Corso di aggiornamento per medici e infermieri Donazione di organi e tessuti: attualità e sicurezza Messina, novembre 2008 Centro Congressi
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1 U.O.C. di Anestesia e Rianimazione - Dir.: Prof. A.U. SINARDI Coordinamento della Donazione: Dott.ssa Antonella SPADA LE NOVITA LEGISLATIVE PER L ACCERTAMENTO DELLA MORTE ENCEFALICA diagnosi di morte encefalica: La clinica Corso di aggiornamento per medici e infermieri Donazione di organi e tessuti: attualità e sicurezza Messina, novembre 2008 Centro Congressi Policlinico Universitario G. Martino
2 La diagnosi di morte encefalica T A R G E T S Chi Come Quando Perchè
3 Diagnosi e accertamento della morte encefalica RIANIMAZIONE COMPLICANZA CEREBRALE ACUTA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE
4 morte dell encefalo = morte della persona
5 MORTE ENCEFALICA PRINCIPALI CAUSE NEUROLOGICHE lesioni cerebrali primitive TRAUMI CRANICI PATOLOGIE VASCOLARI CEREBRALI ENCEFALOPATIE ISCHEMICHE-ANOSSICHE PATOLOGIE TUMORALI
6 D.M. 22 Agosto 1994, n. 582 D.M.S 11 aprile 2008 Come si accerta la morte encefalica? 1. Fase della diagnosi di morte cerebrale 2. Fase dell accertamento di morte
7 D.M. 22 Agosto 1994, n. 582 D.M.S 11 aprile 2008 diagnosi ed accertamento della morte encefalica 1. fase clinica 2. fase strumentale Complemento Registrazione dei dati
8 Valutazione clinica neurologica Sistematica - Rigorosa - Completa Le indagini strumentali non sostituiscono la diagnosi clinica. completano la valutazione neurologica
9 ruolo centrale della clinica riconoscere tempestivamente l evoluzione delle lesioni encefaliche Diagnosticare precocemente la morte encefalica Mantenere l omeostasi di organi e apparati
10 D.M.S 11 aprile 2008 Art. 3 Diagnosi clinica di morte cerebrale Il medico anestesista rianimatore -- La commissione medico-legale verificano ASSENZA DELLO STATO DI COSCIENZA E DI VIGILANZA
11 D.M. D.M. 22 Agosto 11 aprile 1994, 2008 n. 582 Art. 3 Diagnosi clinica di morte cerebrale Il medico anestesista rianimatore -- La commissione medico-legale verificano ASSENZA DI RIFLESSI DEL TRONCO DELL ENCEFALO fotomotore Corneale Oculo-Vestibolare Risposta motoria nel territorio del faciale allo Oculocefalico Stimolo doloroso ovunque applicato Risposta al dolore (sul territorio del trigemino) Carenale Faringeo
12 Riflesso fotomotore VIA AFFERENTE: N. OTTICO (II) VIA EFFERENTE: N. OCULOMOTORE (III)
13 RIFLESSO CORNEALE VIA AFFERENTE: NERVO TRIGEMINO (5 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO FACIALE (7 PAIO N.C.)
14 Territorio del Trigemino si si si no VIA AFFERENTE: N. TRIGEMINO (V) VIA EFFERENTE: N. FACCIALE (VII)
15 RIFLESSO OCULO-VESTIBOLARE 50 ml di ACQUA a 4 C VIA AFFERENTE: NERVO VESTIBOLARE (8 PAIO N.C.) VIA AFFERENTE: NERVO VESTIBOLARE (8 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO OCULO MOTORE, ABDUCENTE (3, 6 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO OCULO MOTORE, ABDUCENTE (3, 6 PAIO N.C.) DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE, UNIVERSITA SCIENZE DEGLI PSICHIATRICHE STUDI DI MESSINA ED ANESTESIOLOGICHE
16 RIFLESSO FARINGEO Riflesso del vomito Coinvolti 9-10 NERVO CRANICO
17 D.M.S 11 aprile 2008 Art Fase della diagnosi di morte cerebrale Il medico anestesista rianimatore -- La commissione medico-legale verificano ASSENZA DI MOVIMENTI RESPIRATORI E DIAFRAMMATICI SPONTANEI O RIFLESSI
18 Riflesso Carenale VIA AFFERENTE: N. ACCESSORIO (XI) VAGO (X) VIA EFFERENTE: N. VAGO (X)
19 TEST APNEA DIMOSTRARE L ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO P.art. CO2 > 60mmH ph < 7,40 A - Iperossigenare sat= 100% 14 fr 6 lt. O2 alla carena B - Deconnettere C - Ventilazione apnoica
20 D.M.S 11 aprile 2008 Art Fase della diagnosi di morte cerebrale Il medico anestesista rianimatore -- La commissione medico-legale verificano Assenza di condizionamenti farmacologici e/o ambientali
21 D.M. 22 Agosto 1994, n Fase della diagnosi di morte cerebrale In presenza di condizionamenti farmacologici e/o ambientali Farmaci 1. depressori del s.n.c. Alcool indagini anamnestiche indagini di laboratorio Impiego di antagonisti Indagini di flusso Stupefacenti tossici
22 D.M. 22 Agosto 1994, n Fase della diagnosi di morte cerebrale In presenza di condizionamenti farmacologici e/o ambientali Ipotermia ( T core > 35 C) accidentale Da distruzione del centro di controllo ipotalamico Riscaldamento attivo
23 D.M. 22 Agosto 1994, n Fase della diagnosi di morte cerebrale In presenza di condizionamenti farmacologici e/o ambientali 1. Alterazioni endocrino metaboliche - Correzione - Indagini di flusso Ipoglicemia Coma epatico Coma ipotiroideo
24 D.M. 22 Agosto 1994, n Fase della diagnosi di morte cerebrale In presenza di condizionamenti farmacologici e/o ambientali Ipotensione sistemica estrema - espansione volemica - amine - indagini di flusso Shock spinale Ipovolemia
25 D.M. 22 Agosto 1994, n Fase della diagnosi di morte cerebrale In presenza di condizionamenti farmacologici, ambientali Diagnosi etiopatogenetica incerta - Approfondimento diagnostico - Indagini anamnestiche - indagini di flusso Dubbi sulla irreversibilità del quadro clinico
26 D.M.S 11 aprile 2008 Art Fase della diagnosi di morte cerebrale Diagnosi strumentale: silenzio elettrico cerebrale assenza di flusso ematico cerebrale Angiografia cerebrale -- SPECT -- Doppler trans-cranico
27 Encefalo in necrosi Midollo senza controllo superiore Shock spinale
28 Buona ossigenazione Midollare Recupero funzionalita Ipereccitabilita
29 SEGNI CLINICI ACCESSORI DELLA MORTE CEREBRALE L attività di origine spinale, spontanea o provocata, non ha alcuna rilevanza ai fini dell accertamento della morte, essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche Art. 3 comma 2 DMS 11 Aprile 2008
30 SEGNI CLINICI ACCESSORI DELLA MORTE CEREBRALE Attivita spinale MOTORIA / VEGETATIVA RIFLESSA R.osteotendinei, plantari(flessione,estensione,reteazione) Cutaneo-addominali,cremasterrico,tonici addominali,cremasterrico,tonici cervicali Flessione,retrazione,estensione,pronazione unilaterale arto superiore Viscero-viscerali,priapismo,etc.. Vegetativi (>P.A, >F.C, etc..) SPONTANEA Movimenti di flessione/estensione estremità degli arti. Segno di Lazzaro (opistotono,flessione del tronco, mov. arti inf. Automatismi: Dito del piede ondulante, Segno della Marcia.
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32 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA Targets Diagnosi precoce Mantenimento dell omeostasi ( NEL POTENZIALE DONATORE D ORGANI )
33 DIAGNOSI PRECOCE evitare accanimento terapeutico (gestione delle risorse) attivare accertamento (obbligo di legge) prevenire alterazioni-danni d organo (finalizzato alla donazione)
34 TEMPESTA NEUROVEGETATIVA COMA MORTE CEREBRALE (VITA SPINALE)
35 SEGNI PRODROMICI DELLA MORTE ENCEFALICA LA TEMPESTA NEUROVEGETATIVA Massiva secrezione adrenergica Tachiaritmia ECG da ischemia SVR Turbe della coagulazione Edema polmonare Ipoperfusione splancnica
36 Physiologic requisite to substain cerebral function Irreversibility of brain death CBF = 50 ml/100g/min CMRO 2 = 3.5 ml/100g/min CMRgl = 5mg/100g/min RESPIRATOR BRAIN requires about 12 h of a non perfused state
37 mantenere l omeostasi Correggere le alterazioni funzionali post-mortem Preservare la vitalità degli organi da prelevare
38 Complicanze cliniche della morte encefalica Alterazioni cardiocircolatorie Alterazioni dell equilibrio endocrino-metabolico Perdita della respirazione spontanea Deterioramento della funzione renale Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione Perdita della termoregolazione
39 MORTE CEREBRALE Problematiche del mantenimento del donatore Funzione emodinamica 1. ipotensione arteriosa 2. ipovolemia 3. aritmia cardiaca 4. arresto cardiaco
40 MORTE CEREBRALE Problematiche del mantenimento del donatore Funzione respiratoria 1. Ipossiemia 2. Ipocapnia 3. ipercapnia
41 MORTE CEREBRALE Problematiche del mantenimento del donatore Equilibrio idro-elettrolitico ALTERAZIONE 1. Ipernatriemia 2. Iponatriemia 3. Ipokaliemia 4. Iperkaliemia CAUSE Iatrogene diabete insipido Iatrogene I.R.A. Iatrogene alcalosi renali insulina Iatrogene danno tissutale - emolisi - Acidosi - I.R.A.
42 MORTE CEREBRALE Problematiche del mantenimento del donatore Coagulopatie 1. Turbe pro- coagulative 2. Turbe anti- coagulative
43 MORTE CEREBRALE Problematiche del mantenimento del donatore Centro ipotalamico della termoregolazione Alterazioni dell omeostasi termica 1. Ipertermie 2. Ipotermie
44 Monitoraggio intensivo. CATETERI VENOSI CENTRALI. CATETERI ARTERIOSI. CATETERI PER P.I.C.. VENTILATORI E DEVICES DI VENTILAZIONE. STIMOLATORI TEMPORANEI. DEFIBRILLATORI TEMPORANEI. MONITORAGGI EMODINAMICI INVASIVI (SWAN-GANZ...)
45 ATTENTA E ASSIDUA SORVEGLIANZA PENSARE POSITIVO SENSIBILIZZARE TUTTI AL PROCESSO DEL MANTENIMENTO DEL DONATORE PULSOSSIMETRIA PRESSIONE ARTERIOSA INV. PVC CAPNOMETRIA ECG PRECOCE DIAGNOSI = PRECOCE CORREZIONE PARAMETRI VENTILATORI TEMPERATURA CENTRALE
46 LA COMUNICAZIONE CON I FAMILIARI PENSARE POSITIVO
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48 D.M.S 11 aprile 2008 (G.U. 12 giugno 2008, n. 136) Art. 1 Accertamento della morte e arresto cardiaco In conformità all'art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n.578, l'accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dell'elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi. registrato su supporto cartaceo o digitale.
49 D.M. 22 Agosto 1994, n. 582 Art. 1 Accertamento della morte per arresto cardiaco In conformità all'art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n.578, l'accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell'elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi.
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51 METODICHE DI VALUTAZIONE DEL FLUSSO CEREBRALE S P E C T
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53 Il mantenimento del donatore
54 La diagnosi clinica di morte encefalica T A R G E T S Cosa Come Quando
55 RIFLESSO OCULO-CEFALICOCEFALICO VIA AFFERENTE: 8 NERVO CRANICO VIA EFFERENTE: NERVI OCULO MOTORE,TROCLEARE,ABDUCENTE (3,4,6 PAIO N.C.)
56 diagnosi di morte cerebrale Il medico anestesista rianimatore verifica: D.M. 22 Agosto 1994, n. 582 *Stato di incoscienza *Assenza dei riflessi del tronco *Assenza di attività elettrica cerebrale *Assenza di flusso ematico cerebrale (nei casi previsti al comma 2) Art. 2 D.M.S 11 aprile 2008 *assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo; * assenza di attività elettrica cerebrale; * assenza di flusso ematico encefalico, (nei casi previsti al comma 2)
57 LEGGE 29 DICEMBRE 1993 n.578 Art.1 DEFINIZIONE DI MORTE La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo
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