Fisiopatologia, diagnosi e terapia dll della malattia tromboembolica

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Gianmaria Vinci
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1 Fisiopatologia, diagnosi e terapia dll della malattia tromboembolica bli Asti 16 Giugno 2007 Ordine Provinciale dei medici Dr NUTI Claudio.- S.I.M.G. Asti Dr Gianluca Vergano MMG Asti

2 Caso Clinico 1 Signora di 55 anni, 60 Kg di peso con arto inferiore i dx edematoso dl dolente, circonferenza aumentato di 2 cm rispetto al sinistro (i (circonferenza valutata al polpaccio e alla coscia). In anamnesi famigliare nulla da segnalare, fumatrice di 15 sigarette al di', non segni di deficit o patologia venosa superficiale. Non dispnea e.o.p. lievii crepitii iiisu tutto l ambito polmonare

3 Diagnosi Possibile TVP delle vene profonde della gamba in estensione alla coscia Flebite superficiale Trombosi arteriosa Erisipela

4 Comportamento operativo? 1- Praticare immediatamente eparinato di calcio UI sc e richiedere ecodoppler urgente, mettere la paziente a riposo assoluto a domicilio. 2- Praticare immediatamente UI di eparinato di sodio ev ed inviare la paziente d'urgenza in PS 3- Iniziare immediatamente terapia con anticoagulanti orali, richiedere un ecodoppler urgente e mettere la paziente a riposo assoluto o a domicilio o 4- Iniziare immediatamente con Enoxaparina 6000 UI sc inviare la paziente immediatamente in PS per ricovero urgente 5- Praticare Enoxaparine 6000 UI sc e far eseguire in giornata ecodoppler vasi venosi per conferma diagnostica]

5 Comportamento operativo! somministrazione di Enoxaparina 6000 UI sc far eseguire ecodoppler urgente nelle 24 ore (se in altro modo impossibile, inviare al PS con richiesta specifica)

6 Caso Clinico 2 Donna di 45 anni, 55 kg di peso, gamba sinistra edematosa, dolente, 1,5 cm di maggior circonferenza rispetto alla gamba destra. Pregresso (due mesi prima) intervento di isterectomia. Non dispnea e.o. polmonare nella norma assenza di varici venose.

7 Diagnosi probabile TVP senza embolia polmonare TVP con embolia polmonare incipiente Flebite superficiale Patologia reumatologica

8 Interventi operativi quale il migliore?? 1- Praticare immediatamente eparinato di calcio UI sc e richiedere ecodoppler urgente, mettere la paziente a riposo assoluto a domicilio 2- Praticare immediatamente UI di eparinato di sodio ev ed inviare la paziente d'urgenza in PS 3- Iniziare immediatamente terapia con anticoagulanti orali, richiedere un ecodoppler urgente e mettere la paziente a riposo assoluto a domicilio 4- Iniziare immediatamente con Enoxaparina 6000 UI sc inviare la paziente immediatamente in PS per ricovero urgente 5- Praticare Enoxaparina 6000 UI sc e far eseguire in giornata ecodoppler vasi venosi per conferma diagnostica ev. D dimero

9 Il migliore è. somministarzione di Enoxaparina 6000 UI sc due volte al dì richiesta di ecodoppler arti inferiori nelle 24 ore ed eventuale D-dimero (prodotto di degradazione della fibrina per orientamento sull'esistenza di una trombosi: la normalità del parametro esclude l'episodio trombotico) alla conferma non ricovero ospedaliero applicare schema di terapia (vedi dopo)

10 Caso 2. continua La paziente ha iniziato la terapia con Enoxaparina 6000 UI sc e, grazie all'intervento del medico, ha ottenuto un ecodoppler urgente presso il centro di secondo livello più vicino, che ha confermato: TVP dll delle vene profonde dl del polpaccio in corrispondenza dei sinusoidi venosi muscolari e delle tasche valvolari (sede più comune). I Colleghi, avvertiti da Curante, l'hanno rinviata al domicilio per il proseguimento delle cure. Alla sera il Collega è a casa dll della paziente per impostare la terapia adatta.

11 Cosa pensate di fare??? Primadiproseguirelaterapiaè opportuno eseguire una anamnesi delle controindicazioni assolute (vedi oltre). Far eseguire un emocromo completo di piastrine e PT per valutare i livelli di base. Occorre rendere edotti i pazienti dell'utilità e dei rischi della terapia anticoagulante e raccoglierne il consenso. Consigliare riposo a letto per i primi giorni. Programmare controlli clinici ravvicinati e mirati a valutare il miglioramento della vascolarizzazione( riduzione dell'edema, dolore e volume dell'artocolpito). l Richiedere secondo ecodoppler dopo giorni di terapia per valutare rivascolarizzazione. Prescrivere alla mobilizzazione calza elastica ad alto grado di compressione. E' utile spiegare le modalità di somministrazione della terapia sottocute, degli effetti del farmaco (comparsa di ematomi nell'area di iniezione) comparsa di sanguinamenti e dei sintomi di allarme dell'embolia polmonare. Iniziare terapia con Warfarin 1-2 giorni dopo l'inizio con la terapia eparinica. Valutazione prudenziale di un ematologico con conta delle piastrine dopo 5/7 giorni di terapia eparinica. Esecuzione di PT ogni 2/3 giorni dopo l'inizioi i del warfarin fino ad un INR trail2eil3. Proseguire con la somministrazione di Enoxaparina 6000 UI sc 2 volte al dì fino al raggiungimento di un INR tra il 2 e il 3.

12 E ancora altre proposte Al primo episodio continuare il warfarin per 3-6 mesi. Dal secondo episodio valutare la possibilità di continuare la terapia per tutta la vita. Controllo dell'inr una volta la mese dopo aggiustamento della terapia. e le controindicazioni alla terapia con eparine a e le controindicazioni alla terapia con eparine a domicilio??????

13 Caso clinico n. 3 Uomo di 60 anni, peso 70 Kg, gamba destra edematosa da un periodo di tempo non ben determinato, indolente, circonferenza di 2 cm superiore rispetto alla sinistra, varici venose evidenti da entrambi gli arti, non fattori di rischio per TVP. Nessun altra causa plausibile per la situazione patologica presente.

14 Quali comportamenti? 1- Praticare immediatamente eparinato di calcio UI sc e richiedere ecodoppler urgente, mettere il paziente a riposo assoluto a domicilio. ili 2- Praticare immediatamente UI di eparinato di sodio ev ed inviare il paziente d'urgenza in PS 3- Iniziare i immediatamente t terapia con anticoagulanti orali, richiedere un ecodoppler urgente e mettere il paziente a riposo assoluto a domicilio 4- Iniziare immediatamente con Enoxaparina 6000 UI sc inviare il paziente immediatamente in PS per ricovero urgente 5- Praticare Enoxaparina 6000 UI sc e far eseguire in giornata ecodoppler vasi venosi per conferma diagnostica 6- Somministrare FANS per os e locali, mettere il paziente a riposo, ricontrollare nel tempo

15 Controindicazioni!!! Ulcera peptica attiva Embolia polmonare sintomatica Emorragia in atto o recente Storia famigliare di malattie emorragiche Scarsa compliance all'uso del farmaco per altre malattie presenti Deficit noto di antitrombina III/ prot C o S Scarsa volontà del paziente a seguire la terapia Malattia tumorale viscerale in atto Gravidanza 2 o più episodi di TVP o EP interventi chirurgici recenti all'occhio e cervello

16 Grazie per l Attenzione

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