Tecnica combinata per JOURNEY II BCS e JOURNEY II CR. Sistema di ginocchio totale

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1 Tecnica combinata per JOURNEY II BCS e JOURNEY II CR Sistema di ginocchio totale

2 Chirurghi che hanno contribuito a JOURNEY II BCS: Johan Bellemans, MD, PhD Professor of Orthopaedic Surgery Chairman of the Department of Orthoaedic Surgery and Traumatology Catholic University Hospitals Leuven e Pellenberg, Belgio Fred D Cushner, MD Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedic and Sports Medicine New York, NY Jonathan Garino, MD Paoli Memorial Hospital Paoli, Pennsylvania Paul Greenlaw, MD Carolina Orthopaedic and Sports Medicine New Bern, NC Chirurghi che hanno contribuito a JOURNEY II CR: Johan Bellemans, MD, PhD Professor of Orthopaedic Surgery Chairman of the Department of Orthoaedic Surgery and Traumatology Catholic University Hospitals Leuven e Pellenberg, Belgio Alfred Tria, MD Chief of Orthopaedics St. Peters University Hospital New Brunswick, New Jersey David Drucker, MD Staten Island University Hospital Staten Island, New York Alois Franz, MD Direttore medico Dipartimento di ortopedia St. Marien Krankenhaus Siegen, Germania Steven Haas, MD Chief of the Knee Service Hospital for Special Surgery New York, New York Michael Ries, MD Chief of Arthroplasty UCSF Medical Center San Francisco, CA Mark A Snyder, MD Director, Orthopaedic Center of Excellence Good Samaritan Hospital Director, Adult Reconstructive Division Wellington Orthopaedic and Sports Medicine Foundation Cincinnati, Ohio Murali Jasty, MD Boston, Massachusetts Gerald Jerry, MD Bone & Joint Institute, P.C. Port Huron, Michigan Michael Ries, MD Chief of Arthroplasty UCSF Medical Center San Francisco, CA Mr. Neil Thomas, MD North Hampshire Hospital Basingstoke, Hampshire, UK Jan Victor, MD, PhD Professor of Orthopaedic Chairman of the Department of Orthopaedics and Traumatology Ghent University Hospital Ghent, Belgio Jan Victor, MD Professor of Orthopaedic Chairman of the Department of Orthopaedics and Traumatology Ghent University Hospital Ghent, Belgio Timothy Wilton, MA, FRACS Consulente chirurgia ortopedica Derbyshire Royal Infirmary Derby, UK Dr. Nick Sotereanos Allegheny General Hospital Pittsburgh, PA Ate Wymenga, MD, PhD Department of Orthopaedics St. Maartenskliniek Nijmegen, Paesi Bassi 2 Nota Bene La descrizione della tecnica qui contenuta viene messa a disposizione del medico per illustrare il trattamento suggerito dagli autori per una procedura senza complicanze. In ultima analisi il trattamento preferenziale è quello che tiene conto delle esigenze specifiche del paziente. Per ulteriori informazioni su salute e sicurezza consultare gli inserti forniti con ogni dispositivo.

3 JOURNEY II TKA Sistema di ginocchio totale Contenuto Riassunto della tecnica chirurgica 2 Introduzione e indicazioni 6 Introduzione 7 Incisione 8 Assemblaggio dello strumento 10 Allineamento intramidollare 11 Resezione distale 12 Assemblaggio dello strumento 14 Preparazione EM della tibia 15 Resezione tibiale 17 Assemblaggio dello strumento 20 Preparazione IM della tibia 21 Resezione tibiale 22 Valutazione del gap di estensione 24 Valutazione del gap di flessione 25 Posizionamento e misurazione femorale 26 Strumenti per resezioni smusse e AP femorali 28 Valutazione del gap di flessione dopo resezione 30 Riduzione della misura del componente femorale 31 Resezione distale aggiuntiva 31 Preparazione della rotula 32 Tecnica con guida di resezione 35 JOURNEY II BCS preparazione del box 36 Prova femorale e tibiale 38 Impianto finale e chiusura 40 JOURNEY II CR preparazione dell'incavo 42 Prova femorale e tibiale 43 Impianto finale e chiusura 45 JOURNEY II TKA inserto articolare 47 Componente rotuleo 47 Chiusura 48 JOURNEY II BCS specifiche 49 JOURNEY II CR specifiche 50 Layout vassoi 54 Note 65 1

4 Riassunto della tecnica chirurgica - sommario 1 Resezione del femore distale Verificare che con la resezione distale si elimini osso dalla porzione più profonda del solco rotuleo, creando un modello a farfalla (ossia una cresta di osso corticale che si estende fra i condili mediali e laterali) Nota Per tutti i blocchi di resezione usare lame PROFIX (spessore 1,35 mm). 2 Resezione della tibia prossimale L'impianto tibiale ha uno spessore di 9,5 mm sul lato mediale e di 12 mm su quello laterale. Si raccomanda di rimuovere lo spessore corrispondente all'impianto sul lato non interessato. Allineare la torre extramidollare all asse tibiale lungo (3 di inclinazione posteriore incorporata nel blocco di resezione). Staccare tutte le inserzioni del legamento crociato da non mantenere dal femore e dalla tibia. 3 Valutazione del gap di estensione Il blocco spaziatore deve poter essere inserito con facilità e la gamba deve cadere passivamente in estensione completa per garantire 1 mm di gioco. Ginocchio sinistro Asse meccanico Resezione distale 9,5 mm 7 mm 19 mm Mediale Laterale 9,5 mm 12 mm Resezione prossimale Se non è possibile adattare il blocco spaziatore da 10 mm ed è stata resecata una porzione sufficiente di tibia, considerare una rimozione di 2 mm dal femore distale. Nota Il frammento di osso tibiale deve avere uno spessore di 10,5 11 mm sulla parte laterale. 4 Valutazione del gap di flessione Il blocco spaziatore tibiale da 10 mm deve poter essere inserito con facilità fra i condili posteriori e la tibia resecata in flessione. Se il blocco spaziatore tibiale da 10 mm sembra troppo allentato o troppo stretto, è sufficiente sostituire lo spessore da 10 mm per ottenere il bilanciamento (ossia 1 mm o 9 mm rispettivamente). Annotare la differenza fra lo spaziatore di estensione e quello di flessione (ossia 10 mm estensione 11 mm flessione = -1 mm di sbilanciamento in flessione). 5 Misurazione femorale Posizionamento: far combaciare la guida di misurazione alla resezione distale. Far combaciare la paletta mediale all apice del condilo posteriore mediale. Applicare il pin sopra alla paletta mediale. Rotazione: impostare la rotazione in relazione ai punti di riferimento anatomici (condilo posteriore, asse AP e asse epicondilare) Bilanciamento: regolare la posizione AP, tenendo conto della discrepanza di estensione/flessione (per esempio -1 mm) Esecuzione: trapanare attraverso i fori per impostare la posizione AP e la rotazione finali. Valutare la misura femorale AP usando lo stilo (vedi immagine per il posizionamento). Nota 3 mm fra le misure A/P del femore. 2

5 6 Resezioni femorali A/P e smusse Scegliere la misura di blocco di resezione AP che minimizzi l adattamento anteriore/posteriore, per evitare un sovraccarico dell articolazione femororotulea o della fossa femorale. Suggerimento Bloccare la manopola con il cacciavite esagonale da 3,5 mm prima del fissaggio con i pin. Quando si esegue il taglio posteriore in flessione, usare divaricatori e prendere precauzioni per proteggere il tendine popliteo. Suggerimento Dopo aver eseguito tutti i tagli, ridefinire quello anteriore. 7 Preparazione del box BCS Dopo aver alloggiato completamente la flangia anteriore della prova femorale, inserire uno SPEED PIN orlato da 30 mm attraverso la flangia antero-laterale prima di rimuovere l impattatore. Far scivolare la guida di preparazione del box adeguata sopra alla prova femorale in direzione antero-posteriore. Fresare anteriormente e poi posteriormente. Finire la preparazione scalpellando anteriormente e poi posteriormente. Suggerimento Se non è possibile alloggiare completamente il componente femorale, sostituire il blocco di resezione A/P e ridefinire tutte le resezioni. 7a (JOURNEY II CR) CR Preparazione della fossa intercondiloidea e dell'aletta femorale Dopo aver alloggiato completamente la flangia anteriore della prova femorale, inserire uno speed pin orlato da 30 mm attraverso la flangia antero-laterale prima di rimuovere l impattatore. Usando la parte angolata della guida femorale come guida, rimuovere l osso femorale intercondiloideo anteriore con una lama stretta. Scegliere la prova per fossa CR e innestare prima la parte anteriore. Impattare poi con l impattatore per impianto femorale la parte posteriore della prova per fossa fino a che si troverà a filo della prova femorale. Nota A: la preparazione della fossa intercondiloidea rimuove l osso, consentendo di ottenere un solco rotuleo più profondo. Nota B: l impattamento della prova per fossa crea anche lo spazio per i rinforzi posteriori dell impianto femorale. Usare la punta ad alette per preparare l alloggiamento delle alette femorali, forando completamente i due fori distali della prova femorale. 8 Allineamento del componente tibiale Impostare la posizione del componente tibiale in base ai riferimenti anatomici della tibia (adattamento ottimale, copertura e medialmente 1/3 del tubercolo). Fermare il componente tibiale usando due speed pin orlati da 30 mm. Suggerimento In alternativa, se si preferisce una sospensione libera, l introduzione di un unico SPEED PIN da 30 mm nel foro mediale del componente tibiale consente di ottenere libertà rotazionale, impedendo che il componente tibiale scivoli. 3

6 Riassunto della tecnica chirurgica - sommario 9 Prova dei componenti Il ginocchio deve cadere passivamente in estensione completa. Con sollecitazione in varismo/valgismo si devono poter osservare 1-2 mm di gioco attraverso tutto il ROM (ossia 0, 30, 60, 90 e 120º). Dopo aver effettuato le prove, marcare le incisioni a laser rotazionali con un cauterio e poi usare il punteruolo per determinare la misura di chiglia appropriata. 10 Impianto finale e chiusura Aspirare il foro della chiglia ed evitare di contaminare la superficie dell interfaccia impianto-cemento con grasso o altri liquidi prima dell applicazione del cemento; applicare un quantitativo abbondante di cemento alla superficie inferiore asciutta del componente tibiale, alla chiglia e nel foro preparato per la chiglia. Innestare l inserto articolare con gamba in flessione a 110, portare la gamba in estensione completa e bloccarla con lo strumento di assemblaggio per inserti articolari. Durante la chiusura allineare anatomicamente il meccanismo estensore o chiudere con il ginocchio in flessione. 4

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8 Introduzione Lo scopo del sistema di ginocchio totale JOURNEY è di ottenere un più alto livello di funzionalità del ginocchio nei pazienti sottoposti a protesizzazione del ginocchio, non solo per alleviare il dolore, ma anche per aiutarli a recuperare uno stile di vita attivo. Le caratteristiche uniche del sistema di ginocchio totale JOURNEY II consentono di ottenere funzionalità, movimento e durata, grazie ad allineamento anatomico, cinematica e accoppiamenti avanzati. I risultati dei pazienti sono correlati direttamente ad una tecnica chirurgica accurata e ad uno strumentario di precisione. Gli strumentari JOURNEY II BCS e JOURNEY II CR sono stati sviluppati per aiutare i chirurghi a ottenere risultati accurati e riproducibili e a ridurre il tempo della sala operatoria. L obiettivo di chi ha curato il design era quello di sviluppare uno strumentario preciso e facile da usare, tuttavia ogni singolo chirurgo deve valutare l idoneità della tecnica seguente sulla base della propria formazione medica, della propria esperienza e della valutazione del paziente. Indicazioni Le indicazioni per l uso includono artrite reumatoide, artrite post-traumatica, osteoartrite o artrite degenerativa, osteotomie fallite o sostituzione monocompartimentale. Questo sistema è stato progettato per l utilizzo in interventi chirurgici di protesizzazione totale del ginocchio primari e di revisione, in cui il legamento crociato anteriore e quello posteriore sono insufficienti e i legamenti collaterali intatti. Per replicare il movimento normale del ginocchio, le protesi JOURNEY BCS II e JOURNEY II CR consentono una maggiore mobilità del compartimento laterale, rispetto agli altri sistemi di ginocchio. Nei pazienti con deformità in varismo/ valgismo considerevoli (> 15 ), obesità morbosa o legamenti collaterali deficienti, verificare se è necessario un vincolo aggiuntivo dell impianto. In caso di pazienti con le condizioni soprastanti, per i quali è stato programmato un intervento con JOURNEY II BCS o JOURNEY II CR, è necessario valutare lo spazio di flessione sotto tensione completa del legamento (per esempio spreader laminari) con rotula ridotta e tenere a disposizione un impianto vincolato. 6

9 Prologo Pianificazione preoperatoria Determinare l angolo compreso fra l asse anatomico e quello meccanico. Questa misura sarà usata in sede intraoperatoria per selezionare l angolo di valgismo adeguato in modo da ripristinare l allineamento corretto dell'arto. Fare attenzione ad angoli fuorvianti in ginocchia con contrattura in flessione o estremità inferiori ruotate. Nota Si raccomanda il templating preoperatorio per determinare la misura femorale, in quanto le misure 1-8 e 9-10 hanno profondità di resezione diverse. H Asse meccanico Asse verticale V 3 3 H S 6 Asse della diafisi femorale Lame consigliate* T Trasversale A T No. cat. Descrizione Stryker 2000 ¾" a ventaglio Amsco Hall ¾" a ventaglio M ¾" a ventaglio Stryker 2000 ½" retta Amsco Hall ½" retta M ½" retta VersiPower Plus ¾" a ventaglio PowerPro ¾" a ventaglio O qualsiasi lama di spessore 0,053" o 1,35 mm A A 7

10 Incisione Posizione della gamba Una posizione della gamba adeguata è essenziale per poter eseguire un artroplastica totale di ginocchio mininvasiva. Durante l intervento, il ginocchio è flesso a L iperflessione viene adottata solo in modo intermittente per passaggi specifici del caso, come l inserimento del componente tibiale. Per aiutare a sostenere la gamba, usare un sacchetto di sabbia posizionato in modo trasversale, partendo dalla caviglia opposta, quando si posiziona il paziente sul tavolo. Incisione Con gamba completamente estesa, praticare un incisione longitudinale sopra all aspetto anteriore del ginocchio, lungo il bordo mediale della rotula. L incisione si estende approssimativamente dal centro del tubercolo tibiale ad un punto leggermente prossimale rispetto al polo superiore della rotula. Se si nota una tensione significativa sui bordi cutanei, l incisione deve essere ampliata per minimizzare il rischio di necrosi dei bordi della ferita. Artrotomia La procedura può essere eseguita mediante capsulotomia mini rotulea o mini vasto mediale. Quella vasto mediale può offrire alcuni vantaggi per un recupero più rapido della funzionalità degli estensori dopo l intervento. Tuttavia, in caso di rigidità del meccanismo estensore o di pazienti molto muscolosi, la capsulotomia pararotulea può consentire una mobilizzazione più semplice della rotula. Qualsiasi tipo di artrotomia può essere ampliata ad una lunghezza convenzionale se l esposizione fosse problematica. 8

11 Nell approccio mini vasto mediale, iniziare a 5 mm medialmente al tubercolo tibiale ed estendere la dissezione intorno al bordo mediale della rotula. L artrotomia viene estesa fino al bordo prossimale della rotula. Si identifica la tasca sovrarotulea, separandola dal lato inferiore del tendine, preservandola. Si identifica la parte distale del vasto mediale (VMO) e si determina l orientamento delle fibre muscolari. Si pratica un taglio obliquo del VMO e si divaricano le fibre muscolari per via smussa per una lunghezza di ca. 2 cm. Esposizione Con gamba in estensione, retrarre la rotula lateralmente. Effettuare l escissione del cuscinetto adiposo medialmente e lateralmente, lasciando una piccola parte di grasso profondo sotto al tendine rotuleo. Dissecare il tendine rotuleo dalla tibia, prossimalmente al tubercolo. Il rilascio del corno anteriore del menisco laterale facilita la retrazione del meccanismo estensore e l esposizione del lato laterale. Si divide il corno anteriore del menisco mediale e si esegue una dissezione intorno alla tibia mediale prossimale, usando un elettrocauterio e un osteotomo. Si posiziona un divaricatore di Hohmann curvo sul lato laterale per mantenere la rotula in posizione di sublussazione, posizionando un secondo divaricatore di Hohmann o un divaricatore a Z lungo il bordo mediale della tibia prossimale, per proteggere il legamento collaterale mediale. Nota Una tensione eccessiva sui divaricatori non è necessaria e a volte potrebbe intralciare l esposizione. Rilasciare le aderenze del tessuto molle prossimale che si estendono intorno alla tibia mediale prossimale nel modo abituale. Infine, praticare l escissione del legamento crociato anteriore. Nota Nei pazienti con meccanismo estensore stretto (in genere pazienti di corporatura grande e muscolosi e quelli con numerosi osteofiti rotulei), la rotula viene tagliata durante questo passaggio. 9

12 Assemblaggio dello strumento Montaggio IM 1 Applicare la boccola con l'angolo di valgismo selezionata (5, 6 o 7 ) alla guida di allineamento in valgismo. Controllare la posizione della boccola per garantire che la scritta left (sinistra) sia rivolta anteriormente quando si interviene su un ginocchio sinistro e quella right (destra) sia rivolta anteriormente quando si interviene su un ginocchio destro. 2 Applicare un impugnatura a T modulare all asta intramidollare e inserirla attraverso il gruppo di allineamento (Figura 1). 3 Montare il blocco di resezione femorale distale sulla guida di allineamento in valgismo. Posizionando il blocco sul livello di resezione primary (primario) si garantisce che la resezione sia uguale allo spessore distale della protesi femorale. Bloccare, premendo la leva in posizione orizzontale verso il lato mediale. Figura 1 Boccola di valgismo Guida di allineamento Impugnatura a T Asta IM Lunga Corta Blocco di resezione distale

13 Allineamento intramidollare 1 Aprire il canale femorale con una punta intramidollare da 9,5 mm. La punta ha un gradino da 12 mm per aprire ulteriormente il punto di accesso. A questo punto, può essere usata la punta per aprire il canale tibiale. (Figura 2). Suggerimento: se si desidera, il blocco di resezione femorale distale può essere impostato per resecare altri +2, +5 or +7 mm di osso. 2 Far scorrere l asta intramidollare del gruppo nel canale femorale fino a che la guida di allineamento tocca il femore distale (Figura 3). Figura 2 Suggerimento: in alcuni momenti solo un lato della guida toccherà l osso. Bloccato 3 Orientare la rotazione del gruppo in posizione neutra rispetto ai condili posteriori (Figura 4) e impattare una o entrambe le punte flottanti nel femore distale. Figura 3 Figura 4 Boccola di valgismo Guida di allineamento Impugnatura a T Asta IM Lunga Corta Blocco di resezione distale Punta endomidollare, 9,5 mm

14 Resezione distale 1 Usando SPEED PIN senza testa, fissare il blocco di resezione femorale distale al femore anteriore usando i fori marcati con '0'. Quando la resezione femorale distale è adeguata, inserire obliquamente uno SPEED PIN con testa o senza testa aggiuntivo per ottenere una maggiore stabilità (Figura 5). 2 Sbloccare la leva sulla guida di allineamento in valgismo, rimuovere l asta intramidollare e il gruppo di allineamento in valgismo usando l estrattore universale (Figura 6). Solo il blocco di resezione femorale distale deve rimanere sul femore. 3 Resecare il femore distale (Figura 7), poi rimuovere il blocco di resezione femorale distale. Figura 5 Suggerimento: se la resezione femorale distale non è adeguata, rimuovere lo SPEED PIN obliquo con testa e riposizionare il blocco attraverso i fori per pin contrassegnati con +2 o +4 mm per ottenere il livello di resezione desiderato e reinserire il pin obliquo. Sbloccato Figura 6 Figura 7 Boccola di valgismo Guida di allineamento Estrattore universale Asta IM Lunga Corta Blocco di resezione distale SPEED PIN

15 Resezione femorale distale segue Nota sulle misure Il componente femorale del sistema di ginocchio totale JOURNEY II consente una resezione distale proporzionale alla misura standard e grande (vedi tabella). Eseguire il templating preoperatorio per stabilire la misura del femore per determinare la resezione distale adeguata. Se la misura approssimativa è compresa fra la misura 8 e la 9, si raccomanda di eseguire la resezione distale per la misura più grande e di procedere come di consueto. Il blocco di resezione distale è studiato per rimuovere 9,5 mm del femore distale mediale non interessato. 3 Resecare il femore distale e rimuovere il blocco di resezione femorale distale. Nota Le misure femorali 1-8 e 9-10 hanno un blocco spaziatore separato per soddisfare i diversi livelli di resezione (vedi pagina precedente). Nota Se durante l'intervento con BCS il LCP non è già stato eliminato, tagliare completamente l inserzione del LCP dalla fossa intercondiloidea femorale, usando un cauterio o uno scalpello. La preparazione del box femorale NON distacca completamente tutte le fibre del LCP. Misura Standard 1-8 Grande 9-10 Ginocchio sinistro 19 mm 9,5 mm Asse meccanico Resezione distale 9,5 mm 11,5 mm Resezione distale Mediale Laterale 7 mm 9,5 mm 12 mm Resezione prossimale Ginocchio sinistro Asse meccanico Resezione distale 9,5 mm 7 mm 19 mm Mediale Laterale 9,5 mm 12 mm Resezione prossimale 13

16 Assemblaggio dello strumento Guida di allineamento tibiale extramidollare Inserire la cavigliera nell estremità distale del tubo di allineamento e avvitare il pin di bloccaggio nella cavigliera (Figura 1). Dopo aver portato la cavigliera nella posizione corretta, bloccarla con la manopola dorata. Scegliere il blocco di resezione tibiale sinistro o destro adeguato. Scegliere l asta di fissazione con punte o senza punte. Manopola dorata Asta di fissazione senza punte Figura 1 Posizionare il blocco di resezione tibiale sinistro o destro adeguato in alto sul disco sull asta di fissazione senza punte (Figura 2). Serrare la manopola centrale per bloccare in posizione il blocco. Manopola centrale Introdurre l asta nel gruppo extramidollare e regolare e bloccare la camma nel gruppo. Asta di fissazione con punte Inserire l asta di fissazione con punte attraverso il foro centrale anteriore della guida di resezione tibiale, regolare il blocco e serrare la manopola centrale per bloccare il blocco in posizione. Introdurre l asta di fissazione con punte nell estremità prossimale del gruppo di allineamento e regolare e bloccare la camma sul gruppo (Figura 3). Camma di bloccaggio Figura 3 Figura 2 Cavigliera Tubo di allineamento Blocco di resezione tibiale Sinistro Destro Asta di fissazione senza punte Asta di fissazione con punte

17 Preparazione EM della tibia Se si adotta l allineamento tibiale extramidollare, il chirurgo può usare un asta di fissazione con punte o senza punte. Fissazione senza punte 1 Posizionare i bracci del morsetto di allineamento extramidollare intorno alla caviglia e regolare lo scorrimento M/L distale direttamente sopra al centro dell articolazione, vicino al secondo raggio del piede prossimalmente ai malleoli (Figura 4). Il blocco di resezione sull estremità prossimale del gruppo deve trovarsi prossimalmente al tubercolo tibiale (Figura 5). 2 Valutare la rotazione della guida di allineamento e l inclinazione del piano di resezione. L obiettivo è quello di allineare rotazionalmente il gruppo di allineamento extramidollare in modo che si allinei sopra al terzo mediale del tubercolo tibiale e sopra al secondo dito del piede (Figura 6). 3 L allineamento rotazionale è di importanza fondamentale a causa del taglio inclinato posteriormente di 3. L inclinazione può essere adattata in base alla situazione anatomica del paziente (Figura 7). Nota: la fessura del blocco di resezione tibiale ha 3 di inclinazione posteriore incorporata. Per la protesi di ginocchio JOURNEY II BCS non si consiglia un inclinazione posteriore superiore a 3. Suggerimento: un allineamento neutro o leggermente inclinato può essere ottenuto palpando il perone e allineando la guida di allineamento parallelamente a quest'ultimo. Una curvatura della tibia e masse di tessuto molle possono rendere inaffidabile il rilevamento della tibia dall esterno. Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Cavigliera Tubo di allineamento Blocco di resezione tibiale Sinistro Destro Asta di fissazione senza punte

18 Fissazione con punte 1 Posizionare i bracci del morsetto di allineamento extramidollare intorno alla caviglia e regolare lo scorrimento M/L distale direttamente sopra al centro dell articolazione, vicino al secondo raggio del piede prossimalmente ai malleoli (Figura 8). Il blocco di resezione sull estremità prossimale del gruppo deve trovarsi prossimalmente al tubercolo tibiale (Figura 9). Figura 9 2 Impattare la punta più lunga dell asta di fissazione con punte nella tibia prossimale (Figura 10). 3 Valutare la rotazione della guida di allineamento e l inclinazione del piano di resezione. L obiettivo è quello di allineare rotazionalmente il gruppo di allineamento extramidollare in modo che si allinei sopra al terzo mediale del tubercolo tibiale e sopra al secondo dito del piede (Figura 11). Figura 8 4 L allineamento rotazionale è importante a causa del taglio inclinato posteriormente di 3. L inclinazione può essere adattata in base alla situazione anatomica del paziente (Figura 12). Impattare la seconda punta per fissare il gruppo (Figura 13). Figura 10 Nota: la fessura del blocco di resezione tibiale ha 3 di inclinazione posteriore incorporata. Per la protesi di ginocchio JOURNEY II BCS non si consiglia un inclinazione posteriore superiore a 3. Suggerimento: un allineamento neutro o leggermente inclinato può essere ottenuto palpando il perone e allineando la guida di allineamento parallelamente a quest'ultimo. Una curvatura della tibia o masse di tessuto molle possono rendere inaffidabile il rilevamento della tibia dall esterno. Figura 11 Figura 12 Figura 13 Cavigliera Tubo di allineamento Blocco di resezione tibiale Sinistro Destro Asta di fissazione con punte

19 Resezione tibiale 1 Applicare lo stilo tibiale al blocco di resezione tibiale inserendo il piede dello stilo nell apertura di resezione. 2 Abbassare il blocco di resezione fino a che lo stilo tocca il punto basso del lato meno interessato della tibia (Figura 14). Lo stilo può essere regolato per una resezione tibiale da 1 a 13 mm, ruotando la manopola in alto. Nota Il punto di riferimento mediale è il solco della concavità e quello di riferimento laterale è la parte elevata della convessità. Determinare sempre la profondità di resezione tibiale del compartimento tibiale meno interessato dal processo artritico. Figura 14 3 Fissare il blocco di resezione tibiale sulla tibia inserendo i pin attraverso i fori centrali e poi nel foro obliquo. Suggerimento: l inserimento dei pin lisci attraverso i fori centrali marcati con 0 mm consente di spostare il blocco a +2, se dovesse essere necessario eseguire un ulteriore resezione (Figura 15). Suggerimento: l'impianto tibiale ha uno spessore di 9,5 mm sul lato mediale e di 12 mm su quello laterale. Si raccomanda di rimuovere lo spessore corrispondente all'impianto sul lato non interessato. Suggerimento: per eseguire un controllo dell allineamento extramidollare, posizionare l asta di allineamento extramidollare attraverso il blocco di resezione tibiale. Ginocchio sinistro 19 mm 9,5 mm Asse meccanico Figura 15 Resezione distale Mediale Laterale 7 mm 9,5 mm 12 mm Resezione prossimale Ginocchio sinistro Asse meccanico Resezione distale 9,5 mm 7 mm 19 mm Mediale Laterale 9,5 mm 12 mm Resezione prossimale Stilo tibiale Asta di allineamento extramidollare Blocco di resezione tibiale Sinistro Destro

20 4 Per rimuovere il gruppo: a Per il montaggio con l asta con punte, rilasciare la camma in alto sul tubo di allineamento e usare il martelletto per rimuovere l asta di fissazione con punte (Figura 16) dopo aver allentato la vite con alette. b Il gruppo con asta senza punte può essere lasciato in posizione o rimosso allentando la vite con alette e abbassando l asta senza punte per disinnestarlo dal blocco di resezione tibiale. 5 Resecare la tibia dirigendo la lama prima in direzione posteriore e poi laterale (Figura 17). Manopola (sbloccata) Figura 16 Figura 17 Estrattore universale (martelletto) Blocco di resezione tibiale Sinistro Destro

21 Assemblaggio dello strumento Guida di allineamento tibiale intramidollare 1 Inserire l asta esterna della guida di allineamento tibiale intramidollare attraverso il foro sul blocco di resezione tibiale destro o sinistro adeguato e bloccare la camma (Figura 1). 2 Applicare l impugnatura a T all asta intramidollare e passarla attraverso il manicotto di allineamento cannulato sul gruppo di allineamento (Figura 2). Manicotto di allineamento Asta di allineamento Figura 1 Figura 2 Impugnatura a T Blocco di resezione tibiale Sinistro Destro Guida di allineamento IM Asta IM Corta Lunga

22 Preparazione IM della tibia 1 Aprire il canale tibiale con una punta intramidollare da 9,5 mm. La punta ha un gradino da 12 mm per aprire ulteriormente il punto di accesso. (Figura 3). Una resezione preliminare della spina tibiale può facilitare il posizionamento del centrapunte tibiale sulla tibia prossimale. 2 Inserire lentamente l asta intramidollare nel canale tibiale. 3 Valutare la rotazione della guida di allineamento tibiale intramidollare. L allineamento rotazionale è fondamentale a causa della resezione posteriore inclinata di 3. L asta di allineamento del gruppo di allineamento tibiale intramidollare si deve allineare con il terzo mediale del tubercolo tibiale (Figura 4). Figura 3 4 Impattare l estremità prossimale del manicotto di allineamento cannulato per spingere le punte distali nella tibia prossimale per bloccare l allineamento rotazionale (Figura 5). Figura 4 Figura 5 Punta IM Blocco di resezione tibiale Sinistro Destro Guida di allineamento IM Asta IM Corta Lunga

23 Resezione tibiale 1 Applicare lo stilo tibiale al blocco di resezione tibiale inserendo il piede dello stilo nell apertura di resezione. 2 Abbassare il blocco di resezione fino a che lo stilo tocca il punto basso del lato meno interessato della tibia (Figura 6). Lo stilo può essere regolato per una resezione tibiale da 1 a 13 mm, ruotando la manopola in alto. Nota Il punto di riferimento mediale è il solco della concavità e quello di riferimento laterale è la parte elevata della convessità. Determinare sempre la profondità di resezione tibiale del compartimento tibiale meno interessato dal processo artritico. Figura 6 3 Fissare il blocco di resezione tibiale sulla tibia inserendo i pin attraverso i fori centrali e poi nel foro obliquo. Suggerimento: l inserimento dei pin lisci attraverso i fori centrali marcati con 0 mm consente di spostare il blocco a +2, se dovesse essere necessario eseguire un ulteriore resezione (Figura 7). Suggerimento: l'impianto tibiale ha uno spessore di 9,5 mm sul lato mediale e di 12 mm su quello laterale. Si raccomanda di rimuovere lo spessore corrispondente all'impianto sul lato non interessato. Suggerimento: per eseguire un controllo dell allineamento extramidollare, posizionare l asta di allineamento extramidollare attraverso il blocco di resezione tibiale. Ginocchio sinistro Asse meccanico Figura 7 Resezione distale 9,5 mm 7 mm 19 mm Mediale Laterale 9,5 mm 12 mm Resezione prossimale Ginocchio sinistro Asse meccanico Resezione distale 9,5 mm 7 mm 19 mm Mediale Laterale 9,5 mm 12 mm Resezione prossimale Stilo tibiale Blocco di resezione tibiale Sinistro Destro Asta di allineamento

24 4 Per rimuovere il gruppo: usare l estrattore universale lasciando il blocco di resezione sulla tibia anteriore (Figura 8) dopo aver allentato la vite ad alette. 5 Resecare la tibia dirigendo la lama prima in direzione posteriore e poi laterale (Figura 9). Figura 8 Figura 9 Estrattore universale (martelletto) Blocco di resezione tibiale Sinistro Destro Asta di allineamento

25 Valutazione del gap di estensione Nota Se durante l'intervento con BCS il LCP non è già stato eliminato, tagliare completamente l inserzione del LCP dalla fossa intercondiloidea femorale, usando un cauterio o uno scalpello per impedire che influisca sulla valutazione. La preparazione del box femorale NON distacca completamente tutte le fibre del LCP. Nota Valutare il gap di estensione prima di eseguire il taglio posteriore, in quanto l eliminazione dei condili posteriori può far rilassare il tessuto posteriore e creare una falsa impressione di maggiore gioco in estensione. Prima di valutare il gap di estensione verificare di aver rimosso tutti gli osteofiti posteriori. In questo passaggio, dopo aver eseguito tutte le resezioni, gli osteofiti potrebbero causare un bilanciamento non preciso in estensione. 1 Montare l impugnatura di innesto rapido al blocco di flessione/ estensione di misura adeguata (disponibile standard e grande). Applicare lo spaziatore di flessione/estensione da 10 mm sul blocco di flessione/estensione. 2 Il blocco di flessione/estensione con spaziatore da 10 mm deve poter essere inserito facilmente nel gap di estensione. Nota Usare lo spaziatore da 10 mm come misuratore per garantire almeno 1 mm di gioco in estensione. Nota Il blocco di flessione/estensione con spaziatore da 10 mm ha una fessura di 20 mm, che può alloggiare un impianto femorale di misura standard, un inserto da 9 mm (19 mm) più 1 mm di gioco. 3 Regolare lo spessore dello spaziatore (9 mm, 11 mm, 12 mm, ecc.) nella misura necessaria per determinare lo spazio di estensione. Nota Se la fessura di estensione è troppo stretta per uno spaziatore da 9 mm e la resezione distale passa attraverso la parte più profonda dell incavo rotuleo, resecare ulteriormente la tibia. Nota L asta di allineamento extramidollare può essere inserita attraverso l impugnatura a innesto rapido per verificare l allineamento dell arto. Spaziatore di flessione/ estensione 10 mm Asta di allineamento extramidollare Blocco di flessione/ estensione standard Misure Blocco di flessione/ estensione grande Misure

26 Valutazione del gap di flessione Nota Se durante l'intervento con BCS il LCP non è già stato eliminato, tagliare completamente l inserzione del LCP dalla fossa intercondiloidea femorale, usando un cauterio o uno scalpello, in quanto è stato dimostrato che il LCP altera la valutazione della flessione. 1 Montare l impugnatura di innesto rapido al blocco di flessione/ estensione di misura adeguata (disponibile stretto e largo). Applicare lo spaziatore di flessione/estensione da 10 mm sul blocco spaziatore tibiale come nella valutazione dell estensione. 2 Con il ginocchio flesso a 90, posizionare il blocco spaziatore tibiale nello spazio articolare, con la placca piatta contro la superficie tibiale tagliata e il lato articolare a gradini contro i condili femorali nativi posteriori. 3 Applicare una forza in varismo/valgismo e valutare i livelli di gioco del compartimento mediale e laterale dello spazio di flessione. Regolare lo spessore dello spaziatore (9 mm, 11 mm, 12 mm, ecc.) nella misura necessaria per determinare lo spazio di flessione. 4 Dopo aver determinato lo spazio di flessione, comparare lo spessore selezionato in relazione allo spazio di estensione descritto alla pagina precedente. Nota Annotare ogni differenza delle valutazioni dello spazio di estensione e di flessione, perché ciò influisce sulla posizione dell impianto femorale nei passaggi successivi (per esempio 10 mm est. 11 mm fless. = -1 mm squilibrio fless.). Blocco spaziatore tibiale, stretto Blocco spaziatore tibiale, largo Spaziatore di flessione/ estensione 10 mm

27 Posizionamento e misurazione femorale 1 Opzionalmente marcare l asse AP e epicondilare del femore. 2 Posizionare la guida di misurazione JOURNEY II DCF (destra o sinistra) sul femore distale resecato. Con la paletta mediale corrispondente al condilo mediale posteriore e la guida di misurazione a filo della resezione distale, posizionare uno SPEED PIN con testa da 45 mm attraverso il foro sopra alla paletta mediale. Ciò blocca la guida di misurazione per il resto dell uso. Nota Un impugnatura a innesto rapido può aiutare il posizionamento della guida di misurazione. 3 In caso di sbilanciamento di flessione/estensione noto, sbloccare, spostare e ribloccare il centrapunte in modo appropriato. Nota Per esempio uno spazio di estensione da 10 mm uno spazio di flessione da 11 mm = -1 mm di sbilanciamento. Pertanto, il centrapunte deve essere spostato nella posizione -1 mm. Nota Non spostare il centrapunte per il riferimento anteriore. Il riferimento anteriore, se desiderato, viene eseguito con il blocco di resezione AP. Asse AP Asse epicondilare Asse condilare posteriore Posizionare uno speed pin da 45 mm in questo foro 4 Verificare che la paletta laterale corrisponda al condilo laterale posteriore. Iniziare con la paletta impostata a 3. Spostarsi da 3, ruotando, se si desidera far corrispondere l asse AP o epicondilare o se si desidera bilanciare il gap di flessione mediale e quello laterale. Nota Ogni grado di rotazione che si discosta da 3 corrisponde a ca. 1 mm di deviazione in allontanamento dal condilo laterale (per esempio a 6, si aggiungono 3 mm di materiale di impianto al gap di flessione laterale). 5 Quando sia la misura AP che quella di rotazione sono quelle volute in relazione ai riferimenti anatomici, creare un foro profondo ca. 25 mm (1 pollice) attraverso ognuno dei due fori del centrapunte. 25

28 6 Infine, assemblare lo stilo di misurazione JOURNEY alla guida e valutare la misura femorale AP. Posizionare la punta dello stilo appena lateralmente al solco rotuleo. Se si desidera, usare la prova femorale della misura indicata per comparare la larghezza ML prima di selezionare la misura di blocco di resezione AP da usare. Nota sul design La guida di misurazione JOURNEY II DCF è studiata per la determinazione dei condili posteriori. Impostata su 3, la guida praticherà le resezioni AP a 3 di rotazione esterna dall asse condilare posteriore. La guida consente anche una rotazione fra 0 e 6 in relazione all asse condilare posteriore. 26

29 Strumenti per resezioni femorali smusse e AP 1 Posizionare gli spike sul blocco femorale DCF AP nei fori preparati. Usare il martello per impattare la struttura del blocco AP fino a che si trova a filo del femore distale resecato. Rimuovere l impattatore per blocco AP. Nota La resezione posteriore corrisponde allo spessore dell impianto quando l indicatore evidenziato della manopola del blocco AP è allineato con Post. Ref. Nota Il blocco di resezione femorale AP consente una regolazione di max. 2 mm anteriormente o posteriormente. 2 Usare l Angel Wing per verificare la posizione della fessura di taglio anteriore. Effettuare le regolazioni anteriori/posteriori necessarie per evitare un sovraccarico dell articolazione femororotulea. Nota Se 2 mm di spostamento verso l alto non sono sufficienti per evitare intaccature, scegliere il blocco di resezione AP della misura appena successiva e regolare fino ad evitare intaccature. Nota sul design La differenza fra le misure degli impianti JOURNEY in media è di 3 mm. Blocco di resezione femorale JOURNEY DCF AP mis Impattatore per blocco femorale JOURNEY DCF AP Controllo di resezione JOURNEY Cacciavite esagonale

30 3 Usare due SPEED PIN orlati da 45 mm attraverso i fori di fissazione mediali e laterali del blocco di resezione. Nota Tutti gli spike ossei posizionati nei fori dedicati mediali o anteriori devono essere rimossi prima di praticare la prima resezione anteriore smussa. 4 Completare i tagli nell ordine indicato sul blocco: 1 Anteriore 2 Anteriore Chord 3 Posteriore 4 Posteriore smusso 5 Anteriore smusso Usare due speed pin da 45 mm Nota Quando si esegue la resezione posteriore e quella posteriore smussa, posizionare con precauzione i divaricatori per proteggere l inserzione del tendine popliteo nel femore. Il rilascio del tendine popliteo può destabilizzare il ginocchio lateralmente in flessione. 28

31 Valutazione del gap di flessione dopo resezione 1 Montare l impugnatura di innesto rapido al blocco di flessione/estensione di misura adeguata (disponibile standard e grande). Applicare lo spaziatore di flessione/ estensione da 10 mm sul blocco di flessione/estensione. 2 Il blocco di flessione/estensione con spaziatore da 10 mm deve poter essere inserito facilmente nel gap di flessione. Nota Usare lo spaziatore da 10 mm come misuratore per garantire almeno 1 mm di gioco in flessione. Nota Il blocco di flessione/estensione con spaziatore da 10 mm ha una fessura di 20 mm, che può alloggiare un impianto femorale di misura standard, un inserto da 9 mm (19 mm) più 1 mm di gioco. 3 Se il blocco spaziatore da 10 mm entra con difficoltà in flessione e troppo facilmente in estensione, prendere in considerazione una riduzione della misura del femore. Se il blocco spaziatore da 10 mm entra con difficoltà in flessione e in estensione, prendere in considerazione una riduzione di 2 mm della tibia. 29

32 Riduzione della misura del componente femorale 1 Posizionare il blocco DCF AP più piccolo nei fori preparati. Ruotare la manopola centrale del blocco AP fino a che la fessura di resezione anteriore è allineata con la resezione anteriore o posizionata nel modo desiderato. Ciò può essere verificato usando il controllo di resezione JOURNEY. 2 Fissare il blocco AP al femore distale e procedere con le resezioni come indicato sul blocco: anteriore, anteriore chord, posteriore, posteriore smusso e anteriore smusso. Resezione distale aggiuntiva 1 Se è possibile localizzare i fori preparati nella corticale anteriore, inserire due SPEED PIN senza testa nel femore anteriore. Posizionare il blocco di resezione distale sopra agli speed pin senza testa attraverso i fori delle punte al livello di resezione desiderato. 2 Se non è possibile evidenziare i fori preparati, inserire il controllo di resezione JOURNEY attraverso la fessura di resezione del blocco distale e posizionare la placca sulla resezione distale. Fissare il blocco distale attraverso i fori 0. Rimuovere il controllo di resezione JOURNEY e poi spostare il blocco al livello di resezione desiderato, fissarlo obliquamente e ripetere la resezione distale. 3 Inserire il blocco di resezione AP nei fori preparati sulla resezione distale. Ruotare la manopola centrale del blocco AP fino a che la fessura di resezione anteriore è allineata con la resezione anteriore. Ciò può essere verificato usando il controllo di resezione JOURNEY. Nota A causa delle resezioni posteriori flesse, una maggiore resezione distale crea un piccolo gap posteriore (ossia un gap di 0,5 mm in una resezione distale aggiuntiva di 2 mm). Alcuni chirurghi cercano di spostare il blocco di resezione AP in avanti di 1 mm per spostare il gap sulla corticale anteriore. 4 Fissare il blocco di resezione AP al femore distale e procedere con le resezioni come indicato sul blocco: anteriore, anteriore chord, posteriore, posteriore smusso e anteriore smusso. 30

33 Preparazione della rotula Il momento raccomandato per preparare la rotula è dopo aver praticato tutti i tagli tibiali e femorali, ma prima dell inserimento della prova. In alcuni casi, tagliare la rotula dopo l artrotomia semplifica l esposizione. Estroflettere la rotula o almeno parzialmente di 90, misurare lo spessore e determinare il diametro appropriato dell'impianto. 1 Applicare la guida per fresa rotulea alla rotula e serrare la guida per fresa sulla rotula. 2 Usare il calibro per rotula per misurare lo spessore della rotula attraverso anello e guida. 3 Applicare il gruppo dell asta della fresa rotulea alla punta e abbassare la fresa attraverso la guida per fresa rotulea fino a che la calotta per fresa tocca la rotula. 4 Far compiere al misuratore di profondità rotuleo un movimento circolare in modo che il contatto a griffa circondi l asta della fresa rotulea. Anello 5 Abbassare il finecorsa di profondità rotuleo finché non entra in contatto con il misuratore di profondità rotuleo. 6 Rimuovere il misuratore di profondità. Anello della fresa rotulea Guida per fresa rotulea Calibri Misuratore di profondità rotuleo biconvesso Misuratore di profondità rotuleo per rivestimento

34 7 Fresare la rotula fino a che il finecorsa di profondità rotuleo si innesta nell anello della fresa rotulea. Rimuovere il gruppo fresa dall anello della fresa rotulea ed eliminare l eventuale materiale staccatosi dalla rotula. Rotula biconvessa (inset) 8 Se si sceglie il design biconvesso, usare una pinza fermateli per inserire la prova rotulea biconvessa di diametro appropriato nell incavo della rotula. Usare il calibro rotuleo per rivalutare lo spessore rotuleo. Se è stato ottenuto lo spessore desiderato, rimuovere il gruppo della guida per fresa rotulea dalla rotula. Nota Per ridurre ulteriormente lo spessore, premere il pulsante sul finecorsa di profondità rotuleo per sollevarlo al di sopra dell asta della fresa rotulea. Ogni regolazione del dente, consente di fresare un ulteriore mm. Introdurre la fresa rotulea nell anello della fresa rotulea e fresare la rotula fino a che il finecorsa di profondità rotuleo si innesta nell anello della fresa rotulea. Fresa rotulea biconvessa Fresa rotulea per rivestimento Finecorsa di profondità rotuleo Asta per fresa rotulea Prova rotulea biconvessa Calibri

35 Rivestimento (onset) della rotula 8 Se si sceglie il design di rivestimento, usare il calibro rotuleo per rivalutare lo spessore della rotula. Se è stato ottenuto lo spessore desiderato, rimuovere il gruppo della guida per fresa rotulea dalla rotula. Nota Per ridurre ulteriormente lo spessore, premere il pulsante sul finecorsa di profondità rotuleo per sollevarlo sopra l asta della fresa rotulea. Ogni regolazione del dente, consente di fresare un ulteriore mm. Inserire la fresa rotulea nell anello della fresa rotulea e fresare la rotula fino a che il finecorsa di profondità si innesta nell anello della fresa rotulea. 9 Rimuovere l anello della fresa rotulea dalla guida per fresa rotulea. 10 Selezionare il centrapunte per rotula di rivestimento e farlo scorrere sulla guida per fresa rotulea. Applicare il gruppo guida per fresa rotulea alla rotula fresata e serrare la guida per fresa sulla rotula. 11 Usare la punta per perni rotulei per praticare i fori per i tre perni attraverso il centrapunte rotuleo fino a raggiungere il fondo nella guida. 12 Rimuovere la guida per fresa rotulea e il centrapunte dalla rotula. 13 Posizionare la rotula di rivestimento di prova sulla rotula resecata. Usare il calibro rotuleo per rivalutare lo spessore rotuleo. Nota: tutte le rotule sono approvate per l'uso con il sistema di ginocchio totale JOURNEY II Centrapunte per rotula JOURNEY rivestimento Punta per perni rotulei

36 Tecnica con guida di resezione 1 Misurare lo spessore globale della rotula con il calibro rotuleo. 2 Sottrarre al numero ottenuto lo spessore del componente rotuleo JOURNEY rivestimento che è di 9 mm. 3 La guida di resezione rotulea deve essere impostata sul quantitativo di osso che deve rimanere dopo aver tagliato la rotula ossia la differenza fra lo spessore originale della rotula e lo spessore della rotula di rivestimento. La guida viene impostata a questo livello ruotando la manopola zigrinata. Esempio A Misurare lo spessore globale della rotula con il calibro rotuleo. In questo esempio la rotula misura 25 mm. B Sottrarre lo spessore del componente rotuleo di rivestimento. In questo esempio 9 mm, (25 mm - 9 mm = 16 mm). In questo esempio la guida deve essere impostata su 16 mm 4 Tagliare la rotula attraverso le guide per sega dedicate. 5 Scegliere il centrapunte per rotula di rivestimento e farlo scorrere sulla guida per fresa rotulea. Applicare il gruppo guida per fresa rotulea alla rotula resecata e serrare la guida per fresa sulla rotula. 6 Usare la punta per perni rotulei per creare i tre fori per i perni attraverso il centrapunte rotuleo fino a che la punta raggiungere il fondo nella guida. 7 Rimuovere la guida per fresa rotulea e il centrapunte dalla rotula. 8 Posizionare la rotula di rivestimento di prova sulla rotula resecata. Usare il calibro rotuleo per rivalutare lo spessore rotuleo. Guida di resezione rotulea

37 JOURNEY II BCS preparazione del box 1 Scegliere il componente tibiale di prova che si adatta e copre al meglio la tibia resecata. Impostare la posizione del componente tibiale in base ai riferimenti anatomici della tibia (adattamento ottimale, copertura e 1/3 mediale del tubercolo). Fissare la placca di base usando due SPEED PIN orlati da 30 mm. Nota In alternativa è possibile usare il componente tibiale di prova GENESIS II con stelo. Impugnatura a innesto rapido 2 Posizionare la prova femorale sul femore con il bordo prossimale dei condili posteriori sull estremità prossimale della resezione posteriore. 3 Impattare la superficie angolata dell impattatore per prova femorale per ruotare la prova femorale da posteriormente ad anteriormente fino a che la superficie distale si trova completamente a filo della resezione distale. 4 Posizionare gli spike ossei corti nella flangia anteriore per fissare la prova femorale al femore. Allentare la manopola di bloccaggio dell impattatore per prova femorale e rimuoverlo anteriormente, lasciando in posizione la prova. 5 Inserire l anello JOURNEY II BCS appropriato nella fessura a T della prova femorale dal lato anteriore fino a che i perni dell anello si innestano nella prova femorale. Nota Se i perni dell anello non si innestano automaticamente, premere manualmente verso il basso per innestare i perni. Impattatore per prova femorale Prova femorale JOURNEY II TKA Guida prep. box BCS mis Guida prep. box BCS mis Guida prep. box BCS mis Guida prep. box BCS mis