RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE"

Transcript

1 RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE POLIZZA/CONVENZIONE N. ASCURATO CONTRAENTE Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Data di nascita Luogo di nascita Prov. Cittadinanza Codice Fiscale/Partita Iva Residente in Prov. CAP Via Numero civico Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza LEGALE RAPPRESENTANTE (per Contraente persona giuridica) Cognome, Nome sesso F M Data di nascita Luogo di nascita Prov. Cittadinanza Codice Fiscale Residente in Prov. CAP Via Numero civico Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza VINCOLO/PEG Si allega documentazione attestante l assenso del vincolatario/creditore pignoratizio ad evadere la presente richiesta di riscatto/liquidazione. Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati: FIRMA ASCURATO (diverso dal Contraente) Luogo e Data TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (Per l accertamento esistenza in vita dell Assicurato) Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205). Mod. RICLIQ EIF ed

2 RISCATTO TOTALE O PARZIALE POLIZZA/CONVENZIONE N. ASCURATO Il Sottoscritto Contraente chiede: IL RISCATTO TOTALE DELLA POLIZZA SOPRA INDICATA IL RISCATTO PARZIALE DELL IMPORTO LORDO DI EURO LE SOMME SO PERCEPITE IN RELAZIONE AD ATTIVITA DI IMPRESA (si precisa che, in caso di mancata segnalazione, la dichiarazione che precede sarà considerata come negativa) BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Data di nascita Codice Fiscale/Partita Iva Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN ATTIVITA' LAVORATIVA : LAVORATORE DIPENDENTE ESERCENTE ATTIVITA DI IMPRESA LAVORATORE AUTOMO PENATO LIBERO PROFESONISTA ALTRO Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Firma del beneficiario DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Fotocopia del documento di riconoscimento valido e del codice fiscale, firmata dall intestatario del documento. Per il riscatto totale gli originali di polizza (ovvero della proposta e relativa lettera di conferma) ed eventuali appendici. DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO Il sottoscritto dichiara di non essere in possesso dell originale di polizza e si impegna a restituirlo qualora dovesse venirne in possesso successivamente. Si impegna, altresì, a tenere indenne e sollevata la Compagnia in ordine a pretese che dovessero essere avanzate da chiunque a seguito della mancata consegna dell originale. FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati: Luogo e Data FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (Per l identificazione del Contraento) Mod. RICLIQ EIF ed

3 NISTRO POLIZZA/CONVENZIONE N. ASCURATO Il/i Sottoscritto/i Beneficiario/i chiede/dono, in seguito al decesso dell Assicurato avvenuto il / / la liquidazione della prestazione assicurativa per il caso di morte e, qualora ne ricorrano i presupposti, il capitale relativo alla garanzia complementare infortuni (se contrattualmente prevista). DOCUMENTAZIONE ALLEGATA A tale scopo si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Certificato di morte dell Assicurato riportante la data di nascita. Per ciascun Beneficiario, fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale firmata. dall intestatario del documento. Copia conforme all originale, autenticata da un Pubblico Ufficiale, della pubblicazione del testamento conosciuto valido e non impugnato (se esiste testamento). Atto notorio o copia conforme autenticata da un Pubblico Ufficiale che attesti la non esistenza di testamento per capitali superiori a , altrimenti atto sostitutivo di notorietà autenticato da un Pubblico Ufficiale; nel caso in cui i Beneficiari designati in polizza siano gli eredi legittimi genericamente indicati (coniuge, figlio, eredi, etc.) tali documenti dovranno contenere anche l indicazione degli eredi legittimi. Decreto del Giudice Tutelare (o copia conforme autenticata da Pubblico ufficiale) sulla destinazione del capitale in caso di beneficiari minorenni. La documentazione che segue è strettamente necessaria in caso di Assicurazione Temporanea o Mista, mentre in tutti gli altri casi tale documentazione dovrà essere fornita solo su esplicita richiesta della Società: Relazione del medico (SANREL EIF). In caso di decesso per incidente: verbale dell Autorità Giudiziaria circa la dinamica dell incidente. Copia della cartella clinica se esiste e/o documentazione sanitaria richiesta dal medico fiduciario. 1 BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Codice Fiscale/Partita Iva Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Data di nascita Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN Firma del beneficiario 2 BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Data di nascita Codice Fiscale/Partita Iva Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data LUOGO E DATA Firma del beneficiario TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (per l identificazione del/i sottoscrittore/i) Mod. RICLIQ EIF ed

4 3 BENEFICIARIO NISTRO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Codice Fiscale/Partita Iva Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Data di nascita Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN Firma del beneficiario 4 BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Codice Fiscale/Partita Iva Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Data di nascita Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN Firma del beneficiario 5 BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Codice Fiscale/Partita Iva Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Data di nascita Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN Firma del beneficiario La Società si riserva di chiedere, in tutti i casi, ulteriore documentazione che si rendesse strettamente necessaria per definire la liquidazione dell importo spettante. N.B.: Qualora ci fossero più Beneficiari vogliate cortesemente fotocopiare la presente pagina trascrivendo il numero della polizza o utilizzare un altro Modulo di Richiesta di Liquidazione. LUOGO E DATA TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (per l identificazione del/i sottoscrittore/i) Mod. RICLIQ EIF ed

5 SCADENZA POLIZZA/CONVENZIONE N. ASCURATO Il/i Sottoscritto/i Beneficiario/i chiede/dono la liquidazione della prestazione assicurativa maturata alla scadenza / /. del DOCUMENTAZIONE ALLEGATA A tale scopo si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Per ciascun Beneficiario, fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale firmata dall intestatario del documento. Decreto del Giudice Tutelare (o copia conforme autenticata da Pubblico ufficiale) sulla destinazione del Capitale in caso di beneficiari minorenni. Originali di polizza (ovvero della proposta e relativa lettera di conferma) ed eventuali appendici. DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO Il sottoscritto dichiara di non essere in possesso dell originale di polizza e si impegna a restituirlo qualora dovesse venirne in possesso successivamente. Si impegna, altresì, a tenere indenne e sollevata la Compagnia in ordine a pretese che dovessero essere avanzate da chiunque a seguito della mancata consegna dell originale. FIRMA DEL BENEFICIARIO BENEFICIARIO Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Data di nascita Codice Fiscale/Partita Iva Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via N.ro civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza IBAN ATTIVITA' LAVORATIVA : LAVORATORE DIPENDENTE ESERCENTE ATTIVITA DI IMPRESA LAVORATORE AUTOMO PENATO LIBERO PROFESONISTA ALTRO Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. FIRMA DEL BENEFICIARIO FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE Luogo e Data FIRMA ASCURATO (se diverso dal Contraente) TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (Per l identificazione del Contraente ed accertamento esistenza in vita dell Assicurato) Mod. RICLIQ EIF ed

6 RISCATTO T.F.R. CONVENZIONE T.F.R. N ASCURATO Il Sottoscritto Contraente chiede che le spettanze derivanti dalla posizione assicurativa in oggetto vengano liquidate a favore della Contraente in quanto il T.F.R. è già stato liquidato al Dipendente, a mezzo Bonifico sul seguente numero di IBAN: Il Sottoscritto Contraente chiede che le spettanze derivanti dalla posizione assicurativa in oggetto vengano liquidate a favore dell Assicurato a mezzo Bonifico sul seguente numero di IBAN: L importo complessivo netto del T.F.R. spettante al Dipendente/Assicurato alla data di cessazione del rapporto di lavoro è pari ad EURO: L eventuale eccedenza rispetto a quanto spettante al Dipendente sarà liquidato a favore della Ditta Contraente a mezzo Bonifico sul seguente numero di IBAN: ASCURATO Cognome, Nome sesso F M Data di nascita Luogo di nascita Prov. Cittadinanza Codice Fiscale/Partita Iva Residente in Prov. CAP Via Numero civico Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza FIRMA DELL ASCURATO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Fotocopia della lettera di licenziamento/dimissioni. Fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale del Legale Rappresentante, firmata dall intestatario del documento. Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati: LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO (per l identificazione del sottoscrittore) PER ULTERIORI RICHIESTE DI LIQUIDAZIONE CONTATTARE IL SERVIZIO LIQUIDAZIONI DELLA COMPAGNIA Mod. RICLIQ EIF ed

7 MODULO PER L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Tipologia di operazione: Investimento straordinario Riscatto totale Riscatto parziale Scadenza * Sinistro * * (Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario) I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO DELL OPERAZIONE Il sottoscritto Contraente/Beneficiario, della Polizza n., consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni ai sensi del Dlgs 231/2007 dichiara che: Il Titolare Effettivo dell operazione coincide con il Contraente/Beneficiario (ipotesi verificabile solo per i casi di soggetto persona fisica) Il/i Titolare/i Effettivo/i dell operazione è/sono il/i seguente/i: (ipotesi verificabile sempre per i casi di soggetti persone giuridiche) TITOLARE EFFETTIVO Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il/i Titolare/i Effettivo/i della Polizza non esiste/ono: (TA BENE: ipotesi non verificabile nei casi di polizza con intervento di Società Fiduciaria ) Dati identificativi dell eventuale delegato ad operare. Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il contraente/beneficiario/delegato (firma) (o suo legale rappresentante per contraente/beneficiario persona giuridica) Data Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).

8 INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N 231 DEL 21 VEMBRE 2007 Sanzioni penali Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/ Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Titolare effettivo Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07 (Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007) 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del del patrimonio di un'entità giuridica.

9 MODULO PER L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Tipologia di operazione: Investimento straordinario Scadenza * Riscatto totale Sinistro * * (Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario) IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO DELL OPERAZIONE Il sottoscritto Contraente/Beneficiario, della Polizza n., consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni ai sensi del Dlgs 231/2007 dichiara che: Riscatto parziale I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. Il Titolare Effettivo dell operazione coincide con il Contraente/Beneficiario (ipotesi verificabile solo per i casi di soggetto persona fisica) Il/i Titolare/i Effettivo/i dell operazione è/sono il/i seguente/i: (ipotesi verificabile sempre per i casi di soggetti persone giuridiche) TITOLARE EFFETTIVO Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il/i Titolare/i Effettivo/i della Polizza non esiste/ono: (TA BENE: ipotesi non verificabile nei casi di polizza con intervento di Società Fiduciaria ) Dati identificativi dell eventuale delegato ad operare. Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il contraente/beneficiario/delegato (firma) (o suo legale rappresentante per contraente/beneficiario persona giuridica) Data Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).

10 INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N 231 DEL 21 VEMBRE 2007 Sanzioni penali Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/ Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Titolare effettivo Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07 (Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007) 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del del patrimonio di un'entità giuridica.

11 LA PRESENTE PAGINA E AD USO ESCLUVO DELLA BANCA E VA ALLEGATA ALLA RICHIESTA POLIZZA N. PROFILATURA DEL RISCHIO TIPO OPERAZIONE 1 : IS RT RP SC SX CONTRAENTE/BENEFICIARIO: Modalità di svolgimento dell operazione in presenza del cliente/legale rappresentante in presenza del solo delegato Comportamento tenuto dal cliente al momento dell operazione: normale il cliente intende operare in modalità non usuale non consentita (uso di contante, uso di conti transitori, ricorso a tecniche di frazionamento etc.) interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione IDENTIFICAZIONE (scegliere l opzione applicabile) (IN CASO DI CONTRAENTE GIÀ CLIENTE DELL ISTITUTO) Ai sensi dell art. 30 comma 2 del Dlgs n.231/2007 si attesta che il contraente della presente polizza e il relativo titolare effettivo, come sopraindicati, sono stati già identificati con riferimento al rapporto di conto corrente, deposito o altro rapporto continuativo intrattenuto presso questo Istituto. Ovvero (NEGLI ALTRI CA) Ai sensi dell art. 28 comma 2 lett. b la Banca conferma di aver proceduto, in presenza del cliente, all identificazione dello stesso e del relativo titolare effettivo, di cui si allega una copia del documento di riconoscimento 1 L incaricato della Filiale (timbro e firma) Data 1 Indicare con IS: investimento straordinario; RT: riscatto totale; RP: riscatto parziale; SC: scadenza; SX: sinistro 2 Applicabile ai casi in cui il cliente non sia titolare di c/c o altro rapporto continuativo presso la Banca.

12 MODULO PER L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Tipologia di operazione: Investimento straordinario Scadenza * Riscatto totale Sinistro * * (Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario) IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO DELL OPERAZIONE Il sottoscritto Contraente/Beneficiario, della Polizza n., consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni ai sensi del Dlgs 231/2007 dichiara che: Riscatto parziale I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. Il Titolare Effettivo dell operazione coincide con il Contraente/Beneficiario (ipotesi verificabile solo per i casi di soggetto persona fisica) Il/i Titolare/i Effettivo/i dell operazione è/sono il/i seguente/i: (ipotesi verificabile sempre per i casi di soggetti persone giuridiche) TITOLARE EFFETTIVO Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il/i Titolare/i Effettivo/i della Polizza non esiste/ono: (TA BENE: ipotesi non verificabile nei casi di polizza con intervento di Società Fiduciaria ) Dati identificativi dell eventuale delegato ad operare. Cognome e nome C.F. Luogo e data di Nascita Sesso Residenza Documento (tipo e numero) Rilasciato da Luogo e data di rilascio Il contraente/beneficiario/delegato (firma) (o suo legale rappresentante per contraente/beneficiario persona giuridica) Data Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).

13 INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N 231 DEL 21 VEMBRE 2007 Sanzioni penali Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/ Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Titolare effettivo Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07 (Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007) 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del del patrimonio di un'entità giuridica.

14 LA PRESENTE PAGINA E AD USO ESCLUVO DELLA BANCA E VA ALLEGATA ALLA RICHIESTA POLIZZA N. PROFILATURA DEL RISCHIO TIPO OPERAZIONE 1 : IS RT RP SC SX CONTRAENTE/BENEFICIARIO: Modalità di svolgimento dell operazione in presenza del cliente/legale rappresentante in presenza del solo delegato Comportamento tenuto dal cliente al momento dell operazione: normale il cliente intende operare in modalità non usuale non consentita (uso di contante, uso di conti transitori, ricorso a tecniche di frazionamento etc.) interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione IDENTIFICAZIONE (scegliere l opzione applicabile) (IN CASO DI CONTRAENTE GIÀ CLIENTE DELL ISTITUTO) Ai sensi dell art. 30 comma 2 del Dlgs n.231/2007 si attesta che il contraente della presente polizza e il relativo titolare effettivo, come sopraindicati, sono stati già identificati con riferimento al rapporto di conto corrente, deposito o altro rapporto continuativo intrattenuto presso questo Istituto. Ovvero (NEGLI ALTRI CA) Ai sensi dell art. 28 comma 2 lett. b la Banca conferma di aver proceduto, in presenza del cliente, all identificazione dello stesso e del relativo titolare effettivo, di cui si allega una copia del documento di riconoscimento 1 L incaricato della Filiale (timbro e firma) Data 1 Indicare con IS: investimento straordinario; RT: riscatto totale; RP: riscatto parziale; SC: scadenza; SX: sinistro 2 Applicabile ai casi in cui il cliente non sia titolare di c/c o altro rapporto continuativo presso la Banca.

15 N POLIZZA INFORMATIVA FATCA A partire dal 1 luglio 2014, visto l accordo tra il Governo degli Stati Uniti d America e il Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l applicazione della normativa FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l evasione fiscale internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente all Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite dell Agenzia delle Entrate Italiana. AUTOCERTIFICAZIONE FATCA Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante REDENZA FISCALE CASELLA POSTALE U.S. RECAPITO TELEFONICO U.S. CODICE TIN GREEN CARD N dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti: dichiara la perdita della cittadinanza americana: MOTIVAZIONI Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società: Luogo di Costituzione: In possesso di Codice EIN Istituzione Finanziaria In possesso di Codice GIN CODICE EIN: CODICE GIN: dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese ai sensi dell art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R. n. 445/2000); si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento. autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai fini fiscali, tutte le informazioni relative all identificazione FATCA. Data Timbro e firma dell Incaricato della Filiale Il Contraente/Legale Rappresentante Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministero dell'industria, del Commercio e dell'artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).

RICHIESTA ABI CAB SPORTELLO. In relazione alla polizza sopra indicata, vogliate provvedere per mio conto ad effettuare un versamento di: Euro

RICHIESTA ABI CAB SPORTELLO. In relazione alla polizza sopra indicata, vogliate provvedere per mio conto ad effettuare un versamento di: Euro POLIZZA N. RICHIESTA ABI CAB SPORTELLO CONTRAENTE (Cognome e Nome) Sez. I - VERSAMENTO STRAORDINARIO In relazione alla polizza sopra indicata, vogliate provvedere per mio conto ad effettuare un versamento

Dettagli

MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA

MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA POLIZZA DI ASSICURAZIONE N. Instaurazione nuovo rapporto continuativo da: Riscatto Totale Riscatto Parziale Scadenza* Sinistro* (*) Nei

Dettagli

MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA

MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (Artt. 15 e ss. D. lgs. 231/2007 e s.m.i.) INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI

Dettagli

RICHIESTA DI RECESSO VARIAZIONE BENEFICIARIO CEDOLA/ RISCATTI PROGRAMMATI

RICHIESTA DI RECESSO VARIAZIONE BENEFICIARIO CEDOLA/ RISCATTI PROGRAMMATI Alla Direzione di Avipop Vita S.p.A. Ufficio Portafoglio INTERMEDIARIO COD. INTERMEDIARIO RICHIESTA DI RECESSO VARIAZIONE BENEFICIARIO CEDOLA/ RISCATTI PROGRAMMATI DELLA POLIZZA VITA N. PROPOSTA N. EFFETTO

Dettagli

MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA

MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (INSTAURAZIONE/AGGIORNAMENTO RAPPORTO CONTINUATIVO) (per società, enti giuridici, ditte individuali etc.) (Artt. 15 e ss. D. lgs. 231/2007)

Dettagli

I diritti di accesso sono esercitabili, ai sensi degli artt. 7 e 8 del D. lgs. 196/2003.

I diritti di accesso sono esercitabili, ai sensi degli artt. 7 e 8 del D. lgs. 196/2003. MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (Artt. 15 e ss. D. lgs. 231/2007) INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D. LGS. N. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)

Dettagli

DICHIARAZIONE AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEL D. LGS. N. 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007 IN TEMA DI ANTIRICICLAGGIO

DICHIARAZIONE AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEL D. LGS. N. 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007 IN TEMA DI ANTIRICICLAGGIO DICHIARAZIONE AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEL D. LGS. N. 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007 IN TEMA DI ANTIRICICLAGGIO MODULO DI IDENTIFICAZIONE E DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Il sottoscritto: Codice fiscale:..

Dettagli

DA AGENZIA:... COD. AGENZIA DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE

DA AGENZIA:... COD. AGENZIA DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE Alla Direzione di AVIVA S.p.A. Ufficio Liquidazioni DA AGENZIA:... COD. AGENZIA DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DELLA POLIZZA VITA n.. EFFETTO... (IL PRESENTE MODULO NON DEVE ESSERE

Dettagli

MODULO ANTIRICICLAGGIO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA

MODULO ANTIRICICLAGGIO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA MODULO ANTIRICICLAGGIO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (NORMATIVA ANTIRICICLAGGIO D. LGS. 21.11.2007, N. 231 e succ. modificazioni) Obblighi di adeguata verifica della clientela.

Dettagli

Normativa Antiriciclaggio - D.Lgs. n. 231/2007. Obblighi di adeguata verifica della clientela.

Normativa Antiriciclaggio - D.Lgs. n. 231/2007. Obblighi di adeguata verifica della clientela. NORMATIVA ANTIRICICLAGGIO D. LGS. 21.11.2007, N. 231 OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA QUESTIONARIO CONFIDI 1 Normativa Antiriciclaggio - D.Lgs. n. 231/2007. Obblighi di adeguata verifica della

Dettagli

QUESTIONARIO ANTIRICICLAGGIO (DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007 N. 231)

QUESTIONARIO ANTIRICICLAGGIO (DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007 N. 231) Filiale nr. Contratto nr. Richiedente e /Ragione Sociale Provincia di residenza o della sede legale Coobbligato (da non compilare in caso di persone fisiche) e del Legale Rappresentante/Esecutore* QUESTIONARIO

Dettagli

Sezione A1) da compilare in caso di società, ente anche pubblico, fondazione, trust:

Sezione A1) da compilare in caso di società, ente anche pubblico, fondazione, trust: DICHIARAZIONE AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEL D. LGS. N. 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007 IN TEMA DI ANTIRICICLAGGIO MODULO DI IDENTIFICAZIONE E DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (AI SENSI DEGLI ARTT. 18 E 19

Dettagli

Normativa Antiriciclaggio - D.Lgs. n. 231/2007 (e successive modificazioni). Obblighi di adeguata verifica della clientela.

Normativa Antiriciclaggio - D.Lgs. n. 231/2007 (e successive modificazioni). Obblighi di adeguata verifica della clientela. Gentile Cliente, Normativa Antiriciclaggio - D.Lgs. n. 231/2007 (e successive modificazioni). Obblighi di adeguata verifica della clientela. al fine del corretto assolvimento degli obblighi antiriciclaggio

Dettagli

Dati identificativi della posizione creditoria. Intestata a (debitore principale) Cognome e nome. nato a il. residenza

Dati identificativi della posizione creditoria. Intestata a (debitore principale) Cognome e nome. nato a il. residenza MODULO DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (ai sensi del d. lgs. n. 231 del 2007) Da utilizzare in caso di prima adeguata verifica o di rinnovata adeguata verifica del debitore o del garante n. BIP Dati

Dettagli

MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA

MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA info@confartliguria.it - www.confartliguria.it C.F. e Registro Imprese di Genova 80043330101 Via XII Ottobre, 12/3 16121 GENOVA Tel. 010 5957610 / 010 5538269 - Fax 010 570240 MODULO PER L IDENTIFICAZIONE

Dettagli

Dati identificativi della posizione creditoria oggetto di: (barrare la casella di interesse): Cessione del credito ovvero Pagamento del terzo

Dati identificativi della posizione creditoria oggetto di: (barrare la casella di interesse): Cessione del credito ovvero Pagamento del terzo MODULO DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA DA UTILIZZARE: IN CASO DI CESSIONE DI CREDITO ovvero IN CASO DI PAGAMENTO DI TERZO NON OBBLIGATO (ai sensi del d. lgs. n. 231 del 2007) Dati identificativi della

Dettagli

GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA15 VERSIONE AD ACCUMULO

GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA15 VERSIONE AD ACCUMULO GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA15 VERONE AD ACCUMULO BANCA CONVENZIONE FILIALE ABI CAB PROPOSTA Stipulata il CONTRAENTE Cognome/Rag.soc. Nome Sesso /P.IVA * LEGALE RAPPRESENTANTE

Dettagli

SCHEDA ANTIRICICLAGGIO OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (D.Lgs. 231/2007- Titolo II- Capo I)

SCHEDA ANTIRICICLAGGIO OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (D.Lgs. 231/2007- Titolo II- Capo I) SCHEDA ANTIRICICLAGGIO OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (D.Lgs. 231/2007- Titolo II- Capo I) DICHIARAZIONE DELL INTERMEDIARIO DI ASSICURAZIONE Io sottoscritto/a dichiaro che, in conformità

Dettagli

QUESTIONARIO ANTIRICICLAGGIO

QUESTIONARIO ANTIRICICLAGGIO BANCA IFIGEST S.p.A. - Società capogruppo Gruppo Bancario Ifigest Società iscritta all albo delle Banche al n. 5485 - CAB 02800 ABI 03185 SWIFT IFIGIT 31 Sede: 50125 FIRENZE - Piazza Santa Maria Soprarno,

Dettagli

Questionario di adeguata verifica (KYC)

Questionario di adeguata verifica (KYC) Questionario di adeguata verifica (KYC) Normativa Antiriciclaggio - d.lgs. n. 231/2007 (e successive modificazioni). Obblighi di adeguata verifica della clientela. Gentile Cliente, al fine del corretto

Dettagli

PROGETTO RISPARMIO ASSICURAZIONE A VITA INTERA A PREMI UNICI RICORRENTI. ESTREMI DEL DOCUMENTO del CONTRAENTE o LEGALE RAPPRESENTANTE

PROGETTO RISPARMIO ASSICURAZIONE A VITA INTERA A PREMI UNICI RICORRENTI. ESTREMI DEL DOCUMENTO del CONTRAENTE o LEGALE RAPPRESENTANTE Pag. 1 di 10 PROGETTO RISPARMIO ASSICURAZIONE A VITA INTERA A PREMI UNICI RICORRENTI BANCA CONVENZIONE FILIALE ABI CAB PROPOSTA Stipulata il CONTRAENTE Cognome/Rag.soc. Nome Sesso /P.IVA Cittadinanza*

Dettagli

GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA VERSIONE AD ACCUMULO

GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA VERSIONE AD ACCUMULO GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA VERSIONE AD ACCUMULO BANCA CONVENZIONE FILIALE ABI CAB PROPOSTA Stipulata il CONTRAENTE Cognome/Rag.soc. Nome Sesso /P.IVA Cittadinanza*

Dettagli

Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. 5/2014 IVASS) e questionario per la valutazione dell'adeguatezza del Contratto

Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. 5/2014 IVASS) e questionario per la valutazione dell'adeguatezza del Contratto Scheda di adeguata verifica della clientela (D.LGS. 231/2007 e Reg. 5/2014 IVASS) e questionario per la valutazione dell'adeguatezza del Contratto Persona fisica, Contraenza singola A1 + C + D + E + F

Dettagli

DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007 N. 231 QUESTIONARIO PER ACCENSIONE DI RAPPORTO CONTINUATIVO

DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007 N. 231 QUESTIONARIO PER ACCENSIONE DI RAPPORTO CONTINUATIVO DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007 N. 231 QUESTIONARIO PER ACCENSIONE DI RAPPORTO CONTINUATIVO GENTILI CLIENTI, AL FINE DI ADEMPIERE AGLI OBBLIGHI DI CUI AL DECRETO LEGISLATIVO 21 NOVEMBRE 2007 N.231,

Dettagli

OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA QUESTIONARIO. NORMATIVA ANTIRICICLAGGIO-ANTITERRORISMO (Decreto legislativo 21 novembre 2007 n.

OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA QUESTIONARIO. NORMATIVA ANTIRICICLAGGIO-ANTITERRORISMO (Decreto legislativo 21 novembre 2007 n. OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA QUESTIONARIO NORMATIVA ANTIRICICLAGGIO-ANTITERRORISMO (Decreto legislativo 21 novembre 2007 n. 231) Gentile Cliente, al fine del corretto assolvimento degli

Dettagli

ATTESTAZIONE DA PARTE DI TERZI (ai sensi degli Artt. 29 e 30 del Decreto Legislativo 21/11/2007 n. 231)

ATTESTAZIONE DA PARTE DI TERZI (ai sensi degli Artt. 29 e 30 del Decreto Legislativo 21/11/2007 n. 231) Mod. 95 LEG S.p.A. - Cap. Soc. euro 2.177.218.613,00 i.v. al 20.06.2012 Sede Legale in Genova, Via Cassa di Risparmio, 15 Cod. Fisc., P. IVA e Iscr. Reg. Impr. Ge n.03285880104 Iscritta all Albo delle

Dettagli

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE - CONVENZIONE ANTONIO PASTORE N. 3140

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE - CONVENZIONE ANTONIO PASTORE N. 3140 DL DOMANDA DI LIQUIDAZIONE DOMANDA DI LIQUIDAZIONE - CONVENZIONE ANTONIO PASTORE N. 3140 COGNOME E NOME Il sottoscritto MATRICOLA DEL DIRIGENTE LUOGO E DATA DI NASCITA COD. FISC. INDIRIZZO DI RESIDENZA

Dettagli

Il sottoscritto, nato a. con la presente richiede il riscatto parziale della posizione assicurativa indicata in oggetto.

Il sottoscritto, nato a. con la presente richiede il riscatto parziale della posizione assicurativa indicata in oggetto. Spettabile ASSIDIR S.r.l. VIA STOPPANI, 6 20129 MILANO Luogo: data: / / OGGETTO: CONVENZIONE ANTONIO PASTORE POSIZIONE ASSICURATIVA NUMERO: Il sottoscritto, nato a Il / / codice fiscale con la presente

Dettagli

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE CONVENZIONE ANTONIO PASTORE n. 3059. Il sottoscritto GENERALITÀ DELL ADERENTE/ASSICURATO COD. FISC.

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE CONVENZIONE ANTONIO PASTORE n. 3059. Il sottoscritto GENERALITÀ DELL ADERENTE/ASSICURATO COD. FISC. Convenzione Antonio Pastore n 3059 VFA ricorrente Capitello VERSAMENTI FACOLTATIVI AGGIUNTIVI A PREMI UNICI RICORRENTI DOMANDA DI LIQUIDAZIONE DOMANDA DI LIQUIDAZIONE CONVENZIONE ANTONIO PASTORE n. 3059

Dettagli

AGENZIA DI VIAGGIO E TURISMO DOMANDA DI NUOVA AUTORIZZAZIONE PER CAMBIO DI TITOLARITA' / LEGALE RAPPRESENTANTE

AGENZIA DI VIAGGIO E TURISMO DOMANDA DI NUOVA AUTORIZZAZIONE PER CAMBIO DI TITOLARITA' / LEGALE RAPPRESENTANTE IMPOSTA DI BOLLO DA ASSOLVERE VIRTUALMENTE Alla Provincia di Padova Servizio Turismo Piazza Antenore, 3 35121 PADOVA AGENZIA DI VIAGGIO E TURISMO DOMANDA DI NUOVA AUTORIZZAZIONE PER CAMBIO DI TITOLARITA'

Dettagli

riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo.

riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo. Gentile Cliente, i dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge [D.Lgs.231/2007 e s.m.i.] in materia di prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario

Dettagli

Polizza Contratto n. Assicurato. Codice Fiscale CHIEDE/CHIEDONO

Polizza Contratto n. Assicurato. Codice Fiscale CHIEDE/CHIEDONO Spett.le CREDIT AGRICOLE VITA S.P.A. Via Imperia,35 20142 Milano (MI) Ufficio Liquidazioni OGGETTO: richiesta liquidazione sinistro per decesso dell Assicurato Polizza Contratto n Assicurato Il/i sottoscritto/i

Dettagli

SCHEDA DATI ANTIRICICLAGGIO

SCHEDA DATI ANTIRICICLAGGIO SCHEDA DATI ANTIRICICLAGGIO Premessa Sinvest Sc, in persona del legale rappresentante, Sig. Elio Pietro Boffi, è tenuta al rispetto di quanto disposto dal d.lgs. 21 novembre 2007, n. 231 ( Attuazione della

Dettagli

Richiesta di liquidazione PIP

Richiesta di liquidazione PIP Spett.le Ufficio Liquidazioni Individuali Via Benigno Crespi, 23 20159 Milano Richiesta di liquidazione PIP Piano Individuale Pensionistico n Prodotto Intermediario assicurativo/promotore finanziario:

Dettagli

Nome Sesso M F Codice fiscale. come risulta dall allegato certificato di morte. Erede legittimo (es. coniuge, figlio ):.

Nome Sesso M F Codice fiscale. come risulta dall allegato certificato di morte. Erede legittimo (es. coniuge, figlio ):. DATI DEL SOCIO DECEDUTO Cognome Mod. 9/2013 Fondo Pensione Complementare a Capitalizzazione per i lavoratori dipendenti dell industria della ceramica e di materiali refrattari Sede legale e amministrativa:

Dettagli

MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE PREMORIENZA NON PUO ESSERE ACCETTATO VIA FAX 1. DATI DELL ADERENTE (compilazione a cura degli eredi/beneficiari)

MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE PREMORIENZA NON PUO ESSERE ACCETTATO VIA FAX 1. DATI DELL ADERENTE (compilazione a cura degli eredi/beneficiari) INVIARE A: Piazza Cola Di Rienzo 80A 00192 Roma MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE PREMORIENZA NON PUO ESSERE ACCETTATO VIA FAX 1. DATI DELL ADERENTE (compilazione a cura degli eredi/beneficiari) Cognome: Codice

Dettagli

CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE. (Modello 976)

CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE. (Modello 976) CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE T.F.M. Ramo 156 RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE (Modello 976) UNIPOL ASSICURAZIONI S.p.A. VITA E PREVIDENZA INTEGRATIVA Liquidazioni Collettive e Rendite Via Stalingrado 45-40128

Dettagli

Come cambia l antiriciclaggio

Come cambia l antiriciclaggio Come cambia l antiriciclaggio Chi sono i titolari effettivi? Chi è l esecutore e cosa deve essere inserito nell AUI Iside Srl Milano 20 settembre 2013 Avv. Sabrina Galmarini - Partner Il titolare effettivo

Dettagli

Richiesta di riscatto per decesso dell aderente

Richiesta di riscatto per decesso dell aderente RACCOMANDATA A/R Spett.le Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Ufficio Previdenza Viale Stelvio, 55/57 20159 Milano MI Richiesta di riscatto per decesso dell aderente Il sottoscritto......., nato a (prov..) il.....

Dettagli

Modello Antiriciclaggio (D. Lgs. 21 novembre 2007, n. 231)

Modello Antiriciclaggio (D. Lgs. 21 novembre 2007, n. 231) Gentile Cliente, al fine del corretto assolvimento degli obblighi antiriciclaggio previsti dal D. Lgs. 231/2007, relativo alla prevenzione dell uso del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi

Dettagli

RICHIESTA DI RISCATTO DELLA POSIZIONE PREVIDENZIALE PER DECESSO DELL'ADERENTE

RICHIESTA DI RISCATTO DELLA POSIZIONE PREVIDENZIALE PER DECESSO DELL'ADERENTE RICHIESTA DI RISCATTO DELLA POSIZIONE PREVIDENZIALE PER DECESSO DELL'ADERENTE FONDO PENSIONE APERTO Divisione UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Via Stalingrado, 45 40128 Bologna www.unipolsai.com www.unipolsai.it

Dettagli

Modulo per l adeguata verifica della clientela

Modulo per l adeguata verifica della clientela Commerfidi Soc. Coop. Sede legale: Via Enzo Baldoni, 23 97100 Ragusa Registro Imprese/C.F./P.I.: 00247670888 N. iscrizione nell elenco ex art. 107 TUB: 19529.7 Tel.: 0932/251377 Fax: 0932/259493 E-mail:

Dettagli

Semplificazione degli adempimenti per l'adeguamento alla normativa sulla Privacy

Semplificazione degli adempimenti per l'adeguamento alla normativa sulla Privacy Semplificazione degli adempimenti per l'adeguamento alla normativa sulla Privacy Approssimandosi la scadenza per il rinnovo annuale del DPS (Documento programmatico sulla Sicurezza) è utile sapere che

Dettagli

Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di residenza: Provincia: ( ) Banca e Filiale:

Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di residenza: Provincia: ( ) Banca e Filiale: MODULO RICHIESTA RISCATTO DIPENDENTI PUBBLICI DA INVIARE A FONDO SCUOLA ESPERO Via Aniene, 14 00198 - Roma 1. DATI DELL ISCRITTO 2. DATI PREVIDENZIALI E CONTRIBUTIVI L iscritto ha cessato l attività lavorativa

Dettagli

Allegato 1 FAC SIMILE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE. (Riprodurre su carta intestata del soggetto che manifesta interesse)

Allegato 1 FAC SIMILE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE. (Riprodurre su carta intestata del soggetto che manifesta interesse) Allegato 1 FAC SIMILE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE (Riprodurre su carta intestata del soggetto che manifesta interesse) Spett.le Comune di Pistoia Piazza Duomo 1 51100 Pistoia Alla c.a. del responsabile

Dettagli

Piano Individuale Pensionistico

Piano Individuale Pensionistico Piano Individuale Pensionistico Indice 2 Piano Individuale Pensionistico Cos è? Come funziona? 3 e documenti per le liquidazioni 7 Fiscalità 9 Domande 1 Cos è? Come funziona? Cos è? Il Piano Individuale

Dettagli

DICHIARAZIONE DEI COSTI SOSTENUTI PER ASSUNZIONE DI LAVORATORI CON DISABILITÁ (L. 68/99, art. 13 lettere a) o b) vigente)

DICHIARAZIONE DEI COSTI SOSTENUTI PER ASSUNZIONE DI LAVORATORI CON DISABILITÁ (L. 68/99, art. 13 lettere a) o b) vigente) Modello Richiesta incentivi Legge 68/99 Istanza 2 Riservato agli uffici Provinciali Protocollo n. del: fasc. 12.07/000009 Direzione Servizi ai cittadini e imprese Settore lavoro e Cultura Spett.le PROVINCIA

Dettagli

La tua rendita garantita per tutta la vita

La tua rendita garantita per tutta la vita Allianz Global Life Limited Allianz Invest4LIFE La tua rendita garantita per tutta la vita Contratto di assicurazione sulla vita con componente unit linked che offre, mediante riscatti periodici e una

Dettagli

Infine richiede che ogni eventuale comunicazione sia trasmessa all indirizzo del domicilio fiscale sopra indicato.

Infine richiede che ogni eventuale comunicazione sia trasmessa all indirizzo del domicilio fiscale sopra indicato. RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE PER DECESSO DELL ASSICURATO Il presente modulo, una volta compilato e firmato, nonché corredato della documentazione completa indicata a pag. 2, necessaria a verificare l effettiva

Dettagli

RICHIESTA TESSERA DEL TIFOSO siamo noi con funzione di carta prepagata internazionale ricaricabile

RICHIESTA TESSERA DEL TIFOSO siamo noi con funzione di carta prepagata internazionale ricaricabile RICHIESTA TESSERA DEL TIFOSO siamo noi con funzione di carta prepagata internazionale ricaricabile Rimuovere la protezione da questo lato ed applicare la fotografia da questo lato centrandola esattamente

Dettagli

La tua rendita garantita per tutta la vita

La tua rendita garantita per tutta la vita Allianz Global Life Limited Allianz Invest4LIFE La tua rendita garantita per tutta la vita Contratto di assicurazione sulla vita con componente unit linked che offre, mediante riscatti periodici e una

Dettagli

MODULO B DECESSO. Prima di compilare questo modulo, ti consigliamo di leggere il vademecum allegato NATO/A IL / / A PROV. NATO/A IL / / A PROV.

MODULO B DECESSO. Prima di compilare questo modulo, ti consigliamo di leggere il vademecum allegato NATO/A IL / / A PROV. NATO/A IL / / A PROV. MODULO B DECESSO Prima di compilare questo modulo, ti consigliamo di leggere il vademecum allegato 1. DATI RELATIVI AGLI EREDI / BENEFICIARI (da compilarsi a cura degli eredi / beneficiari) CELLULARE DI

Dettagli

FONDO PENSIONE APERTO UBI PREVIDENZA

FONDO PENSIONE APERTO UBI PREVIDENZA FONDO PENSIONE APERTO UBI PREVIDENZA MODULO DI ADESIONE Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. Gruppo Aviva 1 - COPIA PER L'IMPRESA DI ASSICURAZIONE FONDO PENSIONE APERTO UBI PREVIDENZA - Modulo di Adesione -

Dettagli

RICHIESTA DI RISCATTO DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE

RICHIESTA DI RISCATTO DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE RICHIESTA DI RISCATTO DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE FONDO PENSIONE APERTO Divisione UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Via Stalingrado, 45 40128 Bologna www.unipolsai.com www.unipolsai.it RICHIESTA DI RISCATTO

Dettagli

RICHIESTA DI RIESAME - EMERGENZA ECONOMIA / FONDI PUBBLICI

RICHIESTA DI RIESAME - EMERGENZA ECONOMIA / FONDI PUBBLICI RICHIESTA DI RIESAME - EMERGENZA ECONOMIA / FONDI PUBBLICI MODULO DA COMPILARE SOLO SE IL FINANZIAMENTO GARANTITO E GIA STATO EROGATO DALLA BANCA. LA RICHIESTA DOVRA ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ACCOMPAGNATA

Dettagli

dichiara, sotto la propria personale responsabilità:

dichiara, sotto la propria personale responsabilità: Fac simile Modulo B), lì Spett.le VERONA INNOVAZIONE Azienda Speciale della CCIAA di Verona C.so Porta Nuova, 96 37122 VERONA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art.

Dettagli

RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DEL CAPITALE IN CASO DI DECESSO CONTRATTI DI ASSICURAZIONE SULLA VITA

RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DEL CAPITALE IN CASO DI DECESSO CONTRATTI DI ASSICURAZIONE SULLA VITA Spett.le Intesa Sanpaolo Life Limited c/o Optimo Next S.r.l. Viale Industria, 61 24040 Bottanuco (BG) RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DEL CAPITALE IN CASO DI DECESSO CONTRATTI DI ASSICURAZIONE SULLA VITA Luogo...

Dettagli

Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di residenza: Provincia: ( )

Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di residenza: Provincia: ( ) FONDO PENSIONE COMPLEMENTARE N. 102 Albo Fondi Pensione Via C. B. Piazza 8 00161 ROMA 0644254842 FAX 0644118106 Mail previcooper@previcooper.it NON PUÒ ESSERE INVIATO VIA FAX 1. DATI DELL ISCRITTO Cognome:

Dettagli

All. b) MODULO PER SOGGETTI GIA BENEFICIARI DELL ASSEGNO DI CURA NELL ANNO 2014

All. b) MODULO PER SOGGETTI GIA BENEFICIARI DELL ASSEGNO DI CURA NELL ANNO 2014 Timbro di arrivo al protocollo dell Ente All. b) MODULO PER SOGGETTI GIA BENEFICIARI DELL ASSEGNO DI CURA NELL ANNO 2014 ALL UNIONE MONTANA DEL MONTEFELTRO ENTE CAPOFILA DELL AMBITO TERRITORIALE SOCIALE

Dettagli

Area Emilia Romagna Via Alfredo Calzoni, 1/3. 40128 Bologna; Tel. 051/0956824 - Fax 051/0956899 - E-mail: emiliaromagna@cooperfidiitalia.

Area Emilia Romagna Via Alfredo Calzoni, 1/3. 40128 Bologna; Tel. 051/0956824 - Fax 051/0956899 - E-mail: emiliaromagna@cooperfidiitalia. Modulo per l identificazione della clientela e l adeguata verifica tramite ALTRO INTERMEDIARIO ex art. 29 e 30 D. Lgs. 231/2007 (G.U. n 290 del 14/12/07 S.O.) Gentile Cliente, al fine del corretto assolvimento

Dettagli

4. La cessione della contraenza può essere disposta in favore di uno soltanto tra gli eredi testamentari o legittimi del contraente deceduto.

4. La cessione della contraenza può essere disposta in favore di uno soltanto tra gli eredi testamentari o legittimi del contraente deceduto. SUBENTRO nella CONTRAENZA per PREMORIENZA Elenco documentazione necessaria Si ricorda che il subentro nella contraenza mortis causa può essere effettuato in caso di decesso del contraente - allorchè la

Dettagli

RICHIESTA ISCRIZIONE ALL'ELENCO SPECIALE DELLE ASSOCIAZIONI E ORGANISMI SENZA SCOPO DI LUCRO (L.R - 33/2002 art. 75)

RICHIESTA ISCRIZIONE ALL'ELENCO SPECIALE DELLE ASSOCIAZIONI E ORGANISMI SENZA SCOPO DI LUCRO (L.R - 33/2002 art. 75) IMPOSTA DI BOLLO DA ASSOLVERE VIRTUALMENTE Alla Provincia di Padova Settore Turismo Piazza Bardella, 2 35131 PADOVA RICHIESTA ISCRIZIONE ALL'ELENCO SPECIALE DELLE ASSOCIAZIONI E ORGANISMI SENZA SCOPO DI

Dettagli

PROPOSTA DI APERTURA RISERVATA AI PROFESSIONISTI compilare tutti i campi in stampatello

PROPOSTA DI APERTURA RISERVATA AI PROFESSIONISTI compilare tutti i campi in stampatello IBAN SI conto! DEPOSITO DEPOSITO (spazio riservato alla Banca) PROPOSTA DI APERTURA RISERVATA AI PROFESSIONISTI compilare tutti i campi in stampatello 1. DATI IDENTIFICATIVI Ragione Sociale Partita IVA

Dettagli

Mod. 7006. Modalità di presentazione. Documentazione

Mod. 7006. Modalità di presentazione. Documentazione Mod. 7006 Richiesta di liquidazione FIRR per decesso dell agente Modalità di presentazione La richiesta, unitamente alla documentazione, deve essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento

Dettagli

ANTICIPAZIONE PRIMA CASA

ANTICIPAZIONE PRIMA CASA ANTICIPAZIONE PRIMA CASA NON PUO ESSERE INVIATO VIA FAX 1. DATI DELL ADERENTE Cognome: Nome: Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di nascita: Prov: ( ) Tel.: Indirizzo di residenza: CAP:

Dettagli

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI Spazio riservato all Ufficio Delibera Contributo concesso Determina Contributo erogato n. del n. del Alla Camera di Commercio I.A.A. Area supporto alle imprese Corso Vittorio Emanuele, 38 93100 CALTANISSETTA

Dettagli

AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI RICAMBI BOSCH O EQUIVALENTI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI RICAMBI BOSCH O EQUIVALENTI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI RICAMBI BOSCH O EQUIVALENTI La ditta / società DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (ragione sociale) (località, via, numero civico) (cap) (Città) (P.IVA C.F.) (tel/fax) (e-mail/pec)

Dettagli

BANDO PER L EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER LA PROMOZIONE D ELLA GR EEN EC ON OM Y AN N O 2011

BANDO PER L EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER LA PROMOZIONE D ELLA GR EEN EC ON OM Y AN N O 2011 BANDO PER L EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER LA PROMOZIONE D ELLA GR EEN EC ON OM Y AN N O 2011 MODULO DI DOMANDA All Azienda Speciale SEI della Camera di Commercio di Isernia C.so Risorgimento, 302 86170

Dettagli

ALBO NAZIONALE GESTORI AMBIENTALI ALLA SEZIONE REGIONALE TOSCANA PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA DI FIRENZE

ALBO NAZIONALE GESTORI AMBIENTALI ALLA SEZIONE REGIONALE TOSCANA PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA DI FIRENZE ALBO NAZIONALE GESTORI AMBIENTALI ALLA SEZIONE REGIONALE TOSCANA PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA DI FIRENZE DOMANDA DI ISCRIZIONE EX ART. 212 COMMA 8, D. Lgs. 152/06 IMPRESA

Dettagli

OGGETTO: Procedura aperta, mediante la piattaforma SINTEL, per l affidamento del servizio di copertura assicurativa All Risks (Anni 2014-2019).

OGGETTO: Procedura aperta, mediante la piattaforma SINTEL, per l affidamento del servizio di copertura assicurativa All Risks (Anni 2014-2019). ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA (Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

Dettagli

MODULISTICA. Attivo Patrimoniale

MODULISTICA. Attivo Patrimoniale MODULISTICA DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI A SOSTEGNO DEGLI INVESTIMENTI E DELL INNOVAZIONE DELLE IMPRESE DELLA PROVINCIA DI COSENZA- EDIZIONE 2015 ALLA CAMERA DI COMMERCIO DI COSENZA Il/la sottoscritto/a

Dettagli

Il/La sottoscritto/a. nato/a il. residente in Via/Piazza. in qualità di Legale rappresentante dell Associazione. indirizzo tel.

Il/La sottoscritto/a. nato/a il. residente in Via/Piazza. in qualità di Legale rappresentante dell Associazione. indirizzo tel. LIQUIDAZIONE A SALDO CONTRIBUTO PER ATTIVITA - ANNO Alla COMUNITA ALTO GARDA E LEDRO Ufficio segreteria generale 2 piano Via Rosmini, 5/b 38066 RIVA DEL GARDA Il/La sottoscritto/a nato/a il residente in

Dettagli

Codice Fiscale : Sesso M F Data di nascita: / / Indirizzo di residenza: n : CAP: MODALITA DI EROGAZIONE

Codice Fiscale : Sesso M F Data di nascita: / / Indirizzo di residenza: n : CAP: MODALITA DI EROGAZIONE PERSEO SIRIO Fondo nazionale pensione complementare dei Dipendenti Pubblici e Sanità Iscritto all Albo tenuto dalla Covip con il n 164 - Via Aniene, 14 00198 Roma - numero di telefono +390685304484 www.fondoperseosirio.it

Dettagli

RICHIESTA di ALLACCIAMENTO FORNITURA TEMPORANEA

RICHIESTA di ALLACCIAMENTO FORNITURA TEMPORANEA Ed. 1 - mag 2015 Spett.le CVA Trading S.r.l. Servizio di Maggior Tutela Via Clavalité 8 11100 Aosta FAX 0165/647933 maggiortutela@cvatrading.it RICHIESTA di ALLACCIAMENTO FORNITURA TEMPORANEA Dati del

Dettagli

MODULO DI RICHIESTA APERTURA RAPPORTO. DATI ANAGRAFICI DEI TITOLARI DEL RAPPORTO Intestato solo al richiedente Cointestato

MODULO DI RICHIESTA APERTURA RAPPORTO. DATI ANAGRAFICI DEI TITOLARI DEL RAPPORTO Intestato solo al richiedente Cointestato COPIA PER IL CLIENTE Pag. 1 di 5 Spett.le MY UNIPOL BANCA corso Galileo Galilei, 12 10121 TORINO MODULO DI RICHIESTA APERTURA RAPPORTO Con la compilazione e la sottoscrizione del presente modulo di richiesta

Dettagli

ALLEGATO A2 PER R.T.I. COSTITUITO (ART. 34, COMMA 1, LETTERA D DEL CODICE DEI CONTRATTI)

ALLEGATO A2 PER R.T.I. COSTITUITO (ART. 34, COMMA 1, LETTERA D DEL CODICE DEI CONTRATTI) ALLEGATO A2 PER R.T.I. COSTITUITO (ART. 34, COMMA 1, LETTERA D DEL CODICE DEI CONTRATTI) DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre

Dettagli

POLIZZA INFORTUNI AXIS n.937800214 RCT/O LLOYD S n. A2LIA01126G

POLIZZA INFORTUNI AXIS n.937800214 RCT/O LLOYD S n. A2LIA01126G NORME DA SEGUIRE IN CASO DI SINISTRO (indistintamente per tutte le categorie di tesserati) compilare in stampatello i moduli di denuncia in ogni parte ed inviare gli stessi a mezzo raccomandata postale

Dettagli

DICHIARAZIONE A. Procedura negoziata per l affidamento di SERVIZI ASSICURATIVI dell Azienda U.L.S.S. 13, LOTTO UNICO INSCINDIBILE:

DICHIARAZIONE A. Procedura negoziata per l affidamento di SERVIZI ASSICURATIVI dell Azienda U.L.S.S. 13, LOTTO UNICO INSCINDIBILE: DICHIARAZIONE A Spett.le Azienda U.l.s.s. 13 Mirano Via Mariutto 76 30035 Mirano (VE) Procedura negoziata per l affidamento di SERVIZI ASSICURATIVI dell Azienda U.L.S.S. 13, LOTTO UNICO INSCINDIBILE: ASSICURAZIONE

Dettagli

DATI del RICHIEDENTE LEASING STRUMENTALE DENOMINAZIONE: CODICE FISCALE: RESIDENZA/ SEDE LEGALE: COMUNE:

DATI del RICHIEDENTE LEASING STRUMENTALE DENOMINAZIONE: CODICE FISCALE: RESIDENZA/ SEDE LEGALE: COMUNE: LEASING STRUMENTALE Pratica da caricare X Partita IVA DATI del RICHIEDENTE COGNOME: NOME: CODICE FISCALE: P.IVA: RESIDENZA/ SEDE LEGALE: COMUNE: ALL'INDIRIZZO / (indicare indirizzo precedente se variato

Dettagli

Allegato 1) Avviso per l accreditamento per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria

Allegato 1) Avviso per l accreditamento per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria Allegato 1) Avviso per l accreditamento per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria Spett.le COMUNE DI COLOGNO AL SERIO VIA ROCCA, 1 24055 COLOGNO AL SERIO AREA SERVIZI ALLA PERSONA

Dettagli

nota informativa 1) Informazioni relative alla Società 2) Informazioni relative al contratto

nota informativa 1) Informazioni relative alla Società 2) Informazioni relative al contratto nota informativa La presente Nota informativa vuol contribuire a far conoscere le informazioni preliminari necessarie al Contraente per poter sottoscrivere il contratto di assicurazione sulla vita denominato

Dettagli

Il/la sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il e residente a Via n. CAP codice fiscale telefono fax e-mail.

Il/la sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il e residente a Via n. CAP codice fiscale telefono fax e-mail. Domanda di concessione del beneficio di sospensione del pagamento delle rate di mutuo immobiliare comprensive di capitale e interessi stipulato per l'acquisto e/o per la ristrutturazione dell'abitazione

Dettagli

ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA

ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA ALLA REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA Direzione centrale funzione pubblica, autonomie locali e coordinamento delle riforme Servizio provveditorato e servizi generali Via Sabbadini, 31 33100 - UDINE

Dettagli

DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASSUNZIONE DI LAVORATORI CON DISABILITÁ CON CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO (L. 68/99, art. 13 lettere a) o b) vigente)

DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASSUNZIONE DI LAVORATORI CON DISABILITÁ CON CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO (L. 68/99, art. 13 lettere a) o b) vigente) Modello Richiesta incentivi Legge 68/99 Istanza 1 Riservato agli uffici Provinciali Protocollo n. del: fasc. 12.07/000009 Direzione Servizi ai cittadini e imprese Settore lavoro e Cultura Apporre marca

Dettagli

MODULO ANTIRICICLAGGIO RAPPORTI CONTINUATIVI CLIENTE NON PERSONA FISICA. Normativa Antiriciclaggio D.Lgs. n. 231/2007

MODULO ANTIRICICLAGGIO RAPPORTI CONTINUATIVI CLIENTE NON PERSONA FISICA. Normativa Antiriciclaggio D.Lgs. n. 231/2007 MODULO ANTIRICICLAGGIO RAPPORTI CONTINUATIVI CLIENTE N PERSONA FISICA Normativa Antiriciclaggio D.Lgs. n. 231/2007 Obblighi di adeguata verifica della clientela Gentile Cliente, al fine del corretto assolvimento

Dettagli

Istruzioni per la compilazione della Dichiarazione Antiriciclaggio per IMPRESE ASSOCIAZIONI ALTRE PERSONE GIURIDICHE

Istruzioni per la compilazione della Dichiarazione Antiriciclaggio per IMPRESE ASSOCIAZIONI ALTRE PERSONE GIURIDICHE Istruzioni per la compilazione della Dichiarazione Antiriciclaggio per IMPRESE ASSOCIAZIONI ALTRE PERSONE GIURIDICHE A CHI È RISERVATO La Dichiarazione Antiriciclaggio per IMPRESE ASSOCIAZIONI ALTRE PERSONE

Dettagli

L'iscrizione nella sezione speciale dell'albo degli autotrasportatori di cose per conto di terzi riservata a:

L'iscrizione nella sezione speciale dell'albo degli autotrasportatori di cose per conto di terzi riservata a: ISCRIZIONE ALL'ALBO DEGLI AUTOTRASPORTATORI DI COSE PER CONTO DI TERZI - SEZIONE SPECIALE RISERVATA ALLE COOPERATIVE A PROPRIETÀ DIVISA E AI CONSORZI (artt. 1, comma 3, e 12, comma 1, della L. 6 giugno

Dettagli

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI IN CONTO INTERESSI SU MICRO FINANZIAMENTI CONCESSI DA BANCHE CONVENZIONATE

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI IN CONTO INTERESSI SU MICRO FINANZIAMENTI CONCESSI DA BANCHE CONVENZIONATE ALLA CAMERA DI COMMERCIO DI CROTONE VIA A. DE CURTIS, 2 88900 CROTONE Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) codice Fiscale in qualità di titolare/legale rappresentante della ditta/società con sede in via/piazza

Dettagli

PIONEER PENSIONEPIU FONDO PENSIONE APERTO 1. DATI DELL ADERENTE (COMPILAZIONE A CURA DELL ADERENTE O DEGLI EREDI/BENEFICIARI)

PIONEER PENSIONEPIU FONDO PENSIONE APERTO 1. DATI DELL ADERENTE (COMPILAZIONE A CURA DELL ADERENTE O DEGLI EREDI/BENEFICIARI) Pioneer Investment Management SGRpA Spett.le Società appartenente al Gruppo Bancario UniCredito Italiano Pioneer Investment Management SGRpA Iscritto all Albo dei Gruppi Bancari Galleria San Carlo, 6 20122

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA PER POLIZZA MALATTIA. Modulo di Proposta per Polizza Malattia Pagina 1 di 10

MODULO DI PROPOSTA PER POLIZZA MALATTIA. Modulo di Proposta per Polizza Malattia Pagina 1 di 10 MODULO DI PROPOSTA PER POLIZZA MALATTIA Pagina 1 di 10 ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP Istituto di Diritto Pubblico Legge 12 Agosto 1982, n. 576 COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI

Dettagli

Prodotto finanziario-assicurativo di tipo unit-linked Codice Prodotto US17S01

Prodotto finanziario-assicurativo di tipo unit-linked Codice Prodotto US17S01 MODULO DI PROPOSTA Il presente modulo di Proposta è stato depositato in Consob il 5 maggio 2015 ed è valido a partire dal 5 maggio 2015 DARTA PREMIUM PLUS Prodotto finanziario-assicurativo di tipo unit-linked

Dettagli

PROVINCIA REGIONALE DI CATANIA Procedura negoziata per la copertura assicurativa RCT/RCO ALLEGATI

PROVINCIA REGIONALE DI CATANIA Procedura negoziata per la copertura assicurativa RCT/RCO ALLEGATI Procedura negoziata per la copertura assicurativa RCT/RCO ALLEGATI PROVINCIA REGIONALE DI CATANIA ALLEGATO A Si precisa che in ogni caso NON costituisce motivo di esclusione la presentazione di modelli

Dettagli

Il sottoscritto Legale Rappresentante / Procuratore del concorrente sede legale in: Via Comune C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n.

Il sottoscritto Legale Rappresentante / Procuratore del concorrente sede legale in: Via Comune C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DEL CONCORRENTE ALLA CORTE D APPELLO DI FIRENZE VIA CAVOUR, 57 50129 FIRENZE La presente dichiarazione, resa ai sensi del D.P.R. n. 445/00, deve essere corredata da copia del

Dettagli

Autocertificazione Trasparenza Fiscale FATCA e CRS Persone Giuridiche

Autocertificazione Trasparenza Fiscale FATCA e CRS Persone Giuridiche Autocertificazione Trasparenza Fiscale FATCA e CRS Persone Giuridiche N PROPOSTA: Al fine di ottemperare ai principi contenuti nella normativa FATCA e negli accordi CRS, protempore vigenti, e dunque con

Dettagli

Ordine dei Giornalisti Lombardia MODALITA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO PUBBLICISTI DEI COLLABORATORI DI EMITTENTI RADIOTELEVISIVE

Ordine dei Giornalisti Lombardia MODALITA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO PUBBLICISTI DEI COLLABORATORI DI EMITTENTI RADIOTELEVISIVE Ordine dei Giornalisti Lombardia MODALITA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO PUBBLICISTI DEI COLLABORATORI DI EMITTENTI RADIOTELEVISIVE Sono pubblicisti coloro che svolgono attività giornalistica non occasionale

Dettagli

FONDO PENSIONE APERTO AVIVA

FONDO PENSIONE APERTO AVIVA FONDO PENSIONE APERTO AVIVA MODULO DI ADESIONE FONDO PENSIONE APERTO AVIVA - Modulo di Adesione - 1 di 8 Aviva S.p.A. Gruppo Aviva MODULO DI ADESIONE Fondo Pensione Aperto Aviva COD. PRODOTTO AGENZIA RETE

Dettagli