Linfoadenectomia selettiva radioguidata per il carcinoma papillare della tiroide

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1 Università degli Studi di Ferrara Linfoadenectomia selettiva radioguidata per il carcinoma papillare della tiroide Prof. Paolo Carcoforo

2 Introduzione Carcinoma papillare della tiroide Strategia ottimale Asportazione completa della malattia Appropriato uso della radioiodioterapia Soppressione postoperatoria del TSH Corretta stadiazione Identificazione dei pazienti con metastasi linfonodali subcliniche (riscontrate nel 50 60% nel livello VI) Adeguato trattamento Sopravvivenza a 5 anni: 90 95% Cooper DS et al. Thyroid 2006;16: Wada N,et al. Ann Surg 2003;237: G. H. Sakorafas, et al. Surgical Oncology 2010;19:57-70

3 Introduzione Linee guida Carcinoma papillare della tiroide

4 Introduzione Linee guida Central Neck Dissection Central Neck Dissection Terapeutica: N1a preoperatorio Profilattica: T3/T4 N0 preoperatorio (Grado di Raccomandazione: C opinione di esperti) S. E. Carty,et al. Thyroid 2009; 19 (11): D. S. Cooper. Thyroid 2009;19 (11):

5 Introduzione Persistent disease ( 12 months) 7.1% Recurrent disease (> 12 months) 1.4%

6 Introduzione Carcinoma papillare della tiroide e linfonodo sentinella FNR Blu dye 7,7% Radio 16% 14 studies 1 > 150 pts 4 > 50 pts Other < 40 pts SLN excised Median > 4,5

7 Introduzione Carcinoma papillare della tiroide e linfonodo sentinella FNR Frozen Section SLN 31.3%

8 Introduzione Perché la tecnica radioguidata? Le metastasi linfonodali sono presenti nel 20-90% dei pazienti, prevalentemente nel compartimento centrale. Anche quando il tumore primitivo è piccolo ed intra-tiroideo. Il rischio di recidiva locoregionale è aumentato in pazienti con metastasi linfonodali, specialmente nei casi che presentano multiple metastasi e/o estensione tumorale extra-capsulare. Eventuali linfonodi metastatici residui rappresentano il più comune sito di persistenza/ripresa di malattia. D. S. Cooper. Thyroid 2009;19 (11):

9 Introduzione Studio prospettico per valutare 1. Sede del linfonodo sentinella nei compartimenti cervicali 2. Distribuzione delle metastasi linfonodali nei diversi compartimenti del collo 3. Fattori predittivi di metastasi linfonodali 4. Persistenza e recidiva di malattia dopo linfoadenectomia cervicale compartimentale selettiva radioguidata

10 Materiale e Metodi Carcinoma papillare della tiroide Febbraio 2004 Ottobre pazienti (301 F 73 M) Sospetto carcinoma papillare FNAC Dal Novembre 2007 mutazione gene BRAF (19 pz solo BRAF+ ) Ecografia preoperatoria negativa per linfoadenomegalie patologiche Follow-up 35.5 mesi (range 7 88 mesi)

11 Materiale e Metodi Localizzazione del Linfonodo Sentinella Iniezione intratumorale di 74 MBq di TC 99m Introduzione dell ago Nodulo tiroideo sinistro Radioactive ( 57 Co) pen

12 Materiale e Metodi Localizzazione del Linfonodo Sentinella Linfoscintigrafia 160 ± 61 min SPECT TC

13 Materiale e Metodi Localizzazione del Linfonodo Sentinella Tiroidectomia totale + Exeresi radioguidata di linfonodo sentinella + Linfoadenectomia selettiva del medesimo comparto radioattivo ScintiProbe (MR-100, Pol.hi.technologies)

14 Risultati Esame istologico definitivo Carcinoma papillare 345 pz Lesione benigna 27 pz Carcinoma follicolare 2 pz Carcinoma papillare in 17 su 19 pz solo BRAF+ Infiltrante 182 pz (48.7%) Multifocale 108 pz (31.5%) Bilaterale 61 pz (17.7%) (12 pz preoperatorio 3.5%)

15 Risultati Linfoadenectomia radioguidata Sede Compartimento di RSCND Livello VI omolaterale 270 (72.2%) Livello III IV omolaterale 86 (23%) Livello VI controlaterale 7 (1.9%) Livello III IV controlaterale 4 (1.1%) Livello VI bilaterale 2 (0.5%) Livello VI + Livello III IV omolaterale 4 (1.1%) Livello III IV omolaterale + Livello VI controlaterale 1 (0.2%) Drenaggio linfatico alternativo 27.8% Lateral neck dissection profilattica non è indicata e non è dimostrato che migliori la sopravvivenza. B. C. Stack,et al. Thyroid 2012;22 (5):

16 Risultati Linfoadenectomia radioguidata Metastasi Linfonodo sentinella asportato mediana = 1 N NLNS (+) (%) NLNS ( ) (%) Pazienti con CPT 345 LNS (+) 55 (15.9%) 28 (50.9%) 27 (49.1%) LNS ( ) 290 (84.1%) 38 (13.1%) 252 (86.9%) Casi FN Metastasi linfonodali totali riscontrate 27% (93/345 pz) L ecografia preoperatoria identifica linfonodi sospetti nel 20-31% dei casi. D. S. Cooper,ey al. Thyroid 2009;19 (11):

17 Risultati Tecnica radioguidata Falsi Negativi Biopsia del linfonodo sentinella FNR= [FN/(VP+FN)]*100 LNS NLNS + FNR = 40.9% Una linfoadenectomia funzionale compartimentale in blocco è da preferirsi ad una escissione linfonodale isolata ( berry picking ) D. S. Cooper,et al. Thyroid 2009;19 (11):

18 Risultati Linfoadenectomia radioguidata Metastasi N pazienti con metastasi linfonodali (N=93) (%) Compartimenti interessati dalle metastasi Livello VI omolaterale 72 (77.4%) Livello III IV omolaterale 17 (18.3%) Livello VI controlaterale 3 (3.2%) Livello VI + Level III IV omolaterale 1 (1.1%) Metastasi linfonodali in sedi alternative 22,6% Metastasi linfonodali nei compartimenti laterocervicali senza interessamento del compartimento centrale si riscontrano nel 20% Machens A, et al. Arch Surg 2004;139:43-45.

19 Risultati Sede del tumore nel lobo tiroideo Sede delle metastasi Terzo superiore (N=13) Terzo medio (N=30) Terzo inferiore (N=20) Istmo (N=7) Sede delle metastasi Livello VI omolaterale 10/56 (17.9%) 25/56 (44.6%) 17/56 (30.4%) 04/56 (7.1%) Level III IV omolaterale 03/12 (25.0%) 05/12 (41.7%) 03/12 (25.0%) 01/12 (8.3%) Level VI controlaterale 2 Non c è correlazione statisticamente significativa tra sede del tumore e sede delle metastasi Tumori dell istmo, del terzo medio e del terzo inferiore comunemente metastatizzano nel compartimento centrale (Livello VI), mentre i tumori del terzo superiore ai compartimenti laterocervicali omolaterali. Qubain SW, et al. Surgery 2002;131: Fish SA, et al.. Endocrinol Metab Clin North Am 2008;37:

20 Risultati Linfoadenectomia radioguidata Metastasi Variabili Linfonodi metastatici (%) P Negativi Positivi Età N=252 N= > (20.6%) 138 (54.8%) 62 (24.6%) 29 (31.2%) 36 (20.7%) 28 (31.1%) Dimensioni del tumore (mm) N=252 N=93 n.s > (77.4%) 42 (16.7%) 12 (4.7%) 3 (1.2%) 71 (76.3%) 15 (16.1%) 6 (6.5%) 1 (1.1%) Mutazione V600E di BRAF a N=146 N=50 n.s. Presente Assente 81 (55.5%) 65 (44.5%) 25 (50.0%) 25 (50.0%) Tumore multifocale N=252 N= Sì No 68 (27.0%) 184 (73.0%) 40 (43.0%) 53 (57.0%) Tumore infiltrante N=252 N= Sì No 120 (47.6%) 132 (52.4%) 62 (66.7%) 31 (33.3%) Fattori che possono influenzare la metastatizzazione linfonodale sono l età, le dimensioni del tumore, la mutazione del gene BRAF e l estensione extracapsulare del tumore. Lorne Rotstein. Journal of Surgical Oncology 2009;99: OR %CI p = 0.01 OR %CI p < Regressione logistica multivariata

21 Risultati Linfoadenectomia radioguidata Metastasi 71/93 (76,3%) pz con metastasi linfonodali

22 Risultati Complicanze Sanguinamento con reintervento Ipocalcemia sintomatica transitoria Disfonia transitoria (< 6 mesi) Disfonia permanente (> 6 mesi) 6/374 (1.6%) 19/374 (5.1%) 34/374 (9.1%) 5/374 (1.3%)

23 Risultati Follow up 35.5 mesi (range 7 88 mesi) Paziente 1 Paziente 2 Paziente 3 Paziente 4 Paziente 5 Classe di rischio ATA b Intermedia Bassa Intermedia Intermedia Intermedia Età alla diagnosi 35 anni 84 anni 50 anni 63 anni 69 annis Mutazione V600E di BRAF Presente Presente Non disp. Non disp. Presente ptnm pt3bn1am0 pt1bn0m0 pt3bn1am0 pt3bn1am0 pt1bn1am0 Sede del CPT Lobo destro Lobo sinistro Lobo sinistro Lobo destro Lobo sinistro Compartimento di RSCND c Livelli Livelli III-IV Livelli III-IV Livelli III-IV Livello VI VI+III-V omolaterale d controlaterale e omolaterale omolaterale omolaterale RIA f postoperatorio Sì No Sì Sì Sì Tempo di persistenza/recidiva di malattia 9 mesi 12 mesi 13 mesi 29 mesi 30 mesi Sede di persistenza/recidiva di malattia Livello IV Livello II Livello II Livello VI Livello VI controlaterale, omolaterale controlaterale omolaterale controlaterale costale Trattamento Chirurgia, Chirurgia, Chirurgia g, RIA RIA RIA RIA Chirurgia Follow up dopo ricorrenza di malattia 37 mesi 27 mesi 84 mesi 56 mesi 20 mesi Libero da malattia Sì Sì Sì Sì Sì FNR = 1.1% Persistenza di malattia ( 12 mesi) 0,6% Recidiva di malattia (> 12 mesi) 0,9%

24 Conclusioni Tiroidectomia totale Bilateralità del tumore (3.5% vs 17.7%) Facilitare il trattamento post-operatorio con iodio radioattivo (per l ablazione del residuo o per il trattamento di malattia residua o metastatica) Permettere una accurata sorveglianza per la ripresa di malattia (la scintigrafia corporea totale (SCT) e la determinazione della Tg sierica sono influenzate dalla presenza di tessuto tiroideo normale residuo). D. S. Cooper, et al. Thyroid 2009;19 (11):

25 Conclusioni Linfoadenectomia Cervicale Compartimentale Selettiva Radioguidata Corretta stadiazione nella sede corretta (Identificazione della eventuale sede di diffusione tumorale) Modulazione della terapia radiometabolica (Raccomandata in pz con metastasi linfonodali documentate) Ridurre la persistenza/recidiva di malattia linfonodale (Valido parametro per valutare l efficacia della terapia) D. S. Cooper, et al. Thyroid 2009;19 (11):