPORT MEDICINE FOR SPORT IN PAST ISSUES 289 FORUM Head injuries in fighting sports: myth or reality? A look at the literature Pavan A., Bilora F. 297 CONGRESSES XVIII MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2012

10 FEDERAZIONE MEDICO-SPORTIVA ITALIANA Presidente Onorario: Giorgio SANTILLI CONSIGLIO DIRETTIVO Presidente Federale Maurizio CASASCO Vice Presidenti Luigi DI LUIGI Angelo GIGLIO Gabriele PETROLITO Consiglieri Federali Antonio FALCONIO - Luigi Maria FORMICA Vincenzo IERACITANO - Vincenzo LAMBERTI Clara MAURI - Aldo PASSELLI Prisco PETTI - Antonio PEZZANO Vincenzo RUSSO Segretario Generale f. f. Maurizio FORTIN COLLEGIO DEI REVISORI DEI CONTI Presidente Massimo CESSARI Componenti Delia GUERRERA - Eugenio CONTE Paola MILIZIA - Monica VECCHIATI

11 Editorial Editoriale MED SPORT 2012;65: The biological passport Il passaporto biologico G. VALORI 1, F. MASSONI 2, T. FEOLA 2, E. ONOFRI 2, S. RICCI 2 1LUMSA University 2Department of Anatomical, Histological, Medico-Legal and Locomotor Apparatus Sciences La Sapienza University, Rome, Italy SUMMARY Doping is an ever-increasing social phenomenon. Its epidemiology and reported prevalence do not match current official statistics, which are largely derived from competitive athlete populations. This article discusses several legal and forensic implications of the biological passport: one among recent programs to counter doping practices. The main points are: the biological passport has proved to be a useful tool in sports, but alone is not sufficient to combat doping; the biological passport does not, per se, constitute evidence that an athlete has cheated, but rather is a valuable tool to detect such behavior; the principle of retroactivity is inapplicable, since an atypical value on the passport, per se, does not constitute grounds for offence; longitudinal evaluation of hematological and hormonal profiles aims to assess more thoroughly, in comparison with other parameters, an athlete s correct behavior. The World Antidoping Agency states that for blood and urine tests to be legally persuasive they must be performed by accredited centers and should lead to final judgments with a reasonably high probability. Key words: Doping in sports - Forensic medicine - Athletes. RIASSUNTO Il doping costituisce un fenomeno di crescente rilevanza sociale e in continua evoluzione. Le caratteristiche epidemiologiche e il numero dei casi accertati sembrano non corrispondere agli attuali dati statistici ufficiali, in gran parte riferiti ai soli sportivi di livello agonistico. Sull argomento gli autori illustrano taluni aspetti giuridici e medico legali del passaporto biologico: una delle più recenti proposte operative, miranti a contrastare il ricorso a pratiche dopanti. Gli assunti ritenuti fondamentali sono i seguenti: in ambito sportivo il passaporto biologico ha dimostrato di essere uno strumento utile, ma da solo non sufficiente a contrastare il fenomeno doping; il passaporto biologico non costituisce, di per sé solo, una prova del comportamento antisportivo dell atleta, bensì un mezzo di ricerca della stessa; il principio di irretroattività non ha ragion d essere, dal momento che un eventuale anomalia dei profili mostrata dal passaporto, di per sé, non costituisce una speciale figura di illecito; la valutazione longitudinale dei profili ematologici ed ormonali dello sportivo appare uno strumento che mira a valutare in modo più esaustivo, in concorrenza con altri parametri, la correttezza del comportamento dell atleta. La WADA dispone, in conclusione, che le indagini ematologiche ed urinarie, per essere probanti, oltre che rigorosamente condotte in centri accreditati, debbono portare a giudizi conclusivi di elevata probabilità. Parole chiave: Doping e sport - Medicina forense - Atleti. Anti-doping norms and regulations have proved largely inadequate in the fight against the widespread use of illicit sub- Le soluzioni adottate a livello normativo nel corso dei decenni sembrano rivelarsi insufficienti rispetto alla portata fenomenologica dell uso di so- Vol No. 2 MEDICINA DELLO SPORT 129

12 VALORI The biological passport stances and methods by athletes. This article reports the prevalence of doping and describes one of the most recent anti-doping control measures in competitive sports, the athlete biological passport, and discusses the medicolegal implications of its application. Doping as a social phenomenon Critical observers 1 have voiced concern about the discrepancies between the data presented in the Italian National Olympic Committee s (CONI) annual report and the real-world episodes of drug busts by law enforcement agencies (Office for the Prevention of Beverage and Foodstuffs Alteration, Revenue Guard Corps, State Police) involving professional and recreational athletes who train privately in gyms throughout the country. In 2007, only 72 (0.64%) of biological samples tested positive 2 and of these 22 were positive for cannabis, 21 for stimulants, and 13 for cocaine. These data were confirmed by scientific studies that reviewed the results reported by accredited laboratories, and can be assumed to be official data. However, as these are mere estimates, ample room for doubt remains. According to a study by the Rome Antidoping Laboratory, 3 of the biological samples taken in- and out-of-competition between 2003 and 2007 only 1.1-2% tested positive. The most frequently detected substances were tetrahydrocannabinol (THC), a cannabis metabolite ( %), and a cocaine metabolite (0.1%). A 10-year review by Rossi and Botrè 4 of 100,000 urine samples analyzed by accredited Italian laboratories between 2000 and 2009 reported a range of 1-1.8%. Here, too, the most frequently detected substances were cannabis ( % of samples tested, i.e., 18% of those testing positive) and cocaine (0.1% and 7%, respectively). Among recreational athletes, the ever-increasing use of illicit substances is alarmingly common. The instruments for investigating drug use in this subpopulation of athletes are not as accurate as those used by special laboratories, since most are carried out by means of questionnaires and anonymous interviews. Further evidence for the size of this burgeoning market can be taken from the transactions of money that drives the performance-enhancing drugs business. stanze dopanti soprattutto nella comunità sportiva, quale che sia l età degli atleti. Obiettivo di questo lavoro consiste nel descrivere la dimensione epidemiologica del fenomeno sociale del doping e illustrare uno dei più recenti strumenti di lotta a livello agonistico, il passaporto biologico, mettendone in risalto talune problematiche di natura medico-legale. Il doping come fenomeno sociale La letteratura 1 ha già autorevolmente sollevato dubbi e perplessità circa quella stridente discordanza che risulta tra i dati presentati annualmente dal CONI (Comitato Olimpico Nazionale Italiano) e una realtà fatta di migliaia di operazioni di sequestro da parte delle forze dell ordine e in particolare Carabinieri del NAS, Guardia di Finanza e Polizia di Stato, di vere e proprie farmacie al seguito degli atleti o dei numerosi sportivi che per proprio conto si allenano nelle diverse palestre diffuse sul territorio nazionale. Nel 2007 su campioni quelli risultati positivi 2 sono stati appena 72 (0,64%). Con 22 campioni positivi per cannabis e 21 per stimolanti di cui 13 per cocaina. Dati confermati da lavori scientifici che hanno elaborato i numeri di laboratori accreditati e, quindi, che potremmo definire dati ufficiali. Anche in questi casi si tratta però di stime irrisorie. Da uno studio effettuato dal Laboratorio Antidoping di Roma 3 su campioni in- ed out-competition analizzati nel periodo la percentuale di positivi è risultata compresa in un range di 1,1-2%. La sostanza più frequentemente rilevata è stata un metabolita del THC (cannabis), con una incidenza dello 0,2-0,4% del totale, seguita da metaboliti della cocaina nello 0,1% dei casi. Una review di Rossi e Botrè 4 estesa a 100 mila campioni di urina di laboratori accreditati italiani tra il 2000 e il 2009 segnala un range tra 1% e 1,8%. Tra le sostanze d abuso riscontrate maggiormente persistono la cannabis (0,2-0,4% dei campioni ovvero il 18% di quelli positivi) e la cocaina (rispettivamente 0,1% e 7%). Di contro esiste un universo, fatto di dilettanti e amatoriali, nel quale il rischio dell uso di sostante da considerare illecite è quantomeno allarmante. Sicuramente gli strumenti con i quali sono state condotte queste indagini non godono della stessa accuratezza di laboratori specialistici, anche perché nella maggior parte dei casi trattasi di questionari e interviste anonime. Peraltro il giro di denaro che il mercato delle sostanze illegali a fine doping muove, dà maggior credito a stime più consistenti. 130 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2012

13 The biological passport VALORI A study on drug abuse in leisure sports involving persons training in gyms and fitness centers in northern Germany 5 revealed that the majority of those who used doping substances were between 21 and 25 years of age: 24% of the men and 8% of the women interviewed referred having bought their drugs on the black market, and 14% had obtained them through a doctor s prescription. More recently, a study 6 involving 113 fitness centers reported that 13.5% of clients used doping agents. The same rates were reported for over-the counter (OTC) drug use in gymnasiums in the United States. 7 Striegel et al. 8 estimated that about 85 million are spent every year for the purchase and use of performance-enhancing drugs. The athlete biological passport The idea for an athlete s passport was first advanced by the World Antidoping Agency (WADA) in 2002, when it was found that the classical anti-doping procedure based on scheduled testing for markers of a substance or its metabolites, although considered effective, was limited when athletes avoided detection by planning their drug use or took them at low doses to elude detection by even the most accurate out-of-competition antidoping control programs. Concern over the multiple nature and types of substances and doping methods, as well as the sophistication of doping regimens, led the international sports community and related institutions to adopt a scientifically advanced detection method that could be repeated over time. The implementation of periodic controls appeared all the more necessary when it was discovered in the early 1990s that more and more athletes were turning to doping practices to augment the blood s oxygen-carrying capacity through autologous or donor blood transfusion or by stimulating the production of red blood cells (RBC) (erythropoietin and similar products, so-called erythropoiesis-stimulating agents (ESA). Around that time and in certain sports disciplines (cycling, swimming, soccer, artistic gymnastics, tennis, basketball, etc.) discussion began on how to devise an athlete passport that would safeguard the athlete s health through the periodic control of certain hematological parameters that could be easily measured (hematocrit [Hct], hemoglobin [Hb], Per quanto concerne i frequentatori delle palestre e centri fitness, da uno studio 5 condotto nella regione settentrionale della Germania è emerso che la maggior parte (37%) di chi fa uso di doping si colloca nella fascia di età compresa tra 21 e 25 anni. Il 24% di uomini e solo l 8% delle donne intervistate ha ammesso l utilizzo di sostanze prevalentemente recuperate attraverso il mercato nero. Ma un buon 14% lo ha ottenuto mediante il placet di prescrizioni mediche. Un altro studio 6 su 113 centri fitness riporta percentuali di 13,5% di persone che ricorrono all utilizzo di sostanze dopanti. Stessi tassi di prevalenza si ritrovano negli Stati Uniti 7. Striegel et al. 8 stimano in circa 85 milioni di euro ogni anno la spesa per l acquisto e il consumo di sostanze dopanti. Il passaporto biologico L idea di un Passaporto dell Atleta è stata avanzata per la prima volta dall Agenzia Mondiale Antidoping nel 2002, quando si rilevò che la classica procedura del controllo antidoping basata sulla individuazione episodica dei markers di una sostanza o dei suoi metaboliti, sebbene venisse considerata una metodologia efficace, incontra dei limiti qualora l atleta utilizzi sostanze in modo intermittente o in quantità a basso dosaggio, così da sfuggire anche ai programmi di controlli antidoping out of competition più accurati. La molteplice natura e tipologia delle sostanze e dei metodi dopanti, nonché la crescente sofisticazione dei protocolli di assunzione da parte degli atleti, hanno sensibilizzato la comunità sportiva internazionale e le relative istituzioni all adozione di una metodologia di ricerca anch essa più sofisticata e ripetuta nel tempo. Il ricorso a controlli periodici è apparso tanto più necessario se si pensa che a partire dagli anni Novanta si è assistito a una diffusione crescente delle pratiche dopanti basate sul tentativo di aumentare la capacità del sangue di trasportare ossigeno ai tessuti attraverso la trasfusione di sangue (autologa o da donatore) o stimolando la produzione dei globuli rossi (eritropoietina e prodotti simili definiti ESA - ovvero agenti che stimolano l eritropoiesi ). Nell ambito di talune pratiche sportive (ciclismo, nuoto, calcio, ginnastica artistica, tennis, basket, ecc.) si iniziò quindi a parlare di passaporto dell atleta, finalizzato alla tutela della salute attraverso il controllo periodico di alcuni parametri ematici di più agevole rilievo (ematocrito, Hb, % reticolociti, ecc.) così da scoprire eventuali anomalie congenite o acquisite e stabilire per ogni soggetto dei valori di riferimento per quel sin- Vol No. 2 MEDICINA DELLO SPORT 131

14 VALORI The biological passport reticulocyte percentage [% Ret], etc.) in order to reveal congenital or acquired anomalies and to establish for the individual athlete a reference range which, like a normal passport, would allow identification of the athlete according to his or her blood profile. In practice, this meant creating for each athlete a longitudinal hematological profile in which variations outside the reference limits were no longer inter-individual changes but rather the variations over time in the hematological qualities of the athlete. This approach to the study of an individual athlete s longitudinal hematological profile was subsequently refined by various studies and set down in related protocols Blood profile anomalies were used as a yardstick to identify suspected subjects for targeted testing of ESA or blood transfusion, also through no advance notice testing during out-of-competition periods. On 23 October 2007, WADA president Richard Pound and Pat McQuaid, president of the International Cycling Union (UCI), approved the introduction of a new anti-doping instrument, the athlete biological passport (ABP) for all cyclists competing in major road bicycling racing events. The UCI was the first international federation to adopt the ABP program. Specifically, each team competing in an international event (ProTour) must adhere to the Ethical Code approved in 2001 and, starting as of mid-2007, to the ABP program jointly stipulated by WADA and UCI. It was decided that each athlete must maintain their blood and hormonal data updated. Professional teams intending to compete in ProTour events must accept the ABP and cover the related costs. According to the UCI, under the ABP program a total of 8404 controls were carried out: 1995 during cycling events and 6449 out-of-competition in Currently, 9 international and national anti-doping organizations comply with WADA guidelines in the ABP program. Every year, the UCI issues a list of teams from national federations that participate in the ABP program. When athletes sign the membership card and the contract with their respective club, they agree to adhere to the program and to submit to controls and related conditions. The 2011 membership form of the Italian Cycling Federation (FCI) requires formal written consent, stating I hereby consent that my test results can be made public and reported to my club/team, sports group or my paramedic as- golo individuo che, proprio come il comune passaporto, consentissero di identificarlo sotto il profilo ematologico. In pratica si è cercato di realizzare per ogni atleta un profilo ematologico individuale longitudinale, in cui le variazioni di riferimento non sono più quelle inter-individuali, ma quelle che si possono manifestare nel corso del tempo nell assetto ematico del singolo individuo. Progressivamente questo approccio allo studio del profilo ematologico individuale longitudinale è stato perfezionato da diversi studi ed elaborato in corrispondenti protocolli Le anomalie del profilo sono state utilizzate come metodo per l identificazione di soggetti sospetti, sui quali effettuare la ricerca diretta di ESA o di trasfusione in maniera mirata, ricorrendo anche ad esami a sorpresa in tempi diversi rispetto al momento della competizione. Il 23 ottobre 2007 il Presidente della World Anti Doping Agency (WADA), Richard Pound, e il Presidente dell Unione Ciclistica Internazionale (UCI), Pat McQuaid, hanno approvato l introduzione di un nuovo strumento di lotta al doping, un passaporto biologico individuale per tutti i ciclisti che partecipano alle principali competizioni. L UCI, pertanto, è stata la prima Federazione Internazionale ad adottare il programma del passaporto biologico. Più precisamente ogni squadra ciclistica che partecipi a competizioni di rilievo internazionale (ProTour) deve obbligarsi a rispettare il Codice Etico promosso nel 2001 e da metà 2007 al rispetto del Passaporto Biologico stipulato in accordo tra WADA e UCI. Si è deciso che ogni atleta debba essere in possesso di un profilo sanitario ematico e ormonale costantemente aggiornato. Le squadre di professionisti che vogliono partecipare a corse ProTour sono obbligate all accettazione del Passaporto Biologico e a farsi carico dei relativi costi. Nel 2008, secondo l UCI sono stati compiuti per il passaporto biologico un totale di 8404 controlli di cui 1995 durante le competizioni ciclistiche e 6449 al fuori delle corse. Attualmente nove Federazioni Internazionali ed Organizzazioni Antidoping Nazionali seguono le Linee Guida della WADA per il passaporto biologico. Ogni anno l UCI pubblica una lista di società appartenenti alle diverse Federazioni Nazionali che aderiscono al programma Athlete Biological Passport (ABP). Gli atleti, al momento della firma del tesseramento nonché del contratto con le rispettive società, sottoscrivono l adesione al programma accettando di sottoporsi ai relativi controlli e alle relative condizioni. Nel modulo di tesseramento della Federazione Ciclistica Italiana (FCI) 2011 è espressamente prevista la sottoscrizione a tale manifestazione di consenso: Accetto che i risultati delle analisi siano 132 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2012

15 The biological passport VALORI sistant or physician. I hereby consent that the ownership of all my urine samples be transferred to the UCI for analysis, research purposes and information related to health protection and the biological passport. I hereby consent that my physician and/or club/team physician can notify the CONI, UCI and/or FCI, upon request, of my medications and current therapies received before a given event. I hereby accept the regulations on blood analysis and I consent to sampling of my blood. To ensure standardized use of the program, WADA issued operating guidelines to support any anti-doping organization wishing to implement an athlete biological passport program on the basis of hematological module alone. Noteworthy is that the document is composed of two sections. The first explains how the biological passport works and how to activate it. Like other guidelines, its aim is to promote coherent and standardized application of the biological passport in the antidoping community, but it is not binding. The second section comprises attachments that contain a series of protocols that an international organization choosing to utilize the ABP program must follow, so as to achieve its coherent application, sharing of information, and standardization of procedures. These protocols are incorporated as technical documents in the international standards for testing and in the international standard for laboratories. These mandatory protocols were developed by WADA to harmonize the results of the variables monitored for the biological passport and serve primarily to ensure scientific certainty and legal validity of the test results. Consequently, antidoping organizations adhering to the ABP program must avail themselves of WADA-accredited laboratories and only the findings of such laboratories may be used in the analyses the program requires. Furthermore, the guidelines require that all data and biological passport data be reviewed by sector experts in order to determine diseases or anomalous situations that could influence an athlete s test results. This expert review safeguards the rights of an athlete whose hematological module and any variations are accurately examined before the athlete can be cited for an antidoping rule violation. In each case, the experts conduct an in-depth review of any possible factor, cause or circumstance that alters the athlete s blood profile. It should resi pubblici e comunicati dettagliatamente al mio club/squadra/gruppo sportivo o al mio assistente paramedico o medico. Accetto che tutti i campioni di urina prelevati diventino proprietà dell UCI che può farli analizzare, in particolare a fini di ricerca e informazione sulla tutela della salute e per il passaporto biologico. Accetto che il mio medico e/o il medico del mio club/squadra comunichi al CONI, aii UCI e/o FCI, dietro sua richiesta, la lista dei medicinali assunti e dei trattamenti subiti prima di una data gara. Accetto le disposizioni in materia di analisi del sangue e accetto di sottopormi ai relativi prelievi. La WADA, al fine di garantire un utilizzo armonizzato di tale programma ha elaborato delle Linee Guida operative finalizzate ad assistere qualsiasi Organizzazione antidoping che desideri attuare un programma relativo al Passaporto Biologico sulla base esclusivamente di una matrice ematica. Occorre specificare, di contro, che il richiamato documento si compone di due sezioni. La prima è finalizzata a spiegare in che modo funziona il Passaporto biologico e come attivarlo; come ogni linea guida mira a promuovere la coerenza e l armonizzazione nell applicazione del Passaporto biologico nella comunità antidoping, ma non è vincolante. La seconda sezione, invece, è rappresentata dagli allegati che contengono una raccolta dei protocolli che devono essere rispettati dalle varie Organizzazioni internazionali che scelgono di utilizzare il Programma del Passaporto Biologico al fine di consentire una coerenza nella relativa applicazione, la condivisione delle relative informazioni e la standardizzazione delle procedure stesse. Trattasi di protocolli che vengono incorporati agli Standard Internazionali per l Esecuzione dei Test e nello Standard Internazionale per i Laboratori come Documenti Tecnici. Questi protocolli vincolanti sono stati elaborati dalla WADA con lo scopo di armonizzare i risultati delle variabili monitorate nell ambito del Passaporto Biologico, ma soprattutto al fine di garantire tanto la certezza scientifica quanto la validità giuridica dei risultati acquisiti. Ne consegue che le organizzazioni antidoping che aderiscono al Programma dovranno necessariamente far ricorso ai laboratori accreditati dalla WADA e solo i referti di tali laboratori potranno essere utilizzati per gli studi che il Programma impone. Le linee-guida prevedono inoltre che tutti i dati e i risultati relativi al passaporto biologico siano riesaminati da esperti della materia, al fine di individuare eventuali patologie o situazioni fuorvianti che potrebbero aver influito sui risultati di un atleta. Questo riesame da parte degli esperti tutela il Vol No. 2 MEDICINA DELLO SPORT 133

16 VALORI The biological passport be remembered in this connection that for the purposes of ascertaining an infraction, the athlete is presumed guilty. In contrast, in the criminal examination of an athlete s conduct, the athlete is presumed innocent, given that in each case there must be demonstrated proof of contextual existence of a motive (deceit or guilt) in addition to materiality of fact. Analysis The concept of the ABP is based on a knowledge of the effects and side effects of drugs and methods used in medical practice. Not all drugs effects on the hematological parameters in the ABP are known; however, to the extent that it can detect possible use of doping practices, the ABP also provides information about the athlete s state of health, reaching where the conventional anti-doping control cannot, but without completely replacing it. Unlike conventional anti-doping controls, regular monitoring facilitates the indirect detection of doping substances and methods. In this respect, the primary aim is not to identify a prohibited substance but rather to objectify its harmful effects as reflected by variations in the athlete s blood profile. The ABP is defined by the UCI, which introduced its use, as an electronic record that contains the results of anti-doping tests performed on a road cyclist. Specifically, the UCI definition states: A biological passport is an individual, electronic record for each rider, in which the results of all doping test over a period of time are collated. The passport for each rider will contain: results of individual urine tests results of individual blood tests a hematological profile consisting of the combined results of hematological parameters analyzed in a series of blood samples a steroid profile consisting of the combined results of steroid levels in a series of urine samples. With regard to the methods through which a database for each cyclist is created, the document continues, During the season [the UCI website refers to the 2008 season], each rider will have: blood tests, a majority of which will be collected out-of-competition for the purposes of establishing a hematological profile diritto dell atleta a che venga attuata una revisione accurata e qualificata del profilo ematologico personale e delle eventuali variazioni riscontrate, prima che gli venga attribuita una violazione del regolamento antidoping. Pertanto viene effettuata in ogni caso, da parte di esperti, una analisi approfondita di tutti i possibili fattori, cause e circostanze che caratterizzano il suo profilo. Vale la pena di ricordare a tal proposito che ai fini dell accertamento dell illecito sportivo vale il principio della presunzione di colpevolezza dell atleta. Diversamente, nella valutazione penalistica della condotta dell atleta, ove venga posta in essere, vale il principio della presunzione di innocenza, dovendosi in ogni caso dimostrare la contestuale sussistenza dell elemento psichico del reato (dolo o colpa) oltre che la materialità del fatto. Analisi Il concetto di Passaporto Biologico (APB) si basa sulla conoscenza degli effetti, anche collaterali, dei farmaci e dei metodi utilizzati nell ambito della pratica medica. Pur non essendo noti tutti gli effetti dei farmaci sui parametri utilizzati per il passaporto ematologico, esso, oltre ad evidenziare il possibile ricorso a pratiche doping, permette anche di aprire una finestra sullo stato di salute dell atleta consentendo di arrivare dove il controllo antidoping tradizionale non arriva, senza sostituirlo integralmente. A differenza dei controlli antidoping ordinari, un monitoraggio regolare e frequente agevola l individuazione indiretta delle sostanze e dei metodi dopanti. Da questo punto di vista si mira non tanto alla identificazione della sostanza stessa, quanto alla obiettivazione degli eventuali effetti dannosi sull organismo dell atleta, legati alla variazione del profilo ematologico individuale. Il passaporto biologico dell atleta viene definito dalla UCI che ne ha inaugurato l utilizzo in concreto - come un documento elettronico in cui sono raccolti i risultati dei controlli antidoping effettuati su un corridore ciclista. Nel dettaglio, sul sito dell UCI si riporta la seguente definizione: Un passaporto biologico è una raccolta elettronica individuale di documenti, che contiene tutti i risultati dei test antidoping relativi ad un determinato periodo di tempo. Tale passaporto conterrà per ogni corridore i seguenti dati: risultati dei test sulle urine; risultati dei test sul sangue; un profilo ematologico, ottenuto dalla comparazione dei parametri ematologici risultanti da una serie di esami del sangue; 134 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2012

17 The biological passport VALORI urine tests, a majority of which will be collected out-of-competition for the purposes of establishing a steoird profile stand-alone blood tests collected incompetition in relation to specific races which are not included in the hematological profile additional out-of-competition tests if required, for follow-up or targeted testing. Adopted by the UCI in 2008, the ABP program is a sort of database where the following data are collected and analyzed for each cyclist: urinalysis results blood test results hematological profile developed from the comparison of hematological parameters measured in a series of blood tests steroid profile developed from the comparison of hormone parameters measured in a series of urinalyses. The system for the collection and analysis of hematological and steroid data is based on hemochromocytometry conducted according to rigorous and certified quality criteria at WADA-approved laboratories on samples taken in- and out-of-competition. The parameters initially selected for creating a profile include: measurement of Hct, Hb, and % Ret levels; from the last two the stimulation index (off-hr score) is calculated, which is the reference parameter for identifying suspected cases based on statistical criteria the other hemocytometric parameters (mean corpuscular hemoglobin [MCH), mean corpuscular hemoglobin concentration [MCHC], white blood cells [WBC], platelets [PLT], and mean corpuscular volume [MCV]) are used by the system software to calculate the ABP index, which is still considered experimental. The Hb value is the main indicator of the level of red blood cell (RBC) production and oxygen transport capacity. The critical difference for Hb is defined as the difference between two measurements, which has a low probability of being due to biological or analytical variables. Reportedly, the critical difference for Hb is 13% (intraseasonal) and 16% (interseasonal) Differences above these values occur only in response to illnesses that influence the erythrocyte composition of circulating blood or in response to treatment or due to erythropoietin intake or illegal bloodletting, transfusion or dilution. Reticulocytes are immature RBC released from the bone marrow and circulate in the un profilo ormonale steroideo, risultante dalla comparazione dei parametri ormonali risultanti da una serie di esami delle urine. Circa le modalità con cui si istituisce un data base per ogni ciclista è detto: Durante la stagione (sul sito si fa riferimento specifico al 2008) ogni ciclista si sottoporrà a: esami del sangue, la maggior parte dei quali al di fuori delle competizioni, al fine di stabilire il profilo ematologico dell atleta; esami delle urine, la maggior parte dei quali al di fuori delle competizioni, al fine di stabilire il profilo ormonale/steroideo dell atleta; test isolati durante le competizioni. Tali test non concorreranno alla creazione del profilo ematologico e steroideo dell atleta; test isolati al di fuori delle competizioni, al fine di aggiornare alcuni parametri o con l obiettivo specifico di rintracciare alcune sostanze. Adottato nel 2008 dalla UCI, il Programma Passaporto Biologico rappresenta una sorta di banca dati in cui vengono raccolti ed elaborati per ogni corridore: i risultati dei test sulle urine; i risultati dei test sul sangue; un profilo ematologico, ottenuto dalla comparazione dei parametri ematologici risultanti da una serie di esami del sangue; un profilo ormonale steroideo, risultante dalla comparazione dei parametri ormonali risultanti da una serie di esami delle urine. Il sistema di raccolta e di studio dei dati ematologici e steroidei di un atleta è basato soprattutto sull utilizzo dell esame emocromocitometrico, eseguito secondo rigorosi e certificati criteri di qualità presso laboratori riconosciuti dalla WADA su campioni prelevati sia in- sia out-of-competition. I parametri inizialmente selezionati per la costituzione dei profili individuali sono: la misura dell ematocrito, dell emoglobina e il conteggio dei reticolociti in percentuale; da questi due ultimi parametri viene calcolato l indice di stimolazione (off score) che è parametro di riferimento per l individuazione di casi sospetti in base a criteri statistici. I rimanenti parametri emocitometrici (MCH, MCHC, WBC, PLT, MCV) sono utilizzati dal software statistico per determinare un indice, denominato ABP, tuttora considerato sperimentale. Il valore di emoglobina rappresenta il principale misuratore del livello di produzione dei globuli rossi e della capacità di trasporto dell ossigeno. La differenza critica per l emoglobina è definita come una differenza tra due misurazioni che ha probabilità molto bassa di essere dovuta a variabili biologiche o analitiche. Secondo la letteratura Vol No. 2 MEDICINA DELLO SPORT 135

18 VALORI The biological passport blood for up to 24 hours. They contain stainable genetic material which allows them to be differentiated by microscopic examination or automated assays. During the past decade, recticulocyte count has become an efficacious marker for detecting illicit manipulation of erythropoiesis: the number of recticulocytes increases when erythropoiesis by the bone marrow is stimulated (as occurs with the administration of erythropoietin [EPO] or after blood-letting) and decreases when erythropoiesis is suppressed (as occurs after the administration of ESA is suspended or endogenous EPO production is inhibited by ESA, and after blood transfusion). No acute changes in % Ret occur after illicit practices such as hemodilution before blood withdrawal. Experimental studies 21, 22 on hematological parameters in subjects who received EPO daily for four weeks showed that: Hb increases gradually up to 9.3% of baseline value; after suspension of EPO, Hb levels remain elevated for at least 2 weeks; ret count increases earlier and more markedly before diminishing within 1 week after suspension of EPO, followed by a net decrease over the next 2 weeks due to inhibition of reticulocyte production. From the drop in reticulocytes after discontinuation of EPO administration the stimulation index, the so-called off-hr score, is calculated, which reflects the relationship between Hb and Ret count. An elevated off-hr score indicates a disproportionally low Ret count versus the observed Hb value. The sequence of results of at least three tests is utilized by ABP software (the so-called adaptive model) to define the individual athlete s range of variability for a given parameter, recalculating each time the expected intra-individual maximum and minimum values. The statistical calculations for individual longitudinal monitoring are based on probability analysis (multiparametric Bayesian global influence approach) When the results of the adaptive model indicate there is an elevated probability of blood doping (99% ABP probability for Hb and/or for off-hr score), the blood profiles are submitted anonymously for scientific evaluation by a panel of three experts nominated by the anti-doping organization in agreement with WADA on the basis of their expertise in hematology, sports medicine, and anti-doping sciences. scientifica la differenza critica per l emoglobina è pari al 13% (intrastagionale) o al 16% (interstagionale) Differenze superiori a queste si verificano solo per effetto di malattie che influenzino la composizione eritrocitaria del sangue circolante o della sua cura, oppure per l assunzione di eritropoietina, per l esecuzione di salassi, trasfusioni o emodiluizione illecita. I reticolociti sono globuli rossi più giovani, rilasciati dal midollo osseo nel sangue circolante da non più di 24 ore. Essi contengono ancora materiale genetico colorabile che ne permette la differenziazione con metodi microscopici o automatizzati. Nell ultimo decennio la conta dei reticolociti è divenuta un indicatore efficace di manipolazioni dell eritropoiesi a scopo dopante: essi, infatti, aumentano quando l eritropoiesi midollare è stimolata (come durante la somministrazione di Epo o a seguito di perdita di sangue per salasso) e diminuiscono quando essa è soppressa (come dopo la cessazione dell assunzione di ESA, o a causa della inibizione della produzione di EPO endogena che essi causano, anche a seguito di trasfusione). La percentuale dei reticolociti non si modifica acutamente a seguito di manovre illecite come l emodiluizione prima del prelievo. Uno studio sperimentale 21, 22 sui parametri ematologici di soggetti sottoposti per quattro settimane a somministrazione giornaliere di EPO ha mostrato che: l emoglobina aumenta lentamente fino ad una percentuale pari al 9,3% del valore iniziale; dopo la sospensione, l emoglobina si mantiene alta per almeno due settimane. L aumento dei reticolociti è più precoce, più marcato e tende a scomparire dopo una settimana dalla sospensione; a questo segue per due settimane almeno una loro netta diminuzione, dovuta alla soppressone della loro produzione. Il calo dei reticolociti quando si sospende l EPO viene sfruttato nel calcolo dell indice di stimolazione detto off score, che tiene conto della relazione tra emoglobina e reticolociti. Il valore elevato di off score indica che i reticolociti sono sproporzionatamente bassi rispetto al valore di emoglobina osservato. La sequenza dei risultati è utilizzata dal software specifico ABP che definisce - dopo un minimo di tre esami - il range personale di variabilità di un dato parametro, ricalcolando di volta in volta i valori attesi minimo e massimo intraindividuali. I calcoli statistici per il monitoraggio longitudinale individuale sono basati su elevati concetti di scienza della probabilità (approccio multiparametrico bayesiano di influenza globale) I profili elaborati dal sistema ABP in cui è presente una probabilità elevata di doping ematologico (probabilità 136 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2012

19 The biological passport VALORI The statistical analysis of individual profiles, which up to this stage have been analyzed only quantitatively by the adaptive model, is then complemented by the technical and scientific knowledge and practical experience of the experts who integrate the statistical results with other variables such as critical difference, time trend of variation of a given parameter, correlations with specific periods of the year or particular conditions or in relation to specific sports activities. The panel of experts then carries out an initial examination of the athlete s hematological data and supplementary information which the panel can request from the anti-doping organization or an accredited analytical laboratory. The evaluation by individual experts is then compared and discussed collegiately in a plenary session, at the end of which the panel may hold that, in the absence of a reasonable explanation by the athlete, it is highly likely that the athlete had used a prohibited substance or method, i.e., that the information received provides grounds for suspicion of doping. In such cases, additional examinations can be ordered; in others, negative test results and the adequacy of available information need not warrant ordering further tests or investigation. The increasing success obtained with the use of the ABP in counteracting the use of doping practices also derives from the fact that an athlete, even when no traces of doping substances are found in his or her biological samples, may still be considered positive when salient variations in hematological parameters are detected as compared with the previous values recorded on the ABP. On this basis, a disciplinary proceeding for doping can be opened. In this connection, point 23 of the anti-doping rules (see the UCI website) states: Each of the following situations constitutes proof of augmented oxygen transfer (in the blood): analysis of a blood sample by a UCI-approved laboratory that demonstrates a higher quantity of hemoglobin or a stimulation index than the limit extrapolated from the cyclist s historical record, hence from his/her biological passport; a sequence of 6 or more hemoglobin or stimulation index values demonstrated in blood analyses carried out by UCI-approved laboratories, with atypical results deviating from the cyclist s historical values. ABP del 99% per emoglobina e/o per l off score) vengono sottoposti in forma anonima alla valutazione scientifica da parte di una commissione di tre esperti nominati dall Organizzazione Antidoping di intesa con la WADA sulla base di specifiche competenze negli ambiti della ematologia, della medicina sportiva e della scienza antidoping. La valutazione statistica dei singoli profili - sino a questo momento analizzati solo da un punto di vista quantitativo dal software ABP (denominato anche Adaptative Model) - viene ampliata e rafforzata attraverso le conoscenze tecnico-scientifiche e l esperienza pratica di esperti che integrano i risultati statistici con considerazioni riguardanti la differenza critica, l andamento temporale delle variazioni di un determinato parametro, il loro correlarsi con specifici periodi dell anno o con particolari condizioni o in rapporto a particolari impegni sportivi. Il collegio di esperti effettuerà un esame iniziale sulla base dei dati relativi al profilo ematico dell atleta nonché di eventuali informazioni supplementari che possono essere richieste dal collegio stesso alle organizzazioni antidoping o ai laboratori di analisi accreditati. La valutazione da parte dei singoli esperti viene poi confrontata e discussa collegialmente in sessione plenaria e a conclusione di questa il collegio potrà ritenere che in assenza di una spiegazione soddisfacente da parte dell atleta, è altamente probabile che lo stesso abbia fatto ricorso ad una sostanza vietata o ad un metodo proibito ovvero che le informazioni ricevute inducano a sospettare fondatamente un caso di doping. In taluni casi si può ravvisare la necessità di indagini ulteriori; in altri la negatività dei risultati già ottenuti e la sufficienza delle informazioni disponibili non giustificano l esecuzione di test ulteriori o lo svolgimento di indagini supplementari. Il crescente successo, ottenuto dalla utilizzazione del passaporto biologico nel contrastare il ricorso a pratiche dopanti, si deve al fatto che un atleta, anche in assenza di tracce di prodotti dopanti, può comunque essere considerato positivo all antidoping, ove emergano variazioni significative dei parametri ematologici, sulla base dello storico riportato nel suo passaporto biologico. È quindi possibile aprire un procedimento per doping sulla base del profilo ematologico. A tal proposito al punto 23 delle anti-doping rules (vedi sito UCI) si legge: Ciascuna delle seguenti situazioni costituisce prova di aumento del trasferimento di ossigeno (nel sangue): l analisi di un campione di sangue da parte di un laboratorio approvato dall UCI, che dimostri una quantità di emoglobina o un indice di stimolazione più alti del limite, estrapolato sulla base Vol No. 2 MEDICINA DELLO SPORT 137

20 VALORI The biological passport This means, for example, that if a cyclist with a Hct value that varies between 40% and g/dl Hb is found to have a Hct of 50% and g/dl Hb before a sports event, he or she will probably cited for an anti-doping violation. These evaluations are carried out with statistical data analyses, but case for positivity is allowed only when the statistical analysis has a 99.9% margin of certainty, i.e., when a suspicious value significantly differs from the historic values. When a value (or a series of values) different from the historic values does not furnish a probability of 99.9%, it is not considered sufficient for opening a disciplinary proceeding for doping. If certainty is less than 99.9%, the athlete is still kept under control and submitted to further testing. The evaluation process for the ABP generally involves two phases: screening on the basis of statistical analysis and selection of cases with a very high probability of non-physiological anomalies; in-depth evaluation by a panel composed of three experts chosen by a commission specifically nominated by the reference anti-doping organization; in selected cases the evaluation is performed on related hematologic profiles and the probable causes for the variations detected; further selection from among these of a restricted number of cases where the profile characteristics have, according to the experts unanimous decision, a persuasive value of proof of a potential antidoping rule violation; notification of the athlete of a potential anti-doping rule violation concerning an elevated probability of having used a prohibited method to enhance oxygen transport. The notification concludes with a summons to submit within a given date a motivated explanation for the anomalies detected on the hematological profile and to present for specific testing. The tests serve to identify prohibited substances the athlete may have taken and which may be attributable to the variation in the profile found by the ABP. For example, a runner with a Hb level higher than his or her historic values, but with a salient difference that arouses suspicion of a doping practice, will probably be submitted to a target test to detect EPO; in the final hearing, the experts are called upon to evaluate the explanations furnished by the athlete and to express their dello storico del ciclista, quindi del suo passaporto biologico; una sequenza di sei o più valori di emoglobina o di indice di stimolazione, mostrati da esami del sangue svolti da laboratori approvati dall UCI, con risultati deviati rispetto a quelli ottenuti sullo storico del ciclista. Ciò significa, per esempio, che se un ciclista con ematocrito normalmente oscillante sul 40% e g/dl di Hb mostrasse, nella imminenza di un evento sportivo, valori di ematocrito del 50%, e g/dl di Hb, sarebbe con ogni probabilità soggetto a un procedimento per doping. Queste valutazioni vengono fatte sulla base di analisi statistiche dei dati, ma la positività viene ammessa solo quando l analisi statistica raggiunga margini di certezza pari al 99,9%, cioè quando il valore sospetto sia significativamente diverso dai valori storici precedenti. Laddove un valore (o una serie di valori) diverso dallo storico non offra una probabilità almeno pari al 99,9%, non verrà considerato sufficiente per l apertura di un procedimento per doping. Se non c è un grado di certezza del 99,9% l atleta viene comunque tenuto sotto controllo e sottoposto a test successivi. Il processo di valutazione del Passaporto Biologico si svolge generalmente in diverse fasi: screening sulla base dell analisi statistica e selezione dei casi con probabilità molto elevata di anomalie non fisiologiche; valutazione approfondita, da parte di un collegio composto da tre esperti, scelti all interno della apposita Commissione nominata dall Organizzazione antidoping di riferimento, dei casi selezionati, dei relativi profili ematologici e delle probabili cause delle variazioni riscontrate; ulteriore selezione, tra questi, di un più ristretto numero di casi in cui le caratteristiche del profilo assumono, secondo il giudizio unanime degli stessi esperti, il valore di prova convincente di una potenziale violazione del regolamento antidoping; notifica all atleta di una potenziale violazione della normativa antidoping, concernente la elevata probabilità di utilizzo di un metodo proibito di potenziamento del trasporto di ossigeno. La notifica si conclude con l invito a fornire entro un dato termine una motivata spiegazione delle anomalie riscontrate nel profilo ematologico e a sottoporsi eventualmente a test specifici. Questi tendono a identificare eventuali prodotti assunti dall atleta cui ascrivere la variazione del profilo riscontrato dal passaporto biologico. Per esempio, un corridore con un tasso di emoglobina superiore al suo storico, ma con una differenza che fa sospettare la procedura per positività 138 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2012

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