Fisiologia della gravidanza

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1 Fisiologia della gravidanza 1. Il monitoraggio della gravidanza 2. Ecografia in gravidanza 3. Diagnosi prenatale 4. Monitoraggio della salute fetale IL BENESSERE MATERNO MONITORARE UNA GRAVIDANZA SIGNIFICA ASSICURARE IL BENESSERE FETALE Monitoraggio della salute materna III I III I III II II II Controllo della pressione arteriosa e del peso corporeo I ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI NELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA Per gravidanza fisiologica si intende una gravidanza che decorre senza problemi o complicanze. Il 90% circa delle gravidanze rientrano in questa categoria. visita ostetrica esame sangue completo esami infettivologici esame urine ecografia diagnosi di sede dell impianto datazione della gravidanza visita ostetrica esame del sangue esame urine curva da carico del glucosio ecografia morfologica diagnosi anomalie fetali visita ostetrica esame del sangue esame urine cardiotocografia ecografia monitoraggio della crescita fetale Nel corso della gravidanza, al fine di tutelare la madre ed il feto, si effettuano una serie di esami, volti ad individuare precocemente alterazioni o patologie che potrebbero, se non trattate, essere fonte di patologia; tutto ciò al fine di poter effettuare tempestivi interventi maternofetali.

2 PRESTAZIONI SPECIALISTICHE E DIAGNOSTICHE GRATUITE PRIMA E DURANTE LA GRAVIDANZA Le coppie che desiderano avere un bambino e le donne in stato di gravidanza hanno diritto ad eseguire gratuitamente, senza partecipazione alla spesa (ticket) alcune prestazioni specialistiche e diagnostiche, utili per tutelare la loro salute e quella del feto. L elenco di tali prestazioni è contenuto nel Decreto ministeriale del 10 settembre DECRETO MINISTERIALE PREVEDE CHE SIANO EROGATE GRATUITAMENTE: le visite mediche periodiche ostetrico-ginecologiche; alcune analisi da eseguire prima del concepimento gli accertamenti diagnostici per il controllo della gravidanza fisiologica, per ciascun periodo di gravidanza tutte le prestazioni necessarie ed appropriate per la diagnosi prenatale in gravidanza prescritte dallo specialista; tutte le prestazioni necessarie ed appropriate per il trattamento di malattie (preesistenti o insorte durante la gravidanza) che comportino un rischio per la donna o per il feto, prescritte di norma dallo specialista. ESAMI PRECONCEZIONALI Offrono la possibilità di conoscere eventuali situazioni cliniche sulle quali poter intervenire precocemente per evitare patologie maternofetali ANAMNESI e CONSULENZA GINECOLOGICA PRECONCEZIONALE ANTICORPI ANTI ERITROCITI (Test di Coombs indiretto) VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (IgG, IgM) TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.) (IgG, Ig M) EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT. GLICEMIA EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.) CITOLOGICO CERVICO-VAGINALE (PAP test) ESAMI I TRIMESTRE Subito dopo l'accertamento della gravidanza, entro la 13 W. Beta-hCG GRUPPO SANGUIGNO FATTORE RH, TEST DI COOMBS INDIRETTO GLICEMIA ESAME EMOCROMOCITOMETRICO AST, ALT, CREATININEMIA, COMPLESSO T.O.R.C.H. (TOXO TEST; RUBEO TEST; ANTI-CMV; ANTI-HERPES 1-2) VDRL, TPHA, HBSAG, ANTI-HCV, ANTI-HIV1-2 ESAME URINE: rivela la presenza di alterazioni renali; di infezione delle vie urinarie. Può suggerire la presenza di diabete. ECOGRAFIA OSTETRICA

3 ATTENZIONE! Nella valutazione del referto degli esami, non va dimenticato che le modificazioni fisiologiche a cui l'organismo materno va incontro per effetto della gravidanza fanno si che i valori riscontrati possano discostarsi dai valori di riferimento normali pregravidici!! Beta-hCG Le reazioni immunologiche per la diagnosi di gravidanza si basano sulla presenza di HCG (gonadotropina corionica umana) nelle urine e nel sangue della donna gravida. I test con dosaggio sulle urine, presenti in commercio, risultano positivi già verso la sesta-settima settimana di amenorrea gravidica Il dosaggio radioimmunologico o immunoenzimatico della HCG è già positivo pochi giorni dopo l impianto in utero dell embrione Valori indicativi della HCG della gravidanza fisiologica Età gestazionale Siero mui/ml Urine delle 24 h fino a fino a trimestre trimestre TEST di COOMBS GLICEMIA e MINICURVA Serve ad identificare e a dosare anticorpi materni contro i globuli rossi fetali che potrebbero formarsi in caso di incompatibilità nell ambito del fattore Rh Cos'è l'incompatibilità materno-fetale nell'ambito del fattore Rh? Se la gestante è Rh negativo ed il feto è Rh positivo; Il diverso fattore Rh materno e fetale può determinare un'incompatibilità nell'ambito del fattore Rh tra madre e feto con produzione di anticorpi contro i globuli rossi fetali. Questi sono in grado di attraversare la placenta e di legarsi ai globuli rossi fetali causando in questo modo un'anemia severa con conseguenze molto gravi. Deve essere praticato mensilmente alle gestanti Rh negativo!! GLICEMIA BASALE A DIGIUNO RANDOM AL PIÙ PRESTO -Due glicemie > 126 DIAGNOSI DI DIABETE MANIFESTO -Glicemia tra 92 e 126 DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE -Glicemia < 92 OGGT con 75 grammi (24-28 sett) 0 : 92 (valore soglia) 60 : 180 (valore soglia) 120 : 153 (valore soglia) Glicemia random (in qualsiasi momento della giornata) 200 (dopo conferma con glicemia a digiuno > 126) DIAGNOSI DI DIABETE MANIFESTO Le donne affette da diabete gestazionale devono eseguire OGGT (2 ore, 75 grammi) a distanza di 8-12 settimane dal parto

4 EMOCROMO Espansione del volume plasmatico (condizione di emodiluizione), aumento della massa eritrocitaria e leucocitosi fisiologica VOLUME PLASMATICO VOLUME ERITROCITARIO PRE- 20 SETT 30 SETT 34 SETT 40 SETT GRAVIDICI 2000 ml 3150 ml 3750 ml 3830 ml 3600 ml 1400 ml 1450 ml 1550 ml 1600 ml 1650 ml EMATOCRITO 39,8 % 35,8% 34% 33,5 % 32,8 % HB 14g/100 ml 13g/100 11g/100 10g/100 10g/100 ERITROCITI mm LEUCOCITI mm PRE-GRAVIDICI TERMINE DI GRAVIDANZA PROTEINE 7g/100 ml 6g/100 ml PLASMATICHE LIPIDI TOTALI g/100 ml g/100 ml TRIGLICERIDI 100 mg/100 ml mg/100 ml COLESTEROLO g/100 ml g/100 TOTALE GLICEMIA 95 mg/100 ml 83 mg/100 ml BILIRUBINA TOT 0,6 mg/100 ml 0,5 mg/100 ml CREATININA 0.8 mg/100 ml 0,5 mg/100 ml GOT/GPT 15/18 mg/dl invariate SISTEMA COAGULATIVO IN GRAVIDANZA STATO DI IPERCOAGULABILITÀ IL FIBRINOGENO AUMENTA da VALORI PREGRAVIDICI di 0,34 g/100 ml a 0,4-0,5 g/100 ml I FATTORI VII, VIII, IX e X AUMETANO L ATTIVITÀ FIBRINOLITICA DIMINUISCE URINOCOLTURA si deve effettuare: in presenza di sintomi (bruciore; pollachiuria; disuria) in presenza di batteriuria significativa (almeno colonie per ml di urina)

5 COMPLESSO T.O.R.C.H. Toxoplasma Other- altri: Epatite B, sifilide, coxsackie virus, EBV, parvovirus umano. Rubella Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex virus (HSV) TOXO-TEST rileva la presenza di anticorpi contro il toxoplasma gondii. IgG POSITIVE e IgM NEGATIVE: indica pregressa immunità ed esclude la necessità di ulteriori controlli IgG ed IgM ASSENTI: bisogna ripetere la ricerca degli anticorpi IgM ogni 4-6 sett fino al termine della gravidanza e seguire le norme di prevenzione. TOXO-TEST IgM PRESENTI e IgG ASSENTI: pone il sospetto di sieroconversione, la coppia verrà informata sui possibili rischi per il feto e sulla possibilità di accertamenti fetali. TOXOPLASMOSI : PREVENZIONE IN GRAVIDANZA Toxoplasmosi IgG e IgM PRESENTI: condizione che necessita di approfondimento con il Test di Avidità (consente di datare l infezione misurando l affinità degli anticorpi IgG per l antigene). Ig G presenti Ig G assenti Non consumare carni o pesci crudi o poco cotti Non consumare salumi e affettati Lavare accuratamente frutta e verdura Evitare il contatto con i gatti Evitare lavori di giardinaggio Evitare contatti con il terriccio

6 RUBEO-TEST rileva la presenza di anticorpi contro il Rubeovirus IgG POSITIVE e IgM NEGATIVE: indica pregressa immunità ed esclude la necessità di ulteriori controlli IgG ed IgM ASSENTI: bisogna ripetere la ricerca degli anticorpi IgM ogni 4-6 sett fino al IV mese di gravidanza. CMV-TEST rileva la presenza di anticorpi contro il Citomegalovirus IgG POSITIVE e IgM NEGATIVE: indica pregressa immunità ed esclude la necessità di ulteriori controlli IgG ed IgM ASSENTI: bisogna ripetere la ricerca degli anticorpi IgM ogni 4-6 sett fino al termine della gravidanza. TRA LA 14^ E LA 18^ SETTIMANA TRA LA 24^ E LA 27^ SETTIMANA. ESAME URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO In caso di batteriuria significativa: URINOCOLTURA T.O.R.C.H. (se pz non immune) TRA LA 19^ E LA 23^ SETTIMANA ESAME URINE CHIMICO-FISICO E MICROSCOPICO In caso di batteriuria significativa: URINOCOLTURA T.O.R.C. H. (se pz non immune) ev TEST di COOMBS INDIRETTO (se pz Rh-) ECOGRAFIA OSTETRICA (20-21 SETT.) ESAME URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO GLICEMIA ev TEST da CARICO TRA LA 28^ E LA 32^ SETTIMANA EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT. FERRITINA ESAME URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO ECOGRAFIA OSTETRICA (morfologica)

7 TRA LA 33^ E LA 37^ SETTIMANA Tampone vaginale VIRUS EPATITE B [HBV] ANTIGENE HBsAg VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT. ESAME URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso di rischio anamnestico TRA LA 38^ E LA 40^ SETTIMANA Tutte le donne dovrebbero effettuare un tampone vaginale e/o rettale alla ricerca dello Streptococco β emolitico a 36 settimane di gravidanza Tutte le donne risultate positive devono essere sottoposte a terapia antibiotica mirata in travaglio Si consiglia l esecuzione del tampone vaginale per la ricerca dello Streptococco Agalactiae tra la 35a e la 37a settimana A ESAME URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO In caso di batteriuria significativa: URINOCOLTURA PROFILASSI INTRAPARTUM PROFILASSI INTRAPARTUM gravide GBS-positive allo screening gravide GBS-positive allo screening gravide con batteriuria GBS gravide con batteriuria GBS QUANDO gravide con precedenti neonati GBS pos gravide con febbre in travaglio (>38 ) QUANDO gravide con precedenti neonati GBS pos gravide con febbre in travaglio (>38 ) parto pretermine parto pretermine PROM > 18h PROM > 18h

8 DALLA 41^SETTIMANA Fisiologia della gravidanza ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista (controllo AFI; BCF) CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesta dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto 1. Il monitoraggio della gravidanza 2. Ecografia in gravidanza 3. Diagnosi prenatale 4. Monitoraggio della salute fetale Ecografia in gravidanza 1. I trimestre 2. II trimestre (morfostrutturle) 3. III trimestra 4. Flussimetria 5. Cervicometria Finalità ECOGRAFIA DEL I TRIMESTRE Possibilità diagnostiche Diagnosi precoce di anomalie fetali NT

9 ECOGRAFIA DEL I TRIMESTRE Le finalità Sede di impianto della camera gestazionale (diametro medio della camera e precisazione del numero delle camere) Visualizzazione dell embrione e rilevamento dell attività cardiaca (precisazione del numero degli embrioni) Misurazione del CRL e datazione della gravidanza Rilievo di eventuali patologie uterine o annessiali materne associate alla gravidanza Linee Guida SIEOG 2002 SCOPO DELL ECOGRAFIA NEL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA La visualizzazione della camera gestazionale è possibile a partire dalla 5a settimana di gravidanza, con valori di beta-hcg almeno intorno a 1000 (utilizzando sonda endovaginale). La visualizzazione dell embrione e del battito cardiaco sono invece possibili a partire dalla sesta settimana di gravidanza. Nelle gravidanze gemellari è nel primo trimestre che si stabilisce la amnionicità e la corionicità. Sede di impianto della camera gestazionale Diametro di circa 4-5 mm Beta-HCG 1000 UI/l SCOPO DELL ECOGRAFIA NEL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA MISURAZIONE DEL CRL (lunghezza vertice-sacro): MISURAZIONE DELLA CAMERA GESTAZIONALE: 1 mm al giorno Struttura anulare anecogena nel contesto di un endometrio ispessito delimitata da un contorno ecogeno netto, il trofoblasto

10 In epoca gestazionale precoce la differenziazione tra gravidanza gemellare monoamniotica o biamniotica e monocoriale o bicoriale è più agevole in quanto la membrana amniotica risulta più facilmente visualizzabile rispetto a fasi più tardive della gravidanza Visualizzazione dell embrione e rilevamento dell attività cardiaca Nell embrione l apparato cardio-vascolare è il primo sistema di organi funzionante, in quanto la circolazione ematica è fondamentale per il rapido accrescimento embrionario Ecograficamente l attività cardiaca embrionale compare ad un esame condotto per via transvaginale intorno alla 6 a settimana, quando l embrione misura circa 3mm M-mode Con l ecografia transvaginale alla 13a settimana si può chiaramente identificare un cuore a 4 camere 9 sett. Misurazione del CRL e datazione della gravidanza 11 sett. IUGR o RITARDATO CONCEPIMENTO? bpm 10 sett. 13 sett. Un embrione con EHR < 90 bpm necessita di un controllo a breve distanza per rivalutarne la vitalità, in quanto la bradicardia a quest epoca sembrerebbe avere prognosi infausta. Il CRL da 2 a 84 mm viene utilizzato per datare la gravidanza dalla 5 alla settimana

11 Fibromatosi uterina Rilievo di eventuali patologie uterine o annessiali materne associate alla gravidanza Le attuali Linee Guida SIEOG puntualizzano che la ricerca di malformazioni non è una finalità dell'ecografia del I trimestre Malformazioni uterine Tumefazioni annessiali Aumento della percentuale di complicanze (parto pretermine e abortività spontanea)! ECOGRAFIA DEL I TRIMESTRE Le possibilità diagnostiche Diagnosi precoce di anomalie embrio-fetali Misurazione della translucenza nucale (cromosomopatie/cardiopatie) Maggiore potere di risoluzione Ecografia transvaginale L ecografia trans-vaginale fornisce una maggiore risoluzione rispetto alla transaddominale nella diagnosi precoce di anomalie fetali Achiron R, Tadmor O. Ultrasound Obstet Gynecol, 1991 Individuazione precoce di malformazioni congenite Rispetto all approccio trans-addominale l ETV permette l uso di frequenze più elevate (5-7 MHz) poiché il rapporto esistente tra sorgente ultrasonora e strutture anatomiche indagate è di stretta contiguità

12 VANTAGGI ETV Utilizzo di trasduttori ad alta frequenza Maggiore risoluzione spaziale dell immagine INDICAZIONI ETV Pannicolo adiposo materno esuberante Cicatrici addomino-pelviche/sindromi aderenziali Retroversione uterina Fibromatosi uterina SVANTAGGI E LIMITI ETV Ridotta profondità ed ampiezza del campo esplorato Mancanza di visione panoramica Gravidanza decorsa oltre le Ws Asepsi della sonda Discomfort per la paziente L ETV deve in ogni caso essere considerata complementare e non sostitutiva dell ETA nella diagnosi precoce di anomalie fetali Cullen MT et al. J Ultrasound Med, 1989 Le possibilità diagnostiche: il sacco vitellino A partire dalla 5 a settimana di gestazione è possibile visualizzare con l ecografia transvaginale il sacco vitellino che appare come una struttura rotondeggiante all interno della cavità corionica Il suo diametro cresce continuamente fino a raggiungere circa 5.5 mm al termine della 10 a settimana Anche quando il diametro del sacco vitellino è più piccolo rispetto alla media, esiste un rischio maggiore di abortività spontanea ed aberrazioni cromosomiche Reece et al, 1988 Quando il sacco vitellino supera i 7 mm la probabilità di uno sviluppo anomalo della gravidanza e di abortività spontanea risulta più elevata Rempen, 1988 Sorveglianza più assidua della gravidanza! La valutazione del sacco vitellino nel I trimestre non si associa alla prognosi gravidica Kurtz et al, 1992

13 Malformazioni diagnosticabili nel primo trimestre Le possibilità diagnostiche Malformazioni diagnosticabili nel primo trimestre Malformazioni chiaramente evidenziabili ad un esame di routine condotto a quest epoca di gravidanza Malformazioni potenzialmente identificabili da parte di un operatore esperto Igroma cistico Idrope Anencefalia Onfalocele Megavescica.. SCOPO DELL ECOGRAFIA NEL SECONDO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA Tra la 20a e la 22a settimana di gravidanza si esegue una ecografia chiamata morfologica o strutturale finalizzata soprattutto alla diagnosi delle malformazioni fetali. Essa prevede infatti uno studio completo della morfologia del feto (strutture intracraniche, colonna vertebrale,volto, apparato cardiovascolare, organi addominali ed estremità). I limiti principali riguardano i difetti di piccole dimensioni (come piccoli difetti del cuore). SCOPO DELL ECOGRAFIA NEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA Un controllo ecografico nel terzo trimestre permette di valutare: la crescita fetale nell epoca di maggiore incremento ponderale l inserzione placentare il benessere fetale con la Doppler flussimetria ombelicale e cerebrale la quantità di liquido amniotico

14 L ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE Uno dei campi di più recente evoluzione dell' ecografia consiste nella possibilità di ottenere un'immagine tridimensionale delle scansioni ecografiche. Ciò porta ad avere delle immagini molto suggestive e realistiche, in particolare per la morfologia fetale. Per ottenere tali risultati si richiedono ecografi dotati di particolari sonde finalizzate alla acquisizione di immagini che poi vengono elaborate da un apposito software grafico integrato nell' apparecchio. DOPPLER-FLUSSIMETRIA L effetto Doppler origina dalla differenza di frequenza (doppler-shift) che si verifica quando un fascio di ultrasuoni incontra un flusso L ecografo doppler, calcolata la velocità del flusso, la rappresenta come una curva costituita da un punto massimo (velocità sistolica) e uno minimo (velocità diastolica); la differenza di velocità permette di determinare il flusso del vaso La doppler-flussimetria si effettua su vasi fetali placentari materni del cordone ombelicale Valuta lo stato di salute del feto ovvero il suo grado di ossigenazione DOPPLER-FLUSSIMETRIA E indicata: nelle gravidanze che vanno oltre il termine in caso di patologie fetali: iposviluppo, malformazioni, oligo e poliamnios in caso di patologie materne della gravidanza: gestosi, ipertensione e diabete Flussimetria Art. Uterina

15 LA FLUSSIMETRIA La doppler-flussimetria mediante lo studio dell emodinamica uteroplacentare e fetale, consente di accertare lo stato del benessere fetale e di svelare precocemente condizioni di sofferenza fetale! I vasi materni maggiormente utilizzati per lo studio flussimetrico sono le arterie uterine. SCOPO DELLA FLUSSIMETRIA NEL SECONDO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA Tra la 20a e la 25a settimana si esegue lo studio delle flussimetrie delle arterie uterine per valutare le resistenze vascolari in questo distretto. Valori elevati di RI (>0,60-0,65) indicano una predisposizione materna alla gestosi ipertensiva ed all invecchiamento placentare precoce! Il principale settore vascolare fetale oggetto di analisi flussimetrica è rappresentato invece dalle arterie ombelicali. FLUSSIMETRIA OMBELICALE Il parametro piu utilizzato per lo studio velocimetrico fetale è il PI (indice di pulsatilità) Sono da considerarsi patologici ed indicativi di uno stato di sofferenza fetale: valori di PI elevati (> ) assenza dell onda diastolica inversione dell onda diastolica (reverse flow) FLUSSIMETRIA DOPPLER Esplora l emodinamica dell unita feto - placentare Rappresenta il test di scelta per i casi di IUGR Evidenzia il brain sparing ed il reverse flow Limitato valore in travaglio di parto

16 LA CERVICOMETRIA E LA RICERCA DEL FUNNELING il tratto cervicale è la struttura anatomica generalmente meno studiata ecograficamente sia in ostetricia che in ginecologia PARTO PRETERMINE Il parto prematuro o pretermine è definito dall Organizzazione Mondiale della Sanità come parto prima della trentasettesima settimana gestazionale completa (22-37 settimane) MINACCIA DI PARTO PRE-TERMINE -Parto pretermine -Ab. ripetuta (Incompetenza cervico-istmica) -GEU Neoplasie - Attività contrattile percepita dalla donna - Collo dell utero conservato, chiuso o con dilatazione < 3 cm TRAVAGLIO DI PARTO PRE-TERMINE - Si configura con le stesse caratteristiche del travaglio a termine - Inizia con la rottura prematura delle membrane - Collo dell utero raccorciato, dilatazione 3 cm CAUSE PARTO PRETERMINE PREVENZIONE E DIAGNOSI Cause socio-economiche (stress, attività fisica, nutrizione, utilizzo di stupefacenti, alcool, fumo etc..) Cause materne (malformazioni uterine, fibromatosi uterina, infezioni cervico-vaginali) Cause fetali (gravidanze multiple, malformazioni e polidramnios) Cause placentari (placenta previa, distacco di placenta) Visita ginecologica CTG Dosaggio di IL6 nel liquido amniotico e nel siero materno Ricerca della fibronectina nei prelievi vaginali e cervicali Tampone vaginale Eco TV

17 CERVICOMETRIA È la misurazione ecografica della lunghezza della cervice uterina Distanza tra OUI ed OUE (v.n. 4-5cm) CERVICOMETRIA ECOGRAFIA TRANSVAGINALE 2900 gravide a settimane: La lunghezza della cervice < 26 mm è associata ad un rischio di parto pretermine 6 volte maggiore rispetto alle pazienti con diametro longitudinale >40mm James e coll OUI Canale cervicale OUE MORFOLOGIA DEL FUNNELING Svasamento ad imbuto dell orifizio uterino interno Funneling a V: indicatore di aumentato rischio di parto pretermine Funneling a U: facilmente riscontrabile nelle pluripare e in epoca gestazionale avanzata Fisiologia della gravidanza 1. Il monitoraggio della gravidanza 2. Ecografia in gravidanza 3. Diagnosi prenatale 4. Monitoraggio della salute fetale

18 Diagnosi prenatale E l insieme delle possibili azioni diagnostiche atte ad individuare dei difetti congeniti nel feto malformazioni congenite anomalie cromosomiche malattie genetiche Diagnosi prenatale Indicazioni Gravide a rischio di malattie cromosomiche Età materna 35 anni Storia familiare di anomalie cromosomiche Precedenti aberrazioni cromosomiche nella prole Genitori portatori di traslocazione bilanciata Malattie ereditarie legate al sesso Gravide a rischio di malattie genetiche Gravide portatrici di malattie infettive Gravide a rischio di malattie metaboliche Gravide selezionate in base a screening positivo Ecografico Biochimico Altre (Ansietà, precedenti insuccessi gravidici, difetti tubo neurale, ecc.) Anomalie cromosomiche Linea pura (presenti in tutte le cellule) Mosaicismo (presenti solo in una certa % di cellule) ANEUPLOIDIE Alterazioni del numero dei cromosomi - monosomie - triploidie - poliploidie Trisomia 21 ( Sindrome di Down) Trisomia 18 ( Sindrome di Edwards) Trisomia 13 ( Sindrome di Patau) Monosomia X (Sindrome di Turner) Sindrome di Klinefelter ANOMALIE STUTTURALI Alterazioni della struttura dei cromosomi - delezioni - traslocazioni - inversioni Rischio di cromosomopatie età materna-dipendenti Sindrome di Down o trisomia 21 Trisomia 13 e 18 Aneulpoidie: Sindrome di Klinefelter (47XXY) Sindrome di Turner (45X0) Malattie genetiche età materna-indipendenti talassemia Alfa e Beta distrofia muscolare di Becker e Duchenne fibrosi cistica emofilia A e B X fragile Incidenza (per nati) età materna 35 anni rischio di Down 1 in anni rischio di Down 1 in anni rischio di Down 1 in anni rischio di Down 1 in 50

19 Malattie genetiche Alterazioni dei singoli geni Autosomiche recessive Autosomiche dominanti X-linked Malformazioni Difetti anatomici che derivano da un alterato sviluppo durante la morfogenesi Ad etiologia multifattoriale fattori genetici predisponenti fattori ambientali scatenanti Fibrosi cistica Talassemia Anemia falciforme Sindrome adrenogenitale Osteogenesi imperfetta tipo I Sindrome di Marfan Distrofia miotonica Chorea di Huntington Distrofia muscolare di Duchenne Emofilia Anencefalia Spina bifida Cardiopatie congenite Labiopalatoschisi Palatoschisi isolata Agenesia renale Stenosi ipertrofica del piloro Lussazione dell'anca Piede torto Ipospadia Criptorchidismo Fistola tracheo-esofagea Diagnosi prenatale Indagini Eco genetica translucenza nucale osso nasale Diagnosi prenatale Indagini non invasive ECOGRAFIA Eco genetica soft markers anomalie morf. maggiori INVASIVE NON INVASIVE + Bitest Free beta-hcg PAPP-A BIOCHIMICA Triplo test AFP, beta-hcg, estriolo non coniugato Quadruplo test AFP, beta-hcg, estriolo non coniugato, inibina A I TRIMESTRE Screening nella popolazione non a rischio II TRIMESTRE

20 DIAGNOSI PRENATALE METODICHE NON INVASIVE TRANSLUCENZA NUCALE (cutoff 2,5 mm) alla 12a - 13a sett. DUO TEST (free b-hcg + PAPP-A) alla 12a - 13a sett. NT La translucenza nucale (NT) Test di screening per le cromosomopatie che, eseguito a 12 e 13 settimane di gestazione, serve a misurare il liquido presente nella parte posteriore della nuca del feto, attraverso una ecografia che ne rileva lo spessore Cromosopatie Malformazioni Sindromi genetiche Nicolaides KH et al BMJ 1992 NT COUNSELLING NT COUNSELLING L aumento dello spessore della translucenza nucale a settimane è l espressione fenotipica comune di molti difetti cromosomici e di un vasto numero di malformazioni fetali e sindromi genetiche La prevalenza di anomalie fetali e di scarsa prognosi fetale aumenta in maniera esponenziale con l aumentare dei valori dell NT fetale Tuttavia, i genitori possono essere rassicurati che la probabilità di avere un bambino senza anomalie maggiori è > 90% se i valori di NT sono compresi fra il centile circa il 70% se i valori di NT sono compresi fra i mm circa il 50% per NT fra mm circa il 30% per NT fra mm circa il 15% per NT di 6.5 mm o più ESECUZIONE A settimane Possibilità di consulenza genetica Possibilità di test invasivo precoce successivo (villocentesi) Possibilità di diagnosi di anomalie fetali grossolane Possibilità di IVG nel I trimestre

21 OSSO NASALE Screening per cromosomopatie Parametro di aggiustamento del rischio di aneuploidie già elaborato mediante lo spessore della nuca fetale ed eventualmente mediante duo-test Markers biochimici e rischio di trisomia 21 I livelli di free b-hcg nel sangue materno diminuiscono con l avanzare della gravidanza, i livelli di PAPP-A aumentano Nelle gravidanze affette da trisomia 21 a settimane le concentrazioni su siero materno di free b-hcg risultano più elevate (circa 2 MoM) e quelle di PAPP- A ridotte (circa 0.5 MoM) rispetto ai feti cromosomicamente normali. Non è stata dimostrata alcuna associazione significativa fra l NT fetale ed i livelli sierici di free b-hcg e PAPP-A Questi marker biochimici ed ecografici possono dunque essere combinati per ottenere uno screening più efficace rispetto ad entrambi i metodi considerati individualmente Spencer et al - Ultrasound Obstet Gynecol 1999 Screening combinato per trisomia 21 INTEGRAZIONE NT presenza/assenza osso nasale free b-hcg e PAPP-A nel sangue materno La diagnosi prenatale: metodi invasivi cromosomopatie ed alcune Villocentesi malattie genetiche 9 12 settimane Aspirazione di una piccola quantità (10-15 mg) di tessuto coriale Amniocentesi settimane cromosomopatie Prelievo di una piccola quantità di liquido amniotico contenente cellule di sfaldamento del feto Funicolocentesi Dalla 20 settimana cromosomopatie e malattie infettive fetali Prelievo di una piccola quantità di sangue fetale (1-3 ml) dal cordone ombelicale

22 METODICHE INVASIVE VENGONO EFFETTUAE IN EPOCA PRECOCE DI GRAVIDANZA. PRESENTANO UN RISCHIO DI ABORTO VARIABILE IN RELAZIONE ALLA METODICA AMNIOCENTESI : si esegue tra la 16a e la 18a sett. Consiste nel prelievo ecoguidato di circa 20 ml di liquido amniotico. Presenta un rischio di aborto di circa 1/300. VILLOCENTESI : si esegue alla 12a settimana. Consiste nel prelevare un campione di tessuto placentare. Presenta un rischio di aborto (1/100). FUNICOLOCENTESI : viene effettuata dalla 18a settimana. Consiste nel prelievo di sangue fetale da uno dei vasi del cordone ombelicale. Presenta un rischio di aborto di 1/100. rischio di aborto 1% Diagnosi prenatale Indagini invasive Villocentesi Amniocentesi Funicolocentesi Nei soggetti a rischio La diagnosi della Sindrome di Down ed altre cromosomopatie : metodi non invasivi Fisiologia della gravidanza settimane Screen test translucenza nucale hcg PAPP-A 16 settimane Triplo test hcg α-fetoproteina estriolo 1. Il monitoraggio della gravidanza 2. Ecografia in gravidanza 3. Diagnosi prenatale 4. Monitoraggio della salute fetale Prospettive future Cellule fetali nel circolo materno

23 Monitoraggio della salute fetale Monitoraggio della salute fetale Ecografia Doppler della circolazione feto-placentare ANTEPARTUM INTRAPARTUM Cardiotocografia I-II-III trimestre dal II trimestre dalla 37 a settimana SORVEGLIANZA ANTEPARTUM Amnioscopia Conteggio dei movimenti fetali Profilo biofisico fetale Cardiotocografia Ecografia Flussimetria Doppler L AMNIOSCOPIA La amnioscopia è un esame che viene eseguito quando la gravidanza si protrae oltre il termine Tramite uno strumento metallico, inserito attraverso la vagina, viene proiettato nell'utero un fascio luminoso, per controllare la presenza e il colore del liquido amniotico La colorazione scura o olivastra, dovuta alla presenza di meconio (sostanza di rifiuto del feto), segnala una sofferenza fetale e indica che è il caso di avviare il parto. Se il liquido è trasparente, la gravidanza è in normale evoluzione L'amnioscopia in passato era molto usata, oggi tanti medici preferiscono il monitoraggio del feto associato all'ecografia e quindi l'esame amnioscopico (che può accelerare l'avvio del parto) è praticato solo in alcuni ospedali ed esclusivamente se la gravidanza si protrae oltre la quarantesima settimana

24 RILEVAZIONE MATERNA DEI MOVIMENTI FETALI Basso valore predittivo positivo Basso valore predittivo negativo Difficoltà ad identificare il numero ottimale dei MAF e la durata dell osservazione PROFILO BIOFISICO FETALE Cardiotocografia Attività motoria fetale Movimenti respiratori Tono muscolare Valutazione quantitativa del liquido amniotico PBF MODIFICATO DANNO IPOSSICO Cardiotocografia NST ACUTO MOVIMENTI FETALI TONO MUSCOLARE VARIABILITA DELLA FCF CRONICO RIDISTRIBUZIONE DI FLUSSO PERFUSIONE RENALE OLIGOAMNIOS Valutazione ecografica del liquido amniotico (AFI) Predittività: per test negativo, VPN ~ 99%