Manuela Chiavarini, Liliana Minelli Dip.Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica Università degli Studi di Perugia

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1 DISEGUAGLIANZE nell assistenza alla gravidanza e al parto in Umbria Manuela Chiavarini, Liliana Minelli Dip.Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica Università degli Studi di Perugia

2 L accesso non adeguato all assistenza pre-natale rappresenta un problema di salute pubblica, comportando rischi di parto prematuro, complicanze durante il parto, basso peso del bambino alla nascita e mortalità neonatale (Rapporto OsservaSalute, 2004).

3 In Italia l assistenza alla gravidanza è offerta gratuitamente dal SSN, ma alcune caratteristiche socio-demografiche delle madri, possono condizionare la fruibilità del servizio da parte della donna e determinare un accesso inadeguato ai servizi di assistenza pre-natale (Corchia et al., 1995; Rowe, Garcia, 2003).

4 Obiettivo: 1. Appropriatezza delle prestazioni sanitarie erogate agli immigrati 2. Accesso ai servizi di assistenza pre-natale in Umbria da parte della popolazione immigrata

5 Materiali e metodi (1): L analisi è stata condotta utilizzando l archivio dei Certificati di assistenza al parto (CedAP), compilati negli 11 punti nascita dell Umbria nel Attraverso questo flusso informativo sono raccolte informazioni relative a gravidanza, parto e neonato. INDICATORI: 1. Percentuale di Tagli Cesarei (TC) nelle donne primipare tra i 14 e 49 anni d età, con parto a termine, non gemellare, con bambino in posizione di vertice ed esclusi i parti conseguenti ad una procreazione assistita (NTSV) immigrate 2. Percentuale di donne con gravidanza a termine che hanno effettuato meno di 4 visite durante la gestazione sul totale delle madri 2. Epoca gestazionale prima visita (% donne che hanno effettuato la prima visita dopo la 12 settimana) sul totale madri

6 Materiali e metodi (2): L analisi è stata condotta attraverso lo studio della distribuzione di frequenza degli indicatori in base alla cittadinanza materna Gruppi di popolazione confrontati: A) Popolazione italiana = popolazione con cittadinanza italiana Popolazione straniera = popolazione con cittadinanza diversa da quella italiana B) Popolazione italiana= popolazione con cittadinanza italiana PSA= cittadino di un Paese a Sviluppo Avanzato PFPM= cittadino di un Paese a Forte Pressione Migratoria STP= cittadino Straniero Temporaneamente Presente

7 Classificazione PAESI (banca mondiale, dal 1 luglio 2006) Paesi PSA: Andorra, Australia,Austria,Belgio,Canada, Città del Vaticano, Corea del Sud (in discussione), Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Giappone, Grecia, Irlanda, Islanda, Israele, Italia, Liechteinstein, Lussemburgo, Monaco, Norvegia, Nuova Zelanda, Paesi Bassi, Portogallo, Regno Unito, San Marino, Spagna, Stati Uniti, Svezia, Svizzera. Paesi PFPM: Bulgaria, Repubblica Ceca, Cipro, Estonia, Lettonia, Lituania, Malta, Polonia, Romania, Slovacchia, Slovenia, Ungheria, Albania, Bielorussia, Bosnia-Erzegovina, Croazia, Kosovo, Macedonia, ex Repubblica Jugoslava, Moldova, Montenegro, Federazione Russa, Repubblica di Serbia, Svizzera, Turchia, Ucraina Afghanistan, Arabia Saudita, Armenia, Azerbaigian, Bahrein, Bangladesh, Bhutan, Brunei, Cambogia, Repubblica Popolare Cinese, Corea del Nord, Emirati Arabi Uniti, Filippine, Georgia, Giordania, India, Indonesia, Iran, Iraq, Kazakhstan, Kirghizistan, Kuwait, Laos, Libano, Malaysia, Maldive, Mongolia, Myanmar (ex Birmania), Nepal, Oman, Pakistan, Qatar, Singapore, Siria, Sri Lanka, Tagikistan, Taiwan, Territori dell Autonomia Palestinese, Thailandia, Timor Orientale, Turkmenistan, Uzbekistan, Vietnam, Yemen Figi, Kiribati, Isole Marshall, Micronesia, Nauru, Nuova Zelanda, Palau, Papua Nuova Guinea, Isole Salomone, Samoa, Tonga, Tuvalu, Vanuatu. Algeria, Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Camerun, Capo Verde, Repubblica Centrafricana, Ciad, Comore, Congo, Costa d Avorio, Egitto, Eritrea, Etiopia, Gabon, Gambia, Ghana, Gibuti, Guinea, Guinea Bissau, Guinea Equatoriale, Kenya, Lesotho, Liberia, Libia, Madagascar, Malawi, Mali, Marocco, Mauritania, Mauritius, Mozambico, Namibia, Niger, Nigeria, Ruanda, São Tomé e Principe, Senegal, Seychelles, Sierra Leone, Somalia, Sud Africa, Sudan, Swaziland, Tanzania, Togo, Tunisia, Uganda, Zambia, Zimbabwe Antigua e Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belize, Bolivia, Brasile, Cile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Repubblica Dominicana, Ecuador, El Salvador, Giamaica, Grenada, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Messico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Perù, Saint Kitts e Nevis, Saint Lucia, Saint Vincent e Grenadine, Suriname, Trinidad e Tobago, Uruguay, Venezuela

8 Risultati: Descrizione popolazione Le donne straniere: - rappresentano il 25% del totale delle madri Età materna secondo cittadinanza (2008) - sono più giovani delle italiane (età media al parto 27,8 vs 32,2) 50 % < Fasce d'età Italiane MODA:30-34 anni Straniere MODA:25-29 anni Italiane Straniere - possiedono un titolo di studio basso, inferiore o uguale al diploma di scuola media inferiore, (45.6% vs 17.1%).

9 Risultati: %TC nella popolazione NTSV Nel campione NTSV (Nullipar, Terminal, Single, Vertex) in cui non vi alcuna giustificazione al taglio cesareo, si evidenzia un ricorso pari al 27.6% di taglio cesareo pop. Italiana pop. Straniera pop. Totale italiana+straniera Fig.1 Percentuale di tagli cesarei nelle donne NTSV straniere ed italiane (Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 ) Il valore percentuale della procedura di parto cesareo è superiore per le donne italiane (29%) rispetto alle straniere (24%). Sia per la popolazione italiana che per quella straniera i valori percentuali relativi ai parti cesarei sono superiori rispetto ai parametri fissati dall OMS del 15%.

10 Risultati: %TC nella popolazione NTSV % TC NTSV nelle donne straniere appartenenti a PFPM (24.8%) risulta maggiore rispetto a quanto riscontrato per i soggetti provenienti da PSA (18%) Per quanto riguarda gli STP, il valore dell indicatore rappresentato in figura risulta piuttosto elevato. Questo è dovuto all esiguità dei casi. Infatti, nella Regione Umbria, nell anno considerato, sono state registrate solo 5 partorienti STP ed appartenenti alla categoria NTSV e solo 2 casi di parti cesarei attribuibili a donne straniere NTSV e temporaneamente presenti STP PSA 20 PFPM 10 Italiani 0 Fig. 2 Percentuale di parti cesarei depurata (NTSV) nelle donne STP, PSA, PFPM ed italiane (Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 )

11 RISULTATI: Appropriatezza delle prestazioni sanitarie erogate agli immigrati L analisi secondo la cittadinanza materna evidenzia che le donne straniera presentano costantemente una minor frequenza di parti cesarei ma - hanno un maggior ricorso ad un taglio cesareo in travaglio rispetto ad uno di elezione - il rischio è diverso nei vari gruppi etnici Tabella 1: Tasso di parti cesarei secondo il paese di provenienza materno (Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 ) Paese di provenienza materno Albania Romania Marocco Italia Nigeria Repubblica Ceca Costa d Avorio TOTALE % CESAREI Non si registrano differenze significative tra straniere e italiane: - per la prematurità (7.2% vs 6.1%); -per neonati con peso <2500 grammi (5.7% vs 6.3%) - per la natimortalità (0.3%).

12 Risultati: Numero di visite in gravidanza Il 5.6% di tutti i casi (479 donne) effettua un basso numero di controlli (<4) 5.1% delle donne effettua un numero inferiore a 4 visite di controllo 0,5% non effettua alcun controllo In particolare si osserva: una maggiore frequenza di poche visite tra le donne con cittadinanza straniera rispetto alle italiane (13% versus 3%) pop. Italiana 10 8 pop. Straniera pop. Totale italiani+stranieri 0 Fig. 3 Percentuale di donne italiane e straniere che hanno effettuato meno di 4 visite in gravidanza, (Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 )

13 Risultati: Numero di visite in gravidanza Le cittadine provenienti dai PFPM sono il gruppo di popolazione che più degli altri effettua meno di 4 visite in gravidanza(15.1%), seguiti dai PSA (9.3%) 16 PSA PFPM Italiani 2 0 Fig. 4 Percentuale di donne STP, PSA, PFPM e italiane che hanno effettuato meno di 4 visite in gravidanza, (Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 )

14 Risultati: Epoca della prima visita in gravidanza Il 7.7% delle donne effettua la prima visita ad un epoca superiore a 12 settimane di età gestazionale L effettuazione della prima visita a 12 o più settimane di gravidanza risulta più frequente: - nelle donne con cittadinanza straniera rispetto alle italiane (17.9% versus 4.7%) pop. Italiana pop. Straniera pop. Totale stranieri+italiani Fig. 5 Percentuale di donne straniere ed italiane che hanno effettuato la prima visita a partire dalla 12 settimana di gravidanza, (Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 )

15 Risultati: Epoca della prima visita in gravidanza Per le donne provenienti da PFPM il valore dell indicatore è sensibilmente superiore rispetto a quelle che appartengono a PSA (18.6% versus 9.9%) In entrambi i casi, l indicatore si attesta comunque su valori più elevati rispetto alla popolazione italiana PSA PFPM Italiani Fig. 6 Percentuale di donne STP, PSA, PFPM e media regionale italiane che hanno effettuato la prima visita a partire dalla 12 settimana di gravidanza, (Fonte : Dati regionali CEDAP 2008 )

16 Risultati: Accesso ai servizi di assistenza pre-natale in Umbria da parte della popolazione immigrata Appropriatezza assistenza Si rileva una maggiore capacità dei servizi di garantire un appropriatezza degli interventi (riduzione assoluta dei dati di inappropriatezza) % ,0 94,4 94,1 92,1 92,3 92, Anni N sufficiente visite ( 4) Prima visita (EG<12 sett.) Fig. 7: Appropriatezza dell assistenza alla gravidanza. (Fonte : Dati regionali CEDAP ) Tab.2: Appropriatezza dell assistenza alla gravidanza e cittadinanza. (Fonte : Dati regionali CEDAP ) Numero visite inferiore a 4 Cittadinanza straniera (vs. italiana) Epoca I visita 12 settimane Cittadinanza straniera (vs. italiana) 2006 OR 3.8 (IC 95% ) OR 4.0 (IC 95% ) 2010 OR 4.8 (IC 95% ) OR 3.6 (IC 95% ) Persiste e aumenta il divario a svantaggio della popolazione con condizioni di vulnerabilità socioculturale. Si conferma l associazione tra cittadinanza straniera e inappropriato utilizzo dei servizi (contatto tardivo e numero insufficiente di controlli) che nel contempo è andata aumentando.

17 Conclusioni Il flusso informativo dei Certificati di assistenza al parto come strumento di lettura e studio del fenomeno delle disuguaglianze in salute. Le donne straniere hanno un inappropriato utilizzo dei servizi (contatto tardivo e numero insufficiente di controlli) e maggior ricorso ad un taglio cesareo in travaglio rispetto ad uno di elezione Non si registrano differenze significative per gli esiti neonatali negativi (parto pretermine e basso peso alla nascita) : BUONA ASSISTENZA DEDICATA ALLE GESTANTI STRANIERE La frequenza di condizione di cittadina straniera tende ad aumentare nel tempo, ciò significa che, a parità di rischio, tende ad aumentare la sua importanza in Sanità Pubblica E necessario riorientare i servizi tenendo conto delle caratteristiche socio-culturali della donna immigrata

18 Grazie per l attenzione!!!!!!

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