La gestione del paziente oncologico con diabete mellito presso ASL CN1

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1 La gestione del paziente oncologico con diabete mellito presso ASL CN1 Tiziana Vavalà, MD SC di Oncologia ASL CN1

2 Cancro Le dimensioni del problema 1 Nel mondo, 1 morte su 7 è dovuta alla malattia oncologica. Il cancro causa più morti di AIDS, tubercolosi e malaria messi insieme.

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4 Cancro Le dimensioni del problema IN ITALIA Oltre nuovi casi stimati nel 2016 Circa nuove diagnosi al giorno AIRTUM 2016 Associazione Italiana Registri TUMori

5 I registri oncologici I Registri Tumori coprono circa il 60% dell intero territorio nazionale

6 Cancro Le dimensioni del problema in Italia AIURTUM 2016 Associazione Italiana Registri TUMori

7 Chi è il paziente oncologico con diabete mellito?

8 ANZIANI: una popolazione in aumento - dati Istat

9 Le comorbidità aumentano con l età Guralnik, JM et al. Aging in the Eighties: The prevalence of comorbidity and its association with disability. Advance Data Report

10 Diabete e cancro Incidenza E stato stimato che una percentuale compresa tra l 8 e il 18% dei pazienti oncologici sia affetto anche da diabete Numerose evidenze dimostrano che prevalentemente il diabete di tipo II può essere considerato un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo delle neoplasie Habib SL et al. Diabetes and risk of cancer. ISRN Oncol 2013:583786; Nicolucci et al. Epidemiological aspects of neoplasms in diabetes. Acta Diabetol 2010

11 Diabete e neoplasia mammaria L obesità (e dunque l incremento del rischio di diabete e sindrome metabolica) è un fattore di rischio riconosciuto, probabilmente legato all eccesso di tessuto adiposo che in postmenopausa rappresenta la principale fonte di sintesi di estrogeni circolanti, con conseguente eccessivo stimolo ormonale sulla ghiandola mammaria. AIRTUM 2016 Associazione Italiana Registri TUMori

12 Diabete e neoplasia dell endometrio Si suppone che nei soggetti con sindrome metabolica esista una resistenza all insulina a cui l organismo reagisce aumentandone i livelli. L insulina agisce sul recettore di membrana del fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1R), attivando le vie del segnale intracellulare fondamentali per la crescita neoplastica

13 Diabete e cancro Incidenza Habib SL et al. Diabetes and risk of cancer. ISRN Oncol 2013:583786; Nicolucci et al. Epidemiological aspects of neoplasms in diabetes. Acta Diabetol 2010

14 Diabete e cancro Impatto sulla sopravvivenza Numerose evidenze segnalano che il diabete può condizionare la sopravvivenza di malati oncologici

15 Diabete e cancro Impatto sulla sopravvivenza 1 Studio retrospettivo donne affette da tumore mammario di cui con diabete e nondiabetiche di età compresa tra i anni Lipscombe LL et al. The impact of diabetes on survival following breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008;109:

16 Diabete e cancro Impatto sulla sopravvivenza 1 Lipscombe LL et al. The impact of diabetes on survival following breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008;109:

17 Diabete e cancro Impatto sulla sopravvivenza 2 Arruolamento di una coorte di pazienti valutati nello studio randomizzato INT-0089 sulla chemioterapia adiuvante in neoplasie del colon stadio II alto rischio e III. 3,759 pazienti arruolati ( tra il 1988 e 1992) negli USA. 287 pazienti erano diabetici. Diabetici Meyerhardt JA et al. Impact of Diabetes Mellitus on Outcomes in Patients With Colon Cancer. J Clin Oncol 2003;21:

18 Diabete e cancro Impatto sulla sopravvivenza 2 Diabetici Meyerhardt JA et al. Impact of Diabetes Mellitus on Outcomes in Patients With Colon Cancer. J Clin Oncol 2003;21:

19 Diabete e cancro Impatto sulla sopravvivenza 3 STUDI CONTRADDITTORI Studio retrospettivo: 657 pazienti sottoposti a chirurgia per neoplasia del colon-retto tra il 1997 ed il 2004 in Corea. Noh GY et al. Effect of Diabetes Mellitus on Outcomes of Colorectal CancerJ Korean Soc Coloproctol 2010:26(6);

20 Diabete e cancro Il punto di vista dell oncologo Le decisioni cliniche e le strategie terapeutiche sono influenzate dalla presenza di Diabete Mellito

21 Cancro e diabete Le dimensioni del problema

22 La chemioterapia nel soggetto anziano I soggetti anziani tollerano meno la chemioterapia per ragioni legate alla ridotta funzione d organo e per la presenza di comorbilità Nella pratica clinica solitamente non sono candidabili a terapie aggressive I soggetti anziani soffrono di sintomi correlati al tumore e necessitano di trattamento

23 CATEGORIE di pazienti anziani (THE AMERICAN NATIONAL INSTITUTE OF AGEING) ed opzioni terapeutiche anni (Anziano di successo) Non comorbidità o disabilità anni (Vero Anziano) Patologie età correlate Supporto sociale adeguato > 85 anni (Anziano Fragile/Vulnerabile) > 3 comorbidità > 1 patologie geriatriche > 85 anni Terapia standard (platinumbased) Trattamento individualizzato (mono chemioterapia, agenti biologici) Terapia di supporto

24 Diabete e cancro Il punto di vista dell oncologo CONDIZIONAMENTO NELLA SCELTA ED IMPOSTAZIONI DEI TRATTAMENTI IN RELAZIONE ALL INCREMENTO DI TOSSICITÀ Nefropatia ed insufficienza renale Cardiopatia Disturbi neurologici Sali di platino Antracicline Taxani

25 Diabete e cancro Il punto di vista dell oncologo Studio retrospettivo pazienti di età > 66 anni affetti da neoplasia mammaria dallo stadio I al III (diagnosi dal 1992 al 2002), dei quali (20.36%) affetti da diabete. Tra i pazienti sottoposti a chemioterapia (n = ) il 21.0% era diabetico.. Srokowski TP et al. Impact of Diabetes Mellitus on Complications and Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Older Patients With Breast Cancer J Clin Oncol 2009;27:

26 Diabete e cancro Il punto di vista dell oncologo Pazienti diabetici che ricevono chemioterapia hanno un maggiore tasso di mortalità rispetto ai nondiabetici (Odds Ratio, 1.20; 95% CI, 1.07 to 1.35). I pazienti diabetici e non diabetici che non ricevono chemioterapia hanno tassi di mortalità simili. Srokowski TP et al. Impact of Diabetes Mellitus on Complications and Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Older Patients With Breast Cancer J Clin Oncol 2009;27:

27 Diabete e cancro Il punto di vista dell oncologo CONCLUSIONI dello studio I diabetici hanno ricevuto trattamenti meno aggressivi rispetto ai non diabetici (es. antracicline, taxani). Le dosi dei trattamenti sono state modificate o i cicli ridotti per tossicità. Una ulteriore limitazione dello studio è l assenza della valutazione di severità della patologia diabetica in termini di interessamento multi-organo. Trattandosi di uno studio retrospettivo questi dati devono essere ulteriormente confermati da studi prospettici. Srokowski TP et al. Impact of Diabetes Mellitus on Complications and Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Older Patients With Breast Cancer J Clin Oncol 2009;27:

28 Chi è il paziente oncologico con diabete mellito?

29 Diabete e cancro Il punto di vista dell oncologo CONDIZIONAMENTO DEL METABOLISMO e DEI VALORI GLICEMICI Glucocorticoidi Chemioterapia e target therapy

30 Diabete e cancro Il punto di vista dell oncologo I corticosteroidi vengono utilizzati come antiinfiammatorio, supporto antiemetico, antiedemigeno, antiallergico, come adiuvante antalgico, a scopo terapeutico

31 Goldman JW et al. TheOncologist 2016;21:1 11

32 Immunoterapia 1 J. Allison Peters S. WCLC 2015

33 Immunoterapia 2 Pembrolizumab e nivolumab, sono anticorpi mirati al recettore PD-1 (programmed death-1 receptor). La loro azione sul sistema immunitario può comportare una distruzione autoimmune delle cellule β delle isole di Langerhans con conseguente insorgenza di iperglicemia e diabete mellito di tipo I. In studi di fase I che hanno indagato il pembrolizumab in pazienti affetti da melanoma metastatico o tumore del polmone non a piccole cellule, l incidenza di iperglicemia (qualsiasi grado) è stata del 40% e 48% rispettivamente (grado 3, 2%;grado 4, 3%). In realtà gli eventi iperglicemici dovuti agli immunoterapici e che hanno poi indotto il diabete autoimmune sono stati pochi. Diversi sono stati indotti da trattamenti concomitanti come l utilizzo di glucocorticoidi. In particolare il diabete mellito è stato riportato in 1 caso su 206 pazienti in un trial di fase III che ha testato il nivolumab nel trattamento del melanoma metastatico. Goldman JW et al. Hyperglycemia Associated With Targeted Oncologic Treatment: Mechanisms and Management. TheOncologist 2016;21:1 11

34 Diabete e cancro Il punto di vista dell oncologo, ASL CN1 L intervento degli specialisti endocrinologi/diabetologi nella gestione clinica di un paziente oncologico può concretizzarsi secondo diverse modalità, non alternative tra loro: visita ambulatoriale; consulenza durante passaggio presso day hospital oncologico; consulenza durante degenza; attività di ricovero presso reparto endocrinodiabetologico. Migliorare il controllo della glicemia è un obiettivo fondamentale al fine di ridurre morbidità, complicazioni associate al diabete e in ultimo la mortalità, soprattutto nei pazienti oncologici

35 Diabete e cancro Il punto di vista dell oncologo, ASL CN1

36 Graz ie