IL PARTO, EMERGENZE PEDIATRICHE E NEONATALI

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1 IL PARTO, EMERGENZE PEDIATRICHE E NEONATALI Il parto Anatomia Il bimbo in fase di sviluppo, detto feto, cresce in un organo contenuto nell addome materno chiamato utero. Al termine del periodo di gravidanza, questo si contrae per consentire al feto di fuoriuscire mediante l attraversamento della vagina o canale del parto. Fisiopatologia Parallelamente al feto, nel corso della gravidanza si sviluppa un organo, la placenta, a livello della quale si effettuano gli scambi tra sangue fetale e sangue materno. Il sangue fluisce attraverso i vasi contenuti nel cordone ombelicale. Il feto è accolto nel sacco amniotico, che contiene liquido amniotico. La gravidanza a termine ha durata di 40 settimane e viene conteggiata a partire dal primo giorno dopo l'ultima mestruazione. La presentazione avviene al momento in cui il bambino appare attraverso l'apertura vaginale. Si può avere: presentazione di capo (cefalica o di vertice), nell'93% dei casi circa presentazione di piede o podalica, nel 5% circa dei casi altre presentazioni anomale nel 2% circa dei casi Travaglio di parto E composto da tre diversi momenti che si succedono: A) Periodo prodromico: comparsa delle contrazioni regolari (da 30 a ogni 3 minuti, o meno) B) Periodo espulsivo: il feto entra nel canale del parto e lo attraversa fino ad essere espulso. E in questa fase che si rompono le membrane e inizia a fuoriuscire il liquido amniotico C) Secondamento: espulsione della placenta e dei residui del parto

2 Doglie Sono causate dalle contrazioni dell utero, che si predispone ad espellere il prodotto del concepimento. Sono dapprima sporadiche, poi regolari L intervallo iniziale è di circa 30 minuti una dall altra. Tale intervallo si riduce gradualmente fino ad arrivare a 2-3 minuti, con durata di secondi della contrazione stessa Sono parametri fondamentali da tenere monitorati: Intervallo o frequenza delle contrazioni (tempo che intercorre tra la fine di una contrazione e l inizio della successiva) Durata della contrazione (tempo che intercorre tra l inizio della contrazione ed il rilassamento dell utero) Tempi fisiologici di evoluzione del parto normale non complicato: Periodo Caratteristiche Durata Primipara Multipara Prodromico Le contrazioni divengono ritmiche, coordinate e percepite come senso di fastidio circa 8 ore circa 5 ore Dilatante Corrisponde alla fase attiva della dilatazione cervicale. Si compone di tre fasi (accelerazione, massima attività, decelerazione). Le contrazioni divengono sempre più valide, frequenti e prolungate, ed il dolore aumente di intensità. 4-5 ore circa 2 ore Espulsivo Le contrazioni uterine sono molto ravvicinate, intense e prolungate. circa 1 ora min Secondamento Consiste nell'espulsione o nell'estrazione degli annessi fetali dall'organismo materno dopo l'espulsione del feto. circa 20 min circa 20 min Il kit ostetrico sterile Deve contenere: Alcune paia di guanti sterili Cinque telini sterili Una dozzina di tamponi di garza sterile Tre pinze per clampare il cordone ombelicale Forbici per il taglio del cordone ombelicale pompetta di gomma per aspirazione Una coperta termica per avvolgere il neonato Pannolini per assorbire le secrezioni materne Valutazione della madre Durante l assistenza ad una gravida, ricordiamo sempre di non preoccuparci solo per il bambino che sta per nascere, o che è appena nato! Teniamo presente alcuni semplici accorgimenti che, oltre ad esserci indispensabili dal punto di vista clinico, consentono alla gravida (o alla neo-mamma!) di non sentirsi lasciata in secondo piano! Ponete alcune domande focalizzate, annotando per scritto le risposte: 1) Nome, età, data prevista del parto 2) Si tratta della prima gravidanza? 3) Stima del tempo di inizio delle doglie e loro durata

3 4) Verificare l eventuale avvenuta rottura delle acque 5) Controllare se vi è presentazione del feto alla vagina 6) Monitorare i parametri vitali Preparazione della madre al parto Durante un parto non complicato, le cose da fare sono veramente poche. Queste poche cose consentono però di poter agire con calma, in modo adeguato ed in assoluta sicurezza, sia per gli operatori del soccorso che per la paziente ed il suo piccolo. Occorre quindi, nell ordine: 1) Preparare un ambiente adeguatamente riservato 2) Indossare gli indumenti chirurgici protettivi 3) Posizionare la madre sulla barella o su di una superficie piana con le gambe avvicinate 4) Rimuovere abiti e biancheria intima 5) Sistemare su di un telo sterile il contenuto del kit ostetrico Assistenza al parto Chiedete alla paziente se senta necessità di spingere. In caso di risposta affermativa, o nel caso doveste vedere la testa del neonato che fuoriesce, il parto sarà imminente e necessiterà di assistenza sul posto. Nel caso si debba essere nella condizione di dover assistere ad un travaglio di parto in fase espulsiva, prepararsi, comunicare con la Centrale e seguire alcuni accorgimenti: 1) Fare in modo che ci sia sempre qualcuno al capo della madre, per fornire supporto emotivo e monitorare i parametri vitali 2) Porre una mano accanto all apertura vaginale senza toccare la cute della madre 3) Sostenere la testa del piccolo man mano che esce, senza esercitare alcuna trazione 4) Verificare che il cordone ombelicale non sia attorcigliato intorno al collo del neonato 5) Quando la testa è uscita, se il sacco amniotico non si è rotto, pungerlo con le dita e aprirlo 6) Controllare le vie aeree del bambino 7) Sostenere il capo in posizione leggermente inferiore rispetto al canale vaginale 8) Annotare l ora esatta di nascita

4 Cura iniziale del neonato Il bimbo è nato! Il lavoro dei soccorritori non è però certamente terminato! Ricordiamo sempre che a questo punto i nostri pazienti saranno due, il bimbo e naturalmente la mamma! Operiamo come segue: 1) Liberare le vie aeree utilizzando un tampone di garza 2) Tenere il bimbo su un fianco, aspirando nuovamente 3) NON tenete il bimbo per i piedi né dategli pacche sul sedere 4) Mantenete il neonato al caldo avvolgendolo in un asciugamano di spugna e nella coperta 5) Clampare il cordone ombelicale: Applicare una delle pinze a circa 25 cm dal neonato Applicare la seconda pinza a 7-8 cm dalla prima, verso il bambino 6) Tagliare il cordone tra le pinze. Non togliere MAI le pinze una volta che il cordone sia stato tagliato La vitalità del bambino viene valutata uno e cinque minuti dopo la nascita mediante una scala di valutazione detta Indice di Apgar che, valutando cinque segni clinici ed attribuendo ad essi un punteggio da 0 a 2, consente sommando i vari punteggi di collocare il neonato in tre diverse fasce. Facendo la somma dei vari punteggi, il neonato può essere collocato in tre "fasce" di vitalità. Frequenza cardiaca Segno Punteggio Assente Inferiore a 100 Superiore a Respirazione Assente Lento e irregolare Normale; piange 0-2 Tono muscolare Debole Alcuni segni di flessione alle estremità Attivo; buon movimento estremità 0-2

5 Irritabilità Nessuna risposta Piange; Qualche movimento; smorfie Piange; vigoroso; tossisce; starnutisce 0-2 Colore della pelle Cianotico o pallido Rosa o colore tipico del neonato; mani e piedi blu Rosa o colre tipico del neonato in tutto il corpo 0-2 La maggior parte dei neonati presenta un punteggio compreso fra 7 e 9 alla valutazione del primo minuto, e tra 8 e 10 alla seconda ai cinque minuti. Qualunque neonato che dopo cinque minuti presenti un punteggio uguale o inferiore a sette, dovrà essere rivalutato anche ai dieci minuti. Un punteggio di Apgar da 0 a 3 indica una sofferenza grave, che necessita del supporto BLS o ACLS pediatrico Un punteggio tra 4 e 6 indica una sofferenza moderata che può Un punteggio tra 7 e 10 indica una sofferenza molto lieve o assente Assistenza alla madre nel post-partum Come abbiamo più volte ricordato, dopo il parto non dimentichiamo che oltre il bimbo c è anche la mamma! 1) Conservare in un telo tutti gli annessi espulsi 2) Controllo delle emorragie vaginali: 3) Porre un assorbente igienico sull apertura vaginale senza inserire nulla nella vagina 4) Chiedere alla madre di abbassare le gambe e unirle. Massaggiare delicatamente l addome 5) Supporto emotivo alla madre Condizioni di gravidanza a rischio: Adolescenza o età superiore ai 35 anni Primipara o con più di 5 gravidanze Iper/ipotensione arteriosa Madre affetta da diabete, malattie infettive, alcoolista, tossicodipendente Rottura prematura delle membrane Assunzione di farmaci Complicanze del parto Urgenze prima del parto Tipo di urgenza Valutazione Trattamento Pre-eclampsia ed eclampsia Sono segni e sintomi di pre-eclampsia: Pressione arteriosa elevata Edema Eccessivo aumento ponderale Rigonfiamento al volto, mani, piedi Quando il disturbo è grave: Trasportare la pz. al più presto in ospedale Se la paziente presenta convulsioni o alterazioni del sensorio: ABC Posizione laterale di sicurezza

6 Cefalea Ossigeno ad alto flusso in maschera Ipersensibilità alla luce Disturbi della vista Dolori ai quadranti addominali superiori Apprensione, agitazione La pre-eclampsia si distingue dall'eclampsia per l'insorgenza di convulsioni o coma. Emorragia eccessiva ante-partum Gravidanza ectopica Rottura dell'utero Aborto Segni e sintomi di emorragia: Emorragia massiva dalla vagina Dolori e sintomi simili al travaglio di parto, in caso di placenta previa Segni dello shock Segni e sintomi di gravidanza ectopica: Dolore addominale acuto Emorragia vaginale Segni dello shock Segni e sintomi di rottura dell'utero: Sensazione di lacerazione all'interno dell'addome Dolore Travaglio prolungato Emorragia di lieve entità Shock Segni e sintomi di aborto: Dolori addominali crampiformi Emorragia moderata o grave A volte emissione di frammenti di tessuto e di sangue dalla vagina 1. Paziente in decubito laterale 2. Curare lo shock 3. NON chiudere la gambe della donna 4. Porre un assorbente all'apertura vaginale. NON inserire nulla in vagina 5. Ossigeno in maschera ad alta concentrazione 1. Trasportare la paziente immediatamente 2. Paz. in posizione antishock 3. Trattare lo shock 4. Ossigeno in maschera ad alta concentrazione 1. Ossigeno ad alta concentrazione 2. Trasporto immediato 3. Trattare lo shock 4. Eventuale RCP 1. O 2 in maschera ad alta concentrazione 2. Rilevare e monitorare i parametri vitali 3. Controllare l'emorragia 4. Trasporto immediato della paziente 5. Trattare lo shock 6. Fornire supporto emotivo Incidenti in Anamnesi del tipo di incidente 1. ABCDE

7 gravidanza Esaminare la paziente incosciente per rilevare eventuali segni di traumatismo Chiedere alla paziente o rilevare l'eventuale perdita di sangue e/o liquidi dalla vagina 2. Ossigeno ad alta concentrazione in maschera 3. Pronti ad aspirare; eventuale sng 4. Trasportare immediatamente 5. Fornire supporto emotivo Urgenze durante il parto e parti anomali Tipo di urgenza Valutazione Trattamento Neonato che non respira Presentazione podalica Vedi Patologia Neonatale Presentazione con natiche o entrambe le gambe piuttosto che di vertice Vedi Patologia Neonatale 1. Lasciate che le natiche e il tronco vengano partoriti spontaneamente 2. Sostenete il bambino tenendo il corpo sul palmo della mano e lasciando pendere le gambe a lato del braccio 3. Lasciate che la testa venga partorita spontaneamente Presentazione di faccia o di arto Presentazione di fronte, di faccia o di mento da parte del piccolo. Spesso associata a prolasso del cordone ombelicale 1. Trattare l'eventuale prolasso del cordone 2. Se la testa viene espulsa ma le spalle restano incastrate, ripulire ed aspirare bocca e naso del bambino 3. Trasporto immediato in ospedale, con madre posizionata in decubito laterale 4. Ossigeno ad alta concentrazione in maschera Parto plurimo Nascita prematura Generalmente noto da parte della madre lo stato di gravidanza multipla. la cura e l'intervento sono tanto più importanti quanto più è prematuro il parto 1. Pinzare o legare il cordone del primo neonato 2. Tenere i neonati al caldo 3. Assistere al secondamento 1. Mantenere il neonato al caldo 2. Mantenere aperte le vie aeree 3. Prevenire e trattare le emorragie del cordone 4. Ossigeno in tenda costruita con un foglio di allumonio sul capo del neonato. NON erogare ossigeno direttamente sul volto del neonato Bambino nato morto Per la Legge Italiana, è considerato nato morto il neonato che non abbia emesso alcun vagito Valutare la possibilità di eseguire BLS e RCP pediatrica

8 16.2. Cenni di patologia neonatale Il neonato che non respira: trattamento Nel caso il neonato non respiri, o presenti serie difficoltà del respiro, dopo aver tempestivamente informato la Centrale 1-1-8, occorre provare alcune semplici manovre: 1) Strofinare vigorosamente la schiena del bimbo o dare dei colpetti sulla pianta del piede 2) Aspirare bocca e naso con la pompetta di gomma contenuta nel kit 3) Eseguire due insufflazioni molto superficiali con Ambu neonatale o con maschera a bocca 4) Verificare il polso arterioso a livello della piega del gomito Anche se il bambino respira ma ha una frequenza cardiaca inferiore a 80 pulsazioni/minuto, le sue condizioni devono comunque essere considerate GRAVI!!! Proseguire il monitoraggio continuo dei parametri vitali, e attendere Sierra In caso di insuccesso o di arresto respiratorio, procedere (per chi adeguatamente formato), con le manovre di base per la rianimazione pediatrica (vedi).