ONE TROCAR VIDEO-ASSISTED APPENDECTOMY

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1 OSPEDALE S.BORTOLO VICENZA U.O. DI CHIRURGIA PEDIATRICA Direttore dott. L.Musi ONE TROCAR VIDEO-ASSISTED APPENDECTOMY Dott. S.F. Chiarenza

2 ONE TROCAR APPENDECTOMY INDICAZIONI e LIMITI Strettamente legati a Learning curve personale Personale di assistenza e supporto Tipo di appendicopatia

3 ONE TROCAR APPENDECTOMY LEARNING CURVE Abbastanza breve : circa 10 procedure come primo operatore Ottima tecnica per acquisire dimestichezza con la chirurgia laparoscopia: - accesso open - orientamento (ottica e strumento coassiale) - sensibilità nell utilizzo di ferri laparoscopici ( pinze, forbici,dissettori etc.) - manipolazione visceri (anse,annessi,etc)

4 ONE TROCAR APPENDECTOMY INDICAZIONI ADDOME ACUTO CHIRURGICO

5 ONE TROCAR APPENDECTOMY LEARNING CURVE < DI 10 PROCEDURE COME PRIMO OPERATORE > DI 10 PROCEDURE COME PRIMO OPERATORE

6 ONE TROCAR APPENDECTOMY INDICAZIONI LEARNING CURVE < 10 PROCEDURE Addome acuto in dolori addominali ricorrenti e recidivanti (diagnostica strumentale negativa) appendicopatia cronica????? Addome acuto chirurgico da sospetta appendicopatia acuta (non segni di peritonite!! ) Pz. non obeso

7 ONE TROCAR APPENDECTOMY INDICAZIONI LEARNING CURVE > 10 PROCEDURE Addome acuto chirurgico da sospetta appendicopatia anche in sospetto di peritonite!!!! in paziente già operato per altra patologia diagnosi clinica non chiara (malrotazione, patologia annessiale) obesità

8 ONE TROCAR APPENDECTOMY LIMITI PRE-OPERATORI Mancato consenso dei genitori Mancanza di personale di supporto adeguato Sospetto piastrone appendicolare

9 ONE TROCAR APPENDECTOMY LIMITI INTRA-OPERATORI Appendice sottosierosa retrocecale Ceco fisso? piastrone appendicolare

10 FASE PRE-OPERATORIA IN REPARTO Accurata pulizia dell ombelico Batuffolo ombelicale imbevuto di Betadine soluzione quando possibile Eventuale profilassi antibiotica

11 FASE PRE-OPERATORIA IN SALA OPERATORIA Catetere vescicale e SNG Valutazione preoperatoria di eventuale piastrone

12 POSIZIONE TEAM An S A S.N VIDEO

13 Accesso transombelicale 10 mm. Ottica 0 con canale operatore Pressione 8-12 mm Hg POSIZIONE TROCAR O

14 POSIZIONE TROCARS OPERATIVI mm (Ottica 0 ) trans-ombelicale 2. 5 mm operativo mm operativo estrazione apendice 1 3 2

15 TECNICA OPERATORIA ACCESSO TRANS-OMBELICALE OPEN Estroflessione ombelico con pinza di Ellis (riduzione infezioni) Apertura ombelico con bisturi a freddo tra 2 Kocker Eventuale apertura peritoneo se ancora chiuso Controllo accesso con forbice Introduzione trocar riutilizzabile 10 mm tipo hasson

16 TECNICA OPERATORIA Individuazione dell appendice e formulazione prognosi Liberazione dell appendice previo test di mobilità del ceco: clampaggio delicato della punta o del mesenteriolo Desufflazione della cavità addominale Estrazione gentile dell appendice dall accesso ombelicale contemporaneamente all estrazione del trocar (koker) Appendicectomia a cielo aperto (doppia legatura alla base dell appendice)

17 TECNICA OPERATORIA NON BORSA DI TABACCO (eccessiva trazione sul ceco) Riposizionamento del moncone appendicolare nella sua sede anatomica Reintroduzione dell ottica con canale operatore, lavaggio ed aspirazione di eventuali raccolte ; Controllo dell emostasi, visualizzazione di ovaie e e salpingi, valutazione generale della cavità addominale

18 TECNICA OPERATORIA

19 TECNICA OPERATORIA Chiusura fascia in vycril Chiusura cute ombelico a punti staccati (vycril-rapid). introflessione decisa della cicatrice ombelicale + medicazione compressiva applicazione locale di garze ritagliate circolarmente a mò di pastiglia o batuffolo

20 GESTIONE PRE E POST-OPERATORIA No infiltrazione con anestetico delle porte dei trocar Terapia analgesica con tachipirina o toradol pre-risveglio e ad orario nel p.o. Rialimentazione dopo h Degenza media: 4 gg ( protocollo di reparto) Visita di controllo dopo gg; dopo 1 mese verifica del risultato estetico (cicatrice ombelicale apparentemente intonsa!)

21 CASISTICA PERSONALE Dal 1999 al 2005: 146 pz trattati Indicazione corretta nel 70% dei casi. Nel 30%: appendice indenne o riscontro intra-operatorio di altra patologia Tempi operatori: in caso di altra patologia (uraco, etc)

22 CONVERSIONI Aggiunta di altri 2 trocar: 10 casi (6,8%) 7 x appendicite (4,8%) 3 x altra patologia (2%)(ur,cisti id.ov t) Conversioni in open: 8 casi (5.4%) 2 x sanguinamento (1.3%) 6 x diagnosi intra-operatoria (4.1%): 1 neoformazione mesenterica torta 1 volvolo ileale su dotto onfalo-mesenterico 1 duplicazione rettale 1 duplicazione ileale 2 diverticoli di Meckel

23 POST-OPERATORIO Dieta idrica leggera entro la sera Terapia analgesica (paracetamolo) Dimissione in prima gg post-operatoria s.c.

24 COMPLICANZE Intra-operatorie: 1 caso di sanguinamento (0,7%) Post-operatorie precoci: 1 sanguinamento mesenteriolo (0.7%),1 Infezione dell accesso ombelicale ( II caso) Post-operatorie tardive: nessuna

25 NOTE DI TECNICA RIASSUNTO Curva di apprendimento: rapida (circa 10 interventi) Catetere vescicale e SNG intraoperatoriamente Valutazione se piastrone appendicolare Estroflessione ombelico con pinza di Ellis, bisturi a freddo, lama rivolta in alto. Accesso alla fascia con bisturi elettrico Trocar 10mm riutilizzabile Asson Valutazione mobilità del ceco tipo e sede appendice Esteriorizzazione appendice ed appendicectomia open Doppia legatura moncone non borsa di tabacco Reintroduzione ottica e controllo Chiusura a punti staccati per strati (vycril e vycril-rapid). Introflessione cicatrice ombelicale + medicazione compressiva

26 PARTICOLARI DA NON TRASCURARE Rilasciamento muscolare: la contrattura della parete muscolare addominale diminuisce l efficacia del pneumoperitoneo! Trattamento pre e post-operatorio dell ombelico: detersione,,estroflessione, ricostruzione, tipo di medicazione Documentazione video

27 ONE TROCAR APPENDECTOMY CONCLUSIONI Ottimo approccio per addome chirurgico da appendicopatia e non solo!!!!!!! Possibilità di dominare visivamente l intera cavità addominale Elevata affidabilità diagnostica Estrema versatilità ( introduzione di altri trocar, corretta sede dell incisione in caso di conversione) Ottimo risultato estetico (piercing?? Avvisare i genitori) Eccellente ripresa funzionale

28 BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE D Alessio A et Al One trocar trabsumbilical laparoscopic-assisted appendectomy in children: our experience. Eur J Pediatr Surg (2002); 12(1): 24-7 Ahmet TVideo-assisted extracorporeal appendectomy. J Laparoendosc Adv Surg Techn (2002); 12(1): Rispoli G et Al One-trocar appendectomy. Surg Endosc (2002); 16(5): N. Pappalepore et Al Transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy (TULAA): a safe and useful alternative for uncomplicated appendicitis. Eur J Pediatr Surg (2002); 12: Meyer A et Al Transumbilical laparoscopic-assisted one-trocar appendectomy-tulaa-as alternative operation method in the treatment of appendicitis. Zentralbl Chir (2004); 129: Blanco JA etal Laparoscopy in chronic abdominal pain in children. Cir Pediatr (2005); 18(2):61-4 Vanwinter Jt et Al Chronic appendicitis diagnosed preoperatively as an ovarian dermoid. J Pediatr Gynecol (2004); 17(6): Theilmann L et Al An unusual presentation of chronic appendicitis. Endoscopy (2003); 35(4): 377 Gibeily GJ et Al Late-presenting appendicitis: a laparoscopic approach to complicated problem. Surg Endosc (2003); 17(5): Mussack T et Al Chronic appendicitis as an indipendent clinical entity. Chirurg (2002); 73(7): 710-5

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