DA AGENZIA:... COD. AGENZIA DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE

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1 Alla Direzione di AVIVA S.p.A. Ufficio Liquidazioni DA AGENZIA:... COD. AGENZIA DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DELLA POLIZZA VITA n.. EFFETTO... (IL PRESENTE MODULO NON DEVE ESSERE UTILIZZATO PER PRODOTTI PIP) CONTRAENTE COGNOME, NOME / RAGIONE SOCIALE F M DOMICILIO FISCALE (Via e n civico) C.A.P. e LOCALITA C.IDENT PASSAP. PAT.GUIDA ALTRO ULTIMA RATA DI PREMIO PAGATA... TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Gli interessati (Contraente, Assicurato), preso atto dell informativa di cui all art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) consegnata unitamente alla Nota Informativa di cui all articolo 109 del Decreto Legislativo 17 marzo 1995 n. 174 e redatta secondo le prescrizioni ISVAP acconsentono al trattamento dei loro dati personali per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati. VINCOLO / PEGNO Il sottoscritto liquidazione della polizza sopra indicata. nella qualità di ente vincolatario/creditore pignoratizio autorizza la FIRMA DEL VINCOLATARIO/CREDITORE PIGNORATIZIO AVVERTENZA: La Società si riserva di chiedere, in tutti i casi, ulteriore documentazione che si rendesse strettamente necessaria per definire la liquidazione dell importo spettante. Resta inteso che le spese relative all acquisizione dei suddetti documenti gravano direttamente sugli aventi diritto.

2 RISCATTO TOTALE O PARZIALE Il Sottoscritto Contraente chiede: IL RISCATTO TOTALE DELLA POLIZZA SOPRA INDICATA IL RISCATTO PARZIALE COME SOTTO SPECIFICATO: (solo se previsto dalle Condizioni Contrattuali) Nome Fondo Importo netto richiesto oppure % richiesta (per Contratti Unit Linked) Per gli altri Contratti, importo netto richiesto RISCATTO DELLA SOLA PARTE DI PRESTAZIONE DERIVANTE DALLA POLIZZA TRASFORMATA Il Contraente dichiara di essere a conoscenza che l abbandono del programma assicurativo comporta sia una diminzione dei risultati economici previsti sia la cessazione della copertura assicurativa ad ogni effetto. Il Contraente richiede che l importo netto spettantegli venga pagato a mezzo: (per l autenticazione della firma del Contraente

3 SCADENZA/OPZIONI A SCADENZA Il sottoscritto Contraente chiede, purchè previste dal Contratto, una delle seguenti operazioni (contrassegnare con una croce l operazione richiesta): LA LIQUIDAZIONE DEL CAPITALE MATURATO AGLI AVENTI DIRITTO; L EROGAZIONE DELLA RENDITA VITALIZIA; DI ESERCITARE UNA DELLE SEGUENTI OPZIONI: conversione della rendita assicurata in capitale; conversione del capitale assicurato in una rendita annua vitalizia; conversione della prestazione assicurata in rendita reversibile a favore di... nato il... Maschio Femmina % di reversibilità 50% 60% 100% conversione della prestazione assicurata in rendita certa per 5 anni 10 anni e successivamente vitalizia; BENEFICIARI IN CASO DI PREMORIENZA DURANTE IL GODIMENTO DELLA RENDITA CERTA unicamente per i prodotti che lo prevedono: conversione del capitale maturato alla scadenza in una Borsa di Studio a favore del Ragazzo-Assicurato. Durata del corso di Laurea.. (allegare al presente Modulo copia di un documento attestante l iscrizione all Università). LIQUIDAZIONE DEL BONUS DI MATURITÀ (allegare copia del diploma); REINVESTIMENTO TOTALE dell importo derivante dalla liquidazione sulla Proposta-Certificato nr.... allegata. REINVESTIMENTO PARZIALE per un importo di Euro... sulla Proposta-Certificato nr.... allegata. La parte eccedente dovrà essere liquidata sulle coordinate bancarie di seguito indicate. Il/i sottoscritto/i Beneficiario/i richiede/dono che l importo netto spettantegli venga pagato a mezzo bonifico bancario su: N.B.: Qualora ci fossero più Beneficiari vogliate cortesemente fotocopiare la presente pagina trascrivendo il numero di polizza o utilizzare un altro Modulo di Richiesta di Liquidazione. (per l autenticazione della firma del Contraente e/o del Beneficiario

4 SINISTRO Il/i sottoscritto/i Beneficiario/i chiede/dono, in seguito al decesso dell Assicurato avvenuto il / / a causa di: MORTE NATURALE MORTE DA INFORTUNIO la liquidazione della prestazione assicurativa per il caso di morte e, qualora ne ricorrano i presupposti, il capitale relativo alla garanzia complementare infortuni (se contrattualmente prevista). A tale scopo si allega la seguente documentazione (barrare la casella della documentazione allegata): certificato di morte dell Assicurato rilasciato dall Ufficio di Stato Civile in carta semplice; certificato medico indicante la causa del decesso; se l Assicurato (nel caso coincida con la figura del Contraente) NON ha lasciato testamento: atto di notorietà ovvero dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà autenticata da un notaio, cancelliere, autorità comunali (funzionario incaricato) in cui risulti che egli non ha rilasciato testamento e nel quale siano indicati i suoi eredi legittimi, la loro data di nascita e capacità di agire ed il loro grado di parentela con l Assicurato (con la specifica indicazione che tali eredi legittimi sono gli unici, e non vi sono altri soggetti che rivestono tale ruolo); se l Assicurato (nel caso coincida con la figura del Contraente) ha lasciato testamento: verbale di pubblicazione o copia autenticata del testamento stesso ed atto di notorietà ovvero dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà autenticata da un notaio, cancelliere, autorità comunali (funzionario incaricato) nel quale sono indicati i suoi eredi legittimi ed il loro grado di parentela con l Assicurato (con la specifica indicazione che tali eredi legittimi sono gli unici, e non vi sono altri soggetti che rivestono tale ruolo), la loro data di nascita e capacità di agire ed in cui risulti che il testamento in questione è l ultimo da ritenersi valido e non impugnato; decreto del Giudice Tutelare che autorizzi il tutore degli eventuali beneficiari minori od incapaci, a riscuotere la somma dovuta, con esonero della Società da ogni responsabilità in ordine al pagamento, nonché all eventuale reimpiego della somma stessa; il decreto può essere consegnato anche in copia autenticata. La documentazione che segue è strettamente necessaria in caso di Assicurazione Temporanea, Mista o a Vita Intera, mentre in tutti gli altri casi tale documentazione dovrà essere fornita solo su esplicita richiesta della Società: certificato medico redatto dal medico curante attestante la data di diagnosi della patologia (mese e anno) e le cause che hanno determinato il decesso dell Assicurato. copia integrale della cartella clinica; eventuale copia del verbale dell autorità giudiziaria che ha effettuato gli accertamenti ed eventuale copia di un giornale che riporti le circostanze in cui si è verificato il sinistro, nel caso in cui la morte sia conseguenza di un infortunio. Il/i sottoscritto/i Beneficiario/i chiede/dono che l importo netto spettantegli venga pagato a mezzo bonifico bancario su: ESONERO PAGAMENTO PREMI INVALIDITA PERMANENTE INVALIDITA PERMANENTE DA INFORTUNIO La Compagnia comunicherà a seconda della tipologia del sinistro la documentazione da produrre. /TUTORE (per l autenticazione della firma del Contraente e del Beneficiario) N.B.: Qualora ci fossero più Beneficiari vogliate cortesemente fotocopiare la presente pagina trascrivendo il numero di polizza o utilizzare un altro Modulo di Richiesta di Liquidazione.

5 PRESTITO/RIMBORSO PRESTITO PRESTITO Il sottoscritto Contraente chiede: LA CONCESSIONE DI UN PRESTITO, se previsto dalle Condizioni Contrattuali alle condizioni sotto riportate: per un ammontare netto di Euro... ; per un valore massimo concedibile CONDIZIONI RELATIVE AI PRESTITI SU POLIZZE DI ASSICURAZIONE SULLA VITA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Il prestito viene accordato dalla Società ai Contraenti in regola con i pagamenti dei premi, contro il rilascio di regolare obbligazione ed analoga annotazione sulla Polizza. Il tasso di interesse per il prestito è pari al beneficio finanziario assegnato al contratto, aumentato di un punto percentuale (1%). L interesse per il prestito, nella misura fissata dalla Società, è dovuto posticipatamente al momento di estinzione unitamente all importo del prestito concesso. Per le assicurazioni a prestazione rivalutabile l interesse per il prestito è variabile ad ogni anniversario annuale della data di decorrenza della Polizza. Il valore massimo concedibile è pari all 80% del valore di riscatto al netto di eventuali prestiti erogati precedentemente e i relativi interessi. Il prestito può essere rimborsato in qualunque momento dal Contraente e sarà confermato con apposita Appendice contrattuale l avvenuta estinzione. La Società tratterrà, con diritto di prelazione, l ammontare del prestito, se non estinto, da qualsiasi pagamento che dovesse fare in dipendenza della Polizza. Nelle Assicurazioni che prevedono il diritto di opzione, se il Contraente si avvale di tale diritto e non rimborsa in contanti l intero prestito e gli interessi, questo verrà estinto riducendo tutte le prestazioni della Società secondo il rapporto esistente tra il capitale originariamente assicurato a scadenza, detratto il prestito, ed il capitale originario stesso. Nelle Assicurazioni a Vita Intera e nelle Assicurazioni di Rendita Vitalizia se il Contraente al termine stabilito per il pagamento dei premi non rimborserà il prestito, l importo del prestito verrà trattenuto e la prestazione del Contratto ridotta. Il caso di sospensione del pagamento dei premi la polizza verrà ridotta d ufficio. Il Contraente richiede che l importo netto spettantegli venga pagato a mezzo: (per l autenticazione della firma del Contraente e/o del Beneficiario RIMBORSO PRESTITO IL RIMBORSO PRESTITO (la Compagnia provvederà a comunicare l importo del prestito e degli interessi da rimborsare) (per l autenticazione della firma del Contraente e/o del Beneficiario

6 RISCATTO/ANTICIPAZIONE PER POLIZZE COLLETTIVE TFR RISCATTO RELATIVO AL TRATTAMENTO FINE RAPPORTO (T.F.R.) IN COSTANZA DI RAPPORTO DI LAVORO LA SOTTOSCRITTA CONTRAENTE AZIENDA CHIEDE IL RISCATTO TOTALE DEL CONTRATTO ANTICIPAZIONE ANTICIPAZIONE di Euro... oppure il...% (massimo 70 %) della riserva accantonata. Testa n.. Cognome, Nome del dipendente... Firma del dipendente per accettazione... Testa n.. Cognome, Nome del dipendente... Firma del dipendente per accettazione... (allegare copia della richiesta di anticipazione del Dipendente all Azienda Contraente) RISCATTO RELATIVO AL TRATTAMENTO FINE RAPPORTO (T.F.R.) PER DIMISSIONI DEL DIPENDENTE LA SOTTOSCRITTA CONTRAENTE AZIENDA CHIEDE IL RISCATTO DELLE SEGUENTI POSIZIONI, causa dimissioni/licenziamento del dipendente: Testa n. Cognome, Nome del dipendente.. Testa n. Cognome, Nome del dipendente.. Si allega fotocopia della lettera di dimissione del dipendente e/o fotocopia del libretto di lavoro e/o fotocopia del modulo C/CRL inviato al centro per l impiego (ex sezione circoscrizionale per l impiego), autenticata dal Soggetto Abilitato. La Contraente richiede che l importo netto spettante gli venga pagato a mezzo: N.B.: Qualora ci fossero più posizioni per le quali richiedere la liquidazione vogliate cortesemente fotocopiare la presente pagina trascrivendo il numero di polizza o utilizzare un altro Modulo di Richiesta di Liquidazione. (per l autenticazione della firma del Contraente) RISCATTO/SCADENZA RELATIVO AL TRATTAMENTO FINE MANDATO AMMINISTRATORI (T.F.M.) Il riscatto viene richiesto a seguito della: CESSAZIONE DEL RAPPORTO DI COLLABORAZIONE avvenuto in data... (allegare copia della visura camerale attestante la cessazione del mandato di Amministratore); IN CONSTANZA DI RAPPORTO DI COLLABORAZIONE Importo relativo al Trattamento di Fine Mandato liquidabile all Amministratore: Importo relativo alla ritenuta d acconto del 20%: FIRMA DELL AMMINISTRATORE (per l autenticazione della firma del Contraente, dell Assicurato e/o del Beneficiario) Mod /6 - PDF - 04/08 - LGA

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