Gruppo 3. Caso Clinico

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Leonzio Sole
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1 Gruppo 3 Caso Clinico

2 Ragazzo di 32 anni. Ricovero presso il P.S.M. per dolore in fianco destro, irradiato lungo la radice della coscia omolaterale lt l associato it a disuriai che dura da qualche ora.

3 Durante il ricovero in P.S.M. esegue esami ematochimici con riscontro di: lieve leucocitosi neutrofila (GB , N=87%) ipertransaminasemia i i (AST=50, ALT=61, valori normali <40IU). La sintomatologia dolorosa cessa con l espulsione spontanea di un piccolo calcolo. A completamento viene comunque eseguita ETG addome che dimostra: Fegato di dimensionii i nella norma normali ed ecostruttura lievemente accentuata come da steatosi. Non lesioni focali epatiche. Non ectasia dei dotti biliari intra- ed extra-epatici. Asse spleno portale pervio con flusso ortogrado conservato, regolare la fasicità ità del flusso nelle sovraepatiche. Milza omogenea di regolari dimensioni. Colecisti a pareti regolari, alitiasica. Nulla a pancreas, reni, surreni.

4 Alla dimissione dal P.S.M. viene consigliato di eseguire controllo dell emocromo emocromo e dei test epatici dopo 10 giorni. I nuovi controlli evidenziano: Emocromo nella norma. AST= 48. ALT= 63. Indici di colestasi nella norma.

5 Il paziente viene pertanto inviato dallo specialista Gastroenterologo

6 Anamnesi familiare: familiarità per Diabete Mellito tipo II da parte materna. Anamnesifisiologica: i i Abitudini alimentari e alvine regolari. Astemio, non fuma. Lavora come netturbino. Riferisce attività fisica intensa (marciatore). Non riferisce allergie. Non fa uso di farmaci o integratori, Anamnesi patologica remota: Tonsillectomia all età di 5 anni. Appendicectomia all età di 15 anni.

7 Altezza = 1,70 m, peso = 65 kg (BMI=22.5). Circorferenza addominale = 90 cm PAO = 120/70 mmhg, FC = 52bpm R. A.R: nn n. n. ACV: nn n. n. ADD: Addome trattabile, tt non dl dolente né dolorabile alla palpazione superficiale e profonda, timpanismo colico, peristalsi presente. Blumberg negativo. Murphy negativo. Fegato palpabile all arcata costale in inspirazione profonda, a margine liscio e regolare. Non splenomegalia.

8 Paziente con modesta alterazione delle transaminasi i Considerare il contesto clinico Alcool e/o farmaci Sospendere e ricontrollare Si Alterazione persiste? Presenza di fattori di rischio per virus epatitici Donna di mezza età con patologie auto-immuni Aumento della saturazione della transferrina e ferritina No Test per anti-hcv e HBsAg Test Auto-AbAb Test mutazione HFE Studio del metabolismo del rame α-1-antitripsina T-TG TG e EMA + - Ecotomografia epatica Biopsia epatica, se indicata Considerare NAFLD/NASH

9 Sierologia per infezione da: CMV EBV}} HSV Anti-HAV Anti-HBs Anti-Hbc Anti-HCV IgG + IgM - positivo positivo negativo negativo

10 ASMA AMA Negativi ANCA LKM α 1 -antitripsina: nella norma. Ferritina e saturazione della transferrina: nella norma. Cupremia e ceruloplasminemia: nella norma. T-TG ed EMA: negativi Colesterolo totale = 219 (HDL=93), TG: nella norma.

11 Criteri diagnostici per Sindrome Metabolica Fattore di rischio Circonferenza addominale Uomini Donne Glicemia Trigliceridemia Colesterolemia HDL Uomini Donne Pressione arteriosa Valore >102 cm > 88 cm 110 mg/dl 150 mg/dl o sotto fibrati < 40 mg/dl < 50 mg/dl 130/ 85 mmhg, o in terapia Cleeman JI. JAMA 2001; 285:

12 Viene proposta al paziente la biopsia epatica per: Verificare eventuale eziologia non identificata mediante screening sierologico/biochimico. Stadiare l epatopatia (grading/staging). Valutare prognosi. Ma il paziente, al momento, preferisce non sottoporsi all accertamento chiedendo ulteriore follow-up biochimico. i

13 Controlli biochimici eseguiti a cadenza bimestrale (per circa 1 anno) dimostrano persistenza dell ipertransaminasemia i i isolata fino a quando, essendo disponibile il Fibroscan, questo non viene proposto al paziente

14 A questo punto viene riproposta p al paziente l esecuzione di biopsia epatica, e il paziente accetta Tessuto epatico caratterizzato da diffusa e marcata steatosi micro- e macrovescicolare epatocitaria (40% complessivamente valutata). Si osserva inoltre aumento della trama reticolinica pericellulare (fibrosi pericellulare), prevalente in zona 3 dell acino di Rappaport, in assenza di significativo allargamento e fibrosi degli spazi intercellulari. Sono presenti sparsi nuclei glicogenici e occasionali corpi di Mallory. Scarsi infiltrati ti infiammatori i portali e periportali. Negativa la ricerca di pigmento emosiderinico con metodiche istochimiche (Perls Blu di Prussia).

15 NAFL: Progressione alla cirrosi 136 pazienti (98 con dati disponibili a 10 anni di follow-up) p< I Fat alone II Fat + nonspecific inflammation 20 III Fat + ballooning degeneration IV Fat + fibrosis 0 I II III IV Matteoni CA, et al. Gastroenterology 1999; 116:

16 DISCUSSIONE Steatoepatite non-alcolica in soggetto privo di fattori di rischio: Quale terapia? Quale prognosi? Quale follow-up?

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