DISTURBI PREMESTRUALI

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1 SINTOMATOLOGIA PREMESTRUALE E CONTRACCEZIONE M. Cristina Meriggiola Centro per la Tutela della Salute Sessuale Università di Bologna Policlinico S. Orsola

2 DISTURBI PREMESTRUALI Insieme di disturbi somatici ed emotivi che si manifestano unicamente durante la fase luteale del ciclo e scompaiono subito dopo o entro pochi giorni dall inizio della mestruazione I sintomi sono presenti in tutti o quasi i cicli comuni pattern di sintomatologia

3 Classificazione dei disturbi premestruali DISTURBO PREMESTRUALE - 80% Comune sintomatologia premenstruale, non problematica Non interferisce con le attività quotidiane SINDROME PREMESTRUALE (PMS) % Presenza di un disturbo di natura somatica e/o emotiva Richiede trattamento farmacologico DISORDINE DISFORICO PREMESTRUALE (PMDD) 3-8% E il meno frequente fra I disordini premestruali Quadro clinico debilitante che interferisce con le attività quotidane sintomi premestruali lieve PMS sintomatologia PMDD grave Ginsburg KA, Dinsay R. In: Ransom SB, ed. Practical Strategies in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000: ; Kessel B. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000;27:

4 DISORDINE DISFORICO PREMESTRUALE Sintomi e Criteri DSM-IV - Presenza di 5 sintomi, di cui almeno 1 core symptom - Manifestazione dellla sintomatologia durante l ultima settima della fase luteale - Risoluzione della sintomatolgia con la comparsa del ciclo mestruale. - Confermati in almeno due cicli consecutivi Sbalzi d umore Tristezza Core Symptoms Ansia, nervosismo, irrequietezza Rabbia o irritabilità Altri Sintomi Sintomi fisici (cefalea,tensione mammaria, gonfiore, dolori articolari/muscolari, etc.) Sonnolenza, astenia Insonnia/ipersonnia Difficoltà nella concentrazione Irascibilità Attacchi di fame American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.

5 IPOTESI EZIOLOGICHE DEI DISORDINI PREMESTRUALI Predisposizione genetica SISTEMA di Neurotransmettitori (serotonina,gaba) e neurormoni Interazione con Ormoni Gonadici e Metaboliti Vulnerabilità Alterate Risposte nei Cambiamenti nei Livelli ormonali gonadici Aumenta sensibilità alle fluttuazioni steroidi gonadici SINTOMI PREMESTRUALI *Serotonin, renin-angiotensin-aldosterone system, γ-aminobutyric acid (GABA), and cholecystokinin. Halbreich U. Psychoneuroendocrinology. 2003;28(Suppl 3):55-99.

6 IPOTESI DI INTERRELAZIONE FRA STEROIDI GONADICI E ATTIVITA SEROTONINERGICA Reid RL, 2009

7 Test Validatiper la Diagnosidi PMS e PMDD Calendar of Premenstrual Experiences (COPE) Calendario dei sintomi 4-point Likert scale 10 sintomi fisici e 12 sintomi comportamentali Premenstrual Symptoms Screening Tool (PSST) Questionario di 19 domande Scala ordinale con I gradi di severità dei sintomi DSM-IV Visual Analogue Scale (VAS) Linea verticale di 100-mm(da sintomatologia assente a severa ) Irritabilità, tensione, depressione e sbalzi d umore Daily Record of Severity of Problems (DRSP) Questionario di 24 domande Sintomi e Scala a 6 livelli PMS=premenstrual syndrome; PMDD=premenstrual dysphoric disorder Feuerstein M, Shaw WS. J Reprod Med. 2002;76: ; Steiner M, et al. Arch Women Ment Health. 2003;6: ; Steiner M, et al. J Affect Disord. 1999;53: ; Endicott J, et al. Arch Womens Ment Health. 2006;9:41-49.

8 DIAGNOSI DI SINDROME PREMESTRUALE Before being diagnosed with PMS, women sought medical treatment: From an average of 3.75 clinicians For an average of 5.33 years 89% of women with premenstrual dysphoric disorders are undiagnosed Of women with severe premenstrual symptoms: Fewer than 50% had sought medical treatment 50% did not think any treatment would help INTERVISTA A 100 DONNE età Halbreich U, et al. Psychoneuroendocrinology. 2003;28(Suppl 3):1-23.

9 OPZIONI TERAPEUTICHE PER LA SINDROME PREMENSTRUALE Cambiamenti nello stile di vita Terapia cognitivo-comportamentale Terapia farmacologica: INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTONINA (SSRIS) ANSIOLITICI NSAIDs ORMONALE Spironolattone Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonisti Danazolo, Depoprovera Contraccettivi ormonali ACOG Practice Bulletin No. 15. Obstet Gynecol. 2000;95(4): supplemental material at end of issue.

10 TERAPIE PER LA SINDROME PREMENSTRUALE Cambiamenti nello stile di vita Terapia cognitivo-comportamentale Terapia farmacologica: INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTONINA (SSRIS) Gli SSRIs che sono stati approvati dalla FDA per il trattamento della disforia premestuale sono: Fluoxetina hydrochloride Sertralina hydrochloride Paroxetina hydrochloride ACOG Practice Bulletin No. 15. Obstet Gynecol. 2000;95(4): supplemental material at end of issue.

11 TERAPIE PER LA SINDROME PREMENSTRUALE Cambiamenti nello stile di vita Terapia cognitivo-comportamentale Terapia farmacologica: INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTONINA (SSRIS) ANSIOLITICI NSAIDs ORMONALE Spironolattone Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonisti Danazolo, Depoprovera Contraccettivi ormonali ACOG Practice Bulletin No. 15. Obstet Gynecol. 2000;95(4): supplemental material at end of issue.

12 EFFETTO DEI CONTRACCETTIVI ORMONALI ORALI SULLA SINTOMATOLOGIA PREMESTRUALE Agent Monophasic ethinyl estradiol/ desogestrel Monophasic ethinyl estradiol/ levonorgestrel Triphasic ethinyl estradiol/ levonorgestrel Study Type RCT 1 Results Mood scores improved from baseline for all 3 OCs Benefit no different than that seen with placebo in other studies Ethinyl estradiol/norethindrone RCT 2 Decreased premenstrual breast pain and bloating compared with placebo No beneficial effect on mood Various OCs NCCS 3 No effect on mood 21/7=21 days of an active hormone followed by a 7-day hormone-free interval; OC=oral contraceptive; RCT=randomized, controlled trial; NCCS=nested case-control study 1. Backstrom T, et al. Contraception. 1992;46: Graham CA, Sherwin BB. J Psychosom Res.1992;36: Joffe H, et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:

13 Sintomi avversi più frequenti nei 7 giorni senza ormoni Maggiori fluttuazioni dell attività ovarica in OC a basso dosaggio rispetto ai CO ad alto dosaggio durante l intervallo convenzionale di 7giorni L aumento del FSH durante l intervallo senza pillola favorisce una 20 maggiore crescita follicolare e produzione di estradiolo miu/ml pg/ml LH ** ** ** ** 10 0 OC OC Estradiolo ** FSH ** ** ** ** OC OC Inhibina B ** ** ISO di 7giorni ISO di 3 o 4 giorni Deviazione *p<0,05 **p<0,01 Willis et al RIDUZIONE DELL INTERVALLO SENZA ORMONI

14 DROSPIRENONE AZIONE ANTIMINERALCORTICOIDE ritenzione idrica, gonfiore, tensione mammaria EFFETTO SUL SNC Aumento β-endorfine GABA, Serotonina AZIONE ANTIANDROGENICA testosterone quindi irritabilita / aggressivita

15 Change fr rom Baseline Drospirenone-EE Regime 24/4 : miglioramento PMDD misurata con DSRP* P=0.01 vs. placebo P=0.001 vs. placebo Drospirenone-EE Placebo Physical Mood Behavioral *Daily Record of Severity of Problems (DRSP). Yonkers KA, et al. Obstet Gynecol. 2005;106:

16 DROSPIRENONE 3 mg + EE 20 µg vs PLACEBO (regime 24/4) Lopez LM et al., Cochrane database of Systematic reviews 2009, Issue 1

17 Lopez LM et al., Cochrane database of Systematic reviews 2009, Issue 1

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19 RIDUZIONE SINTOMATOLOGIA PREMESTRUALE CON UTILIZZO CONTINUO DI ANELLO VAGINALE Study Exit Int terviews (%) Soddisfazione Riduzione del dolore mestruale * Riduzione della sindrome premestruale 28- gg del ciclo 49- gg del ciclo 91- gg del ciclo 364- gg del ciclo Cefalea riduzione più o meno marcata *Rispetto ai precedenti metodi contraccettivi Nelle donne che riportano una storia di PMS Miller L, et al. Obstet Gynecol. 2005;106:

20 Sommario1 Una percentuale variabile di donne in età fertile soffre di disturbi legati al ciclo mestruale che nei casi più severi: Hanno un impatto negativo sulla qualità di vita e sulla produttività Determinano limitazioni psico-fisiche Un alta percentuale di queste donne rimane non diagnosticata e non trattata Le ipotesi eziologiche includono una predisposizione genetica che rende le donne più sensibili alla cicliche variazioni degli ormoni gonadici

21 Sommario2 Terapie farmacologiche e non sono state utilizzate per il trattamento dei sintomi premestruali con scarse evidenze cliniche di efficacia Alcuni SSRIs sono stati approvati dall FDA con indicazione per il trattamento dalla Disforia premestruale (PMDD) Dati preliminari suggeriscono che regimi contraccettivi continui (drospirenone/ etinilestradiolo regime 24/4) sono efficaci nel il trattamento dalla Disforia premestruale(pmdd)