CITTADINI BRESCIANI IN ATTESA DI TX

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1 Corso di formazione e aggiornamento su LA MEDICINA DELLA DONAZIONE PER MEDICI DI MEDICINA GENERALE ASL DI BRESCIA EDIZIONE 1 DGD 4 - COCCAGLIO A.O. Spedali Civili Brescia Rete Nazionale Trapianti

2 CITTADINI BRESCIANI IN ATTESA DI TX CENTRO TRAPIANTI RENE CENTRO TRAPIANTI FEGATO CENTRO TRAPIANTI CUORE CENTRO TRAPIANTI PANCREAS CENTRO TRAPIANTI POLMONE BG- RIUNITI DI BG 3 BG- RIUNITI DI BG 23 BG- RIUNITI DI BG 3 BG- RIUNITI DI BG 1 BG- RIUNITI DI BG 3 BS-SPED CIVILI 130 MI-NIGUARDA MI-NIGUARDA MI-NIGUARDA 2 MI-NIGUARDA MI-NIGUARDA MI-POLICLINICO 1 MI-POLICLINICO MI-POLICLINICO MI-S.RAFFAELE 2 MI-S.RAFFAELE 1 PD- A.O. PADOVA 6 PD- A.O. PADOVA 8 PD- A.O. PADOVA 18 PD- A.O. PADOVA PD- A.O. PADOVA 1 UD- S.M.MISERICORDIA 1 UD-POLICLINICO UNIVERSITARIO 1 UD- S.M.MISERICORDIA UD- S.M.MISERICORDIA 2 Totale 4 VA-A.O. MACCHI 1 Totale 4 VR-BORGO TRENTO VR-BORGO TRENTO 2 VR-BORGO TRENTO Italiani in attesa su ab. Brescia = abitanti Totale 144 Totale 34 Totale

3 FABBISOGNO ANNUALE DI TESSUTI PER CITTADINI BRESCIANI VALORI CALCOLATI PER PROPORZIONE RISPETTO ALLA POPOLAZIONE REGIONALE D.G.R TESSUTI fabbisogno tessuti / ANNO LOMBARDIA BRESCIA VALVOLE CARDIACHE 150/ SEGMENTI ARTERIOSI 20/30 3 SEGMENTI VENOSI 250/ MUSCOLO SCHELETRICI OCULARI

4 DIMENSIONE DEL PROBLEMA TRAPIANTI IN PROVINCIA DI BRESCIA BRESCIANI TRAPIANTATI DI RENE BRESCIANI IN ATTESA DI UN TRAPIANTO D ORGANO BRESCIANI IN ATTESA DI UN TRAPIANTO DI TESSUTO 1 ogni 1000 abitanti ca 1 ogni 5000 abitanti / anno 1 ogni 4000 abitanti / anno

5 Medicina della Donazione ( medicina dei trapianti ) Nuova specializzazione? Insieme delle conoscenze teorico-pratiche e delle problematiche clinico-organizzative che riguardano l attività di donazione degli organi e tessuti(prelievo) a scopo di trapianto. Temi normalmente non sviluppati né affrontati in modo integrato nei regolari cicli formativi(laurea e specializzazione)

6 CONOSCENZE: Obiettivi aggiornare le conoscenze sul tema in continua evoluzione SENSIBILIZZAZIONE: sviluppare la consapevolezza e la partecipazione del personale sanitario ALLEANZE PER CONTRASTARE IL CRESCENTE DIVARIO TRA FABBISOGNO DI ORGANI E TESSUTI E LA DISPONIBILITÀ SICUREZZA E QUALITA

7 Motivazioni Aumentano i soggetti che, per insufficienza grave di uno o più organi, necessitano di un trapianto E ormai dimostrato che i risultati dei trapianti sono molto migliori di quelli delle terapie alternative, in termini sia di sopravvivenza sia di riabilitazione Cresce il numero di medici e pazienti che chiedono il trapianto

8 Cosa può essere trapiantato? ORGANI CUORE -ORTO- ETEROTOPICO POLMONI SINGOLO-BIPOLMONARE FEGATO SPLIT vivente PANCREAS INTESTINO RENI ETEROTOPICO -DOPPIO vivente TESSUTI Cornee Midollo osseo Annessi cutanei Segmenti ossei Segmenti vascolari Valvole TX COMBINATI RENE+PANCREAS CUORE-POLMONE CUORE+RENE MULTIVISCERALE

9 Le tappe recenti progressi in chirurgia e immunosoppressione 1954: ilprimotrapiantodireneabostontragemelli 1978: scoperta della ciclosporina 1968: primo trapianto di cuore in Sud Africa In Italia la storia dei trapianti inizia nel 1966(rene) negli anni 70 l attività è sporadica e riguarda solo alcuni Centri. Nel 1972 nasce il NITp(Nord Italia Transplant program) Nel1975laprimaleggesuitrapianti PRIMO DONATORE A BRESCIA NEL 1974 PRIMOTXRENEABRESCIANEL1979 E neglianni 80 chel attività riceveun forte impulsograziealprimoprimo trapianto di fegato nel 1982 edi cuore nel Poi polmone, pancreas e intestino con tecniche chirurgiche sempre più sofisticate

10 Attività di trapianto * 2011* N Totale trapianti (inclusi i combinati) FONTEDATI: Reports CIR * Dati preliminari al 31 Dicembre 2011

11 RISULTATI del TRAPIANTO RENE -Sopravvivenza dell organo e del paziente -Qualità di vita del trapiantato FEGATO CUORE

12 LISTE DIATTESA

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14 CONSIDERAZIONI A fronte degli ottimi risultati, esiste un problema di insufficiente disponibilità di organi a scopo di TX Sono state esplorate altre possibilità (xenotrapianto, organi artificiali, medicina rigenerativa), tuttavia allo stato attuale l impiego di organi umani (da cadavere o da donatore vivente) resta essenziale in particolare in Italia il prelievo da cadavere costituisce la principale fonte di organi per TX

15 Possibili fonti di organi da trapiantare DA VIVENTE: rene e l emifegato donati da affini (cuore e fegato nel TX domino). DA CADAVERE A CUORE FERMO (NHBD - DCD) possono essere recuperati rene, polmone e fegato: esperienza discretamente presente all estero, attualmente nel nostro paese solo come programma sperimentale in alcune realtà, con esito incoraggiante. A parte queste situazioni particolari, attualmente nella nostra realtà gli organi vengono prelevati da CADAVERE A CUORE BATTENTE (HBD - DBD); in questi soggetti possono essere prelevati anche i tessuti nel corso di un prelievo multi organo

16 Attività di donazione * N Donatori Utilizzati LEGGE 578/93 LEGGE 91/ FONTEDATI: Reports CIR * Dati preliminari al 31 Dicembre 2011

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18 AREA PRELIEVI DI BRESCIA DONATORI EFFETTIVI LEGGE 578/93 LEGGE 91/ '01 '02 '03 ' '06 '07 '08 '09 '10 11

19 REGIONI A CONFRONTO Donatori Effettivi vs 2011* (valore assoluto) Anno 2010: 1187 Anno 2011: 1189 FONTEDATI: Reports CIR * Dati preliminari al 31 Dicembre 2011

20 CAUSE DIMORTE ENCEFALICA Confronto casistica nazionale / LOMBARDIA Vascolare 56% Trauma 17%

21 ETÀ MEDIA DEI DONATORI NITP UTILIZZATI

22 LA DONAZIONE DA CADAVERE Norme nazionali per la definizione e l accertamento della morte Legge 578/1993 e dm 11 apr 2008 Norme nazionali per la promozione e l organizzazione dei prelievi Legge 91/1999 Donazione da vivente segue altra normativa E possible per Organi: rene e fegato (split) Tessuti : osso, vasi, cute, ostetricia, valvole cardiache (se tx cuore)

23 Dead DonorRule La morte del soggetto è oggi presupposto ineludibile per la donazione. Ciò non solo per questioni etiche, giuridiche e sociali ma anche perché la consapevolezza della certezza della morte prima della donazione è il punto di massima criticità nella scelta anticipata, favorevole o contraria alla donazione, per la maggior parte dei cittadini e risulta essere la perplessità più importante per i familiari che si trovano a scegliere se opporsi o meno quando volontà del loro congiunto non sia stata espressa in vita.

24 Realtà della morte La morte è una sola e secondo la definizione della Legge italiana coincide con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo La morte è una sola, ma esistono distinte modalità con le quali si giunge al suo accertamento, secondo criteri cardiacirespiratori o secondo criteri encefalici

25 La morte è una sola e secondo la nostra legislazione: L. 578 del 29/12/93 NORME PER L ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE D.M. del 11/4/08 - AGGIORNAMENTO DEL D.M. 22/8/94 n. 582 REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA PER L ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL ENCEFALO

26 Morte per ARRESTO CARDIACO

27 Morte per LESIONI ENCEFALICHE primitive

28 Diagnosi morte: standard neurologico La diagnosi di morte encefalica è un processo complesso, che comprende diverse fasi. Si deve prima di tutto verificare l esistenza di alcune precondizioni essenziali: Il soggetto deve essere privo di coscienza e sottoposto a ventilazione meccanica per assenza di respiro spontaneo. Non devono essere presenti convulsioni né posture in flessione o estensione patologica, né apertura degli occhi o risposte motorie a stimoli dolorosi standardizzati, quali la pressione sul nervo sovraorbitario, sull articolazione temporomandibolare o sul letto ungueale.

29 Diagnosi morte: standard neurologico Il quadro clinico NON deve avere possibilità di evoluzione favorevole né spontanea né in seguito a terapia medica o chirurgica e deve essere coerente con la gravità della lesione cerebrale. La lesione cerebrale deve avere un eziologia nota e deve essere adeguatamente documentata da dati anamnestici, clinici e di neuroimaging

30 Diagnosi morte: standard neurologico Si devono poi escludere condizioni che potrebbero influenzare il quadro clinico in modo rilevante: 1. Interferenza di farmaci farmaci: anestetici, ipnotici, sedativi, bloccanti neuromuscolari. Ciò può essere fatto, quando possibile, con l uso di loro antagonisti o con la determinazione della loro concentrazione plasmatica; nel caso di bloccanti neuromuscolari anche l impiego di stimolatori può chiarire il quadro clinico. Quando tutto questo sia impossibile, occorre attendere un congruo periodo di tempo, che consenta la sicura eliminazione di tali farmaci. 2. Ipotermia (temperatura interna < 35 ) 3. Ipotensionearteriosa 4. Disturbi endocrini e metabolici, in particolare gravi alterazioni dell equilibrio idroelettrolitico e glucidico

31 Assenza di FLUSSO CEREBRALE La legge ne impone l esecuzione in: bambinidietàinferioreadunanno presenza di farmaci depressori del sistema nervoso di grado tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo; situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono l esecuzione dei riflessi del tronco encefalico, del test di apnea o la registrazione dell attività elettrica cerebrale

32 Test determinazione morte encefalica

33 IREF 2010 CLP BRESCIA MEDICINA DONAZIONE DIAGNOSI = ACCERTAMENTO 33

34 Collegio medico Nominato dalla Direzione Sanitaria composto da 3 specialisti in: 1. MEDICINA LEGALE o M di Direzione Sanitaria o Anatomia Patologica 2. ANESTESIA E RIANIMAZIONE 3. NEUROFISIOPATOLOGIA Neurologia o Neurochirurgia esperti in e.e.grafia) E un obbligo delle struttura sanitarie pubbliche Il Collegio deve essere composto da personale dipendente da strutturepubbliche L accertamento è possibile anche presso strutture private accreditate, da parte di personale distrutture pubbliche

35 Periodo di osservazione Il momento della morte coincide con l inizio dell esistenza simultanea delle condizioni La simultaneità delle condizioni deve essere rilevata dal Collegio medico per almeno 2volte La durata dell osservazione deve essere non inferiore a 6ore

36 ITER Diagnosi morte standard neurologico PERCORSO STANDARD Accertamento morte DONAZIONE C.O.per prelievo organi/tessuti OBITORIO

37 Accertamento della morte con criteri cardiologici Modalità di accertamento eseguibile da qualunque medico, anche a domicilio

38 aspetti organizzativi

39 Legge nazionale 91/99 promuove l informazione della popolazione regolamenta la dichiarazione di volontà organizza la rete nazionale trapianti disciplina il prelievo di organi e tessuti istituisce la formazione del personale Trapianti: obiettivo SSN Trasparenza di tutto il processo

40 Modello organizzativo Cittadini / Pazienti Coordinamenti locali Centri regionali (CRR) Centri di Rianimazione Centri interregionali (CIR) Centri Trapianto REGIONI CENTRO NAZIONALE (CNT) CONSULTA NAZIONALE MINISTERO SANITA CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITÀ

41 IL PROCESSO DI ALLOGAZIONE DEGLI ORGANI Potenziale donatore Consenso? Idoneo? Compatibile? Appropriato? Per chi? Quali centri? Ricevente 1,2,3,n Gestione lista Idoneo? Urgente? Compatibile? Immunizzato? Cross-match? Prelievo Organi Trasporti Trapianto Follow-up 1,2,3,n Equipes? Quali? Tecnica? Idonei? Sicurezza? Qualità? Sorveglianza Organi e tessuti?

42 Organizzazioni di trapianto in Italia LIVELLO 1 - CNT = Centro Nazionale Trapianti LIVELLO 2 - INTERREGIONALE NITp NORD ITALIA TRANSPLANT PROGRAM AIRT ASS. INTERREGIOANALE TRAPIANTI OCST ORG. CENTRO SUD TRAPIANTI CNT LIVELLO 3 - REGIONALE CRR CRP - CRT LIVELLO 3 - REGIONALE CRR CRP - CRT LIVELLO 4 LOCALE CLP RLP

43 Centro Nazionale Trapianti Detienetuttelelistediattesa Regola l allocazione delle urgenze Controlla i protocolli operativi utilizzati Stila le linee guida nazionali Verifica l applicazione dei criteri precedenti Controlla la qualità delle immunogenetiche Controlla la qualità dei centri trapianto Stabilisce la soglia minima di attività dei centri

44 LOMBARDIA 1 COORDINATORE REGIONALE 18 COORDINATORI LOCALI

45 Sedi trapianto organi in Lombardia Centro RENE CUORE FEGATO POLMONE PANCREAS MILANO Niguarda MILANO Policlinico MILANO S. Raffaele MILANO Ist. Tumori X X X X X X X X X X X X PAVIA X X X BERGAMO X X X X X VARESE X X BRESCIA X

46 Il prelievo : chi, dove e come Legge 91/99 Il prelievo di organi è effettuato presso le strutture sanitarie accreditate dotate di reparti di rianimazione. L attività di prelievo di tessuti può essere svolta anche nelle strutture sanitarie non dotate di reparti di rianimazione I prelievi possono altresì essere eseguiti, su richiesta, presso strutture diverse da quelle di appartenenza del sanitario chiamato ad effettuarli I medici che effettuano il prelievo e i medici che effettuano i trapianti devono essere diversi da quelli che accertano la morte Il personale sanitario ed amministrativo impegnato nelle attività di prelievo e di trapianto è tenuto a garantire l anonimato dei dati relativi al donatore ed al ricevente

47 Organshortage Uno dei problemi del trapianto riguarda l enorme differenza esistente tra i pazienti iscritti nelle liste di attesa e il numero di organi che vengono donati ogni anno I PAZIENTI IN LISTA SONO MOLTI DIPIU DEGLI ORGANI DISPONIBILI

48 Organshortage Crescente divario tra: DOMANDA(num. Pazienti in lista) OFFERTA(num. Organi disponibili) Acausadi: incremento indicazioni al TX miglioramento delle terapie retrapianti incremento patologie

49 Indicatori da REGISTRO DEI DECESSI VENETO DAL % N potenziali donatori / n cerebrolesi deceduti in TI 35.6% 0% 100 % Totale decessi nelle Terapie Intensive 100% 525 Totale decessi con lesioni cerebrali 25% % N Donatori effettivi /N cerebrolesi deceduti in ICU Accertamenti morte cerebrale 187 Donatori potenziali 136 Donatori effettivi CONSENSO? 10% 9% 7% 116 Donatori utilizzati 6% 72.7% N Donatori effettivi / n donatori potenziali % % 25.9% 0% 100 % 15 % 25% Sopravvivenza nel follow up 72.7% 0% 100 % 30 % 70 % FONTE DATI: Dati Centro Regionale Trapianti Veneto

50 Opposizione : é un problema? Organ shortage Due principali cause: opposizione al prelievo perditadi potenziali donatori durante il processo SI, anche se in Lombardia l andamento del 2011 appare confortante, certamente è un dato migliorabile in particolare mediante: INIZIATIVE DI INFORMAZIONE SENSIBILIZZAZIONE o (SCUOLE, MASS MEDIA, ECC) MIGLIORAMENTO DELLE RELAZIONITRA STRUTTURA SANITARIA -CURANTI (tutte le equipe coinvolte!) E FAMIGLIARI

51 CONFRONTO OPPOSIZIONI 2010 VS 2011* Anno 2010: 31,5 % Anno 2011: 28,3 % FONTEDATI: Reports CIR

52 FASI DEL PROCESSO DI DONAZIONE 1. Identificazione del potenziale donatore (reperimento) 2. Verifica dell idoneità clinica 3. Verifica della volontà (consenso/non opposizione) 4. Mantenimento e Prelievo

53 IL POTENZIALE DONATORE DIORGANI Sono potenziali donatori tutti i pazienti ricoverati nei nostri ospedali che nonostante cure intensive vanno incontro a morte cerebrale. Le cause di esclusione assoluta (a priori, soggetto non potenziale donatore) dalla possibile donazione sono pochissime e ben codificate. Molti potenziali donatori si perdono perché non vengono identificati e trattati come tali per ragioni cliniche, organizzative, logistiche che cerchiamo di individuare nella diverse fasi del processo Organ shortage Due principali cause: opposizione al prelievo perditadi potenziali donatori durante il processo

54 Criteri di esclusione assoluti A PRIORI TUTTI I SOGGETTI IN CONDIZIONE DI MORTE CEREBRALE SONO POTENZIALI DONATORI, TRANNE: Opposizione nota espressa in vita Patologie in atto (rischio inaccettabile) Infezione HIV Infezioni generalizzate non trattabili Neoplasie maligne (mammella, melanoma, lifoma, leucemia) Malattie da prioni accertate

55 SECONDA FASE DEL PROCESSO 1. Identificazione del potenziale donatore (reperimento) 2. Verifica dell idoneità clinica 3. Verifica della volontà (consenso/non opposizione) 4. Mantenimento e Prelievo Se non vi sono criteri di esclusione a priori, può iniziare la seconda parte del processo che porta alla donazione e quindi al prelievo. La verifica dell idoneità dalla donazione porta alla stratificazione del rischio NB La 3 fase del processo (verifica della volontà di dona zione) si svolge pressochè contestualmente alla seconda

56 Valutazione dell idoneità del donatore (CNT Linee guida per l accertamento della sicurezza del donatore di organi 9 giugno 2008) Scopo delle linee-guida:...qualsiasi organo prelevato a scopo di trapianto deve avere una qualità accettabile non deve esporre il ricevente a rischi inaccettabili... Definire i livelli di rischio accettabili/non accettabili per l utilizzo degli organi; Stabilire le modalità operative del processo di valutazione del rischio

57 Valutazione dell idoneità del donatore Il processo è MULTIFASICO e MULTIDISCIPLINARE Il giudizio finale di idoneità dipende da un processo del quale sono responsabili tutte le figure sanitarie coinvolte secondo la specifica competenza. Valutazione idoneità del potenziale donatore Valutazione idoneità del singolo organo

58 La rete della sicurezza First opinion microbiologist surgeon internist opthalmologist Expert in infectious diseases NITp gastroenterologist pathologist Hospital management urologist dermatologist neurologist

59 NITp Criteri allargati=network allargato microbiologo chirurgo internista immunologo ematologo Biochimico Ufficio CLP CRT/CIR/CNT patologo neurologo MMG Rischio urologo Second opinion dermatologo Centri Trapianto Beneficio

60 Secondopinionopinion Anatomopatologo Medico Legale Infettivologo Second opinion...

61 Nota operativa La valutazione di idoneità del donatore e degli organi va sempre commisurata al livello di urgenza dei pazienti in lista d attesa spesso il rischio maggiore per il ricevente è quello di non ricevere il trapianto

62 L ETÀ DEL DONATORE L età del donatore non è mai di per sé un criterio di esclusione: il donatore NITp: età massima Polmone: 65 anni Fegato: 91 anni Cuore: 71 anni Rene: 89 anni

63 VALUTAZIONE DELL IDONEITÀ DEL DONATORE Linee guida nazionali Livello 1 - RISCHIO INACCETTABILE Criteri di esclusione assoluti (Il donatore non è proponibile) Livello 2 - RISCHIO AUMENTATO malattia trasmissibile presente per ricevente urgente Livello 3 - RISCHIO CALCOLATO malattia trasmissibile in donatore protetto Livello 4 - RISCHIO NON VALUTABILE e/o rischio potenzialmente elevato per patologie trasmissibili Livello 5 - RISCHIO STANDARD Non emergono - assenza di fattori di rischio

64 STRUMENTI DIVALUTAZIONE DELL IDONEITÀ Anamnesi Obiettività clinica Esami di laboratorio e strumentali TERAPIA INTENSIVA SALA OPERATORIA Esami istopatologici e/o autoptici CRITICITA Disponibilità metodica e/o personale FATTORE TEMPO

65 Valutazione del rischio al tavolo operatorio 1. Valutazione al tavolo operatorio e verbale di esplorazione 2. Accertamento istologico immediato delle lesioni sospette 3. Riscontro autoptico

66 Chi non può donare: rischio inaccettabile HIV+ HBsAg+ e HDV+ Livello 1 - RISCHIO INACCETTABILE Criteri di esclusione assoluti (Il donatore non è proponibile) Neoplasie Maligne metastatizzabili Malattie da prioni Infezioni sistemiche refrattarie alla terapia

67 Stratificazione del rischio Livello 2 - RISCHIO AUMENTATO malattia trasmissibile presente per ricevente urgente Livello 3 - RISCHIO CALCOLATO malattia trasmissibile in donatore protetto DONATORE HCV+ DONATORE HBsAg +/HDV- Per riceventi urgenti sensibili all agente Virale (organi salvavita) Per riceventi Portatori dello stesso agente virale o dotati di anticorpi protettivi 2-rischio aumentato 3-rischio calcolato Sempre con il consenso informato su protocollo infettivologico

68 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO HBsAg positivo Anti-HCV positivo Anti-core HBV positivo Livello 3 - RISCHIO CALCOLATO malattia trasmissibile in donatore protetto Per riceventi portatori dello stesso agente viraleo dotati di anticorpi protettivi CON CONSENSO INFORMATO-REGISTRO REGISTRO NAZIONALE-SORVEGLIATO

69 Stratificazione del rischio Utilizzo degli organi: Condizioni salvavita o Condizioni elettive in casi particolari Mancanza di uno o più elementi di valutazione del rischio Documentati comportamenti a rischio nelle due settimane precedenti: Uso di droghe per via parenterale; Livello 4 - RISCHIO NON VALUTABILE e/o rischio potenzialmente elevato per patologie trasmissibili Rapporti sessuali mercenari o promiscui (omo o eterosessuali); Rapporti sessuali (omo o eterosessuali) con soggetti con documentata infezione da HIV; Esposizione a sangue di soggetto con sospetta infezione da HIV sia mediante inoculo che per contaminazione di ferite cutanee o mucose Detenzione in ambiente carcerario. Raccomandatala second opinion Obbligatorial informazione l informazione al potenziale ricevente al momento dell iscrizione in lista di attesa ed il consenso al momento della disponibilità dell organo

70 Stratificazione del rischio Donatore con ANAMNESI non disponibile o con fattori di rischio comportamentali Livello 4 - RISCHIO NON VALUTABILE e/o rischio potenzialmente elevato per patologie trasmissibili Rispetto ai test immunoenzimatici, il periodo finestra per la diagnosi sierologica può essere accorciato con l uso di test bio-molecolari HIV-RNA : 7 giorni (invece di 15-21) HCV-RNA : 7 giorni (invece di 60) HBV-DNA : 20 giorni

71 Nuove patologie infettive trasmissibili Chikugunya West Nile virus Coriomeningite linfocitica virale Arena virus Rabbia Strongiloidosi Malaria Chagas TBC H1N1..

72 Valutazione dell idoneità del donatore Casiparticolari RISCHIO INFETTIVO RISCHIO ONCOLOGICO

73 Neoplasie in atto Se al momento del decesso il possibile donatore è portatore di un tumore maligno, può essere donatore di organi, e viene considerato a rischio standard, nel caso si tratti di uno dei tumori seguenti: Carcinoma in situ di qualsiasi organo; Basalioma; Carcinoma spinocellulare cutaneo senza metastasi; Carcinoma papillifero dell epitelio uroteliale (T1a secondo la classificazione TNM); Carcinomi con potenziale metastatico particolarmente basso tanto da essere considerato trascurabile (carcinoma prostatico confinato alla ghiandola prostatica con score di Gleason totale combinato a 6 o parzialmente prevalente a 3 [ vedi donatore positivo per PSA ]; Carcinoma follicolare minimamente invasivo della tiroide e carcinoma papillifero capsulato della tiroide.

74 Neoplasie in atto Per altri tumori, per i quali le indagini epidemiologiche indichino che il rischio di trasmissione del tumore è molto inferiore al potenziale beneficio del trapianto, il centro di trapianto può decidere di utilizzare l organo previo consenso informato (donatore a rischio aumentato ma accettabile). il profilo specifico di rischio metastatico fa comunque e sempre riferimento al comportamento biologico dello specifico tumore nei pazienti convenzionali e dai dati della letteratura che riguardino specificatamente eventuali casi di trasmissione in soggetti trapiantati.

75 Neoplasie identificate nell anamnesi Se nell anamnesi del possibile donatore figura in passato una neoplasia potenzialmente trasmissibile con il trapianto, definita guarita, gli organi non sono in nessun caso utilizzabili per trapianto (donatore a rischio inaccettabile) nei seguenti casi: 1.siano trascorsi meno di 10 anni dalla diagnosi di guarigione a meno che non si tratti di neoplasie che anche quando in atto permettono di considerare il donatore a rischio aumentato ma accettabile. L utilizzo degli organi segue le norme proprie della categoria rischio aumentato ma accettabile. 2. Carcinoma mammario; Melanoma; Leucemie; Linfomi.

76 Neoplasie identificate nell anamnesi Si possono invece utilizzare gli organi a scopo di trapianto se: Si tratti di uncain situ (tranne intraduttalemammella) e a minima tendenza invasiva Sono trascorsi oltre 10 annida un tumore potenzialmente trasmissibile

77 I CRITERI ALLARGATI

78 Donatori utilizzati con presenza di fattori di rischio infettivo o neoplastico ( ) 2008) 150 Infettivo N= 288 Neoplastico N= Aumentato Calcolato Non valutabile Standard

79 Pazienti trapiantati con organi non std ( ) 2008) Infettivo N= 797 Neoplastico N= Rene Cuore Fegato Pancreas Polmone

80 Organi proposti/pazienti trapiantati da donatori a rischio per HIV aumentato/non valutabile (2006 aumentato/non valutabile ( ) 27 donatori segnalati (età media = 33 anni) 130 organi proposti, 60 pazienti trapiantati

81 Utilizzo di donatori con infezioni/neoplasie sorveglianza post-trapianto trapianto ( ) 2008) Fatt. rischio del donatore N Trapianti N casi di trasmissione Bacteriemia, meningite HBsAg+ 8 0 Anti-HCV (*) Anti-HBc (**) Rischio per HIV 29 0 Neoplasie Totale (*) Recidiva HCV con genotipo del donatore (elevazione transiente delle transaminasi). (**) Sieroconversione senza segni clinici.

82 Criteri valutazione funzione organi RENE FEGATO PANCREAS CUORE POLMONE

83 CRITERI VALUTAZIONE FUNZIONE ORGANI INDAGINI APR APP LABORATORI STRUMENTALI PRELIEVO BIOPSIE RENE rilevazione std ACC ipotensione rilevazione std Eco TC Resistenze Nefro score FEGATO etilismo ACC ipotensione rilevazione std Eco TC Aspetto riperfusione score CUORE rilevazione std ACC amine rilevazione std RX ecg Eco TC >65coro aspetto contrattilità POLMONE tabagismo VAM EGA Culture TC Bronco Aspetto PANCREAS etilismo obesità Std Eco TC Aspetto Età <45: toto ======= >45 < 65: isole

84 Pro memoria Non esistono limiti di età assoluti del donatore Non ci sono criteri di disfunzionalità assoluti La valutazione dell idoneità del donatore è frutto di una complessa rete di pareri opportunamente integrati e supportati da una second opinion La responsabilità di procedere è condivisa Il compito del medico proponente è di: identificare il potenziale donatore segnalare il caso al CIR del NITp raccogliere con il massimo scrupolo tutti gli elementi utili alla definizione del rischio

85 Conclusioni Non esiste il donatore standard Non esiste il ricevente standard Esistono donatori e riceventi con le proprie caratteristiche Individuare se possibile la miglior combinazione Immunologia, tempo, logistica, rischio..

86 LA VOLONTÀ DEL SOGGETTO: Colloquio con i famigliari ochi è avente titolo o consenso /non opposizione Nulla osta A.G. (se richiesto) Valutazione idoneità Medico Curante Infermiere Coordinatore Prelievi Altre Figure Medico Legale Coordinatore Prelievi Direzione Medica Medico Curante Coordinatore Prelievi Coordinamento CIR / NITp Consulenti 1 opinion 2 opinion Equipe di prelievo Altre Figure

87 Regolamentazione dichiarazione volontà La legge italiana: num. 91/99, art. 4 Poichè tutti, a prescindere dall età, possono essere potenziali donatori (esclusi, ovviamente i portatori di malattie infettive o neoplastiche) la legge dispone che i cittadini italiani si esprimano sulla loro volontà di donare o non donare gli organi. Chi, benché abbia ricevuto personalmente la notifica ad esprimersi, non risponderà alla ASL di appartenenza sarà considerato ugualmente DONATORE (principio del silenzio-assenso)

88 Regolamentazione dichiarazione volontà Solo quando tutti i Cittadini saranno stati informati e si avranno i dati nel Computer Centrale del Ministero della Sanità, la donazione avverrà automaticamente senza più richiesta alla famiglia di appartenenza. Ora, in via transitoria, si procede in base all Art. 23 della stessa Legge N 91/99. Il medico della rianimazione informa i famigliari (coniuge non separato, convivente more uxorio, figli maggiorenni e genitori) circa la possibilità di un prelievo d organi e accertata la non opposizione degli stesso in mancanza di una precisa volontà espressa dalla persona deceduta quando era in vita.

89 Regolamentazione dichiarazione volontà Attualmente le modalità per esprimere la volontà sono: 1. La compilazione del tesserino blu del Ministero della Salute che deve essere conservato insieme ai documenti personali; 2. La registrazione della propria volontà presso la ASL di riferimento o il medico di famiglia Il cittadino può modificare la dichiarazione di volontà in qualsiasi momento Quando la propria volontà viene registrata alla ASL, i dati vengono inseriti in un archivio del Centro Nazionale per i Trapianti che è collegato con i Centri interregionali. In caso di possibile donazione in un soggetto di cui venga accertata la morte, i medici rianimatori verificano se questi ha con se la dichiarazione o ha registrato la volontà nell archivio informatico Uffici anagrafe- sperimentale in Umbria

90 Regolamentazione dichiarazione volontà Il decreto ministeriale 8 aprile 2000 ha stabilito che: qualunque nota scritta che contenga 1nome 2cognome 3data di nascita 4dichiarazione di volontà (positiva o negativa) 5data e 6firma, è considerata valida ai fini della dichiarazione per i minori sono sempre ENTRAMBI i genitori a decidere

91 La non-opposizione opposizione In assenza di una dichiarazione di volontà espressa formalmente, si provvede alla verifica della volontà (presunta) della persona attraverso il colloquio con i famigliari e l esplicitazione della non opposizione da parte di chi ne ha diritto.

92 Non-opposizione dei famigliari Il prelievo da cadavere non sottoposto a riscontro diagnostico o ad operazioni autoptiche ordinate dall'autorità giudiziaria, è vietato quando in vita il soggetta abbia esplicitamente negato il proprio assenso. Il prelievo è altresì vietatoquando intervenga da parte del coniuge non separato, o in mancanza, dei figli se di età non inferiore a 18 anni o, in mancanza di questi ultimi, dei genitori, in seguito a formale proposta del sanitario responsabile delle operazioni di prelievo, opposizione scritta entro il termine previsto nell'articolo 3, primo comma, e nell'articolo 4, secondo comma.

93 Il mantenimento del donatore è un attività complessa che si svolge nelle Unità di Terapia Intensiva nel periodo di tempo compreso tra la diagnosi di morte ed il prelievo degli organi in sala operatoria.

94 Gestione potenziale donatore (1) Clinico-assistenziale DIAGNOSI, TERAPIA, MONITORAGGIO, NURSING... Organizzativo diagnostica, consulenze, sala prelievo, contatti CIR, equipes di prelievo PRINCIPALI ASPETTI Giuridico - legale ev. nulla osta autorita accertamento e certif. morte, raccolta verifica volontà Comunicazione con i familiari

95 Gestione potenziale donatore (2) Effettuata la diagnosi di morte è necessario che il trattamento sia indirizzato non più alla protezione generale ma ALLA CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI

96 Gestione potenziale donatore (4) PERDITA DEL RESPIRO SPONTANEO ALTERAZIONI CARDIO-CIRCOLATORIE SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI ALTERAZIONI ORGANICHE E FUNZIONALI DOPO LA MORTE CEREBRALE PERDITA DELLA TERMOREGOLAZIONE ALTERAZIONI ORMONALI E METABOLICHE ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE

97 La donazione di TESSUTI ORGANI Cuore Polmoni Fegato Pancreas Intestino Reni Cornee TESSUTI Midollo osseo Annessi cutanei Segmenti ossei Segmenti vascolari Valvole

98

99 Utilizzo dei tessuti donabili (1) Membrana amniotica chirurgia oculistica nelle ulcerazioni corneali trattamento delle gravi ustioni favorire la riepitelizzazione Vene safene e carrefour fistole artero-venose in emodializzati per by-pass in cardiochirurgia salvataggio d arto e sostituzioni di protesi infette

100 Utilizzo dei tessuti donabili (2) Tendini ricostruzione dei legamenti crociati anteriore e posteriore (pazienti giovani, sportivi, ) Menischi sostituzione in caso di rottura o artrosi

101 Utilizzo dei tessuti donabili (3) Teste di femore riempitivo nelle revisioni di artoprotesi pazienti tumorali Creste iliache chirurgia maxillo facciale - odontoiatrica per rialzo del seno mascellare per ricostruzione mandibolare ricostruzione post-trauma in chirurgia della mano

102 Utilizzo dei tessuti donabili (4) Valvole cardiache sostituzione valvole infette (endocarditi) Tessuti osteo-tendineitendinei salvataggio d arto

103 Esempio (1) Scoliosi dorso-lombare Intervento di stabilizzazione vertebrale con utilizzo di osso allogenico

104 Esempio (2)

105 IREF 2010 CLP BRESCIA MEDICINA DONAZIONE LE FONTI DEI TESSUTI DONATORE CADAVERE CORNEE TMS CUTE VASI DONATORE VIVENTE OSSO CUTE SEGMENTI VASCOLARI SANGUE / CORDONALE PLACENTA VALVOLE MEMBRANA AMNIOTICA CHI PUÒ DONARE I TESSUTI? (DONATORE CADAVERE) OGNI PERSONA DECEDUTA, PURCHÈ : NON VI SIA CHIARA OPPOSIZIONE (IN VITA OPPURE DAI FAMIGLIARI) NON PRESENTI CONTROINDICAZIONI CLINICHE PER LA SICUREZZA DEI RICEVENTI 105

106 Sicurezza del donatore di tessuti e cellule Direttiva Europea 23/2004 Linee-guida Nazionali giugno 2007 Anamnesi Test sierologici Sicurezza Esame obbiettivo (autopsia ) Va sottolineato che, per i tessuti, la valutazione della sicurezzacontinua e si conclude nelle banche con l espletamento di prove microbiologiche che vengono effettuate su frammenti degli stessi e su campioni biologici quali sangue, liquidi di conservazione, terreni di coltura. Ai fini della qualitàdei tessuti, l intervallo decesso-prelievodovrebbe essere contenuto idealmente entro 6-12 ore anche se la maggior parte delle banche accetta tempi di ischemia fredda fino a 24 ore

107 Criteri per la donazione dei soli tessuti LA TRASMISSIONE DI PATOLOGIE DI TIPO INFETTIVO O NEOPLASTICO CON IL TRAPIANTO DI TESSUTI E UN EVENTO ECCEZIONALE. I criteri di selezione e di verifica dell idoneità sono più rigidi rispetto a quelli seguiti per gli organi. Importanti per la valutazione del donatore di tessuti sono quindi: L anamnesi, mirata alla ricerca per fattori di rischio per malattie trasmisibili(tra cui HIV ed epatite) e di neoplasie metastatizzanti L esame obiettivo volto ad escludere segni e sintomi di malattie trasmissibili Gli esami ematochimicie la determinazione sierologica dei markersvirali tra HIV, epatite B e C, sierodiagnosi luetica e anti-hbsabcostituiscono il set minimo e obbligatorio, cui sottoporre i potenziali donatori di tessuti Eventuali esami strumentali In alcuni casi il riscontro diagnostico

108 Controindicazioni alla donazione di tessuti Neoplasia maligna in atto o precedente fanno eccezione: il carcinoma basocellulare primario il carcinoma in situ della cervice uterina soggetti sottoposti a trapianto di organo, tessuti oculari o xenotrapianto ingestione o esposizione a sostanza tossica che può essere trasmessa in dose nociva (p.es. cianuro, piombo, mercurio, oro) storia di trattamenti immunosoppressivi, chemioterapia o terapia radiante malattie autoimmuni comprese le malattie del collagene

109 Checklist FONTI FONTI FONTI FONTI FONTI

110 FONTI Checklist FONTI FONTI FONTI

111 Criteri di esclusione specifici per la donazione di tessuti: CARDIOVASCOLARI Età massima accettabile anni 60 Banca di Tessuto Cardiovascolare (c/o Ist. Cardiol. Monzino - MI)

112 Criteri di esclusione specifici per la donazione di tessuti: CUTANEI Età accettabile anni: > 15 < 75 Banca di tessuto cutaneo, condrociti (c/o Az.Osp. Niguarda - Milano)

113 Criteri di esclusione specifici per la donazione di tessuti: OCULARI Nessun limite di età Banca degli Occhi Monza (c/o Osp. S.Gerardo) Pavia (c/o IRCCS S.Matteo)

114 Criteri di esclusione specifici per la donazione di tessuti: MUSCOLOSCHELETRICI Età accettabile anni: > 15 < Banca di Tessuto Muscolo-Scheletrico (c/o Ist. Ort. G.Pini-Milano).

115 Prelievo cornee: normativa La normativa che regola il prelievo di cornee è la legge 12 Agosto 1993 n 301; il medico che accerta la morte all interno della struttura sanitaria è tenuto(obbligo e non facoltà) a darne immediata comunicazione al più vicino centro di riferimento per gli innesti corneali. L articolo 27 della legge 91/1999 (che equipara il regime di assenso al prelievo di cornea a quello di tutti gli altri organi) non è ancora entrato in vigore in quanto il Sistema Informativo Trapianti (SIT) non è stato ancora completato. Unico elemento giuridico innovativo è l inserimento del more uxorio anche per le cornee, come soggetto autorizzato ai fini dell assenso. La circolare ministeriale 30 Agosto 2000, n 12 stabilisce che, durante il periodo transitorio (fino a quando non verrà reso operativo il registri informatico nazionale), vale quanto segue: è obbligatorio chiedere l assenso ai famigliari al prelievo delle cornee del congiunto deceduto in caso di dichiarazione in vita del deceduto di volontà non favorevole alla donazione non si procede al prelievo in caso di assenza di dichiarazione la decisione spetta all avente diritto

116 Il donatore multitessuto CHIUNQUE SE NON CONTROINDICAZIONI : *DECEDUTI A CUORE FERMO *DECEDUTI A CUORE BATTENTE ATTENZIONE A: CONTROINDICAZIONI ED EMODILUIZIONE

117 Il donatore multitessuto La donazione multitessutopuò interessare tutti i soggetti di età inferiore ai 65 anni (75 anni per la cute) Permette il recupero da cadavere di tessuti di tipo osteoarticolare, vascolare e cutaneo

118 Tipologia del donatore multitessuto Etàin genere <65 anni (variabile per banche e tipologia tessuti. Cornee Lombardia: non limiti superiori, da valutare limiti inferiori) Patologie: verificare fattori di esclusione generalie specifici per tipo di tessuto recuperabile Non necessariamente si possono prelevare tutti i tessuti Non sempre il consensosi ottiene per tutti i tessuti

119 Prelievi e trapianti tessuti in Lombardia anno 2010 PRELIEVI TRAPIANTI CORNEE & TESSUTI OCULARI MUSCOLO SCHELETRICO TESSUTI CARDIACI SEGMENTI VASCOLARI CUTE 94( cm 153 2) MEMBRANA AMNIOTICA 0 58 Totale

120 Milano Treviso Verona Torino Pavia Padova Bologna Genova Firenz Pis e a RomaPescara Cagliari Napoli Reggio Calabria San Giovanni Rotondo BANCHE TESSUTI ITALIA ItalianCord Blood Network (ITCBN) Rete italiana delle banche di sangue da cordone ombelicale Sciacca

121 ALLEGATO SANGUE DA CORDONE OMBELICALE

122 Cellule staminali da cordone ombelicale Il primo trapianto di staminali emopoietiche ottenute da sangue cordonale è stato effettuato nel 1988 in Francia ad oggi sono stati effettuati oltre trapianti con questo tipo di cellule staminali, di cui quasi 900 in Italia, con risultati del tutto sovrapponibili a quelli ottenuti con cellule staminali da midollo o da sangue periferico Il sangue cordonale raccolto immediatamente dopo il parto consente di utilizzare in modo appropriato un elemento biologico la cui relativa immaturità immunologica consente, fra l altro, di superare, ancorché relativamente, le tradizionali barriere di compatibilità permettendo di effettuare il trapianto anche tra soggetti non perfettamente compatibili, come invece è necessario per le staminali emopoietiche da adulto.

123 Cellule staminali ematopoietiche principali indicazioni cliniche aplasia midollare leucemia acute linfoidi e mieloidi leucemia mieloide cronica mielofibrosi con metaplasia mieloide linfomi non Hodgkin linfoma di Hodgkin leucemia linfatica cronica mielodisplasia mieloma multiplo neuroblastoma sarcoma dei tessuti molli errori congeniti immunodeficienze primitive disordini congeniti disordini lisosomiali disordini non lisosomiali

124 Distribuzione mondiale delle unità di SCO CBU: cord bloodunit

125 ItalianCordBloodNetwork (ITCBN) Rete italiana delle banche di sangue da cordone ombelicale 19 banche operative (Cagliari new entry) unità in inventario al 31/03/2011 (5.47% dell inventario mondiale)

126 ItalianCordBloodNetwork (ITCBN) Rete italiana delle banche di sangue da cordone ombelicale Torino Milano Treviso Verona Pavia Genova Pisa Padova Bologna Firenze Roma Pescara Cagliari Napoli Sciacca Reggio Calabria San Giovanni Rotondo

127 ItalianCordBloodNetwork (ITCBN) Rete italiana delle banche di sangue da cordone ombelicale ATTIVITA COMPLESSIVA AL 31/03/2011

128 Fattori che possono influenzare il prelievo Caratteristiche madre fumatrice, età, n.gravidanze a termine. Caratteristiche del neonato/ placenta/funicolo Tecnica di raccolta durata del travaglio, peso neonato/placenta, età gestazionale, posizionamento neonato dopo il parto,sesso del neonato. tempo di clampaggio, modalità di raccolta.

129 Italian Cord Blood Network (ITCBN) Rete italiana delle banche di sangue da cordone ombelicale ATTIVITA DI RILASCIO 24/02/10

130 Trapianti di CSE da non consanguineo Italia

131 1 - Raccolta e conservazione dedicata 2- Raccolta e conservazione allogenica (donazione) 3 - Raccolta e conservazione autologa

132 1 - Raccolta e conservazione dedicata Il sangue da cordone ombelicale è dedicato ad un familiare, compatibile, generalmente un fratello o una sorella, affetto da una patologia per la quale è indicato un trattamento terapeutico che prevede l utilizzo di cellule staminali emopoietiche(trapianto allogenico). La raccolta e la conservazione non comportano alcun onere perladonatriceeperlafamiglia. Le banche presso le quali sono conservate hanno le stesse caratteristiche di quelle deputate alla conservazione allogenica.

133 2- Raccolta e conservazione allogenica (donazione) Il sangue da cordone ombelicale è donato per essere messo a disposizione della collettività. La donazione è volontaria, gratuita e anonima. Le banche presso le quali sono conservate sono strutture pubbliche e fanno parte del Servizio Sanitario Nazionale. La raccolta e la conservazione non comportano alcun onere perladonatriceeperlafamiglia. Le banche devono garantire la conformità a requisiti di qualità e sicurezza molto rigorosi ed internazionalmente accettati per l impiego delle cellule a fini terapeutici.

134 3 - Raccolta e conservazione autologa Il sangue da cordone ombelicale è riservato per uso autologo (del neonato a cui appartiene) o intra-familiare. Per quanto riguarda la conservazione autologa non sempre sono indicati i criteri quantitativi e qualitativi in termini di numero e vitalità/funzionalità delle cellule. Le spese della raccolta e quelle relative alla conservazione sono a carico della famiglia. La conservazione autologa è percepita come una assicurazione sulla vita, ma rischia di generare un prodotto destinato a rimanere inutilizzato nella maggioranza assoluta dei casi.

135 Conservazione di sangue cordonale USO AUTOLOGO In merito alla conservazione del sangue cordonale ad uso autologo si ritiene doveroso sottolineare che al momento non esistono evidenze scientifiche consolidate a sostegno della reale utilità di tale pratica e, pertanto, mancano i presupposti per considerare la stessa appropriata.

136 TABELLE DI DOCUMENTAZIONE ALLEGATE A PRESENTAZIONE PER MEDICI DI BASE

137 REPERIMENTO

138 SOPRAVVIVENZA A 1 ANNO TX RENE CENTRI N TX PAZIENTE 1 ANNO ORGANO 1 ANNO QUALITA DEL CENTRO TRAPIANTI RENE DI BRESCIA Fonte CNT 1 NO - OSP. MAGGIORE DELLA CARITA' ,5 94,7 2 VR - AZ. OSP. DI VERONA ,4 94,7 3 RM - POLICLINICO A. GEMELLI ,6 94,6 4 MI - MAGGIORE POLICLINICO* ,6 94,5 5 BS - OSPEDALI CIVILI BRESCIA ,3 94,1 6 RM - AZ.OSP.S.CAMILLO-FORLANINI 48 98,1 94,1 7 BO - S.ORSOLA-MALPIGHI ,4 93,7 8 TO - AZ. OSP.S.GIOVANNI BATTISTA ,2 93,7 9 BA - AZIENDA OSPEDALE POLICLINICO ,3 93,6 10 MO - POLICLINICO ,9 93,6 11 AN - A.O. TORRETTE - UMBERTO I ,1 93,4 12 AQ - OSPEDALE CIVILE S. SALVATORE ,8 93,4 13 PI - AZIENDA OSPEDALIERA PISANA ,4 14 GE - AZIENDA OSPEDALIERA S. MARTINO ,2 93,3 15 PD - AZIENDA OSPEDALIERA ,2 93,3 16 PR - OSP. RIUNITI (OSP. MAGGIORE) ,2 17 UD - AZ. OSP. S.MARIA/MISERICORDIA ,1 93,1 18 VA - OSPEDALE FONDAZIONE MACCHI ,4 93,1 19 BG - OSPEDALI RIUNITI SS - S.S. ANNUNZIATA SASSARI ,2 92,8 VALORI MEDI ITALIA ,8 92,7 34 SA - S.GIOVANNI DI DIO 23 97,9 92,6 30 RM - AZ. POLICLINICO UMBERTO I ,5 15 MI - OSPEDALE CA' GRANDA-NIGUARDA ,3 31 RM - OSPEDALE PEDIATRICO B.GESU' 18 97,7 92,3 38 TO - OSPEDALE REGINA MARGHERITA 1 97,6 92,2 27 PV - OSP. POL. S. MATTEO , LE - AZIENDA OSPEDALIERA VITO FAZZI 24 97,5 91,6 8 CS - A.O. DI COSENZA 95 97,8 91,5 28 RC - A.O. BIANCHI M. MORELLI ,6 90,6 42 VI - OSPEDALE DI VICENZA ,8 90,5 19 PA - ISMETT 57 97,4 90,3 24 PG - AZIENDA OSPEDALIERA ,5 90,3 9 CT - POLICLINICO UNIVERSITARIO ,6 90,1 13 MI - IRCCS S. RAFFAELE ,1 32 RM - OSPEDALE S. EUGENIO ,8 90,1 7 CA - AZ. OSP. G.BROTZU ,9 10 FI - AZIENDA OSPEDALIERA CAREGGI ,2 89,5 39 TV - OSPEDALE CA FONCELLO ,7 89,2 22 PD - AZIENDA OSPEDALE PEDIATRICO ,1 21 PA - POLICLINICO UNIVERSITARIO 61 97,7 88,4 35 SI - OSP. RIUNITI (POL. LE SCOTTE) ,4 88,4 17 NA - U.S. FEDERICO II ,3 85,4 20 PA - OSP. CIVILE BENFRATELLI ,9 81 ITALIA ,8 92,7

139 LISTE DIATTESA PER TRAPIANTO DIRENE IN AREA NIT

140 RECUPERO DI ORGANI A SCOPO DI TRAPIANTO - AREA DI COMPETENZA DI BRESCIA ANNO 2011 TOTALI DONATORI AZIENDE OSPEDALIERE SPEDALI CIVILI CHIARI DESENZANO PARZIALI DECESSI con Lesioni Cerebrali 83 TOTALI CR1 CR2 NR PED CCH CHIARI AOD 1 MAN* Spedali Civili SEGNALATI PROCURATI EFFETTIVI out Spedali Civili out indicatori UTILIZZATI % 86% 67% eff. OPPOSTI % 14% 21% opp. NON IDONEI % 0% 0% no id. AREA HBD + MULTI TESSUTO non conclusi ORGANI *** RECUPERATI * *** compreso pancreas per insule *** esclusi 4 organi valutati e non utilizzati a diverso titolo organi per donatore 3,6 2,4 (sui segnalati) ETA' MEDIA (esclusi pediatrici) SEGNALATI 55,3 casi BS provenienti da H esterni 8 Poli. 5 + Asola 1 Chari 1 Mantova 1 UTILIZZATI 52,4 1

141 ATTIVITA' REPERIMENTO AREA BRESCIANA segnalati utilizzati segnalati utilizzati segnalati utilizzati segnalati utilizzati AO SPEDALI CIVILI BRESCIA ADULTI PEDIATRICO A.O. M. MELLINI CHIARI PRESIDIO M. MELLINI A.O. DESENZANO DEL GARDA PRESIDIO DESENZANO PRESIDIO DI MANERBIO PRESIDIO DI GAVARDO * * AREA

142 Valutazione cornee tra banche lombarde CCR Lombardia bozza confronto dati 2010 (p<0.0001) BANCA DEGLI OCCHI DI PAVIA Range età cornee valutate cornee idonee % idonee % % % % % % totale Pavia % BANCA DEGLI OCCHI DI MONZA Range età cornee valutate cornee idonee % idonee % % % % % % totale Monza % Totale Lombardia % Nota:dati suscettibili di modifica da parte delle due Banche.

143 Donazioni tessuti oculari2010 -Lombardia SAN RAFFAELE 393 MONZA 330 VARESE 267 BUSTO 223 BERGAMO 222 BRESCIA 142 VIMERCATE 128 SARONNO 122 PAVIA 121 S.CARLO 120 LODI 100 NIGUARDA 100 CREMONA 95 FBF 90 POLICLINICO 86 LECCO 80 CINISELLO 78 LEGNANO 73 DESIO 72 SACCO 70 SONDRIO 67 CREMA 64 GIUSSANO 62 PADERNO DUGNANO 62 MANTOVA 61 SESTO SAN GIOVANNI 60 SONDALO 54 COMO 50 TRADATE 43 CHIARI 40 MORBEGNO 38 GALLARATE 34 SAN PAOLO 32 CODOGNO 26 MELEGNANO 26 MERATE 26 DESENZANO 25 CERNUSCO 22 SERIATE 20 MELZO 18 VIGEVANO 16 POLIAMBULANZA 14

144

145 Profilo di rischio dei donatori in Italia dati CNT /05/2010 Totale= (1.364 non classificati) 10% 63% 27% Rischio inaccettabile Rischio standard Rischio non standard (aumentato/ calcolato/ non valutabile)

146 2008: Il donatore in fase finestra Donatori Utilizzati Pazienti in lista arruolati Applicazione in area NITp(2008 ( /09/2010) arruolati * Organi proposti Trapianti Effettuati Infezioni trasmesse trasmesse 0? 0? 0? *Sono compresi 18 pazienti HIV positivi)

147 Banche di tessuti e cellule in Lombardia Banca degli Occhi Monza (c/o Osp. S.Gerardo) Pavia (c/o IRCCS S.Matteo) Banca di Tessuto Cardiovascolare (c/o Ist. Card. Monzino-MI) Banca di Tessuto Muscolo-Scheletrico (c/o Ist. Ort. G.Pini-Milano). Convenzione con Banca Tessuti Treviso (dal Banca di tessuto cutaneo, condrociti (c/o Az.Osp. Niguarda - Milano) Banca del Sangue Placentare Policlinico di Milano IRCCS S.Matteo - Pavia

148 ESTRATTO DA CONGRESSO SITO

149 ORGANI A RISCHIO NEOPLASTICO UTILIZZATI IN ITALIA PER TRAPIANTO NEL BIENNIO : INCIDENZA NEI TRE CIR E LIVELLI DI RISCHIO ASSEGNATI S. Venettoni, F.W. Grigioni, A. D Errico Grigioni, C. De Cillia, L. Rizzato, F. D Alessandro, A. Nanni Costa Sante Venettoni

150 INCIDENZA DEI DONATORI CON NEOPLASIA NEI DONATORI SEGNALATI 1 GENNAIO SETTEMBRE DONATORI SEGNALATI Donatori non neoplastici Neoplastici utilizzati Neoplastici inaccettabili 92% 3% 5% ETA MEDIA DEI DONATORI NON NEOPLASTICI 56,7 aa ETA MEDIA DEI DONATORI CON NEOPLASIA 65,2 aa

151 MOTIVI DI ESCLUSIONE DEI DONATORI CLASSIFICATI A RISCHIO NEOPLASTICO INACCETTABILE 1 GENNAIO SETTEMBRE ,4% 8,0% 3,3% 14,4% 51,2% 16,7% NEOPLASIA MALIGNA IN ATTO AD ALTO POT. METASTATICO CARCINOMA MAMMARIO (PREGRESSO O IN ATTO) LEUCEMIA (PREGRESSA O IN ATTO) PREG. NEOPLASIA AD ALTO POTEN. METASTAT.(<10 ANNI) MELANOMA INVASIVO (PREGRESSO O IN ATTO) LINFOMA (PREGRESSO O IN ATTO)

152 TIPI DI NEOPLASIE RISCONTRATE NEI PRINCIPALI ORGANI E APPARATI 1 GENNAIO SETTEMBRE 2010 Apparato genito urinario (n. casi 64) Sistema Nervoso Centrale (n. casi 21) Apparato gastro intestinale (n. casi 15) Apparato genitale e riproduttivo femminile (n. casi 15) Sede Tipo neoplasia n. casi % prostata adenocarcinoma 40 26,7% rene carcinoma a cellule chiare 14 9,3% carcinoma papillare 5 3,3% Momento di rilevazione delle neoplasie vescica carcinoma uroteriale non infiltrante 5 3,3% SNC colon stomaco 24,0% 4,0% meningioma (grado 1 WHO) meningioma atipico (grado 2 WHO) oligoastrocitoma (grado 2 WHO) craniofaringioma (grado 1 WHO) glioblastoma multiforme (grado 4 WHO) 11 7,3% 4 2,7% 3 2,0% 3 2,0% 1 0,7% adenocarcinoma 3 2,0% adenoma tubulare 3 2,0% adenoma villoso 3 2,0% adenocarcinoma 1 0,7% GIST ( tumore stromale) 3 2,0% tenue adenocarcinoma 2 1,3% ovaio utero cervice 72,0% cistoadenoma sieroso 2 1,3% tumore cistico papillare 3 2,0% Prima del prelievo Durante il prelievo Post trapianto adenocarcinoma endometrio 2 1,3% adenofibroma 2 1,3% leiomioma 2 1,3% carcinoma squamo cellulare in situ 2 1,3% adenocarcinoma 2 1,3% Casi totali ,7%

153 RISULTATI NEI TRE PRINCIPALI PROGRAMMI DI TRAPIANTO RENE Programma tx n casi % survival organo 1aa Tx Rene da donatore neoplastico standard 93 89,1+3,3 Tx Rene da donatore neoplastico non standard 56 94,5+3,1 Tx Rene da donatore non neoplastico ,2+0,4 FEGATO Programma tx n casi % survival organo 1aa Tx Fegato da donatore neoplastico standard 70 88,3+3,9 Tx Fegato da donatore neoplastico non standard 92 85,3+3,8 Tx Fegato da donatore non neoplastico ,0+0,7 CUORE Programma tx n casi % survival organo 1aa Tx Cuore da donatore neoplastico standard 14 71,4+12,1 Tx Cuore da donatore neoplastico non standard 14 92,9+6,9 Tx Cuore da donatore non neoplastico ,1+1,2

154 CONCLUSIONI L area interregionale con la casistica più ampia di trapianti con organi prelevati da donatori con fattori di rischio neoplastico è l AIRT.(approccio diverso nei tre CIR?) in termini di sopravvivenza ad 1 anno dal trapianto, non si osservano, nei singoli programmi, sostanziali differenze tra i trapianti effettuati con fattori di rischio neoplastico (standard/aumentato) rispetto alla casistica globale. in nessuno dei programmi di trapianto analizzati, risultano segnalati decessi di pazienti dovuti a trasmissione di neoplasie donatore-ricevente. Nessuna neoplasia, tra quelle classificate a rischio standard o a rischio aumentato, è stata trasmessa ai riceventi con il trapianto. Tuttavia In due casi è stata riscontrata trasmissione di neoplasia (donatorericevente) sfuggite nella fase di valutazione del donatore ma evidenziate al riscontro diagnostico.

155 Da NITp

156 NITp Nord Italia Transplant Il Nord Italia Transplant program è operativo dal 18 giugno 1972 Serve oltre 18 milioni di abitanti e comprende: 105 Rianimazioni (oltre 70 procurano donatori) 41 Centri di Trapianto in 16 Ospedali 11 Banche di Tessuto 6 Coordinamenti Reg./Prov. 1 CIR

157 NITp Nord Italia Transplant Ruolo dei Centri di Riferimento per i trapianti: allogazione di un bene prezioso in regime di carenza Donatori Riceventi

158 NITp Nord Italia Transplant Attività Donatori Trapianti Lista Sopravvivenza 88% anni RENE FEGATO CUORE POLMONE INTESTINO

159 NITp Nord Italia Transplant Età dei Donatori NITp utilizzati nel >= 60 ys < 60 ys

160 NITp Nord Italia Transplant Donatori utilizzati p.m.p. nel NITp dal 2007 al 2011 per regione ,8 31,8 34,0 37,4 35,7 21,8 25,4 19,2 19,2 24,1 20,3 16,5 23,1 21,8 21,8 19,4 15,4 31,7 28,0 28,2 15,7 17,4 36,4 19,2 21,0 26,7 23,7 21,6 20,1 22,4 22,4 19,9 24,2 22,5 23, Friuli-VG Liguria Lom bardia Marche Trento Veneto NITp

161 NITp Nord Italia Transplant PROSPETTIVE DEI PAZIENTI IN LISTA NEL 2011 Rene Cuore Fegato Pancreas Polmone % 25% 50% 75% 100% Trapiantati Usciti Deceduti Ancora in lista

162 NITp Nord Italia Transplant Soddisfacimento (%) del fabbisogno di trapianto di organi nel 2011* Fegato 84 Rene 70 Cuore 54 Polmoni Pancreas * Nr trapianti/nr inserimenti in lista

163 NITp Nord Italia Transplant NITp Stratificazione del rischio Composizione della liste di attesa dei riceventi di organi da donatori con criteri allargati (lista d attesa al 31/12/2011) Donatori in fase finestra Donatori HCV+ Donatori HBsAg+ Donatori HBcAb + Doppio Donatore Donatori rene NHBD con batteriemia/ meningite Rene Cuore Fegato Pancreas Totale pazienti su 3400 circa in lista d attesa

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