Indicazioni cliniche e chirurgia dello STOMACO

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1 Indicazioni cliniche e chirurgia dello STOMACO Paolo Buracco Dipl. ECVS Prof. ordinario Clinica Chirurgica Veterinaria Facoltà di Med. Vet., Grugliasco, Torino) 1

2 Tumori gastrici: cane Rari (< 1%) quelli di natura non linfoide Più frequenti che a livello dell esofago Pastori Belga (Gualtieri( e coll.) Prevalenza nei maschi, media 8 anni 2

3 Tumori gastrici: cane 60-70% adenocarcinomi Leiomioma, leiomiosarcoma,, linfoma, mastocitoma, plasmacitoma non midollare, carcinoidi (apudomi) Leiomioma età più avanzata (media 15 anni) GIST (gastrointestinal stromal tumor) esprimono CD117 c-kit - un tyrosine kinase receptor) 3

4 Tumori gastrici: gatto Linfoma (età media 10 anni) Adenocarcinoma (secondo in frequenza) Mastocitoma rarissimo Polipi gastrici, singoli o multipli, in genere vicino al piloro, peduncolati a cavolfiore Lymphoma cat 4

5 Tumori gastrici: eziologia Genetico nel Pastore belga? Helicobacter pylori in uomo. In cane e gatto gastrite ma evoluzione in tumore molto dubbia Nitrosamine Gatto: : linfoma alimentare 5

6 Tumori gastrici: segni clinici Vomito, anche saltuario, Vomito emorragico se tumore ulcerato ( fondi di caffè) Melena Anoressia, perdita di peso, disidratazione Massa addominale Disturbi di motilità In caso di tumori benigni: dipende da localizzazione 6

7 Tumori gastrici Linfoma gatto In genere FeLV - Pneumoperitoneo per rottura parete (anche a seguito di chemioterapia 7

8 Tumori gastrici: segni di laboratorio Anemia ipocromica microcitica da perdita Ipoproteinemia Carenza di ferro (microcitosi,, ipocromia) Trombocitosi Leucogramma da infiammazione in alcuni casi Ipoglicemia possibile in caso di leiomioma/leiomiosarcoma leiomiosarcoma 8

9 Adenocarcinoma gastrico Origina dall epitelio e dissemina per via linfatica metastasi linfonodi regionali frequenti In genere piccola curvatura e antro pilorico.. Ulcerazione superficiale ed emorragie Possibile estensione nel mediastino, lungo l esofagol Gatto: : anni (media 10): Meno di 1% dei tumori felini Organo meno colpito del GI 9

10 Tumori gastrici: diagnosi Anamnesi Segni clinici e di laboratorio Studi radiografici diretti e contrastografici Esame ecografico (biopsie ecoguidate) Esame endoscopico e biopsia TAC 10

11 Esame endoscopico Ispessimenti ulcerati e non Forme sessili Forme polipoidi (solo carcinomi) 11

12 Tumori gastrici: diagnosi US (e biopsia eco- guidata) Endoscopia e biopsia Gastric carcinoma Cortesia dott. ssa Caccamo Roberta Gastric lymphoma 12

13 Terapia Exeresi semplice Gastrectomia Billroth 1 Billroth 2 Subtotale Gastrectomia e colecistoduodenostomia 13

14 Fissazione Relativamente mobile Fissato all esofago Piloro e duodeno al fegato Cardias e piloro formano un asse sul quale lo stomaco ruota La grande curvatura si estende molto caudalmente e verso sinistra mentre cardias e piloro sono relativamente immobili 14

15 Vascolarizzazione Derivano dal tronco celiaco Gastriche dx e sin lungo la piccola curvatura Gastroepiloiche dx e sin lungo la grande curvatura Gastriche corte dalla splenica Drenaggio venoso parallelo 15

16 Innervazione e drenaggio linfatico Parasimpatica dal n. vago Simpatica dai nervi splancnici I linfatici gastrici drenano nei linfonodi epatici 16

17 Approcci Celiotomia ventrale mediana Xifo pubica - Xifo ombelicale Laparotomia paracostale Celiotomia trasversa Approccio combinato celio-laparotomico laparotomico 17

18 Sutura a due piani, con PDS, Poligliconato (Maxon), Poliglecaprone (Monocryl)) Primo piano: sierosa, muscolare e sottomucosa (Cushing( o continua semplice) Secondo piano: sierosa e muscolare, continua Lembert o Cushing,, invertente 18

19 Billroth 1 19

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21 - Nella procedura Billroth 1 è importante identificare il coledoco - La mucosa eversa dei due monconi è da rimuovere al fine di consentire una apposizione siero-sierosa sierosa - Correggere eventuali disparità di diametro tra i due monconi - Sutura ad un piano, terminoterminale, apposizionale,, PDS o Maxon 2-00 o

22 Billroth 2 - Discutibile - Soprattutto in caso di neoplasie - Spesso necessario operare anche colecistodigiunostomia o colecistoduodenostomia - Insufficienza pancreatica esocrina ed endocrina 22

23 Resezioni gastriche 23

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25 Prognosi Non favorevole < 6 mesi Leiomioma > 2 anni Nessun trattamento adiuvante si è rivelato efficace 25

26 Stomaco Chirurgie più frequenti GASTROTOMIA per c.e., biopsie, esplorazioni GASTRECTOMIA dopo torsione gastrica (talvolta) tumori molto raramente 26

27 Corpi estranei 27

28 Corpi estranei gastrici Spesso animali giovani Di tutti i tipi e dimensioni Lineari nel gatto Gastrite sottostante? Vomito Spesso incostante Attenzione ai CE multipli (es. stomaco ed intestino) 28

29 Corpi estranei gastrici: diagnosi Radiologia Diretta Con contrasto Con doppio contrasto ATTENZIONE!! Endoscopia 29

30 Gastrotomia Porre suture di trazione NON usare strumenti Isolare completamente con garze inumidite Incidere a punta di bisturi in una zona relativamente ipovascolare (fra( grande e piccola curvatura) e completare l incisione con forbici NON INCIDERE VICINO AL PILORO 30

31 Gastrotomia Estrarre il corpo estraneo ed ispezionare completamente la cavità gastrica Pulire la superficie di esposizione 31

32 Gastrectomia 32

33 Sindrome della dilatazione-torsione torsione gastrica (GDV) - Distinguere semplice dilatazione da torsione - Passaggio sonda non sufficiente - Esame radiografico (decubito laterale destro, DV) - Decomprimere l animale prima dell esame e trattare shock - Se aria in addome rottura gastrica, perdita da gastrocentesi 33

34 Torsione gastrica + ileo paralitico 34

35 Sindrome della dilatazione-torsione torsione gastrica (GDV) Terapia Medica : shock Decompressione (++ sonda gastrica), lavaggi Chirurgica Pessi Valutazione % necrosi (gastrectomia( gastrectomia) Detorsione (di solito avviene durante decompressione, lavaggi) 35

36 Sindrome della dilatazione-torsione torsione gastrica (GDV) Diagnosi chirurgica Se in senso orario (++) grande omento copre porzione ventrale stomaco, si vede ad apertura addome Piloro spostato a sinistra, vicino al cardias Se < 180 torsione gastrica Se > 180 volvolo gastrico 36

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41 Perforazione gastrica Primaria Ingestione di corpi estranei appuntiti Secondaria Ulcera gastrica Neoplasia Segni clinici legati alla peritonite secondaria EMERGENZA!!!!! 41

42 Ulcerazione-erosione erosione gastrica Iatrogena Ischemie (CID, trombosi) Reflusso Reflusso di sali biliari dal duodeno Ipersecrezione di acido cloridrico -FANS FANS -Cortisonici (assunz( assunz.. cronica) Neoplasia - Fenomeni ischemici - Infiltrazione parete - Fenomeni paraneoplastici istamina (mastocitomi( mastocitomi) acido cloridrico (gastrinomi,, tumori pancreatici) 42

43 Ulcerazione-erosione erosione gastrica Sintomatologia - Ematemesi (anemia) - Melena (anemia) - Vomito: frequente ma non sempre presente - Perdita peso - Appetito variabile - Polidipsia,, diarrea: tumori gastrina secernenti 43

44 Ulcerazione-erosione erosione gastrica Diagnosi Endoscopia Esame radiografico contrasto positivo doppio contrasto non sempre diagnostico Esplorazione chirurgica 44

45 Ostruzione pilorica Congenita Acquisita Neoplasie Stenosi cicatriziali Vomito come segno clinico predominante 45

46 Ostruzione pilorica Ipertrofia pilorica - strato muscolare circolare - iperplasia mucosa - entrambe Congenita (giovani cani brachicefali, siamesi) Comparsa sintomi dopo svezzamento Vomito a getto 46

47 Ostruzione pilorica Ipertrofia pilorica Acquisita (cani < 10 Kg - barboncino, Shi-tzu, Pechinese, maltese) anni di età Raro razze medio-grosse M:F 2:1 Lesioni polipoidi della mucosa focali multiple 47

48 Ostruzione cronica svuotamento gastrico Sintomatologia Vomito vomito a getto ostruzione totale vomito intermittente ostruzione parziale squilibrio acido-base, elettrolitico (azotemia pre-renale, renale, alcalosi metabolica, ipocloremia, ipokalemia, ipoproteinemia,, disidratazione, ) - Dipende dal grado ostruzione, durata, età 48

49 Ostruzione pilorica: diagnosi Esame radiografico con bario (ritardo di transito) Ecografia Endoscopia e biopsia Chirurgia esplorativa, correzione e biopsia 49

50 Ostruzione pilorica: Billroth 1 - Identificare il coledoco - La mucosa eversa dei due monconi è da rimuovere al fine di consentire una apposizione siero-sierosa - Correggere eventuali disparità di diametro tra i due monconi - Sutura ad un piano, terminoterminale, apposizionale, PDS o Maxon 2-0 o

51 Ostruzione pilorica: Billroth 2 - Discutibile - Soprattutto in caso di neoplasie - Spesso necessario operare anche colecistodigiunostomia o colecistoduodenostomia - Insufficienza pancreatica esocrina ed endocrina 51

52 Plastiche piloriche: Fredet- Ramstedt - Si incide fino alla muscolare - Si valuta poco e non si fa biopsia mucosa - Miglioramento solo temporaneo 52

53 Plastiche piloriche: Heineke- Mikulicz - Si incide a pieno spessore longitudinalmente e si sutura trasversalmente 53

54 Plastiche piloriche: Y-U - Aumento diametro piloro % - E la tecnica migliore e consente di rimuovere la mucosa in eccesso (nel caso di ipertrofia mucosa) - Fare sempre biopsia - Sutura di apposizione ad 1 piano 54

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