Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F

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1 Comune di Bondeno (Provcia di Ferrara) Al Comune di Bondeno Piazza Garibaldi, Bondeno (Fe) Segnalazione Certificata di Inizio Attività S.C.I.A. PER APERTURA, SUBINGRESSO, TRASFERIMENTO, TRASFORMAZIONE DI PANIFICI o Comunicazione di cessazione dell attività (Art. 4, comma 2 del D.L. n. 223/2006 convertito, con modificazioni, nella legge 4 agosto 2006, n Art. 19 L. 7 agosto 1990, n. 241) Ai sensi dell art. 19 della legge n. 241/1990 e dell art. 4, comma 2 del D.L. n. 223/2006 convertito, con modificazioni, nella legge 4 agosto 2006, n. 248, il sottoscritto Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provcia Comune Residenza: Provcia Comune Frazione Via, piazza, ecc. N. CAP In qualità di: titolare dell omonima impresa dividuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provcia Via, piazza, ecc. N. CAP Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di legale rappresentante della società: C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P.IVA (se diversa da C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ denomazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provcia Via, piazza, ecc. N. CAP Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di SEGNALA (barrare l ipotesi che ricorre) che data / /201 izierà l attività di panificazione a seguito di: A - APERTURA DI NUOVO ESERCIZIO B - APERTURA PER SUBINGRESSO IN ESERCIZIO ESISTENTE C - TRASFERIMENTO DELLA SEDE DI ESERCIZIO ESISTENTE D - TRASFORMAZIONE DI ESERCIZIO ESISTENTE che procederà / ha proceduto alla E - CESSAZIONE DELL ATTIVITA COMUNICA

2 DICHIARA PERTANTO QUANTO CONTENUTO NELLA RISPETTIVA SEZIONE: INDIRIZZO DEL NUOVO ESERCIZIO: SEZIONE A APERTURA DI NUOVO ESERCIZIO CAP SEZIONE B APERTURA PER SUBINGRESSO IN ESERCIZIO ESISTENTE INDIRIZZO DELL ESERCIZIO ESISTENTE: SUBENTRERA ALL IMPRESA CAP Denomazione o ragione sociale: Codice Fiscale: senza apportare modifiche ai locali e alle attrezzature; apportando le modifiche ai locali e/o alle attrezzature così come descritto nella sezione D Trasformazione di un esercizio esistente SEZIONE C TRASFERIMENTO DELLA SEDE DI ESERCIZIO ESISTENTE INDIRIZZO DELL ESERCIZIO ESISTENTE DA TRASFERIRE: L ESERCIZIO SARA TRASFERITO ALL INDIRIZZO: CAP CAP 2

3 SEZIONE D TRASFORMAZIONE DI ESERCIZIO ESISTENTE INDIRIZZO DELL ESERCIZIO ESISTENTE: SUBIRA LE SEGUENTI TRASFORMAZIONI 1 CAP INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: SEZIONE E CESSAZIONE DELL ATTIVITA CESSERA / HA CESSATO LA PROPRIA ATTIVITA DAL / / PER: I_I trasferimento proprietà dell impresa alla ditta (specificare) I_I trasferimento gestione dell impresa alla ditta (specificare) C.A.P. I_I chiusura defitiva dell esercizio 1 Per trasformazione deve tendersi qualsiasi variazione rispetto a quanto contenuto nell autorizzazione sanitaria e relativi allegati (relazione tecnica e planimetria) 3

4 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA (barrare le ipotesi che ricorrono) 1) (Da non compilare caso di cessazione dell attività) che la struttura ubicata Bondeno (Fe) distta al NCEU del Comune di Bondeno, foglio n. mappale n. sub. n. nella quale ha sede il nuovo impianto di panificazione nella quale sarà trasferito l impianto di panificazione che è stata trasformata per l esercizio dell impianto di panificazione nella quale è avvenuto il subgresso ha le seguenti caratteristiche: - composizione dei locali: ; - descrizione dei forni e delle attrezzature: ; 2) (Da non compilare caso di cessazione dell attività) che l attività prevede nell impianto: la produzione di pane e di prodotti affi; la vendita al dettaglio di pane e di prodotti affi di propria produzione; la vendita al dettaglio di altri prodotti alimentari quali (specificare): ; 3) (Da non compilare caso di cessazione dell attività) che il titolare dell impianto tende svolgere nel panificio attività di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato, utilizzando i locali e gli arredi dell azienda con l esclusione del servizio assistito di sommistrazione e con l osservanza delle prescrizioni igienico-sanitarie; 4) di essere formato, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti formatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 4

5 5) che sono stati compilati ed allegati: I_I IL QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE; (da compilare per ogni operazione ad eccezione della cessazione di attività) I_I LA DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI NOMINA DEL RESPONSABILE DELL ATTIVITA PRODUTTIVA; (da compilare per nuova apertura e subgresso) I_I N. DICHIARAZIONI DI AMMINISTRATORI E SOCI; (da compilare caso di società per ogni operazione ad eccezione della cessazione di attività) I_I FOTOCOPIA DEL PERMESSO/CARTA DI SOGGIORNO (solo per cittadi stranieri non appartenenti all U.E.) I_I PLANIMETRIA DEI LOCALI, duplice copia, redatta con tecnica professionale, scala adeguata, sottoscritta dal dichiarante o tecnico abilitato, dicante la destazione dei sgoli vani, la loro superficie ed altezza, le superfici di illumazione di ciascuno, gli impianti di riscaldamento, di ventilazione, di climatizzazione e la disposizione degli arredi, dei macchari e delle attrezzature (da allegare solo per apertura di nuovo esercizio, trasferimento di sede e trasformazione di esercizio esistente). (Da compilare da parte di cittadi stranieri non appartenenti all U.E.) Di essere possesso del permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. per motivi di rilasciata dalla Questura di data avente scadenza il. Data Il dichiarante N.B. Ai sensi dell art. 38 del Dpr n. 445/2000, quando la sottoscrizione non è apposta presenza del dipendente addetto a ricevere la segnalazione, occorre allegare copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità personale dell teressato. DA COMPILARSI A CURA DELL'UFFICIO RICEVENTE (barrare l'ipotesi che ricorre) La firma del dichiarante, identificato mediante è stata apposta mia presenza. Data Firma del dipendente addetto. La segnalazione certificata di izio attività è stata presentata unitamente a copia fotostatica di documento di identità del sottoscrittore, trasmessa via. Data Firma del dipendente addetto. 5

6 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Il sottoscritto, nato a il / /, nella sua qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa sopra dicata, consapevole delle responsabilità, anche penali, che si assume caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del Dpr 28 dicembre 2000, n. 445, nonché del fatto che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Ammistrazione, anche a campione, tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione A e B DICHIARA (compilare i campi sottostanti relazione alle teressate e compilate nelle page precedenti) I_I che il responsabile dell attività produttiva del panificio è il Sig., nato a il, qualità di 2 il quale assicura l utilizzo di materie prime conformità alle norme vigenti, l osservanza delle norme igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto fito, che accetta come da dichiarazione allegata. I_I che la Società è stata costituita (solo per le Società): I_I con atto stipulato forma pubblica I_I con scrittura privata autenticata dal notaio Dott. di data repertorio n. A e B ed è composta dai seguenti soci e ammistratori: Cognome e nome data di nascita carica o qualifica Indicare la posizione professionale della persona rispetto l impresa (esempio: titolare, socio operante, familiare coadiuvante, dipendente, ecc.) 6

7 I_I che il trasferimento dell azienda per atto tra vivi o a causa di morte decorre dal ed ha avuto luogo per: I_I trasferimento proprietà per: I_I compravendita I_I donazione I_I trasferimento del godimento per: I_I affitto I_I comodato I_I costituzione di usufrutto con contratto stipulato: I_I forma pubblica I_I con scrittura privata autenticata dal notaio Dott. di data repertorio n.. Sezione B I_I trasferimento per successione a causa di morte: titolare deceduto data del decesso eredi: I_I trasferimento per fallimento: Decreto di trasferimento del Tribunale di Fall. n. rep. n. del I_I altro titolo (specificare ed dicare gli estremi del titolo):. A e B che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/5/1965, n. 575 (antimafia). A - B C e D che l esercizio, così come risulta nella pianta planimetrica allegata alla presente, rispetta le vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni materia edilizia ed urbanistica, con particolare riferimento a quelle sulle destazione d uso degli edifici, nonché quelle materia ambientale (scarichi idrici, rumore, emissioni atmosfera, ecc.) di prevenzione e sicurezza. 7

8 A - B C e- D che, particolare, per l esercizio dell attività di panificazione è possesso: - I I dell autorizzazione scarichi idrici n. del rilasciata da - I I dell autorizzazione emissioni atmosfera n. del rilasciata da - I I del certificato prevenzione cendi n. del rilasciato dal Comando Provciale Vigili del Fuoco; - I l della notifica per la registrazione di impresa del settore alimentare di cui all art. 6 del Reg.to CE n. 852/2004 e della Determa Regione Emilia Romagna n del 01/08/2008, presentata a data ; - I I nulla osta acustico n. del rilasciato dal Comune di Bondeno; - I I altro (specificare). A - B C e D che per l esercizio dell attività di panificazione non è possesso: - I I autorizzazione scarichi idrici - I I autorizzazione emissioni atmosfera; - I I certificato prevenzione cendi; - I I titolo abilitativo (nulla osta) materia di rumore - I I altro (specificare) quanto non necessari; pertanto allega le relative dichiarazioni di esonero ovvero le comunicazioni previste dalle normative vigenti. A - B C e D che per i locali che costituiscono l esercizio, così come risultano nella pianta planimetrica allegata alla presente: I I è stato rilasciato il certificato di conformità edilizia e agibilità n. data I I viene allegata apposita dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di tecnico abilitato. Data Il dichiarante N.B. Ai sensi dell art. 38 del Dpr n. 445/2000, quando la sottoscrizione non è apposta presenza del dipendente addetto a ricevere la segnalazione, occorre allegare copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità personale dell teressato. 8

9 DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI NOMINA DEL RESPONSABILE DELL ATTIVITA PRODUTTIVA (Art. 47 del Dpr 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a, nat o/a il a, (C.F. ) residente a Via D I C H I A R A di avere accettato la noma di responsabile dell attività produttiva del panificio sito Bondeno (Fe) frazione Via n. di cui è titolare l impresa, con il compito di assicurare, nell esercizio dell attività, l utilizzo di materie prime conformità alle norme vigenti, l osservanza delle norme igienico sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto fito (art. 4, comma 2 del D.L. n. 223/2006, convertito legge n. 248/2006). Il/la sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dichiara di essere formato/a, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/03 che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti formatici, esclusivamente nell ambito del procedimento di cui alla presente segnalazione. Data Firma N.B. Ai sensi dell art. 38 del Dpr n. 445/2000, quando la sottoscrizione non è apposta presenza del dipendente addetto a ricevere la segnalazione, occorre allegare copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità personale dell teressato. 9

10 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTR., SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (Da compilare solo per le società) 1. Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provcia Comune Residenza: Provcia Comune Via, piazza, ecc. DICHIARA che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia); di essere formato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice materia di protezione dei dati personali che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti formatici, esclusivamente nell ambito del procedimento di cui alla presente segnalazione. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Data Firma 2. Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provcia Comune Residenza: Provcia Comune Via, piazza, ecc. DICHIARA che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia) (1); di essere formato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice materia di protezione dei dati personali che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti formatici, esclusivamente nell ambito del procedimento di cui alla presente segnalazione. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Data Firma N.B. Ai sensi dell art. 38 del Dpr n. 445/2000, quando la sottoscrizione non è apposta presenza del dipendente addetto a ricevere la segnalazione, occorre allegare copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità personale dell teressato. NOTE: (1) va dichiarata da parte delle seguenti persone ai sensi dell art. 2 del D.P.R. n. 252/98: per le società nome collettivo: tutti i soci; per le società accomandita semplice: i soci accomandatari per le società per azioni, le società a responsabilità limitata e le società cooperative: il legale rappresentante e tutti i membri del consiglio di ammistrazione. 10