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1 AXA MPS Assicurazioni Danni S.p.A. appartenente al Gruppo Assicurativo AXA MPS ed al Gruppo AXA FASCICOLO INFORMATIVO Modello AMAD0006/01 ed.04/2012 Contratto di assicurazione per il caso di infortuni, in forma collettiva AXA MPS Sigillo Welcome Il presente Fascicolo Informativo, contenente Nota informativa (comprensiva di Glossario) e Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato all Aderente prima della sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta di assicurazione. AVVERTENZA: PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE LEGGERE ATTENTAMENTE LA NOTA INFORMATIVA AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024.

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3 AXA MPS Sigillo Welcome Nota informativa al contratto di assicurazione Infortuni Modello AMAD0006/02 Ed.04/2012 AXA MPS Assicurazioni Danni S.p.A. La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall Isvap, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell Isvap. L Aderente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione del modulo di adesione. A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali a) La denominazione sociale della Società è AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. in breve AXA MPS Danni. Essa è costituita nella forma giuridica di Società per Azioni. La Società è soggetta all'attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo AXA. b) La Sede Legale e la Direzione Generale sono in Via Aldo Fabrizi, Roma - Italia; l Ufficio Gestioni Sinistri e Liquidazioni è in Via Carlo Veneziani, Roma - Italia c) Recapito telefonico: ; numero verde ; sito internet: d) AXA MPS Danni è stata autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Società iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese, tenuto dall Isvap, al nr Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa Dati riferiti al 31 dicembre 2011 (in milioni di Euro) Il patrimonio netto Capitale Sociale i.v. Riserve patrimoniali Indice di solvibilità * 51,39 25,00 18,86 163% * Rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto è stato stipulato con la formula del tacito rinnovo. Avvertenza: Le garanzie assicurative per i singoli assicurati decorrono dalle ore del giorno di effetto dell adesione se il premio è stato pagato, altrimenti dalle ore del giorno di pagamento del premio; la scadenza è fissata alle ore dell ultimo giorno dello stesso mese. A partire da tale ultima data si intenderà automaticamente prorogata di mese in mese, salvo il diritto di disdetta da esercitarsi da una delle parti con comunicazione scritta entro 15 giorni dalla prima scadenza. (Art.4 Effetto, decorrenza, scadenza e proroga delle garanzie assicurative). 3. Garanzie assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni Garanzia assicurativa Capitale assicurato Carenza Franchigia A. Morte da infortunio Indicato nel modulo di adesione in base al profilo prescelto Non presente Non presente B. Invalidità Permanente Grave da Indicato nel modulo di adesione in infortunio base al profilo prescelto Non presente Non presente C. Spese Mediche Indicato nel modulo di adesione in base al profilo prescelto Non presente Non presente D. Spese Rimpatrio Salma Indicato nel modulo di adesione in base al profilo prescelto Non presente Non presente E. Spese Viaggio di un familiare Indicato nel modulo di adesione in base al profilo prescelto Non presente Non presente AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 1 di 6 AXA MPS Sigillo Welcome

4 In caso di conti cointestati le somme assicurate si intendono ripartite, in parti uguali, fra tutte le persone cointestatarie del conto. Le garanzie assicurative di cui alla tabella sopra riportata sono regolamentate dall Art.1 Oggetto dell Assicurazione delle Condizioni di Assicurazione. Avvertenza: ai sensi della lettera B dell Art.1 la garanzia assicurativa relativa al caso di invalidità permanente grave non è operante se il grado di invalidità permanente accertato non è superiore al 65%. Esempio relativo alla garanzia assicurativa di cui alla lettera B dell Art.1 - Invalidità permanente Grave da infortunio Esempio di Indennizzo in caso di Invalidità Permanente Grado di invalidità permanente accertato Indennizzo Invalidità Permanente Combinaz. A Indennizzo Invalidità Permanente Combinaz. B 30% Non indennizzabile Non indennizzabile 66% , ,00 Esempio relativo alla garanzia assicurativa di cui alla lettera C dell Art.1 Rimborso Spese Mediche Esempio di Indennizzo nel caso in cui l Assicurato abbia sostenuto delle Spese Mediche, a seguito di sinistro Indennizzabile, per un importo pari a 3.000,00. Indennizzo Indennizzo Spese Mediche Spese Mediche Combinaz. A Combinaz. B 1.000, ,00 Esempio relativo alla garanzia assicurativa di cui alla lettera D dell Art.1 Spese Funebri Esempio di Indennizzo nel caso in cui i parenti dell Assicurato abbiano sostenuto delle Spese Funebri per il rimpatrio della salma nel paese di origine dell Assicurato, a seguito di sinistro Indennizzabile, per un importo pari a 3.000,00. Indennizzo Indennizzo Spese Funebri Spese Funebri Combinaz. A Combinaz. B 1.000, ,00 Esempio relativo alla garanzia assicurativa di cui alla lettera E dell Art.1 Viaggio di un familiare Esempio di Indennizzo nel caso in cui un Familiare dell Assicurato abbiano sostenuto delle Spese per il viaggio ed il pernottamento onde raggiungere l Assicurato per fornirgli assistenza, a seguito di sinistro Indennizzabile, per un importo pari a 3.000,00. Indennizzo Viaggio di un Familiare Combinaz. A Indennizzo Viaggio di un Familiare Combinaz. B 1.000, ,00 Avvertenza: ai sensi dell Art.2 delle Condizioni di Assicurazione: La garanzia assicurativa non è operante in caso di: a. gli interventi conseguenza di infortuni occorsi prima della stipula della polizza; AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 2 di 6 AXA MPS Sigillo Welcome

5 b. infortuni dovuti a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose in genere dell Assicurato; c. abuso di alcolici e psicofarmaci o uso non terapeutico di stupefacenti o allucinogeni; d. trasmutazione del nucleo dell atomo e radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti; e. conseguenze di interventi chirurgici, accertamenti e cure mediche non resi necessari da infortunio; f. conseguenze dell infortunio o della malattia che si concretizzano nella sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) o le infezioni da HIV. g. guida di mezzi di locomozione aerei (compresi deltaplani e ultraleggeri); h. uso di mezzi di locomozione aerei effettuati con: a. aeromobili di Società/Aziende di lavoro aereo per voli diversi dal trasporto pubblico di passeggeri; b. aeromobili eserciti da aeroclubs; c. apparecchi per il volo da diporto o sportivo, compresi deltaplani ed ultraleggeri; i. guida ed uso di mezzi subacquei; j. guida ed uso non autorizzati secondo le disposizioni di legge in vigore di qualsiasi veicolo, natante o imbarcazione; k. esercizio o pratica delle seguenti attività sportive: alpinismo con scalata di rocce ed accesso ai ghiacciai, pugilato, lotta nelle varie forme, atletica pesante, immersione con autorespiratore, salti dal trampolino con sci o idroscì, sci acrobatico, bob, sport aerei in genere, paracadutismo e similari; l. pratica di sport estremi quali arrampicata, sci estremo, base jumping, bungee jumping, rafting, canyoning, climbing, helisnow, jet ski, kite surf, torrentismo, snowrafting, skeleton, slittino, bobsleigh, motoslitta e similari; m. pratica di qualsiasi altra attività sportiva, salvo quelle a puro carattere dilettantistico o ricreativo; n. partecipazione a competizioni ed allenamenti comportanti l uso di qualsiasi veicolo, natante o imbarcazione a motore, salvo si tratti di gare di regolarità pura; o. movimenti tellurici, inondazioni, alluvioni ed eruzioni vulcaniche; p. guerra o insurrezione, atti di terrorismo ed attentati; q. infarti miocardici Avvertenza: ai sensi dell Art.5 delle Condizioni di Assicurazione: La garanzia assicurativa è comunque risolta in caso di: a) revoca della disposizione di pagamento del premio; b) disdetta della convenzione da parte di AXA MPS Danni o della Banca Contraente; c) chiusura del conto corrente assicurato. In tali casi l assicurazione resterà in vigore fino all ultimo giorno del mese per il quale è stato pagato il premio alla data in cui si è verificato uno dei casi stessi. Per il caso alla lettera c) l assicurazione si intenderà cessata alle ore 24 del giorno di chiusura del conto. Avvertenza: ai sensi dell Art.10 delle Condizioni di Assicurazione Sono assicurabili le persone fisiche, intestatarie e cointestatarie di conti in essere presso la Banca Contraente cittadini stranieri residenti in Italia. Tali persone sono indicate nominativamente nel modulo di adesione. Avvertenza: ai sensi dell Art.11 delle Condizioni di Assicurazione: Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcolismo, tossicomanie, infezioni di virus HIV o da sindrome o stato di immunodeficienza acquisita (AIDS) e dalle seguenti infermità mentali: sindrome organico cerebrale, schizofrenia, forme maniaco depressive o stati paranoici. L assicurazione, relativamente alla persona affetta, cessa dal momento in cui si è manifestata una delle predette alterazioni patologiche, senza che in contrario possa essere opposto l eventuale incasso di premi scaduti che in tal caso vengono restituiti all aderente. 4. Periodi di carenza contrattuale Non vi sono carenze previste. 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Nullità Ai sensi dell Art.15 delle Condizioni di Assicurazione, le eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto potrebbero comportare effetti sulla prestazione. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazione nella professione Ai sensi dell Art.16 delle Condizioni di Assicurazione, la Società esonera l Aderente dall'obbligo di comunicare l'attività professionale svolta dall'assicurato nonché l'esistenza di altre assicurazioni infortuni a favore del medesimo. 7. Premi AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 3 di 6 AXA MPS Sigillo Welcome

6 Periodicità: Il premio viene pagato in forma mensile. Mezzi di pagamento: Addebito nel conto dell Aderente. Frazionamento: Mensile. Avvertenza. AXA MPS e l intermediario si riservano l opportunità di applicare degli sconti di premio in occasione di specifiche promozioni commerciali, i cui contenuti verranno esposti dall intermediario o potranno essere conosciuti mediante consultazione del sito internet dello stesso o di AXA MPS Danni. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Il capitale assicurato ed il premio non sono soggetti ad adeguamento. 9. Rivalse Non sono presenti rivalse. 10. Diritto di recesso Avvertenza: le garanzie assicurative non prevedono la clausola di recesso. 11. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto Ai sensi dell Art del Codice Civile, i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si e' verificato il fatto su cui il diritto si fonda, mentre il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno delle singole scadenze. 12. Legge applicabile al contratto Ai contratti sarà applicata la Legge italiana. 13. Regime fiscale Premio fiscalmente detraibile in ragione della normativa tributaria applicabile al contribuente. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 14. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Avvertenza: ai sensi dell Art.7 delle Condizioni di Assicurazione - Denuncia del sinistro si applica quanto segue: - Momento di insorgenza del sinistro: l insorgenza del sinistro é il momento in cui si determina l evento previsto dalle garanzie assicurative (Morte, Invalidità permanente da infortunio o malattia) - Modalità e termini per la denuncia del sinistro: la denuncia deve essere presentata, per iscritto, entro 3 giorni dal momento del sinistro o dal momento in cui l aderente o l assicurato ne abbiamo avuto la possibilità. La denuncia deve contenere l'indicazione del luogo, giorno ed ora dell'evento e delle cause che lo determinarono e deve essere corredata dal certificato medico. - Spese per l accertamento del danno: Non sono previste spese salvo quelle necessarie per la produzione ed invio della documentazione attestante il diritto all indennizzo nonché quelle previste dall Art. 14 delle Condizioni di Assicurazione - Arbitrato (vedi punto 16 della presente nota); - Richiesta visita medica: la visita medica, a spese della Società, per la verifica del diritto all indennizzo. - Termine minimo e massimo entro il quale la Società effettua l accertamento della invalidità permanente grave da malattia: entro 30 giorni dal momento in cui è pervenuta tutta la documentazione richiesta. 15. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto ad AXA MPS Assicurazioni Danni S.p.A. Servizio Clienti - Via Aldo Fabrizi n. 9, Roma (Italia) Fax Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi a: ISVAP Servizio Tutela degli Utenti - Via del Quirinale, Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione delle responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 4 di 6 AXA MPS Sigillo Welcome

7 Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all ISVAP o direttamente al sistema estero competente chiedendo l attivazione della procedura FIN- NET. Resta salva la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. 16. Arbitrato Ai sensi dell Art 13 - Arbitrato le divergenze sul grado di invalidità permanente, nonché le divergenze sull'applicazione dell Art.8 delle Condizioni di Assicurazione - Criteri di indennizzabilità possono essere demandate per iscritto a due medici, nominati uno per parte, i quali si riuniscono nel Comune, Sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Avvertenza: È possibile in ogni caso rivolgersi all Autorità giudiziaria. Nota: ai sensi dell Art.37 punto 2 del Reg.35/2010 Isvap in tema di aggiornamento e/o modifiche delle informazioni contenute nel Fascicolo Informativo si rinvia al sito per la consultazione degli aggiornamenti del fascicolo informativo non derivante da innovazioni normative. AXA MPS Assicurazioni Danni è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. Data ultimo aggiornamento del presente documento 01/04/2012 AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 5 di 6 AXA MPS Sigillo Welcome

8 GLOSSARIO Aderente: la persona, fisica o giuridica che aderisce alla garanzia assicurativa stipulata dal Contraente. Capitale o Massimale Assicurato: è l importo massimo che l Assicuratore indennizza in caso di sinistro ed è riportato nel modulo di adesione. Carenza (Periodo di): periodo che può intercorrere tra il momento della stipulazione di un contratto di assicurazione e quello a partire dal quale le singole garanzie assicurative diventano concretamente efficaci. Contraente: la persona fisica o giuridica che stipula il contratto di assicurazione a favore degli assicurati. Decorrenza della garanzia: data a partire dalla quale la garanzia assicurativa diviene concretamente efficace. Franchigia/Scoperto: clausole contrattuali che limitano, sul piano quantitativo, la garanzia prestata dall assicuratore facendo sì che una parte del danno rimanga a carico dell assicurato. La franchigia, di regola espressa in cifra fissa o in percentuale, si applica sulla somma assicurata, ed il suo ammontare è quindi definibile a priori. Essa si differenzia proprio per questo dallo scoperto, in quanto quest ultimo, espresso in percentuale, si applica sul danno, ed il suo ammontare non è quindi definibile a priori. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produce lesioni corporali obiettivamente constatabili. Invalidità Permanente Grave: perdita definitiva ed irrimediabile, totale o parziale, della capacità dell assicurato di svolgere un qualsiasi lavoro proficuo. Massimale: vedi Capitale Nota Informativa: documento che l assicuratore deve consegnare all Aderente prima della conclusione del contratto di assicurazione. La nota informativa contiene informazioni relative all impresa di assicurazione e informazioni relative al contratto (sull impresa di assicurazione, sulle prestazioni assicurative e sulle garanzie offerte, sui costi, sconti e regime fiscale, altre informazioni). Polizza Collettiva: contratto di assicurazione stipulato dal Contraente nell interesse di terzi al quale l assicurato abbia aderito. Modulo di Adesione: documento comprovante l esistenza ed il contenuto di un contratto di assicurazione. Nel modulo di adesione sono trascritte tutte le condizioni contrattuali, sia quelle generali sia quelle particolari. Rischio: probabilità che si verifichi un evento futuro e incerto in grado di provocare conseguenze dannose. Scoperto: vedi Franchigia / Scoperto. Sinistro: il verificarsi del rischio per il quale è prestata la garanzia (in una garanzia per il rischi di infortuni, ad esempio, il sinistro è rappresentato dall infortunio nel quale l assicurato può subire un danno che, dopo la guarigione della lesione, determini menomazioni permanenti (Invalidità Permanente). AXA MPS Danni: AXA MPS Assicurazioni Danni S.p.A.. Somma Assicurata: importo nei limiti del quale l assicuratore si impegna a fornire la propria prestazione. Nelle assicurazioni di cose, la somma assicurata corrisponde di regola al valore dei beni assicurati (valore assicurabile). Nelle assicurazioni del patrimonio o assicurazioni di spese, è l importo pattuito che indica la massima esposizione debitoria dell assicuratore (massimale). Nelle assicurazioni sulla vita, è il capitale dovuto al beneficiario in alternativa all erogazione di una rendita. Data ultimo aggiornamento del presente documento 01/04/2012 AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 6 di 6 AXA MPS Sigillo Welcome

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10 AXA MPS Sigillo Welcome Condizioni di Assicurazione Modello AMAD0006/03 Ed.04/2012 Art Oggetto dell'assicurazione AXA MPS Danni, alle condizioni di seguito indicate, garantisce gli assicurati contro i rischi di: A. Morte a seguito di infortunio 1. Rischio assicurato: Morte a seguito di infortunio occorso agli Assicurati durante lo svolgimento di attività professionale ed extra professionale. 2. Franchigia e carenza: non previste. 3. Prestazione assicurativa: AXA MPS Danni liquida ai Beneficiari il capitale assicurato definito in base alla combinazione scelta dall aderente e riportata nel modulo di adesione. L indennizzo per il caso di Morte è dovuto se la Morte stessa si verifica, anche successivamente alla scadenza della polizza, entro due anni dal giorno dell infortunio assicurato a termini di polizza e ne sia la conseguenza diretta ed esclusiva. Tale indennizzo viene liquidato ai beneficiari. L indennizzo per il caso di Morte non è cumulabile con quello per il caso di Invalidità Permanente. B. Invalidità Permanente Grave a seguito di infortunio 1. Rischio assicurato: Invalidità Permanente, di grado superiore al 65%, a seguito di infortunio occorso agli Assicurati durante lo svolgimento di attività professionale ed extra professionale. 2. Franchigia e carenza: non previste. 3. Prestazione assicurativa: AXA MPS Danni, una volta accertato dal punto di vista medico lo stato ed il grado di Invalidità Permanente, liquida all aderente il capitale assicurato definito in base alla combinazione scelta dall aderente e riportata nel modulo di adesione. L indennizzo per il caso di Invalidità Permanente è dovuto se l Invalidità stessa si verifica, anche successivamente alla scadenza della polizza, entro due anni dal giorno dell infortunio assicurato a termini di polizza e ne sia la conseguenza diretta ed esclusiva. C. Rimborso Spese Mediche In caso di infortunio che abbia come conseguenza una Invalidità Permanente Grave, indennizzabile a termini di polizza, AXA MPS Danni rimborsa, fino alla concorrenza della somma indicata nel modulo di adesione corrispondente alla combinazione scelta, le spese di cura sostenute: A) durante il ricovero, comprese le spese: per l acquisto di apparecchi protesici ortopedici sostitutivi di parti anatomiche e protesi sostitutive oculari; apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l intervento chirurgico; trasferimento dell Assicurato con qualunque mezzo di trasporto in Istituto di cura in Italia, nonché il trasferimento da un Istituto di cura all altro. B) fuori ricovero, nei 90 giorni successivi, per: acquisto o noleggio di carrozzelle ortopediche; spese fisioterapiche e riabilitative; visite specialistiche e acquisto di medicinali, prescritti dal medico curante. D. Spese Funebri In caso di morte a seguito di infortunio dell Assicurato, indennizzabile a termini di polizza, AXA MPS Danni rimborsa, fino alla concorrenza della somma assicurata indicata nel modulo di adesione corrispondente alla combinazione scelta, le spese effettivamente sostenute dai familiari per il rimpatrio della salma nel paese di origine. E. Viaggio di un familiare In caso di infortunio che abbia come conseguenza la Morte o l Invalidità Permanente Grave, indennizzabile a termini di polizza, AXA MPS Danni rimborsa, fino alla concorrenza della somma indicata nel modulo di adesione corrispondente alla combinazione scelta, le spese sostenute per il viaggio ed il pernottamento di un familiare dall Estero all Italia per l assistenza in ospedale o per il disbrigo delle pratiche per il rimpatrio della salma nel paese di origine. Estensioni di garanzia Sono considerati infortuni anche: a. l'asfissia causata da fuga di gas o vapore; b. le conseguenze di ingerimento o assorbimento di sostanze (compresi l'avvelenamento e le lesioni da contatto con sostanze corrosive); c. l'annegamento, l'assideramento o congelamento, la folgorazione, i colpi di sole e di calore e le altre influenze termiche ed atmosferiche; d. le alterazione patologiche conseguenti a morsi di animali e punture di insetti, escluse la malaria e le malattie tropicali; e. gli infortuni sofferti in stato di malore, vertigini o incoscienza; f. gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche grave; g. Le conseguenze dell embolia gassosa, purché non derivanti da pratica subacquea; AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 1 di 4 AXA MPS Sigillo Welcome

11 h. Le lesioni da sforzo e le ernie traumatiche, escluso qualsiasi altro tipo di ernia; i. gli infortuni derivanti da tumulti popolari a condizione che l'assicurato non vi abbia preso parte attiva; j. Gli infortuni derivanti da atti di solidarietà; k. Gli infortuni subiti in qualità di passeggero su mezzi di locomozione aerei. Morte presunta: qualora, a seguito di infortunio indennizzabile a termini di polizza, il corpo dell Assicurato non venga ritrovato, e si presuma sia avvenuta la Morte, AXA MPS Danni liquiderà la somma assicurata per il caso di Morte. La liquidazione non avverrà prima che siano trascorsi sei mesi dalla presentazione dell istanza per la dichiarazione di Morte presunta, a termini degli artt. 60 e 62 del Codice Civile. Resta comunque inteso che, ove risulti che l Assicurato sia vivo, AXA MPS Danni ha il diritto alla restituzione della somma pagata; solo a restituzione avvenuta l Assicurato potrà far valere i propri diritti per l Invalidità Permanente eventualmente subita. Art Delimitazioni ed esclusioni La garanzia assicurativa non è operante in caso di: a. gli interventi conseguenza di infortuni occorsi prima della stipula della polizza; b. infortuni dovuti a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose in genere dell Assicurato; c. abuso di alcolici e psicofarmaci o uso non terapeutico di stupefacenti o allucinogeni; d. trasmutazione del nucleo dell atomo e radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti; e. conseguenze di interventi chirurgici, accertamenti e cure mediche non resi necessari da infortunio; f. conseguenze dell infortunio o della malattia che si concretizzano nella sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) o le infezioni da HIV. g. guida di mezzi di locomozione aerei (compresi deltaplani e ultraleggeri); h. uso di mezzi di locomozione aerei effettuati con: i. aeromobili di Società/Aziende di lavoro aereo per voli diversi dal trasporto pubblico di passeggeri; ii. aeromobili eserciti da aeroclubs; iii. apparecchi per il volo da diporto o sportivo, compresi deltaplani ed ultraleggeri; i. guida ed uso di mezzi subacquei; j. guida ed uso non autorizzati secondo le disposizioni di legge in vigore di qualsiasi veicolo, natante o imbarcazione; k. esercizio o pratica delle seguenti attività sportive: alpinismo con scalata di rocce ed accesso ai ghiacciai, pugilato, lotta nelle varie forme, atletica pesante, immersione con autorespiratore, salti dal trampolino con sci o idroscì, sci acrobatico, bob, sport aerei in genere, paracadutismo e similari; l. pratica di sport estremi quali arrampicata, sci estremo, base jumping, bungee jumping, rafting, canyoning, climbing, helisnow, jet ski, kite surf, torrentismo, snowrafting, skeleton, slittino, bobsleigh, motoslitta e similari; m. pratica di qualsiasi altra attività sportiva, salvo quelle a puro carattere dilettantistico o ricreativo; n. partecipazione a competizioni ed allenamenti comportanti l uso di qualsiasi veicolo, natante o imbarcazione a motore, salvo si tratti di gare di regolarità pura; o. movimenti tellurici, inondazioni, alluvioni ed eruzioni vulcaniche; p. guerra o insurrezione, atti di terrorismo ed attentati; q. infarti miocardici Art Capitali assicurati Le somme assicurate, a scelta dell Aderente, sono quelle indicate alle combinazioni in appresso indicate: GARANZIA COMBINAZIONI A B Morte a seguito di Infortunio , ,00 Invalidità Permanente Grave a seguito , ,00 di Infortunio Spese Mediche 1.000, ,00 Spese Funebri 1.000, ,00 Spese Viaggio di un Familiare 1.000, ,00 In caso di conti cointestati le somme assicurate si intendono ripartite, in parti uguali, fra tutte le persone cointestatarie del conto. Il capitale assicurato è definito dalla combinazione prescelta ed indicata nel modulo di adesione. Le garanzie di cui alle lettere A e B sono tra di loro alternative. Art Effetto, decorrenza, scadenza e proroga delle garanzie assicurative Le garanzie assicurative per i singoli assicurati decorrono dalle ore del giorno di effetto dell adesione se il premio è stato pagato, altrimenti dalle ore del giorno di pagamento del premio; la scadenza è fissata alle ore dell ultimo giorno dello stesso mese. A partire da tale ultima data si intenderà automaticamente prorogata di mese in mese, salvo il diritto di disdetta da esercitarsi da una delle parti con comunicazione scritta entro 15 giorni dalla prima scadenza. AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 2 di 4 AXA MPS Sigillo Welcome

12 Art Cessazione delle garanzia assicurative La garanzia assicurativa è comunque risolta in caso di: a) revoca della disposizione di pagamento del premio; b) disdetta della convenzione da parte di AXA MPS Danni o della Banca Contraente; c) chiusura del conto corrente assicurato. In tali casi l assicurazione resterà in vigore fino all ultimo giorno del mese per il quale è stato pagato il premio alla data in cui si è verificato uno dei casi stessi. Per il caso alla lettera c) l assicurazione si intenderà cessata alle ore 24 del giorno di chiusura del conto. Art Premio Il premio viene fissato in base alla combinazione scelta secondo quanto riportato nella Tabella premi. Il premio è addebitato sul conto corrente dell Aderente, indicato nel modulo di adesione, in via automatica. Il premio è comprensivo di imposte nell attuale misura del 2,50%. TABELLA PREMI MENSILI Combinazione A Combinazione B 3,13 5,42 In mancanza di disdetta, da parte dell Assicurato o della Società almeno 15 giorni prima della scadenza, la garanzia è soggetta a tacito rinnovo mensile, dietro pagamento del relativo premio con addebito sul conto corrente assicurato, salvo nei casi di cessazione della Polizza Convenzione o cessazione del conto corrente assicurato. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell art del Codice Civile. Art Denuncia del sinistro La denuncia dell infortunio deve essere fatta per iscritto ad AXA MPS Danni o alla filiale della Banca ove risulta acceso il conto assicurato, entro 10 giorni dall infortunio o dal momento in cui l Assicurato od i suoi beneficiari ne abbiano avuto la possibilità. La denuncia deve contenere l indicazione del luogo, giorno ed ora dell evento e delle cause che lo determinarono, corredata di certificato medico e/o di ogni altro documento. L Assicurato, i suoi familiari o i beneficiari devono presentare idonea documentazione e consentire la visita dei medici di AXA MPS Danni e qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assicurato stesso. Se dolosamente non viene adempiuto all obbligo della denuncia e agli altri obblighi indicati nei commi precedenti, l Assicurato o i suoi beneficiari perdono il diritto all indennizzo; se a tali obblighi non viene adempiuto colposamente, AXA MPS Danni ha il diritto di ridurre l indennizzo in ragione del pregiudizio sofferto. Art Criteri di indennizzabilità L assicurazione è valida purché la Morte o l Invalidità Permanente si siano verificate entro due anni dal giorno dell infortunio assicurato a termini di polizza, anche se successivamente alla scadenza del contratto. AXA MPS Danni corrisponde l indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive dell infortunio, avvenuto durante il periodo di validità della polizza, che siano indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute; pertanto l influenza che l infortunio può avere esercitato su tali condizioni, come pure il pregiudizio che esse possono portare all esito delle lesioni prodotte dall infortunio sono conseguenze indirette e quindi non indennizzabili. Parimenti, nei casi di preesistente mutilazione o difetto fisico, l indennizzo per Invalidità Permanente è liquidato per le sole conseguenze dirette cagionate dall infortunio come se esso avesse colpito una persona fisicamente integra, senza riguardo al maggior pregiudizio derivante dalle condizioni preesistenti. Con la stabilizzazione dei postumi invalidanti, AXA MPS Danni, in possesso della relativa documentazione, compie i necessari accertamenti e liquida le indennità dovute. Le percentuali di valutazione per l accertamento dell Invalidità Permanente sono quelle di cui alla tabella INAIL (allegato 1 alla legge degli infortuni sul lavoro del n. 1124). Art Beneficiario Per il caso di Invalidità Permanente Grave, rimborso spese mediche e spese funebri, il Beneficiario è l Assicurato. Per il caso di Morte sono Beneficiari gli eredi legittimi o testamentari. Art Persone Assicurabili Sono assicurabili le persone fisiche, intestatarie e cointestatarie di conti in essere presso la Banca Contraente cittadini stranieri residenti in Italia. Tali persone sono indicate nominativamente nel modulo di adesione. Art Persone non assicurabili Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcolismo, tossicomanie, infezioni di virus HIV o da sindrome o stato di immunodeficienza acquisita (AIDS) e dalle seguenti infermità mentali: sindrome organico cerebrale, schizofrenia, forme maniaco depressive o stati paranoici. L assicurazione, relativamente alla persona affetta, cessa dal AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 3 di 4 AXA MPS Sigillo Welcome

13 momento in cui si è manifestata una delle predette alterazioni patologiche, senza che in contrario possa essere opposto l eventuale incasso di premi scaduti che in tal caso vengono restituiti all aderente. Art Rinuncia all azione di rivalsa Qualora l infortunio subito dalla persona assicurata sia imputabile a responsabilità di terzi, AXA MPS Danni rinuncia ad avvalersi del diritto di surrogazione previsto dall art del C.C.. Art Arbitrato Le divergenze sul grado di Invalidità Permanente, nonché le divergenze sull'applicazione dell Art.8 - Criteri di indennizzabilità possono essere demandate per iscritto a due medici, nominati uno per parte, i quali si riuniscono nel Comune, Sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza o favorevole all'assicurato. Tali medici, persistendo il disaccordo, ne nominano un terzo; le decisioni sono prese a maggioranza con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti anche se uno dei medici rifiuti di firmare il relativo verbale. Se una parte non provvede o se manca l'accordo sulla nomina del terzo medico, la scelta è fatta ad istanza della parte più diligente dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente giurisdizione sul luogo ove deve riunirsi il Collegio (Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino all'assicurato). E' data facoltà al Collegio medico di rinviare, ove ne riscontri l'opportunità, l'accertamento definitivo dell'invalidità Permanente ad epoca da definirsi dal Collegio stesso, nel qual caso il Collegio può concedere una provvisionale sull'indennizzo. Ciascuna delle Parti sostiene le spese del medico da essa designato, quelle del terzo medico sono ripartite a metà. È possibile in ogni caso rivolgersi all Autorità giudiziaria. Art Validità territoriale e limiti di risarcimento L assicurazione vale esclusivamente per gli infortuni occorsi nel territorio della Repubblica Italiana, Stato Città del Vaticano, Repubblica di San Marino. Nel caso di sinistro che colpisca contemporaneamente più assicurati per il medesimo evento, l esborso a carico della Società non potrà superare la somma complessiva di ,00. Qualora gli indennizzi liquidabili ai sensi di polizza risultassero complessivamente superiori a tale importo, gli stessi saranno ridotti proporzionalmente. Art Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la risoluzione del contratto di assicurazione ai sensi degli artt. 1892,1893 e 1894 del c.c. Art Attività professionali, altre assicurazioni, precedenti infermità AXA MPS Danni esonera l Aderente dall'obbligo di comunicare l'attività professionale svolta dall'assicurato nonché l'esistenza di altre assicurazioni infortuni a favore del medesimo. Resta convenuto che le garanzie assicurative prestate da AXA MPS Danni possono cumularsi con quelle di altre polizze di assicurazione contratte dall'assicurato. L Assicurato è altresì esonerato, al momento della sottoscrizione, dalla denuncia di infermità, difetti fisici o mutilazioni sofferti. Art Modifiche al modulo di adesione Le eventuali modifiche al modulo di adesione devono essere approvate per iscritto da parte di AXA MPS Danni e dell Aderente. Art Comunicazioni Tutte le comunicazioni, da parte dell Aderente ad AXA MPS Danni, dovranno essere fatte per iscritto all indirizzo di AXA MPS Danni o della filiale della Banca ove risulta acceso il conto assicurato. Eventuali comunicazioni da parte di AXA MPS Danni saranno indirizzate al domicilio indicato dall Aderente sul modulo di adesione. Art Imposte e altri oneri fiscali Le imposte di assicurazione relative al premio sono a carico dell Aderente. Art Foro competente Foro competente è quello del luogo di residenza o sede dell Aderente o dell Assicurato. Art Legge applicabile La Legge applicabile al contratto di assicurazione è quella italiana. Art Rinvio alle norme di legge e glossario Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge e quanto riportato nel glossario inserito nella Nota Informativa. Data ultimo aggiornamento del presente documento 01/04/2012 AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 4 di 4 AXA MPS Sigillo Welcome

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15 AXA MPS Sigillo Welcome Modulo di adesione - Mod. AMAD0006/04 ed. 04/2012 Adesione n Intermediario Sportello Adesione Sostituita XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX Aderente Nome e Cognome/Ragione sociale XXXXXXXXXXXX Cod. Fiscale/P.IVA XXXXXXXXXXXXX Indirizzo XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Località XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Comune XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Cap XXXXX Prov. XX Indirizzo Telefono XXXXXXXXXXX Titolare del conto corrente n. XXXXXXXXXX, chiede di aderire alla polizza collettiva n. 4500XXX denominata AXA MPS Sigillo Welcome, stipulata tra la Banca XXXX XXXX ed AXA MPS Assicurazioni Danni S.p.A. Durata Emissione XX/XX/XXX Effetto dalle 24 del XX/XX/XXXX Scadenza alle 24 del XX/XX/XX Frazionamento Mensile Convenzione XXXXXXX Tacita proroga Si Capitale Assicurato definito in base alla combinazione X Garanzie Capitale Assicurato A Morte a seguito di infortunio XXX.XXX,XX B Invalidità permanente grave a seguito di infortunio XXX.XXX,XX C Rimborso Spese Mediche XXX.XXX,XX Garanzie Aggiuntive D Spese Funebri XXX.XXX,XX E Viaggio di un Familiare XXX.XXX,XX In caso di conti cointestati le somme assicurate si intendono ripartite, in parti uguali, fra tutte le persone cointestatarie del conto. Premi Imponibile Imposte Totale Premio Mensile XXX,XX XX,XX XXX,XX Il Premio viene pagato in forma unica anticipata per ogni mese assicurativo. Il Premio è addebitato sul conto dell Aderente. Il pagamento del premio è stato effettuato il xx/xx/xxxx con addebito sul conto indicato dall aderente. Dichiarazioni degli assicurati Il sottoscritto acconsente alla stipula delle garanzie assicurative di cui alla polizza collettiva suindicata e dichiara di aver preso visione delle Condizioni di assicurazione e di accettare espressamente quanto stabilito all Art.9- Beneficiario. Persone Assicurate Cognome Nome Codice Fiscale Firma 1.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 3.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 4.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 5.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Il pagamento del premio è stato effettuato il xx/xx/xxxx con addebito sul conto indicato dall aderente. Firma dell incaricato Pagina 1 di 3 AXA MPS Sigillo Welcome

16 L'assicurazione è prestata entro i limiti previsti dal presente modulo di adesione ed in base alle Condizioni di assicurazione (Mod. AMAD0006/03 ed. 04/2012) di cui al presente Fascicolo Informativo Firma dell aderente Agli effetti degli artt.1341 e 1342 C.C. il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e letto le Condizioni di assicurazione e di approvare specificatamente le disposizioni seguenti: Art. 1 Oggetto dell Assicurazione; Art.2 Delimitazioni ed Esclusioni; Art.3 Capitali Assicurati; Art.4 - Effetto, decorrenza, scadenza e proroga delle garanzie assicurative; Art.5 Cessazione delle garanzie assicurative; Art.7 Denuncia del sinistro; Art.8 Criteri di indennizzabilità; Art.9- Beneficiari; Art.11 Persone non assicurabili; Art.13 Arbitrato; Art.15 Dichiarazione relative alle circostanze del rischio; Art.17 - Modifiche al modulo di adesione; Art.20 Foro Competente; Art.22 Rinvio alle norme di legge e glossario. Luogo e data Firma dell aderente Consenso alle comunicazioni mediante tecniche a distanza (Reg 35/2010 Isvap) Acconsento Non acconsento Alla trasmissione delle comunicazioni in corso di contratto anche tramite tecniche di comunicazione a distanza. Luogo e data Firma dell aderente Informativa precontrattuale L aderente dichiara di aver regolarmente ricevuto il fascicolo informativo, composto da Nota Informativa comprensiva di glossario e Condizioni di assicurazione ai sensi del Reg.35/2010 ISVAP e delle disposizioni ISVAP vigenti, gli allegati 7a e 7b. Avvertenza: l aderente dichiara altresì di essere a conoscenza che ai sensi dell Art.32 del Reg.35/2010 ISVAP le dichiarazioni non veritiere, inesatte o le reticenze rese per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Luogo e data Firma dell aderente Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili ai sensi degli artt. 23 e 24 del Codice Privacy Ricevuta l informativa di cui all art. 13 del Codice Privacy e preso atto di quanto in essa contenuto io sottoscritto/a acconsento al trattamento dei miei dati personali per le finalità assicurative esplicitate e relative allo specifico rapporto intercorrente con AXA MPS Assicurazioni Danni S.p.A., ivi comprese le comunicazioni e i trasferimenti effettuati dalla nostra società e per gli altri specifici trattamenti, comprese le comunicazioni e i trasferimenti effettuati dai soggetti della cd. catena assicurativa.. Inoltre, preso atto di quanto indicato nell'ultimo paragrafo trattamento dei dati personali per ricerche di mercato e/o finalità promozionali dell informativa stessa (barrare una delle due caselle sottostanti). Acconsento Non acconsento all'utilizzazione dei predetti dati per attività di informazione e promozione commerciale e pubblicitaria, per ricerche di mercato e indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti. Luogo e data Firma dell aderente Autorizzazione addebito rate successive Autorizzo l'addebito del premio relativo alle rate successive e/o rettifiche sul mio conto corrente identificato a mezzo del seguente Codice IBAN: IT XX X XXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXX Luogo e data Firma dell aderente Data ultimo aggiornamento del presente documento 01/04/2012 AXA MPS ASSICURAZIONI DANNI S.p.A. Direzione Generale: Via Aldo Fabrizi, Roma Italia Tel: Fax: Ufficio Gestione Sinistri e Liquidazioni: Via Carlo Veneziani, Roma Italia Tel: fax: Sito Internet: Capitale Sociale i.v. Codice fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: Partita IVA: Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 30/9/1974 (G.U. 11/10/1974 n. 266). Compagnia iscritta alla Sez. I dell Albo delle Imprese Isvap al nr La Società è soggetta all attività di direzione e coordinamento di AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA MPS, iscritto all Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 024. Pagina 2 di 3 AXA MPS Sigillo Welcome/

17 Informativa ai sensi dell'articolo 13 del d. lgs. 196/2003 ("codice per la protezione dei dati personali", il "codice privacy ") 1. Finalità del trattamento dei suoi dati personali 1.1 Trattamento dei dati personali per finalità assicurative (1) In applicazione dell'articolo 13 del Codice Privacy, e in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue. Al fine di fomirle i servizi e/o i prodotti assicurativi richiesti, AXA MPS Assicurazioni Danni S.p.A. (la "Società") deve poter disporre di dati personali che La riguardano - dati raccolti presso di Lei o presso altri soggetti (2), previo Suo consenso espresso e/o dati che devono essere fomiti da Lei o da terzi ai sensi di legge (3). Per le esclusive finalità assicurative di polizza, non è richiesto il Suo consenso espresso, rientrando la fattispecie relativa alla conclusione del contratto assicurativo nelle esclusioni di cui alle lettere (a) e (b) dell art 24 del Codice Privacy. Tuttavia, il consenso che Le chiediamo riguarda la raccolta dei Suoi dati personali presso gli altri soggetti, come sopra menzionati, nonché la raccolta eventuale di dati sensibili (4) strettamente inerenti alla fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi, il trattamento dei quali, come il trattamento delle altre categorie di dati oggetto di particolare tutela (5), è ammesso, nei limiti in concreto strettamente necessari, dalle relative autorizzazioni di carattere generale rilasciate dal Garante per la protezione dei dati personali. La informiamo inoltre che, esclusivamente per le finalità sopra indicate e pertanto limitatamente a quanto strettamente necessario allo svolgimento del rapporto assicurativo, i Suoi dati, a seconda dei casi, potranno o dovranno essere comunicati ad altri soggetti con i quali la Società coopera in Italia o all'estero - e, in ambito extracomunitario, ai sensi e per gli effetti dell art. 43 del Codice Privacy, solo previo Suo consenso espresso - e presso paesi che assicurino adeguate garanzie di trattamento dei dati autorizzate dal Garante per la protezione dei dati personali come autonomi titolari, nella gestione del medesimo rischio assicurativo c.d. "catena assicurativa" (6). II consenso che Le chiediamo riguarda, pertanto, oltre alle nostre comunicazioni e trasferimenti, anche gli specifici trattamenti e le comunicazioni e trasferimenti all'interno della "catena assicurativa" effettuati dalla Società ai predetti soggetti e dai predetti soggetti tra di loro. 1.2 Trattamento dei dati personali per ricerche di mercato e/o finalità promozionali In aggiunta alle finalità assicurative sopra menzionate, per le quali, come detto, il consenso è necessario solo nel caso di raccolta e trattamento di dati personali sensibili ovvero nel caso di trasferimento dei Suoi dati personali, inclusi quelli sensibili, al di fuori del territorio comunitario, le chiediamo, inoltre, di esprimere il suo consenso espresso per il trattamento dei Suoi dati da parte della nostra Società al fine di svolgere comunicazioni, iniziative promozionali e vendita di prodotti e/o servizi propri, di società appartenenti al Gruppo Assicurativo AXA MPS e di altre (7) di cui la Società si avvale per la distribuzione di prodotti e prestazione di servizi, per svolgere, tra l'altro, ricerche di mercato, rilevazioni statistiche relative ai prodotti e/o servizi delle suddette società e sulle Sue preferenze rispetto a tali prodotti e/o servizi. Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto facoltativo e che il suo eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto circa la fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa. Pertanto, secondo che Lei sia o non sia interessato alle opportunità sopra illustrate, potrà liberamente concedere o negare il consenso per la suddetta utilizzazione dei dati. 2. Modalità di trattamento dei suoi dati I Suoi dati saranno trattati (8) dalla nostra Società - titolare del trattamento mediante operazioni o complessi di operazioni, come previste dall'articolo 4, comma 1, lett. a) del Codice Privacy. Il trattamento avverrà anche mediante l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e sarà svolto direttamente dal titolare e da soggetti esterni a tale organizzazione in Italia o all'estero, con le modalità previste dagli artt. 42 e 43 del Codice Privacy. Tali soggetti sono, a loro volta, impegnati a trattarli usando solo modalità e procedure strettamente necessarie per le specifiche finalità indicate nella presente informativa e conformi alla normativa. La informiamo inoltre che, all'interno della Società, i dati saranno trattati dai dipendenti e collaboratori nell'ambito delle rispettive funzioni e in conformità con le istruzioni ricevute, sempre e solo per il conseguimento delle specifiche finalità indicate nella presente informativa. La Società si riserva altresì di comunicare i Suoi dati a soggetti di sua fiducia - operanti anche all'estero - che svolgono per conto della Società compiti di natura tecnica od organizzativa (9). 3 Diritti dell'interessato Il titolare del trattamento dei Suoi dati è AXA MPS Assicurazioni Danni S.p.A., con sede legale in Roma, Via Aldo Fabrizi, 9. Gli artt del Codice Privacy conferiscono all'interessato specifici diritti, tra i quali, il diritto di ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l'aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento (10). Per l'esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i Suoi dati sono comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, potrà rivolgersi alla Funzione di Compliance - AXA MPS Assicurazioni Danni S.p.A. - Via Aldo Fabrizi 9, Roma. Note 1) Per "finalità assicurativa" deve intendersi, tenuto conto della raccomandazione del Consiglio d'europa REC(2002)9, il trattamento dei dati personali per le seguenti finalità: predisposizione e stipulazione di polizze assicurative; raccolta dei premi; liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni; riassicurazione; coassicurazione; prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; costituzione, esercizio e difesa di diritti dell'assicuratore; adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; analisi di nuovi mercati assicurativi; gestione e controllo interno; attività statistiche. 2) A titolo esemplificativo, si indicano qui di seguito gli "altri soggetti" presso i quali potranno essere raccolti, previo Suo consenso espresso, i dati che La riguardano (contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato, beneficiario ecc.; coobbligati); altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione ecc.); soggetti che, per soddisfare le Sue richieste (quali copertura assicurativa, la liquidazione di sinistri ecc.), legittimamente autorizzati dalle pubbliche autorità, forniscono informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo (v. nota 6 punto d); altri soggetti pubblici (v. nota 6; punto e). 3) Ad esempio, ai sensi della normativa contro il riciclaggio. 4) Cioè i dati di cui all'art. 4, comma 1, lett. d). del Codice Privacy, quali dati relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche, sindacali, religiose. 5) Ad esempio: dati relativi a procedimenti giudiziari o indagini. 6) Secondo il particolare rapporto assicurativo, i dati possono essere comunicati a taluni dei seguenti soggetti: a. assicuratori, coassicuratori (indicati nel contratto) e riassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori, ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione: banche, società di gestione del risparmio, Sim; legali; periti (indicati nell'invito); b. società di servizi per il quietanzamento; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri (indicate nell'invito), tra cui centrale operativa di assistenza (indicata nel contratto), società di consulenza per tutela giudiziaria (indicata nel contratto), clinica convenzionata (scelta dall'interessato); società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali (per trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela) (indicate sul plico postale); società di revisione e di consulenza (indicata negli atti di bilancio); società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti; c. società del Gruppo a cui appartiene la nostra Società (controllanti, controllate o collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); d. organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; e. Isvap, Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato, CONSAP, UCI, commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria. 7) I dati possono essere comunicati a taluni dei seguenti soggetti: società del Gruppo a cui appartiene la nostra Società, (controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); società specializzate per informazione e promozione commerciale, per ricerche di mercato e per indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti, assicuratori, coassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche, società di gestione del risparmio, Sim. 8) Il trattamento può comportare le seguenti operazioni previste dall'art. 4, comma 1, lett. a), del Codice: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizza, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione, distruzione di dati; è invece esclusa l'operazione di diffusione di dati. 9) Questi soggetti sono società o persone fisiche nostre dirette collaboratrici e svolgano le funzioni di responsabili del nostro trattamento dei dati. Nel caso invece che operino in autonomia come distinti "titolari" di trattamento rientrano, come detto, nella c.d. "catena assicurativa" con funzione organizzativa (v. nota 6 punto b). 10) Tali diritti sono previsti e disciplinati dagli artt del Codice. La cancellazione e il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l'integrazione occorre vantare un interesse. L'opposizione può essere sempre esercitata nei riguardi del materiale commerciale pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi l'opposizione presuppone un motivo legittimo. L'elenco completo e aggiornato dei soggetti ai quali i dati sono comunicati e quello dei responsabili del trattamento, nonché l'elenco delle categorie dei soggetti che vengono a conoscenza dei dati in qualità di incaricati del trattamento, sono disponibili gratuitamente chiedendoli al Servizio indicato in informativa. Pagina 3 di 3 AXA MPS Sigillo Welcome

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