MODULO D'OFFERTA LOTTO 4 CIG E4

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1 Allegato B4 MODULO D'OFFERTA LOTTO 4 CIG E4 Spettabile AMIA VERONA S.p.A. Via Bartolomeo Avesani n VERONA Oggetto: Procedura aperta per l affidamento dei servizi vi, suddivisa in 4 lotti separati, per il periodo 30/06/ /12/2016 Numero gara Il sottoscritto nato il. a.... in qualità di dell impresa. con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n.. in relazione alla gara in oggetto, per il lotto 4, come sotto riportato, Offre

2 LOTTO 4 C.I.G E4 Danni ai veicoli privati utilizzati per servizio; Libro Matricola Automezzi aziendali. Importo dei premi lordi annui stimato a base d asta pari ad euro ,00= per un importo totale a base d asta per l intero triennio pari a complessivi euro ,00=. DANNI AI VEICOLI PRIVATI UTILIZZATI PER SERVIZIO durata del contratto: anni 2 e 6 mesi con effetto dal: 30/06/2014 scadenza il: 31/12/2016 scadenza prima rata il: 31/12/2014 Franchigia: Euro 250,00 Massimale assicurato a primo rischio assoluto per ciascun veicolo: Euro ,00 Elementi per il conteggio del premio: Il premio annuo lordo è determinato con riferimento alla percorrenza complessivamente coperta dai veicoli per l uso descritto in capitolato. A tale fine viene anticipato dal Contraente in base alla percorrenza annua dichiarata in via presuntiva come ad A), nell importo minimo indicato alla lettera B) e regolato al termine di ciascun periodo vo annuo - nei termini previsti dalla norma regolazione premio - sulla scorta della percorrenza registrata a consuntivo, mediante imputazione del premio lordo unitario di cui alla lettera C) per ogni chilometro eccedente la percorrenza preventivata: A) preventivo percorrenza annua Km B) premio lordo annuo minimo anticipato Euro. C) premio lordo per ogni Km eccedente il dato preventivato Euro. (ai fini della regolazione del premio annuo definitivo) Riepilogo premio annuo TOTALE IMPONIBILE IMPOSTE GOVERNATIVE PREMIO ANNUO LORDO

3 LIBRO MATRICOLA AUTOMEZZI durata del contratto: anni 2 e 6 mesi con effetto dal: 30/06/2014 scadenza il: 31/12/2016 scadenza prima rata il: 31/12/2014 Descrizione del rischio assicurato Premesso che i veicoli oggetto dell assicurazione sono quelli identificati nell Allegato ELENCO VEICOLI - recante gli elementi per la valutazione del rischio, l assicurazione è prestata per le seguenti garanzie: a. RCA, Norme aggiuntive (norme 3.0), per tutti i mezzi identificati nell Allegato ELENCO VEICOLI o inclusi nell assicurazione successivamente alla data di effetto della stessa; b. Auto Rischi Diversi: Incendio (norma 4.1 A); Furto e Rapina Eventi (norma 4.1 B); Pacchetto altre garanzie Sociopolitici, Eventi Atmosferici e diversi, Cristalli (norma 4.1 C); Kasko (norma 4.1 D), valide per i veicoli per i quali sia indicato il rispettivo valore assicurato e barrata la relativa casella di richiamo (4.1 A e/o 4.1 B e/o 4.1 C e/o 4.1 D) nell Allegato ELENCO VEICOLI. Formula tariffaria prescelta per la garanzia RCA Con riferimento all articolo delle norme che regolano l assicurazione, si evidenzia che, per il comparto autovetture e per i veicoli ad uso promiscuo fino a 9 posti e con p.c. non superiore a 35 q.li, viene adottata la forma tariffaria del bonus-malus. Per tutti gli altri veicoli la forma tariffaria premio fisso con Pejus 15% o 25%. In relazione a sopra si rimanda all Allegato ELENCO VEICOLI per la situazione BONUS/MALUS e PERJUS del parco veicoli attualmente in corso. Massimale unico RCA - Euro ,00 per ogni veicolo assicurato Determinazione del premio RCA Il premio viene determinato con riferimento alle tariffe in vigore per la Provincia di Verona e in base ai dati indicati nell Allegato ELENCO VEICOLI, redatto in base alla situazione di rischio conosciuta alla data di inizio della procedura di gara. Lo stesso è suscettibile di modifica in base: 1 alle risultanze delle attestazioni sullo stato del rischio che saranno prodotte dalla precedente Compagnia assicuratrice prima della data di effetto della presente assicurazione, limitatamente alla garanzia RCA; 2 alle variazioni intervenute, per inclusione od esclusione di veicoli, prima della data di effetto della presente assicurazione.

4 Calcolo del premio Garanzia Premi imponibili % S.S.N. e S.S.N. R.C. AUTOVEICOLI E NORME AGGIUNTIVE Massimali per veicolo, per sinistro, persona, cose e animali ,00 AUTO RISCHI DIVERSI: GARANZIA INCENDIO (art. 4.1A) % , AUTO RISCHI DIVERSI: GARANZIA FURTO E RAPINA (art. 4.1B) % , AUTO RISCHI DIVERSI: PACCHETTO ALTRE GARANZIE (art. 4.1C) % , AUTO RISCHI DIVERSI: GARANZIA KASKO (art. 4.1D) % , Riepilogo del premio TOTALE IMPONIBILE IMPOSTE GOVERNATIVE E SSN PREMIO ANNUO LORDO N.B.: I premi relativi ad ogni veicolo assicurato di cui all Allegato Elenco Automezzi, dovranno essere indicati separatamente per le garanzie: - RC AUTOVEICOLI E NORME AGGIUNTIVE - AUTO RISCHI DIVERSI A) Incendio B) Furto o rapina C) Eventi sociopolitici e Eventi atmosferici e diversi Cristalli D) Kasko

5 TABELLA DI RIEPILOGO PREMI ANNUI LORDI LOTTO 4 Lotti Polizze Premi annui lordi LOTTO 4 Danni ai veicoli privati utilizzati per servizio Libro Matricola aziendale Premi annui lordi complessivi lotto 4 (in cifre) (in lettere) In caso di coassicurazione indicare, inoltre, per singola polizza, la ripartizione percentuale dei rischi assunti da ciascuna delle imprese assicuratrici, come di seguito stabilito: Lotti Polizze Nominativi Compagnie e ripartizioni percentuali Delegataria Coassicuratrici Danni ai veicoli privati utilizzati per servizio LOTTO 4 Libro Matricola aziendale Le Compagnie Coassicuratrici sopra indicate dichiarano di possedere i requisiti di idoneità/capacità economica e finanziaria ed i requisiti di idoneità/capacità tecnica di cui ai precedenti punti 3) e 4) busta A Documenti Amministrativi del disciplinare di gara, proporzionati alla percentuale di rischio assunto sulla singola polizza. Le stesse si impegnano, in caso di aggiudicazione, a sottoscrivere la polizza, conformandosi a quanto stabilito dalla clausola di delega prevista dalla stessa polizza. Data. (apporre timbro e firma di ogni compagnia Delegataria o Coassicuratrice di cui alla precedente tabella) TIMBRO E FIRMA N.B.: Il presente modello d offerta deve essere corredato da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.