STATO DELL ARTE DELLA DIAGNOSTICA. Menni Katiuscia A.O. Mellino Mellini Chiari (BS) 11/04/2015

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Nicoletta Riccio
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1 STATO DELL ARTE DELLA DIAGNOSTICA Menni Katiuscia A.O. Mellino Mellini Chiari (BS) 11/04/2015

2 L endometriosi rappresenta una delle più comuni malattie in ambito ginecologico anche se il suo profilo epidemiologico è tutt ora ampiamente sconosciuto. 8 15% donne in età fertile (> anni) 50% donne infertili o con dolore pelvico cronico

3 DEFINIZIONE Proliferazione e funzionamento di tessuto endometriale (sia epitelio che stroma) in sede ectopica rispetto ai limiti normali dell endometrio L endometrio ectopico è morfologicamente e funzionalmente identico all endometrio normale

4 DEFINIZIONE Endometriosi interna (adenomiosi): endometrio ectopico nel miometrio uterino Endometriosi esterna: endometrio ectopico fuori dall utero

5 LOCALIZZAZIONI EXTRA-UTERINE COMUNI Ovaie Legamenti uterini (utero-sacrali, larghi, rotondi) Setto retto-vaginale Douglas Peritoneo pelvico di utero, tube, rettosigma, vescica MENO FREQUENTI Colon, tenue, appendice Mucosa della cervice, vagina, tuba Cute (ombelico, vulva, inguine) Ureteri Vescica RARE Polmone, pleura, tessuti molli,mammella Peritoneo add. Sup Stomaco Pancreas Fegato Rene, uretra

6 ENDOMETRIOSI PROFONDA (Deeply Infiltrating Endometriosis) forma più complicata e sintomatica; 30-40% delle pazienti; lesioni solide, fibromuscolari; lesioni che infiltrano il peritoneo in profondità (> 5 mm);

7 ETIOPATOGENESI L etiologia dell endometriosi risulta ancora poco chiara e controversa nonostante il crescente interesse clinico ed i numerosi studi pubblicati. IPOTESI: Reflusso di cellule endometriali attraverso le salpingi (mestruazione retrograda); Metaplasia celomatica; Metastatica (linfatica, ematica, chirurgica).

8 ANATOMIA PATOLOGICA L aspetto macro e microscopico delle lesioni endometriosiche è polimorfo, verosimilmente in conseguenza al nuovo ambiente, diverso da quello uterino, in cui l impianto endometriale viene a trovarsi. L endometrio ectopico conserva la proprietà di rispondere alla stimolazione ciclica degli estrogeni e del progesterone assumendo aspetti proliferativi, secretivi e successivamente andando incontro ad uno sfaldamento emorragico

9 ANATOMIA PATOLOGICA Impianto del tessuto endometriale sulla superficie peritoneale Neoangiogenesi Sanguinamento dell impianto Risposta infiammatoria Iperplasia fibrosa periferica

10 PRESENTAZIONE LAPAROSCOPICA Alla valutazione laparoscopica le lesioni peritoneali superficiali possono presentarsi come piccoli noduli o vescicole, aree pigmentate o di neoangiogenesi, con aspetto a fiamma o laminare, sotto forma di retrazioni cicatriziali biancastre o briglie aderenziali lesioni rosse riccamente vascolarizzate lesioni pigmentate marroni-nere per depositi emosiderinici secondari al sanguinamento lesioni bianche (esiti cicatriziali)

11 CLINICA nessun sintomo (riscontro intraoperatorio casuale); dismenorrea; algie pelviche croniche; dispareunia; dolori durante defecazione (dischezia) e/o minzione (disuria); dolore lombare; gonfiore addominale; nausea; affaticamento cronico; cefalea.

12 Sintomi non specifici Variabilità di forma, sede e presentazione

13 Ginecologo Chirurgo Paziente APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE Radiologo Psicologo

14 ENDOMETRIOSI ED IMAGING ECOGRAFIA TC RM 18 FDG PET-CT

15 ECOGRAFIA SOVRA-PUBICA

16 ECOGRAFIA TV

17 Clinical history suggestive of endometriosis Physical examination Palpable nodule YES Palpable nodule NO Proceded to TVSBP Sufficient information YES Patient counseling Sufficient information NO Due to: Heterogeneous ovarian cyst Possible ureteral involvement Extensive adhesive process RadioGraphics 2011: 31:E77-E100 Proceded to MRI Patient counseling

18 Il GOLD STANDARD nella diagnosi e nello staging della malattia endometriosica è la laparoscopia

19 tuttavia La laparoscopia non visualizza adeguatamente il coinvolgimento o le localizzazioni atipiche extraperitoneali, piccole localizzazioni endometriosiche intraovariche e soprattutto lesioni oscurate da aderenze pelviche MRI è un valido aiuto pre-chirurgico per l individuazione, la caratterizzazione ed un adeguato bilancio spaziale dell endometriosi

20 PROTOCOLLO RM PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Clistere evacuativo al mattino Vescica semidistesa SEQUENZE Sequenze TSE T2 sul piano assiale, sagittale e coronale Sequenze TSE T1 fat-sat sul piano assiale,sagittale e coronale Non è necessario l utilizzo di mdc BOBINE DI SUPERFICIE PHASED-ARRAY MATRICE AD ALTA RISOLUZIONE

21 ENDOMETRIOSI PROFONDA Sede delle lesioni TU VE Legamenti utero-sacrali (LUS) SRV V I Torus uterinus (TU) Vagina (V) Intestino (I) VE Vescica (VE) Setto retto-vaginale (SRV) V SRV I LUS

22 PICCOLI NODULI

23 PICCOLI NODULI

24 GRANDI NODULI

25 GRANDI NODULI

26 GRANDI NODULI

27 GRANDI NODULI - MULTIPLI

28 GRANDI NODULI - MULTIPLI

29 LESIONI CISTICHE diametro variabile aspetto eterogeneo coinvolgenti comunemente l ovaio (endometrioma) coinvolgimento bilaterale (30%-50% dei casi) contenuto denso o semiliquido (cisti cioccolato)

30 CISTI SEMPLICI

31 CISTI COMPLESSE

32 CISTI COMPLESSE

33 ADENOMIOSI FOCALE

34 ADENOMIOSI DIFFUSA

35 ENDOMETRIOSI INTESTINALE

37 ENDOMETRIOSI INTESTINALE

38 ENDOMETRIOSI TRATTO GENITO-URINARIO

39 ENDOMETRIOSI PARETE ADDOMINALE

40 SEDI RARE SUPERFICIE EPATICA

41 SEDI RARE NERVO SCIATICO

42 CONCLUSIONI L US endocavitaria è l indagine di primo livello. Nella endometriosi profonda e dd con altre lesioni pelviche è utile il completamento diagnostico con RM La RM costituisce metodica efficace nella diagnosi, nella stadiazione e nel follow-up della malattia endometriosica; Presenta dei limiti nella identificazione di piccoli foci peritoneali localizzati nel Douglas, nei legamenti larghi e utero-sacrali e nel riconoscimento delle localizzazioni parietali dei visceri cavi o lesioni aderenziali Costituisce metodica utile nel guidare la chirurgia laparoscopica La laparoscopia rimane il gold standard nella diagnosi e nello staging della malattia endometriosica

43 Grazie

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