Definizione. Dal greco στοµα bocca

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2 Definizione La stomia o stoma è l'abboccamento temporaneo o definitivo di un viscere alla superficie cutanea con l'obiettivo di: permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale introdurre sostanze a fini nutrizionali o terapeutici Dal greco στοµα bocca

3 Cenni storici La prima testimonianza di un intervento di stomia risale a Prassagora ( 3 secolo a.c.) Ulteriori testimonianze e osservazioni si sono succedute nei secoli successivi spesso rifacendosi ad esperienze su animali (fistole stercoracee in uso tra i veterinari) e riportate con esiti infausti nell'uomo

4 Cenni storici La prima segnalazione ufficiale di una stomia risale al 1750 per opera di William Cheselden in una paziente con un'ernia ombelicale Margaret White

5 Cenni storici Colostomia "spontanea" in seguito ad ernia inguinale strozzata (fine del 18 sec.)

6 Cenni storici Il soldato Peltier ferito nella battaglia di Waterloo visse parecchi anni con una stomia "accidentale" Quadro di Sir Charles Bell conservato nel Royal Army Medical College di Millbank

7 Classificazione Dal punto di vista della anatomia: enterostomie stomia urostomie faringostomie esofagostomie gastrostomie ileostomia colostomia nefrostomie ureterocutaneostomie ureteroileostomie

8 Classificazione Dal punto di vista temporale: temporanee stomia definitive

9 Definizione L'ileostomia è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva dell'ileo alla parete addominale, allo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale

10 Classificazione ileostomie permanenti incontinenti continenti temporanee terminali laterali

11 Indicazioni ILEOSTOMIA PERMANENTE Rettocolite ulcerosa Morbo di Crohn Poliposi ereditarie (Poliposi multipla familiare, sindrome di Gardner, sindrome di Turcot-Depres) Neoplasie multiple diffuse del grosso intestino Gangrena retto - colica Traumi

12 Indicazioni Retto - colite ulcerosa

13 Indicazioni Poliposi multipla familiare

14 Indicazioni ILEOSTOMIA TEMPORANEA Perforazioni coliche Megacolon tossico Protezione di anastomosi ileo - rettali Protezione di anastomosi coliche di destra Traumi

15 Tecnica chirurgica Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale) Esteriorizzazione trans-peritoneale Fissazione peritoneo-fasciale

16 Tecnica chirurgica Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale) Esteriorizzazione extra- peritoneale

17 Tecnica chirurgica Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale) Eversione del viscere

18 Tecnica chirurgica Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale) Fissazione cutanea

19 Tecnica chirurgica Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale)

20 Tecnica chirurgica Ileostomia terminale a J ( J loop ostomy )

21 Tecnica chirurgica Ileostomia laterale ad ansa estrazione dell'ansa e creazione di un foro nel mesentere apertura della stomia inserzione della bacchetta

22 Tecnica chirurgica Ileostomia laterale ad ansa

23 Tecnica chirurgica Ileostomia continente ( Kock )

24 Tecnica chirurgica Ileostomia continente ( Kock ) Stoma con valvola pouch

25 Tecnica chirurgica Anastomosi ileo - anale con reservoir

26 Fisiopatologia delle ileostomie L'ileostomia comincia a funzionare in 2^ - 3^ giornata con evacuazioni continue, liquide, verdastre di ml/die In 10^ giornata si riducono a 600 ml/die e la consistenza è poltacea Dopo la stabilizzazione la consistenza è semipoltacea e il numero delle scariche meno frequente ( si arriva anche a 3-4 /die) Mancando il riassorbimento di liquidi e sali da parte del colon, la conseguenza più evidente è la disidratazione e la perdita di elettroliti

27 Fisiopatologia delle ileostomie La stabilizzazione è dovuta a due diversi meccanismi di: compensazione renale aumentato riassorbimento di acqua da parte dell'intestino in particolare dell'ultima ansa ileale Il meccanismo di compenso alterando la diuresi (urine concentrate e rapporto Na/K basso) è responsabile di un'alta incidenza di urolitiasi (circa 4 volte i gruppi di controllo)

28 Fisiopatologia delle ileostomie Se è inoltre presente un'ampia resezione ileale si riscontra: malassorbimento lipidico in particolare degli acidi biliari con conseguente colelitiasi malassorbimento delle vitamine del gruppo B (in particolare B12) è anemia megaloblastica ipoprotrombinemia ekè

29 Fisiopatologia delle ileostomie Nell'ileostomia il transito delle feci è rapido 3-8 ore Le feci dell'ileostomia sono particolarmente aggressive per la presenza di enzimi digestivi ancora attivi Ricordiamo inoltre che le feci dell'ileostomia sono inodori e che la presenza di cattivo odore è spesso indice di infezione batterica

30 Fisiopatologia delle ileostomie indicazioni cliniche Nel post operatorio somministrare per via Parenterale circa cc. di soluzioni per un corretto apporto idrico elettrolitico e vitaminico e almeno 2000 cal/die Dieta ipercalorica con una rilevante quantità di liquidi (almeno 1 litro/die) Dieta ipolipidica e ricca di sali minerali. Ridurre l'assunzione di di alimenti iperosmolari (es. scorie vegetali intere) che richiamano liquidi nel lume Se necessario assumere integratori alimentari e vitamine

31 Definizione La colostomia è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva del colon alla parete addominale allo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale

32 Classificazione Dal punto di vista dell anatomia ciecostomia colostomia trasversostomie sigmoidostomie

33 Classificazione Colostomie trasversostomia sigmoidostomia ciecostomia

34 Classificazione colostomie permanenti temporanee

35 Classificazione colostomie terminali di minima laterali

36 Indicazioni COLOSTOMIA TEMPORANEA Protezione di interventi chirurgici colo - rettali (colostomie defunzionalizzanti) Trattamento d'urgenza di occlusioni o subocclusioni di diversa eziologia (colostomie decompressive) tumori endometriosi stenosi post - attinica morbo di Hirschprung malattia diverticolare complicata rettocolite ulcerosa morbo di Crohn traumi del colon retto

37 COLOSTOMIE TEMPORANEE Ciecostomie A canna di fucile Terminali

38 CIECOSTOMIE Funzione detensiva Non permette uno staging di malattia neoplastica Non permette diagnosi Da riservare ai casi di gravissimo squilibrio idroelettrolitico con concomitante patologia cardiorespiratoria

39 CIECOSTOMIE

40 CIECOSTOMIE

41 CIECOSTOMIE

42 CIECOSTOMIE Intervento semplice e realizzabile in breve tempo Permette solo una parziale derivazione delle feci (stomia di minima)

43 CIECOSTOMIE Ciecostomia "di minima"

44 COLOSTOMIA A CANNA DI FUCILE Indicazioni: Occlusione intestinale Protezione di una anastomosi intestinale a rischio Lesioni accidentali o iatrogene del retto basso Fistole rettali

45 COLOSTOMIA A CANNA DI FUCILE

46 COLOSTOMIA A CANNA DI FUCILE

47 TRASVERSOSTOMIA Generalmente a doppia canna monostomale con finalità di protezione o evacuativa Apertura del viscere immediata o differita

48 TRASVERSOSTOMIA

49 TRASVERSOSTOMIA

50 SIGMOIDOSTOMIA LATERALE Doppia canna monostomale simile alla trasversostomia a canna di fucile su bacchetta

51 SIGMOIDOSTOMIA LATERALE

52 SIGMOIDOSTOMIA LATERALE

53 SIGMOIDOSTOMIA LATERALE

54 COLOSTOMIA TERMINALE Resezione del colon secondo Hartmann Primary resection con abboccamento del moncone colico prossimale e affondamento del distale Indicazioni: nelle sindromi occlusive avanzate(con sofferenza vascolare del moncone prossimale) nei casi di peritonite stercoracea da perforazione del colon

55 SIGMOIDOSCOPIA TERMINALE Intervento di Hartmann Resezione di un tratto di colon con affondamento del moncone rettale residuo nelle pelvi e confezionamento di una colostomia terminale

56 SIGMOIDOSTOMIA TERMINALE Intervento di Hartmann Temporaneo. E' indicato in tutti i casi in cui non si ritenga opportuno ristabilire immediatamente la continuità del viscere Diverticoliti Coliti granulomatose segmentarie complicate da ascessi periviscerali (Morbo di Crohn) Perforazioni del tratto distale del grosso intestino Tumori maligni diffusi in pazienti in condizioni generali scadenti ma suscettibili di miglioramento nei successivi 2-3 mesi Definitivo Congelamento pelvico

57 SIGMOIDOSTOMIA confezionamento

58 SIGMOIDOSTOMIA

59 SIGMOIDOSTOMIA confezionamento Suturatrice meccanica

60 SIGMOIDOSTOMIA confezionamento

61 SIGMOIDOSTOMIA confezionamento

62 COLOSTOMIA PERMANENTE Indicazioni Neoplasie del colon e del retto Morbo di Crohn ano - rettale Carcinosi diffusa delle pelvi Stenosi post-attiniche non resecabili

63 COLOSTOMIA PERMANENTE resezione 5 cm amputazione addominoperineale resezione anteriore

64 SIGMOIDOSTOMIA suddivisione del retto Parte inferiore Parte media Parte superiore 16 cm 1/3su p 12 cm Sigm a Riflessione 1/3me d 1/3 7-5 inf 3-5 cm cm Canale anale peritoneale

65 SIGMOIDOSTOMIA TERMINALE intervento di Miles Amputazione addomino perineale del retto e del canale anale e confezionamento di una colostomia terminale sinistra

66 COLOSTOMIA DEFINITIVA

67 Fisiopatologia delle colostomie Funzioni del colon Assorbimento Secrezione Produzione di vitamine Progressione e deposito del materiale fecale

68 Fisiopatologia delle colostomie Formazione delle feci assorbimento + peristalsi formazione delle feci

69 Fisiopatologia delle colostomie Formazione delle feci 1000 ml ml. L'assorbimento è tanto più ridotto quanto più la stomia è distale

70 Fisiopatologia delle colostomie Ciecostomie E' fisiologicamente simile ad una ileostomia (massiva perdita di liquidi e di elettroliti) La valvola ileocecale integra preserva parzialmente dalla emissione continua Essendo quasi sempre temporanea, non porta ad alterazioni metaboliche distintive significative

71 Fisiopatologia delle colostomie trasversostomie Le feci sono semiliquide in caso di stomia più prossimale o di consistenza quasi normale se lo stoma è più distale Inizialmente semipoltacee acquisiscono compattezza a distanza dall'intervento

72 Fisiopatologia delle colostomie sigmoidostomie Le feci hanno un aspetto normale sia nel volume, nella consistenza e nell'odore Normale presenza di gas ph = 8 Attività enzimatica ridotta o assente Inizialmente poltacee con il tempo acquisiscono un aspetto solido

73 Fisiopatologia delle colostomie Tempo di transito del bolo alimentare tipo di stomia ore colostomie destre 2-6 trasversostomie 8-10 sigmoidostomie 12-18

74 Fisiopatologia delle colostomie impotenza maschile Nell'intervento di Miles la radicalità dell' amputazione anorettale e la stretta vicinanza con le strutture anatomiche e nervose deputate alle funzioni sessuali determinano impotenza maschile di differente gravità

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