DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (O SCHEDA D ADESIONE) INTERVENTO

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (O SCHEDA D ADESIONE) INTERVENTO Sezione 1: Informazioni sull intervento e sull ente attuatore Provincia di Ancona Centro Italiano Diffusione Informatica A cura dell Amministrazione titolare del Programma all interno del quale è finanziato l intervento o della Provincia (nel caso in cui la Regione Marche abbia attribuito deleghe o trasferito funzioni alle Province in materia di politiche attive del lavoro e di politiche formative). E precompilata un unica volta per ogni singolo intervento dalla Regione o dalla Provincia e inviata all ente attuatore REGIONE/PROVINCIA AUTONOMA/MINISTERO TITOLARE DEL PROGRAMMA. Provincia di Ancona PROVINCIA Ancona UFFICIO... SEDE. ANNO _2 _0 _0 _8 OBIETTIVO _A ASSE I Adattabilità NUMERO BANDO ADATT08-OB_A-EF in alternativa, specificare se l intervento risulta da assegnazione diretta DENOMINAZIONE INTERVENTO METODOLOGIE DI INSTALLAZIONE DOMOTICA CODICE (CUP) INTERVENTO _1 _1 _1 _8 _4 _8 TIPOLOGIA DI PROGETTO/INTERVENTO CATEGORIE DI DESTINATARI CUI E RIVOLTO ESCLUSIVAMENTE/PREVALENTEMENTE L INTERVENTO: 1 Persone disabili/portatori di handicap fisici e/o mentali 2 Migranti a Extracomunitari b Nomadi c Altri migranti 3 Minoranze (linguistiche, etniche, religiose,.) 4 Altri soggetti svantaggiati a Persone inquadrabili nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore) b Tossicodipendenti

2 c Ex-tossicodipendenti d Detenuti e Ex-detenuti f Altro 5 Nessuna delle precedenti tipologie _X_ SOGGETTO PROPONENTE... SOGGETTO ATTUATORE.C.I.D.I. s.a.s. di Catozzi E. & C. strada della Marina 9/3 Senigallia CODICE DI ACCREDITAMENTO REGIONALE/PROVINCIALE DEL SOGGETTO ATTUATORE Sezione 2: Criteri di selezione A cura del Soggetto attuatore. Va compilata un unica volta per ogni intervento DENOMINAZIONE INTERVENTO METODOLOGIE DI INSTALLAZIONE DOMOTICA CODICE (CUP) INTERVENTO _1 _1 _1 _8 _4 _8 Criterio utilizzato nell individuazione dei partecipanti o nella selezione dei partecipanti all intervento (indicare una sola modalità): 1 Selezioni psico-attitudinali 2 Prove di selezione volte a valutare le competenze individuali dei candidati _X_ 3 Prove volte valutare le competenze individuali dei candidati e selezioni psico-attitudinali 4 Ordine di arrivo delle domande di partecipazione 5 Altro (specificare) Sezione 3 A cura dell ente attuatore o dell ente appositamente incaricato dall amministrazione titolare del programma o, in alternativa, della persona che chiede di partecipare all intervento. Va compilata subito per ogni singolo richiedente DENOMINAZIONE INTERVENTO METODOLOGIE DI INSTALLAZIONE DOMOTICA CODICE (CUP) INTERVENTO _1 _1 _1 _8 _4 _8

3 3.1. Richiesta di partecipazione e dati anagrafici...l... sottoscritto/a... (Cognome Nome). Sesso M F nato/a a... (Comune)... (Provincia)..(Stato) il (gg/mm/anno) Codice Fiscale fa domanda di partecipazione all intervento (segue titolo intervento) METODOLOGIE DI INSTALLAZIONE DOMOTICA Al riguardo dichiara: - di avere la cittadinanza (una sola risposta): italiana di altro paese. (indicare la nazione per esteso) (se a compilare la scheda è l ente attuatore o l ente delegato dall amministrazione titolare del programma possibile in alternativa indicare Codice Istat ) Nel caso si possieda una seconda nazionalità oltre a quella italiana indicare per esteso. (se a compilare la scheda è l ente attuatore o l ente delegato dall amministrazione titolare del programma possibile in alternativa indicare Codice Istat ) - di risiedere in: Via/Piazza... n... Località Comune... C.A.P.... Provincia... Tel. Abitazione.../...Telefono cellulare./. Eventuale altro recapito telefonico /.) di avere il domicilio in (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio): Via/Piazza... n... Località Comune C.A.P.... Provincia...Tel. Abitazione.../...Eventuale altro recapito telefonico /.) - di essere iscritto al Centro per l impiego di dal / (mm/anno) - di non essere iscritto a nessun Centro per l impiego Questionario 1. Qual è il suo titolo di studio più elevato? 1 Nessun titolo 2 Licenza elementare 3 Licenza media inferiore 4 Diploma di scuola superiore di 2-3 anni che non consente l iscrizione all università 5 Diploma di scuola superiore di 4-5 che consente l iscrizione all università

4 6 Accademia di Belle Arti, Istituto Superiore Industrie Artistiche, Accademia di Arte Drammatica, perfezionamento Accademia di Danza, Perfezionamento Conservatorio, perfezionamento Istituto di Musica Pareggiato, Scuola di Interpreti e Traduttori, Scuola di Archivistica, Paleografia e Diplomatica 7 Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento) 8 Laurea triennale (nuovo ordinamento) 9 Master post laurea triennale (o master di I livello) 10 Laurea di durata superiore ai tre anni (diploma di laurea vecchio ordinamento ovvero laurea specialistica nuovo ordinamento) 11 Master post laurea specialistica o post laurea vecchio ordinamento (o master di secondo livello) 12 Specializzazione post laurea (specialistica) 13 Dottorato di ricerca 2. Ricorda l anno di conseguimento del titolo? Anno : Non ricorda 3. Oltre al titolo precedente possiede qualcuno dei seguenti titoli? (possibili più risposte) 1 Qualifica professionale di primo livello, eventualmente conseguita anche tramite apprendistato 2 Qualifica professionale di secondo livello, eventualmente conseguita anche tramite apprendistato 3 Certificato di Tecnico superiore (Ifts) 4 Diploma di specializzazione 5 Abilitazione professionale 6 Patente di mestiere 7 Nessuno dei precedenti 4. Qual è la Sua attuale condizione occupazionale prevalente? Ovvero lei si considera (indicare una sola risposta) 1 In cerca di prima occupazione (andare alla domanda 6) 2 Occupato (compreso chi è in CIG) (andare alla domanda 11) 3 Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (compreso chi è iscritto alle liste di mobilità) (andare alla domanda 6) 4 Studente 5 Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio civile, in altra condizione) (andare alla domanda 6) Se alla domanda 4 ha dato la risposta 4 (e cioè per chi si è dichiarato studente) 5. Può indicare il tipo e l anno scolastico o universitario in corso: 1 Corso di scuola primaria 2 Corso di scuola secondaria 3 Corso Ifts 4 Corso universitario o equipollente compreso Isef e Conservatorio) 5 Corso post universitario Alle domande 6-10 risponde solo chi alla domanda 4 ha dato risposta 1, 3, 4 o 5 (e cioè se ci si è dichiarati studenti,inattivi diversi da studenti, persone in cerca di prima occupazione e disoccupati )

5 6. Nelle quattro settimane scorse ha effettuato azioni di ricerca di lavoro (come ad esempio, presentazione domande di assunzione, richiesta ad amici/parenti informazioni su possibili lavori, contatti con servizi pubblici o privati di collocamento, ecc.)? 1. Sì 2. No 7. Attualmente, cerca un lavoro? 1. Sì 2. No 8. La scorsa settimana ha svolto almeno un ora di lavoro? Consideri il lavoro da cui ha ricavato o ricaverà un guadagno o il lavoro non pagato solo se effettuato abitualmente presso la ditta di un familiare 1. Sì 2. No 9. Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare? 1. Sì, entro 2 settimane 2. Sì, dopo 2 settimane 3. No 10. Qual è il guadagno minimo mensile (netto) per il quale sarebbe disposto a lavorare? Euro Non sa Se alla domanda 4 si è risposto 1, 4 o 5 (ovvero se ci si è dichiarati in cerca di prima occupazione, studente o inattivo diverso da studente) andare alla domanda 24 Se alla domanda 4 si è risposto 3 (cioè se ci si è dichiarati disoccupato o iscritto alle liste di mobilità) andare alla domanda 21 Se alla domanda 4 si è risposto 2 (cioè se ci si è dichiarati occupati) rispondere alle domande dalla 11 alla Di che tipo di lavoro si tratta? Riferirsi all attività prevalente se si svolgono più attività 1. Alle dipendenze 2. Autonomo

6 12 Che tipo di contratto ha? 1. Contratto a tempo indeterminato 2. Contratto a tempo determinato: a) a carattere non stagionale b) a carattere stagionale 3. Contratto di formazione e lavoro 4. Contratto di inserimento 5. Contratto di apprendistato 6. Contratto di collaborazione coordinata e continuativa 7. Contratto di lavoro a progetto 8. Contratto di collaborazione occasionale 9. Contratto di associazione in partecipazione 10. Nessun contratto perché lavoratore autonomo 11. Nessun contratto perché coadiuvante in un impresa famigliare 12. Nessun contratto ma solo un accordo informale con il datore di lavoro 13. Sta svolgendo un tirocinio 13. E in Cassa integrazione guadagni (CIG) 14. Altro (specificare) 13. Svolge il suo lavoro: 1. A tempo pieno (full-time) 2. A tempo parziale (part-time) 14. Presso un impresa o un ente 1. Privato 2. Pubblico 3. Afferente alla Pubblica amministrazione 15. Denominazione Partita Iva 17. Codice fiscale (laddove differente dalla partita Iva) 18. Sede unità produttiva Via/Piazza... n... Località Comune... C.A.P.... Provincia Dimensione d impresa (classe numero di addetti) oltre 500

7 20. Qual è il settore di attività economica in cui opera? (per modalità di risposta vedere l allegato 3 Codice Istat/Ateco 2007) DEFINIRE NUMERO DIGIT Agricoltura Industria Terziario Se alla domanda 4 si è risposto 3 (cioè se ci si è dichiarati disoccupati o iscritti alle liste di mobilità) rispondere alle domande dalla 21 alla In relazione all'ultimo lavoro svolto, di che tipo di lavoro si trattava? (Fare riferimento all esperienza di lavoro precedente alla condizione di disoccupazione) a. Alle dipendenze b. Autonomo 22. Che tipo di contratto aveva? 1. Contratto a tempo indeterminato 2. Contratto a tempo determinato: a) a carattere non stagionale b) a carattere stagionale 3. Contratto di formazione e lavoro 4. Contratto di inserimento 5. Contratto di apprendistato 6. Contratto di collaborazione coordinata e continuativa 7. Contratto di lavoro a progetto 8. Contratto di collaborazione occasionale 9. Contratto di associazione in partecipazione 10. Nessun contratto perché lavoratore autonomo 11. Nessun contratto perché coadiuvante in un impresa famigliare 12. Nessun contratto ma solo un accordo informale con il datore di lavoro 13. Sta svolgendo un tirocinio 13. E in Cassa integrazione guadagni (CIG) 14. Altro (specificare) 23. Svolgeva il suo lavoro: 1. A tempo pieno (full-time) 2. A tempo parziale (part-time) Tutti 24 Come è giunto a conoscenza dell intervento? (indicare una sola risposta) 1 Dalla lettura di manifesti o depliant di pubblicità dell intervento 2 Attraverso la navigazione su internet 3 Dalla lettura della stampa quotidiana 4 Da spot radio/televisivi di pubblicità dell intervento 5 Recandosi presso il Centro Informagiovani 6 Recandosi presso il Centro pubblico per l impiego 7 Recandosi presso agenzie private per il lavoro (agenzie interinali, agenzia di ricerca e selezione, agenzie di intermediazione, agenzie di outplacement) 8 E stato informato telefonicamente o per lettera dalla struttura che ha organizzato l intervento

8 9 Da informazioni acquisite presso la Regione/Provincia/Comune (uffici informazioni, call center, numero verde, fiere, etc...) 10 Dall Agenzia del lavoro regionale 11 Dagli insegnanti della scuola o dai docenti dell università 12 Da amici e conoscenti 13 Da parenti 14 Dall azienda presso cui lavora/va 15 Da sindacati e associazioni di categoria 16 Dal suo consolato/ambasciata 17 Altro (specificare)... Sezione 4 A cura dell ente attuatore o dell ente appositamente incaricato dall amministrazione titolare del programma o, in alternativa, della persona che chiede di partecipare all intervento. Riguarda ogni singolo richiedente Dichiarazioni e autorizzazioni...l... sottoscritt... dichiara di essere a conoscenza che l'accettazione della presente domanda è subordinata all'effettuazione dell intervento e che in caso di sovrannumero delle domande rispetto al numero di partecipanti previsti, la stessa è oggetto di selezione. l sottoscritt. dichiara inoltre di essere a conoscenza del fatto che dopo la conclusione dell intervento potrà essere contattato dall Isfol o dalla Regione/Provincia/Ministero o da soggetti da essi incaricati, ma differenti dall ente attuatore, per la realizzazione di un intervista sulla qualità e sugli esiti occupazionali dell intervento Allegati n... come richiesto dal bando di ammissione. Firma del richiedente - Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela. Il sottoscritto autorizza infine al trattamento dei dati personali in conformità alla vigente normativa sulla privacy Firma del richiedente - Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela.

9 Sezione 5 A cura dell ente attuatore. Va compilata una volta completata la selezione all ingresso all intervento. Riguarda ogni singolo richiedente A seguito della selezione o dell arrivo della domanda, il richiedente è: 1. Ammesso all intervento 2. Non ammesso all intervento ma eleggibile 3. Non ammesso in quanto non eleggibile (non informatizzare domanda di partecipazione o scheda di adesione se somministrata)

10 MODELLO LAVORATORI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il sottoscritto nato a, il residente a, via, n. in qualità di rappresentante legale dell impresa/dell associazione imprenditoriale con sede legale in, via, con Cod. Fiscale e P.IVA consapevole di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità, DICHIARA Di autorizzare i lavoratori, elencati nella tabella di seguito riportata, a seguire le lezioni di formazione relative al corso cod denominato:metodologie di installazione domotica durante l ordinario orario di lavoro; Che gli iscritti al corso cod denominato Metodologie di installazione domotica hanno i seguenti requisiti così come specificato nella tabella sotto riportata: nominativo lavoratore Tipologia rapporto di lavoro (t.ind. /t.d./co.c.o.pro./ ecc ) Sede unità produttiva presso cui lavora Provincia di Ancona Luogo e data Firma e Timbro Si allega copia del documento di identità

11 MODELLO AIUTI BIS DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il sottoscritto nato a, il residente a, via, n. in qualità di rappresentante legale dell impresa/ente di formazione con sede legale in, via, con Cod. Fiscale e P.IVA consapevole di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità, DICHIARA (REGIME DE MINIMIS) ai fini dell applicazione del Regolamento CE n. 1998/2006 de minimis, che l impresa ha titolo di ricevere l erogazione del contributo pubblico di euro (indicare l importo del finanziamento pubblico approvato con la determinazione dirigenziale di individuazione beneficiari e assunzione impegni di spesa) avendo ottenuto, durante i due esercizi finanziari precedenti e nell esercizio finanziario in corso, i seguenti contributi pubblici percepiti a titolo de minimis (specificare l importo dei contributi pubblici e l anno di concessione): anno Importo contributo pubblico TOTALE Luogo e data Firma e Timbro Si allega copia del documento di identità