PID subclinica ed infertilità. Luca Fallo Centro di Procreazione Assistita Università di Brescia

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1 PID subclinica ed infertilità Luca Fallo Centro di Procreazione Assistita Università di Brescia

2 PID epidemiologia OMS: 340 milioni nuovi casi/anno (dati 1999) 1.5% incidenza/anno Infezione severa + frequente tra i 15 ed i 19 anni

3 PID ed infertilità Danno tubarico da pregressa PID nel 15-40% (paesi occidentali) e nel 65% (paesi in via di sviluppo) (Hull Br Med J 1985, Westrom Sex Trans Dis 1992) PID aumenta di 7 volte il rischio di gravid. ectopica (Joesoef Obstet Gynecol 1991) PID causa di dolore pelvico cronico 18-75% dei casi (Buchan Br J Obstet Gynecol 1993; Thurman 2006)

4 Storia naturale della PID Nelle PID vengono isolati sia microrganismi esogeni da MST che endogeni di provenienza vaginale 70-90% PID accompagnate da endometrite Diffusione ascendente dal tratto genitale inferiore verso il tratto superiore

5 Storia naturale della PID Sicuri e numerosi dati su associazione con endometrite e/o salpingite Paavonen Br J Obstet Gynecol 1987 Tomioka Sex Transm Dis 1987 Studi preliminari suggeriscono associazione tra infezioni del basso tratto genitale e infezioni pelviche in assenza di PID acuta Wiesenfeld, Obstet Gynec 2002

6 PID eziologia polimicrobica Neisseria Gonorrhoeae Chlamydia Trachomatis Anaerobi Vaginosi batterica 75% PID acute Presente in 70% PID Presente in 2/3 PID + raramente: Mycoplasma Genitalium Trichomonas Vaginalis Haemophilus influenzae Sutton MY, et al. Sex Transm Dis 2005 Soper Am J Obstet Gynec 1994

7 Criteri diagnostici di PID acuta Dolore pelvico o localizzato al basso addome Dolore in sede annessiale Dolore evocato alla visita ginecologica ed alla palpazione dell utero Criteri diagnostici aggiuntivi: Temperatura corporea > 38 C (RCOG) Leucoxantorrea Aumento VES e PCR Tampone positivo a Chlamydia e/o CDC, 2002 STD treatment guidelines Gonococco

8

9 PID SUBCLINICA Processo infiammatorio endopelvico clinicamente inapparente o silente ( Silent PID, Atypical PID )

10 PID SUBCLINICA Associazione tra infiammazione del tratto genitale inferiore ed endometrite senza evidenza di sintomi da PID acuta PID subclinica presente nel: 27% dei casi di donne con Chlamydia (OR 3.4) 26% dei casi di donne con Gonococco (OR 2.4) 15% delle donne con Vaginosi batterica (OR 2.7)

11 PID SUBCLINICA Danno tubarico (studi LPS) senza evidenza di pregressa PID acuta sintomatica

12 PID SUBCLINICA Associazione tra infertilità tubarica e pregressa infezione da Chlamydia e Gonococco senza evidenza di PID acuta sintomatica

13 Coorte, 1293 donne a rischio, Pittsburgh. PID acuta: criteri CDC PID subclinica: donne con cervicite mucopurulenta, infez.da VB, CH, GON o contatto con partner affetto da CH, GON o uretrite non gonococcica + endometrite Controlli: donne con caratteristiche analoghe

14 ENDOMETRITE subclinica Definizione istologica Kiviat, et al., Am J Surg Pathol 1990 Presenza di almeno 5 neutrofili (ingrandim. 400x) e almeno una plasmacellula (ingrandim 120x), sulla superficie del tessuto endometriale dopo fissazione con Ematossilina/Eosina

15 The recovery of Chlamydia, Neisseria and bacterial vaginosis

16 Women with subclinical PID

17 Subclinical PID - Symptoms Some women with PID are completely asymptomatic, and these women with subclinical infection may be at particolar risk for adverse reproductive outcomes because they remain Yudin et al., Am J Obstet Gynecol 2003 untreated. Up to 60% of salpingitis is not diagnosed or treated.

18 Patton DL et al, Obstet Gynecol 1989 Similar morphologic changes and alterations in ciliary function in the mucosa of the fallopian tubes in women with acute and silent PID

19 DIAGNOSI ISTOLOGICA Pipelle La biopsia endometriale rappresenta una delle modalità di diagnosi definitiva delle infezioni del tratto genitale superiore. Procedura invasiva e disagevole.

20 Diagnosi microbiologica Nessun test singolo ha 100% di specificità e sensibilità. Gonococco: coltura diretta da endocervice o con test di amplificazione mediante PCR (nucleic acid amplification test) Chlamidia: da endocervice con test di amplificazione mediante PCR; anche campione vulvovaginale sembra ugualmente predittivo (Horner & Boag, 2006) Alternativa: urinocoltura (> per partner)

21 Diagnosi cito/microbiologica Am J Obstet Gynecol 2003 Maggior probabilità di identificazione di leucociti nel secreto vaginale di donne con endometrite (OR 3.2) Assenza di leucociti su vetrino da secreto vaginale, esclude endometrite nel > 90% (VPN 94.5%) (Yudin, 2003) Presenza di leucociti nel secreto vaginale o di cervicite mucopurulenta ha sensibilità dell 88.9% nella diagnosi di endometrite (Peipert, 2000)

22 Diagnosi Sampling endometriale Laparoscopia

23 Trattamento dell endometrite subacuta Eckert, Am J Ob Gyn 2004

24 PEACH study Although the association between acuteam PID and infertility J Obstet Gynecol 2003 has long been recognized, the Terapia antibiotica, in caso di PID lieve, utile nel presence of endometritis in prevenire infertilità anche in caso di endometrite. women with mild or moderate

25 Infezione a rischio Criteri di identificazione + Cervicite mucopurulenta eventualmente accompagnata da: Perdite giallo-verdastre Cattivo odore Spotting intermestruale Perdite ematiche postcoitali Sintomi da cistite Wiesenfeld, Obstet Gynecol 2002 CDC Fact sheet, updated march 2011

26 Prevenzione infertilità da PID Diagnosi precoce della PID subclinica Trattare infezioni associate ad endometrite: Gonococco Vaginosi batterica Trichomonas Screening Chlamidia (?) Identificazione e trattamento partners infettati con gonococco o Chlamidia

27 Vaginosi batterica e PID Sindrome clinica causata dal passaggio da una predominanza nella flora vaginale di lattobacilli ad una ad alte concentrazioni di Gardnerella, Micoplasma e anaerobi Infez. del tratto genitale inferiore più frequente in età riproduttiva Circa 3 milioni casi/anno in USA Diagnosi di vaginosi batterica (almeno 3/4 criteri) ph > 4,5

28 Vaginosi batterica e PID Associata a PID ed endometrite (Korn ObstGyn 1995, Paavonen BrJObGyn 1987, Eschenbach AmJObGyn 1988) Donne affette da VB significativamente più esposte a infezione del tratto genitale superiore (Korn ObstGyn 1995, Soper AmJObGyn 1994, Wiesenfeld ObstGyn 2002) Donne affette da PID hanno frequentemente VB (Paavonen BrJObGyn 1987) Microrganismi associati a VB frequentemente isolati nel tratto genitale superiore in caso di

29 PID subclinica e ambiente vaginale

30 Chlamidia: epidemiologia Batterio intracellulare obbligato 89 milioni di nuovi casi nel mondo ogni anno Aumento di incidenza in Europa negli ultimi 10 anni Massima frequenza < 25 anni Infezione in corso non significa infezione recente (se non trattata, può persistere per molti anni) Maggiori sequele: Infertilità tubarica Gravidanza ectopica Infertilità maschile

31 Chlamidia impatto riproduttivo e patogenesi danno tubarico Effetto citotossico diretto sull epitelio ciliato (Baczynska, 2007) Altre ipotesi: Danno mediato dalla risposta anticorpale a proteina hsp-80 della superficie del batterio con conseguente risposta immunitaria e blocco tubarico o predisposizione ad impianto tubarico. (Ault 1988, Bjartling 2007)

32 Screening Chlamidia Studi randomizzati Screening riduce le PID del 50% (Scholes New Eng J Med 1996, Ostergard Clin Infect Dis 2000) U.S. Preventative Services Task Force 2000

33 CDC Infertility prevention program Chlamidia + Gonococco

34 NHS National Chlamydia screening program

35

36 Screening Chlamydia e Gonococco? Screening personale militare femminile (7000 reclute, coorte): non differenze (Clark Sex Trans Dis 2002). Diminuzione incidenza PID ancora prima di iniziare programmi di screening (Hillis Fam Plan Perspect 1995, Kamwendo Sex Trans Dis 1996) Dubbi metodologici su studi randomizzati: donne ad alto rischio, reinfezioni, endpoint=pid clinica, non sequele in donne asintomatiche (Gottlieb J Infect Dis 2010).

37 Per prevenire un caso di PID è necessario screening di 147 donne o trattare 13 donne con test positivo. Most cases of PID over 12 months were not prevented by a single Chlamydia screen and occurred in women who were negative for Chlamydia at baseline. This suggests the importance of incident infection

38 Conclusioni - 1 PID subclinica ha caratteristiche demografiche, microbiologiche ed, in parte, cliniche, simili alla PID acuta. Numerosi studi retrospettivi supportano associazione tra PID subclinica e infertilità Necessari studi prospettici per la valutazione delle sequele a lungo termine della PID subclinica.

39 Conclusioni - 2 Il trattamento tardivo della PID acuta è associato ad alto rischio di infertilità e GEU Non sempre PID subclinica evolve in PID acuta E verosimile che gli effetti sfavorevoli di un trattamento ritardato siano analoghi tra PID acuta e subclinica.

40 Conclusioni - 3 In caso di cervicite/endometrite, potenzialmente evolutiva ma non complicata: Azitromicina 1 g per os in dose singola oppure Doxiciclina 100 mg per os 2/die per 7 gg + Ceftriaxone 125 mg i.m. o Cefixime 400 mg os in dose singola (se dubbio per gonococco) + Metronidazolo 500 mg 2/die per 7 gg CDC (se Recomm. presente 2006 Eckert, Am J Ob Gyn 2004 vaginosi batterica)

41 Conclusioni - 4 Alta soglia di attenzione e bassa soglia di intervento terapeutico in caso di dubbio di PID subclinica: sacrificare specificità per aumentare la sensibilità!

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