Trattamento combinato in chirurgia parodontale

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1 TERAPIA CONSERVATIVA: CASO CLINICO Introduzione: Scopo di questo lavoro è presentare un trattamento combinato, chirurgia parodontale-terapia conservativa, per la riabilitazione di 11 e 21 con profonda perdita ossea che raggiunge e supera l apice del 21 in un giovane paziente. Materiali e metodi: In febbraio 2012 si presenta alla nostra osservazione un paziente maschio di anni 36 con mobilità molto marcata del 21 e, meno marcata dell 11. La radiografia (Figura 1) mostra una perdita ossea molto profonda che raggiunge quasi l apice del 21 con un sondaggio di 11 mm in vestibolomesiale, mesiale e mesio-palatale. Il silenzio operatorio è stato ottenuto con 3 fiale di Carboplyina (20 mg/ml mepivacaina cloridrato con adrenalina 1: ). Si procede con una incisione palatale triangolare per scollare completamente la papilla interdentale (Figura 2) e ruotare la papilla interdentale in vestibolo (Figura 3)(1). A questo punto si eseguono due inci- Trattamento combinato in chirurgia parodontale Giulio Cesare Leghissa*, Stefano Daniele* *Libero professionista-milano ABSTRACT: Scopo di questo lavoro è presentare un caso complesso di trattamento chirurgia parodontale-terapia conservativa per la soluzione di una tasca parodontale coinvolgente tutta la superficie radicolare mesiale del 21. L evidente ed importante spazio interprossimale tra gli elementi dentali 11 e 21, precedentemente trattati con la chirurgia parodontale, è stato ridotto attraverso la realizzazione di due ricostruzioni dirette in resina composita con la tecnica della stratificazione incrementale delle masse. Per ridurre la mobilità degli elementi dentali in questione si è proceduto allo splintaggio di questi ultimi ai denti adiacenti, impiegando un nastro di fibra di vetro impregnata in resina e tecniche adesive smalto-dentinali sullo smalto del versante palatale. Figura 1 Ortopantomografia pre-intervento. 15

2 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE La radiografia mostra una perdita ossea molto profonda che raggiunge quasi l apice del 21. Figura 2 La papilla interdentale viene scollata palatalmente. Figura 3 La papilla viene ruotata vestibolarmente. 16 La membrana viene spinta più profondamente a livello palatale e il difetto osseo riempito con BioOss. Figura 4 Evidente difetto osseo nella zona interincisale. Figura 6 Il difetto viene riempito con Bio Oss e Fisiograft. Figura 5 La membrana viene modellata. sioni di rilassamento verticali a livello del 12 e 22 e una incisione intrasulculare da 12 a 22. Viene così ribaltato il lembo a tutto spessore, consentendo agli operatori di osservare la intera dimensione del riassorbimento osseo con la esposizione dell apice del 21 (Figura 4). Rimossi con le curettes i grossolani residui di tessuto di granulazione, si procede alla detersione delle radici con scaler ultrasonici (2) e alla lucidatura della superficie con frese in pietra di Arkansas sotto abbondante getto di acqua. Viene quindi modellata una membrana riassorbibile (3-4) derivata dalla sottomucosa dell intestino tenue del maiale (Dyna Matrix) (Figura 5). La membrana viene spinta più profondamente a livello palatale e il difetto osseo viene riempito con BioOss (osso bovino deproteinizzato) e Fisiograft (acido poliglicolico e polilattico (5) (Figura 6). Una volta che il difetto è accuratamente riempito si procede al ribaltamento vestibolare della membrana e al riposizionamento a tutto spessore,

3 TERAPIA CONSERVATIVA: CASO CLINICO previa plastica di Rhermann per ottenere un rilasciamento della componente superficiale epitelio-connettivale del lembo e poterlo così posizionare coronalmente. La papilla interdentale viene riposizionata in palato e ivi suturata, permettendo così una buona copertura della membrana sottostante. Si procede poi alla sutura del lembo con filo non riassorbibile Supramid. Dopo 13 giorni. Sono stati rimossi i punti di sutura. A sei mesi i due elementi 11 e 21 appaiono rinsaldati e il sondaggio (Figura 7) mostra il livello osseo 7 mm più coronale rispetto alla lastra iniziale. Come è evidente nella figura 8 residua però un significativo spazio per insufficiente dimensione della papilla interdentale e per il sottostante livello apicale della cresta ossea. Al termine dei processi di guarigione dei tessuti parodontali post-intervento, il paziente è stato inviato al reparto di restaurativa estetica dello studio per consulto a parere. A una prima osservazione, appariva importante lo spazio interdentale esistente tra 11 e 21, pur essendo mantenuto il punto di contatto tra i due denti a livello del terzo incisale. La compromissione dell estetica del sorriso era rilevante. Con il paziente si è proceduto a discutere le possibili soluzioni al problema estetico e al termine si è convenuto di ricorrere a due ricostruzioni dirette in resina composita atte a chiudere lo spazio interdentale tra 11 e 21. In un secondo appuntamento l intervento programmato consisteva nel realizzare una simulazione delle ricostruzioni, senza eseguire le procedure adesive allo smalto dentario, e ottenere così informazioni pre-operatorie sulla forma degli elementi dentari post-ricostruzione e realizzare una mappa cromatica delle masse di resina composita da impiegare durante la seduta operativa. Durante la seduta operativa si è proceduto a posizionare la diga di gomma per isolare gli elementi dentali del gruppo frontale ed eseguire delle legature con del filo cerato su 11 e 21 per ottenere un corretto profilo emergente delle ricostruzioni. Le superfici di smalto interprossimali sono state irruvidite con l ausilio di frese diamantate a granulometria fine (50-60 mc) montate su manipolo moltiplicatore di giri con il fine di rimuovere lo strato di smalto prismatico e migliorare quindi l efficacia del legame adesivo allo smalto. Contestualmente, con l ausilio di una fresa diamantata sferica, è stato realizzato un micro champfer sulla superficie di transizione vestibolare/interprossimale degli elementi dentari interessati dai restauri al fine di Si è discusso con il paziente le possibili soluzioni al problema estetico e si è deciso quali strategie adottare. Figura 7 Sondaggio del 21 a sei mesi dall intervento. Figura 8 Significativo difetto estetico tra 11 e

4 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE È stata scelta la strategia adesiva etch & rinse ed è stata usata una resina fluida bonding. garantire una graduale transizione tra tessuto dentale e resina composita degli stessi. Una strategia adesiva etch & rinse è stata scelta per ottenere l adesione allo smalto dentario e quindi proceduto con l applicazione di una resina fluida bonding adeguatamente distesa con un microbrusch. (6) La polimerizzazione del sistema adesivo ha tenuto conto delle indicazioni fornite dal fabbricante e dei principi di densità energetica di polimerizzazione. Terminate le procedure adesive si è quindi iniziato a stratificare le masse di resina composita (previa separazione degli elementi dentari a livello incisale con matrice trasparente) avvalendosi per tale operazione di una spatolina appiattita e pennellini dedicati. Impiegando una massa di resina composita con tinta tendente al giallo a medio grado di saturazione, è stato realizzato il profilo emergente e il colore degli elementi dentali in questione a livello del terzo coronale e medio scegliendo, per la polimerizzazione, una modalità soft start con l intento di ridurre lo stress da contrazione sull interfaccia adesiva. Si è inoltre provveduto ad aumentare leggermente i tempi di esposizione luminosa necessari per compensare l attenuazione della luce dovuta al croma saturo della resina composita impiegata.(7) Le fasi ricostruttive successive hanno visto la stratificazione delle masse i resina composita atte a simulare lo strato di smalto dentario e allo scopo sono state scelte masse a basso valore per il terzo coronale mentre per il terzo medio/incisale il valore delle masse scelte era più elevato. Prima di rimuovere la diga di gomma sono stati eseguiti i procedimenti di rifinitura mediante frese diamantate e strisce abrasive a granulometria superfine (45mc). La brillantatura finale è stata ottenuta mediante l ausilio di spazzolini e paste diamantate. Alla rimozione della diga, lo spazio interprossimale tra 11 e 21 appariva decisamente ridotto e i restauri adeguatamente integrati nonostante la disidratazione dello smalto periferico. (Figura 9) Il paziente è stato richiamato, dopo la pausa estiva, per il controllo e la rifinitura finale delle ricostruzioni, che mantenevano la loro buona integrazione ai tessuti dentali periferici, e per eseguire lo splintaggio degli elementi dentali del gruppo frontale superiore (Figura 10). Allo scopo si è scelto di utilizzare un nastro di fibra di vetro impregnata in resina applicata sulla superficie palatale dei denti mediante tecniche adesive allo smalto. 18 Figura 9 Spazio interdentale ridotto dopo i restauri in resina composita. Figura 10 Elementi 11 e 21 dopo lo splintaggio del gruppo frontale.

5 TERAPIA CONSERVATIVA: CASO CLINICO Dopo 9 mesi l esame radiologico indica sofferenza endodontica, per cui si è deciso di trattare l elemento. Figura 11 Ortopantomografia di controllo eseguita in data 13 giugno Figura 12 Rx endorale: evidente sofferenza endodontica dell elemento 21. Figura 13 Rx endorale a trattamento endodontico concluso. Discussione e conclusioni: Come evidenziato dalla Ortopantomografia eseguita in data 13 giugno 2012 (Figura 11) nei limiti del singolo caso riportato si può osservare come, anche lesioni estreme parodontali, possono essere trattate con la tecnica rigenerativa, permettendo la conservazione di elementi dentali altrimenti destinati all estrazione. Le moderne metodiche di terapia conservativa adesiva sono in grado di consentire, in casi selezionati, il conseguimento di accettabili risultati anche sul piano estetico. Dopo 9 mesi dall intervento, l esame radiografico endorale conferma il mantenimento del livello osseo raggiunto, ma indica una evidente sofferenza endodontica (Figura 12) per cui l elemento viene trattato endodonticamente (Figura 13). 19

6 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE Bibliografia 1. P. Cortellini, MD, G. Pini Prato MD, M. Tonetti la tecnica di conservazione della papilla modificata con membrane barriera bioriassorbibili nel trattamento di difetti intraossei. Rapporti di un caso Int J Periodont Rest Dent 1996; 16: T. Kocher, H.-C. Plagmann Root debridement of single rooted teeth with a diamond-coated sonic scaler insert during fla surgery J Clin Periodontol.1999; 26: R. Lorenzo, V. Garcia, M. Orsini, C. Martin, M. Sanz Clinical efficacy of a xenogeneinc collagen matrix in augmenting keratinized mucosa around implants: a randomize controlled prospective clinical trial. 4. Alves LB, Costa PP, d. Souza SLS, de Moraes Grisi MF, Palioto DB, Taba M jr, Novaes AB jr. A cellular dermal matrix graft with of without enamel matrix derivative for root coverage in smokers: a randomized clinical study J. Clin. Periodontol. 2012;39: A.G. Gouldin, S. Fayad, J.T. Mellonig Evaluation of guided tissue regeneration in interproximal defects. (II) Membrane and bone versus membrane alone. J. Clin. Periodontol. 1996; 23: Zidan O, Hill G Phosphoric acid concentration: enamel surface loss and bond strength J. Prosthet. Dent. 1986; 55: Thomé T, Tregall W jr, Tachibana A, Braga SR, Turbino ML Influence of the distance of the curing light source and composite shade on hardness of two composites J. Appl. Oral Sci 2007;15: