AGGIORNAMENTI IN MEDICINA VETERINARIA: questioni di chirurgia degli animali da compagnia

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1 AGGIORNAMENTI IN MEDICINA VETERINARIA: questioni di chirurgia degli animali da compagnia Diagnosi caso 1: Flessura/diverticolo destro del colon distale complicata da ernia perineale destra Alla luce del quadro clinico e della diagnostica per immagini è stata formulata la diagnosi di flessura/diverticolo destro della porzione terminale del colon, complicata da ernia perineale destra. La flessione è una curvatura muscolare mentre il diverticolo è la rottura della muscolatura liscia del retto, spesso con accumulo di feci in un lato dell ano. L ernia perineale si produce quando i muscoli perineali si separano e permettono al retto e al contenuto pelvico o addominale di localizzarsi nel tessuto sottocutaneo perineale. Solitamente si manifesta tra lo sfintere esterno e l elevatore dell ano, in alcuni casi tra l elevatore dell ano e il coccigeo e più raramente tra il coccigeo ed il legamento sacro-ischiatico. La maggior insorgenza si riporta nel maschio e nei cani brachicefalici. Molte ernie perineali sono associate ad ingrossamento prostatico, dovuto ad aumento dei livelli di estrogeni ed androgeni, ed agli sforzi defecatori ripetuti, con indebolimento del diaframma pelvico muscolare. Altre cause sono correlate alla costituzione del diaframma pelvico: i cani a coda rudimentale risultano dotati di un m. elevatore dell ano meno sviluppato. Il m. elevatore dell ano può andare incontro ad atrofia neurogenica o a miopatie. Il paziente è stato così sottoposto a vari interventi chirurgici, riportati di seguito per ordine cronologico: Orchiectomia bilaterale Colonpessi Amputazione del retto con sutura del Vacchetta Erniorrafia tradizionale COLONPESSI Il paziente,in anestesia generale, è posizionato in decubito dorsale. Si procede con l intervento di laparotomia esplorativa per localizzare il colon, subito dopo trazione craniale di quest ultimo.

2 Eseguire un incisione longitudinale di 3-5 cm che interessi solo lo strato sieroso e muscolare lungo il margine antimesenterico del colon discendente distale (Figura 2). FIGURA 2 Creare un incisione simile attraverso il peritoneo e il muscolo sottostante nella parete addominale sinistra alcuni centimetri lateralmente alla linea alba (Figura3). FIGURA 3. Irrigare la zona interessata. Sutura della fascia muscolare con punti staccati ad X mediante filo Assufil USP O. Sutura continua semplice del sottocute con Assufil USP O. Sutura della cute con punti ad U mediante Assufil USP I.

3 AMPUTAZIONE DEL RETTO CON SUTURA DEL VACCHETTA. Dopo aver svuotato il retto mediante clistere di acqua tiepida, il paziente è posizionato in decubito sternale in anestesia generale. Prolasso chirurgico del retto (7 cm circa) mediante pinze di Allis (Figura 4). FIGURA 4. Lavaggio con soluzione fisiologica. Applicazione di due enterostati fra loro paralleli, fra gli enterostati viene eseguita un incisione a tutto spessore delle due pareti rettali sovrapposte (Figura 5). FIGURA 5. Si procede poi all applicazione dei vari punti della sutura del Vacchetta con monofilamento riassorbibile USP 2-0. Ogni passaggio dell ago attraverso le due pareti rettali permette di fissare due gugliate di filo: la sutura a punti ad U con un capo di ciascun filo a contatto con quello del punto successivo non lascia spazi. Si utilizzano fili blu e bianchi alternati (Figura 6).

4 FIGURA 6. Dopo aver completato la sutura a 2 cm dallo sfintere anale, si procede all amputazione del tratto rettale caudale alla sutura ed alla sutura del bordo libero così da mettere a stretto contatto le due sottomucose (Figura 7). FIGURA 7. ERNIORRAFIA TRADIZIONALE. Dopo aver svuotato il retto mediante clistere di acqua tiepida, eseguire una borsa di tabacco attorno al retto. Dopo aver posizionato l animale in decubito sternale si procede incidendo 2 cm lateralmente all ano proseguendo fino a superarlo ventralmente. Incidere il tessuto sottocutaneo ed identificare e ridurre il sacco erniano (Figura 8).

5 FIGURA 8. FIGURA 9. Erniorrafia tradizionale con apposizione del muscolo sfintere anale esterno all insieme dei muscoli elevatore dell ano e coccigeo lateralmente ed ai muscoli sfintere anale esterno e otturatore interno ventralmente (Figura 9,10,11). FIGURA 10. FIGURA 11. Chiudere sottocute con sutura semplice continua con olidiossanone USP 2-O riassorbibile. Chiudere cute con sutura ad U utilizzando nylon USP O (Figura 12,13).

6 FIGURA 12. FIGURA 13. TERAPIA POST-OPERATORIA E COMPLICAZIONI. Come terapia post-operatoria sono stati prescritti antinfiammatori e antibiotici per via orale, un antidolorifico per i primi due giorni. È consigliata un alimentazione umida e se necessario uno o due cucchiai di olio di vaselina per facilitare lo svuotamento del tubo gastroenterico. La maggior parte delle complicazioni postoperatorie si previene utilizzando una tecnica chirurgica meticolosa. Le complicazioni più comuni degli interventi chirurgici dell intestino crasso sono l emorragia e la contaminazione fecale dell addome, altre comprendono lo shock, la filtrazione, la deiscenza, la perforazione, la peritonite, la stenosi e l incontinenza. Per quanto riguarda l amputazione del retto, la principale complicazione è sicuramente la stenosi nel retto provocata dalla sutura del Vacchetta. Si presume che le probabilità di recidiva dell ernia o di comparsa di ernia controlaterale possano essere ridotte dalla castrazione. La recidiva è in relazione all esperienza del chirurgo. La presenza di notevole algia, zoppia con mancato appoggio dell arto e flessione anteriore del garretto in seguito all intervento chirurgico suggeriscono l incarceramento del nervo sciatico. Altre possibili complicanze dell ernia perineale sono riportate in tabella 2. COMPLICAZIONI Emorragia Depressione Anoressia Lesioni uretrali Disuria Stranguria

7 Tenesmo Dischezia Flatulenza Ematochezia Sacculite anale Incontinenza fecale Atonia vescicale Necrosi vescicale Incontinenza urinaria Necrosi intestinale Fistola retto cutanea o perineale Diagnosi caso 2: Il ginocchio del mio cane scricchiola LUSSAZIONE MEDIALE CONGENITA DI ROTULA DI SECONDO GRADO Segno del cassetto, test di compressione tibiale e sit test risultano negativi quindi si escludono insufficienze legamentose a carico del ginocchio. Il cane Bruce presenta una lussazione mediale di rotula di secondo grado a sinistra mentre a destra presenta un instabilità rotulea. CHE COSA E LA LUSSAZIONE DI ROTULA La lussazione di rotula è una delle più comuni patologie ortopediche riscontrate nel cane, la quale può determinare malattia degenerativa dell articolazione, dolore e zoppia. La rotula è un osso sesamoide, incapsulato nel tendine del muscolo quadricipite(retto femorale, vasto mediale, vasto laterale e vasto intermedio),con forma ovoidale che scorre all'interno di una scanalatura dell estremità distale del femore, nota come troclea femorale. Questa, da un punto di vista biomeccanico, gioca un ruolo fondamentale nel meccanismo dell apparato estensorio dell arto pelvico; infatti la patella mantiene una tensione costante durante l estensione del ginocchio e agisce come braccio di leva aumentando il vantaggio meccanico del gruppo muscolare del quadricipite. La lussazione di rotula consiste nella dislocazione della rotula dalla sua posizione fisiologica all interno del solco trocleare del femore distale. Tale patologia può presentarsi congenita o traumatica, mediale( MPL) o laterale( LPL), in funzione delle linee di forza determinate dalla conformazione dell arto. I DIVERSI GRADI DI LUSSAZIONE DI ROTULA La lussazione di rotula è stata classificata in quattro gradi in accordo con la descrizione di Putman e Singleton nel 1968: Grado 1: la patella si può lussare manualmente, ma ritorna in posizione normale quando rilasciata Grado 2: la rotula si disloca durante la deambulazione con la flessione del ginocchio e rimane lussata sino all estensione del ginocchio e può essere indotta manualmente. Grado 3: la patella è lussata, può essere ridotta manualmente ma si rilussa spontaneamente. Grado 4: la patella è permanentemente lussata e non può essere ridotta manualmente

8 Figura. Gradi di lussazione di rotula CAUSE DI LUSSAZIONE DI ROTULA La lussazione di rotula può essere su base traumatica( poco frequente) o congenita: la causa di tale lussazione è associata ad alterazioni multiple della conformazione dell arto pelvico: lussazione congenita mediale Coxa vara Retroversione del collo femorale Torsione laterale diafisi femorale Ipoplasia labbra trocleari Deformità condili femorali Atrofia del muscolo quadrcipite Patella alta/baja Lussazione congenita laterale Coxa valga Anteversione collo del femore Valgismo femorale Ipoplasia labbra trocleari Deformità condili femorali Atrofia del muscolo quadrcipite Patella alta/baja COME PROCEDERE Al paziente mediante diagnosi clinica è stata accertata una lussazione mediale di rotula di secondo grado e quel rumore di scricchiolio lamentato dal proprietario può essere giustificato dallo sfregamento della patella sul solco trocleare. Per cercare di investigare sulla causa di tale lussazione e quindi poi decidere l iter terapeutico è opportuno proseguire con la diagnosi strumentale che consiste in uno accurato esame radiografico. Le proiezioni radiografiche necessarie per valutare l allineamento dell arto pelvico e la posizione della patella sono la ventrodorsale standard( VD FC1), la proiezione medio laterale (ML) della tibia e la cranio-caudale (Cr-Cd) della tibia e proiezione skyline del ginocchio.

9 Le immagine radiografiche in Figura 5 e 6 confermano una lussazione mediale di rotula di secondo grado sinistro ed evidenziano un leggero varismo della diafisi femorale. TRATTAMENTO DELLA LUSSAZIONE DI ROTULA Il trattamento della lussazione di rotula è definito a la carte, in accordo all età del paziente, taglia e peso del cane, grado di lussazione, severità delle alterazioni scheletriche e condizione di degenerazione cartilaginea: Trattamento conservativo Cani affetti da lussazione di primo grado in cui le deformità osse non sono responsabili di tale patologia oppure pazienti affetti da lussazione di rotula di secondo grado ma non destinati ad una vita sportiva. Trattamento chirurgico Cani affetti da minime alterazioni scheletrichee con secondo o terzo grado di lussazione: trocleoplastica, overlepping capsuloraffia, e/o trasposizione della cresta tibiale per cercare di stabilizzare e riallineare il muscolo quadricipite, promuovendo un riallineamento scheletrico spontaneo Cani affetti da gravi alterazioni scheletriche, terzo e quarto grado di lussazione: osteotomie correttive del femore distale e/o tibia prossimale in associazione a overlepping capsuloraffia e trocleoplastica Il paziente Bruce è stato sottoposto inzialmente un trattamento conservativo mediante infiltrazione intrarticolare del ginocchio sinistro con cortisone (0,5 ml), gentamicina(20 mg) e acido iaulorinico(0,5 ml) Al controllo successivo, dopo 15 giorni, il paziente presentava ancora zoppia e si è optato per l intervento chirurgico. Il paziente premedicato con Butorfanolo (Nargesic ) e Dexdetomidina (Dexdomitor ), indotto mediante somministrazione di Propofol (2 ml IV) e per il mantenimento è stato utilizzato Isoflurano 2%. E stato effettuato un intervento di solcoplastica in blocco e riduzione della lussazione mediale di rotula. Lavaggio intrarticolare con Ringer lattato, sutura della capsula articolare e del retinacolo con punti staccati Over Lepping mediante utilizzo filo Assufil USP. Sutura per piani con filo Assufil 0. Cute suturata con punti metallici.

10 Figura. Solcoplastica in blocco sequenza intraoperatoria: delimitazione del blocco (frecce nere) e taglio (A), rimozione del blocco (B), approfondimento solco (C), riposizionamento del solco (D). TERAPIA POST-OPERATORIA Cefa-Cure Tabs 200 mg: una compressa e mezza mattina e sera per 10 giorni. Rimadyl 50 mg: trequarti di compressa una volta al giorno per 20 giorni sempre a stomaco pieno. Applicazione del collare elisabettiano nel caso in cui il paziente tentasse di togliersi punti di sutura. Disinfezione della ferita chirurgica con trofodermin pomata. Riposo assoluto del paziente per 30 giorni in gabbia. Rimozione dei punti di sutura tra 15 giorni. COMPLICANZE POST-OPERATORIE Recidiva della lussazione di rotula Zoppie occasionali Artropatia degenerativa (DJD) Sieroma post-chirurgico FOLLOW-UP (30 e 60 giorni)

11 Il paziente Bruce alla diagnosi clinica a 30 giorni non evidenzia più zoppia ma presenta un sieroma sottocutaneo a livello del ginocchio sinistro; tale sieroma viene svuotato mediante centesi e viene somministrato una compressa di Flaminase mattina e sera per cinque giorni. All esame radiografico la rotula è in sede. Sette giorni dopo si ha il completo riassorbimento del sieroma sottocutaneo. Al controllo dei 60 giorni la rotula è in sede e il cane non presenta zoppia. Diagnosi caso 3: Il mio cane fa fatica a respirare Pneumotorace bilaterale, collasso dei lobi polmonari sinistro e azigos e pneumomediastino Esito della toracentesi Liquido Aria Negativo Liquido Versamento pleurico Risalire alla causa e trattare Pneumotorace aperto: chiudere la lacerazione e mettere drenaggio Pneumotorace a valvola: drenaggio toracico Pneumotorace chiuso: trattamento conservativo, tenere in osservazione Radiografia Ernia diaframmatica Stabilizzazione Chirurgia Dall esito della toracentesi si evidenzia presenza di aria e di conseguenza si sospetta uno pneumotorace; quindi si prosegue nell iter diagnostico con l esecuzione di radiografie come riportato in Figura 2. Si evidenzia collasso del lobo polmonare craniale sinistro, caudale sinistro e azigos. Parziale collasso del lobo dorso-caudale destro e presenza di bulla polmonare nel lobo craniale destro; indentazione del diaframma a destra.

12 Figura 2 : Radiografia in proiezione latero-laterale e dorsoventrale. Lo pneumotorace è un accumulo di aria o altri gas all interno del cavo pleurico e viene distinto in traumatico e spontaneo. Lo pneumotorace traumatico può essere a sua volta distinto in pneumotorace aperto quando l aria penetra all interno dello spazio pleurico attraverso una apertura che mette in comunicazione l ambiente esterno con l interno della cavità toracica. Nello pneumotorace chiuso, invece, l aria o altri gas affluiscono al cavo pleurico attraverso aperture che si formano nel parenchima polmonare, nell albero respiratorio o nella parete dell esofago. Si parla infine di pneumotorace iperteso (a valvola) quando l apertura che connette il cavo pleurico con l ambiente esterno o interno del polmone è ricoperta da un lembo di tessuto che funziona da valvola unidirezionale, per cui nell ispirazione l aria fluisce a intermittenza all interno della cavità toracica, ma non riesce più a fuoriuscirne al momento dell espirazione. Lo pneumotorace spontaneo è causato dalla fuoriuscita di aria dal parenchima polmonare, ma senza che all origine vi sia un fatto traumatico esterno. Nonostante sia stata ripetuta più volte la toracentesi, l aria si accumulava troppo rapidamente nella cavità toracica e quindi si è optato per l inserimento di un drenaggio toracico. DRENAGGIO TORACICO Tecnica chirurgica che permette di evacuare anormali raccolte di aria o liquidi presenti in cavità pleurica in modo da ripristinare la normale pressione negativa intratoracica. Il corredo necessario per realizzare una toracostomia con sonda è formato da un drenaggio toracico, un sistema di tubi che serve a collegare il drenaggio con una siringa o un flacone sottovuoto da aspirazione, e un contenitore per raccogliere quanto fluisce dal drenaggio. Figura 3.

13 Il paziente classificato con classe di rischio anestesiologico ASA IV viene premedicato con Butorfanolo (Nargesic ) e Dexdetomidina (Dexdomitor ), indotto mediante somministrazione di Propofol (2 ml IV) e per il mantenimento è stato utilizzato Isofluorano 2%. Dopo aver effettuato tricotomia, detersione e disinfezione della parete laterale del torace, si procede con una piccola incisione della cute nel terzo dorsale della parete toracica all altezza del decimo spazio intercostale come rappresentato in Figura 4. Successivamente si crea un tunnel sottocutaneo fino all ottavo spazio intercostale e poi si perforano i muscoli intercostali e la pleura parietale facendo forza sul mandrino interno come rappresentato in Figura 5. Figura 4. Si inserisce il tubo di drenaggio in cavità pleurica, sospingendolo in direzione ventro-craniale, come Figura 5. rappresentato in Figura 6.

14 Figura 6. Infine, nel punto dove il drenaggio penetra nel torace, la cute va richiusa con una sutura a borsa di tabacco, avendo cura di non perforare il tubo. Il drenaggio viene collegato ad una valvola a tre vie per facilitare ulteriormente la fuoriuscita uscita di liquidi dal torace. Figura 7. Terapia post-operatoria Cefa cure tabs 1g (mezza cpr BID); Rimadyl 50 mg ( una cpr SID); Altadol 50 mg ( una cpr SID); Detersione della ferita con Betadine; Svuotamento del drenaggio attivo quando necessario.

15 COMPLICAZIONI Perforazione del polmone Empiema Rottura di un vaso intercostale Pneumotorace iatrogeno Lesioni polmonari Complicazioni settiche FOLLOW UP Figura. A e B) radiografia DV prima dell asportazione del drenaggio C) radiografia dopo asportazione del drenaggio. Figura A Figura B La radiografia A (controllo radiografico dopo 2 giorni) mostra buona espansione dei campi polmonari dorso caudali, pneumoderma a livello di emitorace sinistro e presenza della bulla polmonare/pleurica nell emitorace destro. La radiografia B (controllo radiografico dopo 4 giorni) evidenzia una riespansione polmonare, mancanza di aria nello spazio pleurico e mediastinico; si nota una risoluzione dello pneumoderma a sinistra, mentre la bulla polmonare nel lobo destro intermedio si presenta radiopaca e aumentata di volume. Figura C

16 La radiografia C ( controllo radiografico dopo 8 giorni) mostra risoluzione del pneumotorace e del pneumomediastino, mentre permangono le due lesioni rotondeggianti delle bulle ripiene di fluido. PROGNOSI I pazienti affetti da pneumotorace di tipo traumatico che subiscono un trattamento medico/chirurgico presentano una prognosi favorevole; circa il 7% va incontro a morte e la maggior parte di questi soccombe nelle prime 4 ore post trauma. In conclusione, si può affermare che la prognosi, in questo caso, grazie al trattamento effettuato è buona. Da tenere sotto controllo le bulle polmonari che potrebbero predisporre ad una recidiva in caso di mancata involuzione. Diagnosi caso 4: Icar è sordo OTITE ESTERNA, RISULTATO DI UNA NEOPLASIA AURICOLARE. Alla luce del quadro clinico e degli esami collaterali è stata formulata la diagnosi di otite esterna, risultato di una neoplasia del condotto uditivo esterno destro (Figura 1), si decide, pertanto, di sottoporre il paziente ad una resezione laterale del canale auricolare. FIGURA 1 RESEZIONE LATERALE DEL CANALE AURICOLARE (ZEPP)

17 Il paziente è stato premedicato utilizzando la via endovenosa con prequillan (acepromazina) 0.03 ml e nargesic (butorfanolo) 0.4 ml. Si è scelto di evitare gli α2-agonisti per i problemi cardiaci del soggetto. Successivamente, è stato sottoposto a fluidoterapia con ringer lattato 8-10 ml/kg/h, sono stati somministrati cefazolina 500mg iv e norocarp (carprofene) 2 ml iv come terapia antibiotica e analgesica perioperatoria. Il soggetto è stato indotto con proposure (propofol) 4 ml iv, intubato e collegato al circuito anestesiologico in decubito laterale sinistro e l anestesia è stata mantenuta con isofluorano in ossigeno. La regione interessata è stata tricotomizzata in precedenza e disinfettata (Figura 2). FIGURA 2 Effettuare due incisioni cutanee parallele lateralmente al canale verticale che si estendono dal trago in direzione ventrale (Figura 3).

18 FIGURA 3 Connettere tra loro le due incisioni ventralmente e ripiegare il lembo cutaneo dorsalmente esponendo la parete cartilaginea, quindi incedere il canale verticale. Ripiegare il lembo cartilagineo ventralmente e asportare la metà ventrale del lembo cartilagineo per creare il canale di drenaggio e rimuovere il lembo cutaneo (Figura 4).

19 FIGURA 4 Rimozione della massa occludente il canale uditivo (Figura 5). FIGURA 5 Apporre dei punti di sutura tra tessuto epiteliale e cute (Figure 6,7).

20 FIGURA 6 FIGURA 7 A fine intervento sono stati somministrati cefazolina 500mg iv e temgesic (buprenorfina) 0.7 ml im come terapia antibiotica e analgesica post-operatoria. Il campione bioptico è stato poi consegnato all unità di patologia generale e anatomia patologica. Il referto dell anatomopatologo indirizza la diagnosi di un processo neoplastico carcinomatoso. TERAPIA POST-OPERATORIA E COMPLICAZIONI. Dopo resezione del condotto uditivo devono essere somministrati analgesici e antibiotici e deve essere applicato un collare elisabetta. Nei primi giorni dopo l intervento la ferita può essere medicata utilizzando betadine e in presenza di tumefazione si può utilizzare un impacco caldo sul lato della faccia. Le complicazioni in seguito a resezione laterale del canale auricolare sono rare, eccetto il drenaggio inadeguato e la persistenza dell otite esterna. L otite esterna cronica è una patologia di difficile cura. L insuccesso del trattamento chirurgico può essere dovuto a errori tecnici, mancata gestione post-operatoria da parte del proprietario, patologia dell orecchio medio non riconosciuta, recidiva della neoplasia. La procedura di Zepp esita in un risultato soddisfacente in meno di metà dei pazienti.

21 COMPLICAZIONI Drenaggio inadeguato Persistenza dell otite esterna Mancata gestione post-operatoria del proprietario Patologia dell orecchio medio non riconosciuta Recidiva della neoplasia TABELLA 2. Diagnosi caso 5: Emma e il mastocitoma Alla luce del quadro clinico è stata formulata la diagnosi di sospetto mastocitoma. MASTOCITOMA CANINO Il mastocitoma è un tipo di neoplasia molto frequente nel cane, costituisce, infatti, il 7-25% dei tumori cutanei. L età media di insorgenza è di 9 anni e le razze più predisposte risultano essere i boxer, beagle, labrador, boston terrier, schnauzer. È caratterizzato dall avere un comportamento variabile e difficilmente prevedibile, in termini di manifestazioni cliniche tra i pazienti e di evoluzione nello stesso soggetto. È sempre considerato un tumore maligno indipendentemente dall aspetto, crescita e sito di origine. È una neoplasia che coinvolge i mastociti: cellule emopoietiche del tessuto connettivo che originano dal midollo osseo; queste cellule sono attivate in caso di processi flogistici, allergici e di ipersensibilità. Nella maggior parte dei casi la lesione è solitaria ma in circa l 11-14% dei soggetti si presenta con lesioni multiple. Clinicamente le forme ben differenziate tendono ad essere solitarie e a crescere lentamente, hanno dimensioni che vanno da 1 a 4 cm circa di diametro e consistenza elastica. Solitamente non sono ulcerate ma possono presentarsi alopeciche. Bisogna fare attenzione alle forme sottocutanee che, a causa del loro aspetto soffice, vengono spesso confuse per lipomi o ascessi. Le forme indifferenziate tendono ad avere una crescita rapida e quindi a raggiungere dimensioni importanti; si ulcerano spesso e provocano irritazione e dolore. I tessuti adiacenti, a causa del rilascio di sostanze biologicamente attive, si presentano eritematosi, edematosi e spesso ulcerati. Il segno clinico più caratteristico è quello noto col nome di segno di Darier : si tratta dell eritema e dell edema che si forma intorno alla lesione in seguito al rilascio, da parte del tumore, di amine vaso-attive (istamina) conseguenti, spesso, alla manipolazione (da parte del medico) o al leccamento (da parte del cane che sente prurito) del tumore stesso. L attivazione dei recettori H2 (situati sulle cellule parietali gastriche) da parte dell istamina rilasciata dal tumore è responsabile dell aumento di secrezione di HCl e quindi è causa di iperacidità; l istamina incrementa la motilità gastrica e la permeabilità capillare e questo favorisce la trombosi intravascolare e l ulcerazione della mucosa. Tutto ciò si manifesta clinicamente con vomito, anoressia, melena e dolore addominale. Localmente si rileva ritardo nella

22 guarigione delle ferite (rilascio di enzimi proteolitici da parte dei mastociti e di fibroblast suppressor factors da parte dei macrofagi in seguito al legame istamina-recettori H1 e H2) e gemizi di sangue che coagulano con difficoltà (rilascio di eparina). Qualora il rilascio di istamina non fosse localizzato alla sede peritumorale ma sistemico (manipolazione di grosse masse), il legame con i recettori H1 e H2 localizzati nei vasi sanguigni può essere responsabile di ipotensione; mentre l attivazione degli stessi recettori a livello cardiaco è responsabile di aritmie. Il broncospasmo si manifesta per attivazione dei recettori H1 localizzati sulla muscolatura liscia. La maggior parte dei mastocitomi cutanei nel cane si localizza nel tronco (50%), la seconda sede più colpita è quella degli arti (40%), invece, sono più rare le localizzazioni a livello di testa/collo (10%). Oltre alla forma cutanea esiste una forma viscerale detta mastocitosi disseminata o sistemica. Di solito questa forma è successiva ad una lesione anaplastica cutanea primaria. Da un punto di vista clinico si rileva linfoadenomegalia, epato e splenomegalia. È stato riscontrato anche il mastocitoma intestinale. Grado 1 Ben differenziato Cute benigno Grado 2 Mediamente differenziato Cute e sottocute Grado 3 Indifferenziato maligno Strati profondi Stadio 0 Separato dal derma Linfonodi non interessati Stadio 1 Confinato al derma Linfonodi non interessati Stadio 2 Confinato al derma Linfonodi interessati Stadio 3 Tumori cutanei multipli o singolo con infiltrazione Con o senza coinvolgimento dei linfonodi Stadio 4 Qualsiasi tumore con metastasi o recidiva Gli stadi clinici 0 e 1 sono associati a prognosi migliore rispetto agli stadi successivi. Alcune localizzazioni anatomiche sembrano preferire l insorgenza di forme poco differenziate di alto grado e quindi più aggressive; tra queste ricordiamo: prepuzio, inguine, perineo, cavità orale, scroto, letto sub-ungueale, membrane mucose. Lesioni riferite come cresciute rapidamente vanno sempre guardate con preoccupazione rispetto, invece, a masse o noduli presenti da più di sei mesi. La velocità di crescita, quindi, è un fattore prognostico negativo. Allo stesso modo, se la lesione è

23 associata o meno a segni clinici sistemici (anoressia, vomito, melena, ulcere gastro-intestinali, eritema ed edema diffuso, ulcerazione della massa neoplastica) la prognosi sarà peggiore o migliore rispettivamente. EXERESI CHIRURGICA DEL SOSPETTO MASTOCITOMA. Sulla base del sospetto diagnostico si è deciso di procedere con l exeresi chirurgica della massa e, successivamente, con l esame istologico per la conferma. Dai principi di chirurgia oncologica sappiamo che il primo intervento è quello più importante e che ogni intervento successivo al primo perde di efficacia nei confronti del controllo locale della malattia; per questo motivo la recidiva locale dopo il primo tentativo chirurgico non è considerata un fattore prognostico positivo. Sempre rimanendo in campo chirurgico, anche le dimensioni del tumore giocano un ruolo chiave: tanto maggiore sono le dimensioni della massa, tanto più difficoltoso è per il chirurgo ottenere dei margini di escissione puliti e quindi esenti da cellule neoplastiche e tanto peggiore sarà la prognosi. Il paziente è stato premedicato utilizzando la via intramuscolare con dexmedetomidina 5µg/kg e butorfanolo 0.2 mg/kg. Successivamente è stato sottoposto a fluidoterapia con ringer lattato 8-10 ml/kg/h, sono stati somministrati cefazolina 20mg/kg e carprofene 4 mg/kg per via endovenosa come terapia antibiotica e analgesica perioperatoria. Il soggetto è stato indotto con propofol endovenoso ad effetto, intubato e collegato al circuito anestesiologico in decubito laterale sinistro e l anestesia è stata mantenuta con isofluorano in ossigeno. La regione interessata è stata tricotomizzata e disinfettata (Figura 2). FIGURA 2

24 FIGURA 3 È necessario stabilire un area di 2-3 cm intorno alla lesione cutanea ed 1 piano fasciale in profondità (figura 3)(figura4). FIGURA 4 Si procede, quindi, con la dissezione del tessuto interessato, delineando una specie di rombo, a distanza di 3 centimetri dalla massa, arrivando fino alla fascia muscolare sottostante (figura 5). FIGURA 5

25 Successivamente, si procede con una giusta apposizione dei lembi cutanei partendo dal centro della ferita, suturando il sottocute mediante assumi USP 0 (figura 6). FIGURA 6 FIGURA 7 Infine, applicando un drenaggio di penrose, si sutura la cute con punti staccati ad X mediante assunyl USP 0 (figura 7)(figura8).

26 FIGURA 8 TERAPIA POST-OPERATORIA E COMPLICAZIONI. Per la terapia post-operatoria si consigliano un ciclo di antibiotici per due settimane e antiinfiammatori per i primi cinque giorni post-intervento. Applicazione del collare elisabbetiano. Detersione della ferita con betadine chirurgico e applicazione di trofodermin due-tre volte al giorno fino alla rimozione dei punti prevista dopo almeno venti giorni. Rimozione del drenaggio dopo tre giorni. Le complicanze post-operatorie, più comuni in caso di forme indifferenziate, comprendono eventuale schock ipotensivo da degranulaizone dei mastociti, aritmie, disordini coagulativi secondari al rilascio di eparina e ritardo di guarigione o deiscenza delle ferite per rilascio di enzimi proteolitici ed amine. FOLLOW UP. A distanza di trenta giorni post-intervento il proprietario torna per un controllo radiografico del torace, che non evidenza nulla di anormale, ed un eco addome, che, invece, rileva una massa espansiva disomogenea con aree cistiche caudalmente al rene sinistro. Milza aumentata di volume, presenza di reattività peritoneale con versamento. Quadro compatibile con tromboembolismo splenico di natura neoplastica. Il referto istologico conferma la diagnosi di Mastocitoma di secondo grado.

27 Diagnosi caso 6: Il mio cane urina e defeca dalla vulva Alla luce del quadro clinico e della diagnostica per immagini è stata formulata la diagnosi di atresia anale di tipo II e fistola retto-vestibolare/vaginale da valutare solo intraoperatoriamente. Il perineo, rappresentando la regione di sbocco all esterno di tre importanti apparati (il digerente, l urinario e ventralmente, a delimitare la regione, l apparato genitale) è caratterizzato da un anatomia estremamente varia e complessa. La genesi di questa regione ha inizio molto precocemente: fin dalle prime fasi dello sviluppo embrionale, quando la differenziazione non è ancora iniziata e l embrione non è altro che un disco formato da due strati di cellule (ectoderma ed endoderma), si riconoscono, alle due estremità del canale neuro-enterico, due zone nelle quali i due foglietti si fondono a formare la membrana faringea cranialmente e la membrana cloacale caudalmente; in seguito, durante l organogenesi, si viene a creare una prima formazione ampollare, la cloaca, che rappresenta la porzione terminale dell intestino e che accoglie il condotto mesonefridico di Wolff. La cloaca, dapprima formazione unica, viene in seguito divisa (6a-7a settimana di sviluppo) da una lamina del mesoderma, il setto uro-rettale, in due porzioni: una più piccola e dorsale che rappresenta il canale anorettale, l altra più ampia e posta ventralmente che forma il seno urogenitale. Anche la membrana cloacale è divisa dal setto mesodermico in membrana anale e membrana urogenitale, mentre la porzione intermedia raggiunta dal setto darà origine alla regione perineale. E durante questa fase che, a causa di una incompleta formazione del setto uro-rettale o di alterata evoluzione della membrana anale e della cloaca, hanno origine le malformazioni che interessano la regione perineale. (Stefano Nicoli, DMV, Patologie particolari del perineo: dalle congenite al trauma) ATRESIA ANALE: con questo termine vengono riuniti i vecchi concetti di ano imperforato e aplasia segmentaria. Racchiude tutte le forme derivate da mancata apertura della membrana anale e/o da alterata evoluzione embrionale della cloaca; si possono quindi riconoscere quattro tipi anatomici: Tipo I : caratterizzato dalla stenosi congenita dell ano. Tipo II : membrana anale persistente e retto terminante a fondo cieco in posizione immediatamente craniale. Tipo III : membrana anale persistente e retto terminante a fondo cieco cranialmente. Tipo IV : ano e porzione terminale del retto sono normali, ma la porzione craniale del retto termina a fondo cieco all interno del canale pelvico.

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