Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione Modulo 1 - Patient Journey: drop out, aspetti psicologici e burden of disease

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014. Modulo 1 - Patient Journey: drop out, aspetti psicologici e burden of disease"

Transcript

1 Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Responsabili scientifici: Dr. Alessio Paffoni, Specialista in Genetica Medica, Fondazione Ca Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, U.O. Sterilità di Coppia, Milano Dr. Claudio Castello, Responsabile del Centro Fisiopatologia della Riproduzione, Ospedale Maria Vittoria, Torino Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 7/2/2013) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Data inizio svolgimento: 15/06/2014; ID evento: Modulo 1 - Patient Journey: drop out, aspetti psicologici e burden of disease Autore: Dr. Alessio Paffoni, Specialista in Specialista in Genetica Medica, Fondazione Ca Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, U.O. Sterilità di Coppia, Milano Obiettivi formativi Al termine del modulo didattico, il discente dovrebbe essere in grado di: conoscere l impatto dell infertilità sulla salute della donna e della coppia; comprendere i principali motivi di abbandono dei trattamenti per l infertilità; fornire informazioni ai pazienti nell ottica di prevenzione dell abbandono dei trattamenti. Global Burden of Disease Il Global Burden of Disease (GBD, traducibile anche se in una maniera che non ne conserva la pienezza del significato inglese in Impatto globale delle patologia ) è lo studio a livello generale e locale della mortalità e della disabilità conseguenti a particolari stati di salute o all esposizione a fattori di rischio. Si tratta di un fondamentale strumento di statistica sanitaria, frutto di un ampia collaborazione a livello internazionale, che prevede il contributo di organismi quali l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la Banca Mondiale (World Bank Group) e l Università di Harvard 1. Il progetto GBD, nato nel 1990, si pone come uno strumento oggettivo e standardizzato per gli studi epidemiologici con l obiettivo principale di valutare sistematicamente lo stato di salute di una popolazione, elaborando un parametro che si basa sugli anni di salute (o di vita) perduti a causa di Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 1

2 una specifica patologia o fattore di rischio, ovvero sugli anni vissuti con una disabilità, soppesando la gravità della stessa. Il principale parametro introdotto a tal fine è il cosiddetto DALY (Disability-Adjusted Life Year, la cui traduzione è anni di vita aggiustati per la disabilità ). Il DALY è in grado di fornire uno strumento di comparazione tra diverse popolazioni o aree geografiche e di indicare un efficace misura di eventuali gap di salute. Un unità di DALY può essere intesa come un anno di vita o di vita in salute perduto. La somma di tutti i DALY in una popolazione, che è l impatto globale della patologia, rappresenta dunque l insieme degli anni di vita persi a causa di morte prematura e degli anni vissuti in condizione di non-salute. Per dare una stima dell utilità del valore DALY, è opportuno considerare come il parametro sia soggetto a notevoli variazioni in diverse aree geografiche del Mondo. A titolo di esempio, i paesi africani (escluso il Maghreb) hanno valori di DALY (standardizzato per età) superiori a per unità di popolazione, con punte superiori a in paesi come lo Zimbabwe. In Europa, Nord America, Cina e Australia, il DALY si mantiene sotto i e in particolare in Italia è di circa per abitanti 2. È intuibile come questi strumenti epidemiologici possano rappresentare un ottimo mezzo di politica sanitaria, soprattutto quando forniscono dati disaggregati, per fasce di età, sesso, aree geografiche o differenti tipi di patologie. Le tabelle di DALY forniscono un immediato riscontro sui principali temi di sanità nel mondo. L aggiornamento GBD del 2010 prende in considerazione ben 291 cause principali di morte e disabilità, oltre a 67 fattori di rischio, presentandoli in differenti popolazioni 3. L indice DALY complessivo, stimato per il 2004, è composto in diversa misura percentuale da tutte le voci (patologie/fattori di rischio) prese in esame. Questa misura indica il contributo delle diverse classi di patologie sugli anni di salute perduti: si nota, ad esempio, che le patologie infettive concorrono al 20% del DALY su scala mondiale. Tuttavia, la distribuzione del DALY per patologie infettive in diverse aree geografiche è veramente eterogenea, con valori nel continente Africano superiori al 40% e in Europa inferiori al 5%. Viceversa, le neoplasie maligne sono la causa dell 11% del DALY in Europa e del 4% del DALY in Africa. In ambito ostetrico si rileva come le condizioni patologiche legate alla fase perinatale (come ad esempio prematurità, asfissia, basso peso alla nascita) concorrano al 2% del DALY in Europa, ma siano cinque volte più frequenti in Africa. In generale, si può affermare che il GBD, attraverso l indicatore DALY e altri strumenti epidemiologici, misura il divario tra lo stato di salute reale e lo stato di salute ideale, cioè quello in cui tutta la popolazione vive fino all età senile senza avere stati patologici; le principali cause di questo divario sono la morte prematura, la disabilità e l esposizione a particolari fattori di rischio che causano malattia. Una delle principali conclusioni del GBD, su scala generale, è che dal 1970 la popolazione mondiale ha guadagnato circa dieci anni in termini di aspettativa di vita, ma, di contro, è cresciuto anche il tempo vissuto con stati patologici o disabilità 1. Un altro parametro epidemiologico è molto utile per misurare l impatto delle patologie sulla qualità della vita; si tratta del QALY (Quality-Adjusted Life Year) 4 che utilizza una valutazione opposta al DALY combinando informazioni sulla qualità e la quantità di anni di vita. L applicazione principale del QALY si riscontra nella politica economica-sanitaria, in cui è utilizzato per stimare il valore degli interventi medici rispetto al loro esito (analisi di costo/efficacia). L indice QALY esprime il numero di anni di vita che possono essere guadagnati grazie a uno specifico intervento clinico; tiene conto inoltre della qualità della vita di quegli anni, attribuendo il valore 1 allo stato di perfetta salute e il valore 0 alla morte. Si tratta dunque di un indice quali-quantitativo composto dal prodotto di due fattori: anni di vita guadagnati x valore di utilità (che è una misura dello stato di salute). Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 2

3 Un anno in perfetta salute vale 1 QALY (= 1 anno x fattore di utilità 1). Per calcolare il QALY occorre dunque conoscere il valore di utilità di un certo stato di salute. Se un paziente può guadagnare 10 anni di vita in seguito a un intervento, ma in una condizione di salute con indice di utilità pari a 0,2 (perché ad esempio costretto su una sedia a rotelle), il valore QALY dell intervento sarà 10 x 0,2= 2 e indica che quell intervento garantisce un contributo pari a due anni di vita in perfetta salute (anche se in realtà si tratta di dieci anni di vita reali, in condizioni di salute non ottimali). Per accorpare questa duplice informazione, ci si riferisce semplicemente all indice QALY esprimendo il numero di anni vissuti in perfetta salute. Esistono condizioni in cui il QALY assume valori negativi, a indicare condizioni patologiche ritenute peggiori della morte. La stima dell indice di utilità avviene attraverso la raccolta di dati nella popolazione; uno dei metodi più utilizzati a tal fine si basa sull intervista a campione di soggetti cui viene chiesto di scegliere tra due opzioni: rimanere nelle condizioni di malattia attuali per un certo numero di anni, oppure scegliere un intervento medico che ha la possibilità di restituire una condizione di perfetta salute, ma anche di causare la morte. Maggiore è la proporzione di soggetti che scelgono di mantenere il proprio stato di malattia e minore sarà l impatto di quella malattia sullo stato di salute. Gli strumenti del GBD permettono di misurare lo stato di salute di una certa popolazione analizzando molte classi di patologie o fattori di rischio differenti. Interessa in questo ambito comprendere come il GBD inglobi l infertilità, intesa come stato patologico. Global Burden of Infertility Qual è il ruolo dell infertilità nell impatto globale delle patologie? È opportuno, in primis, ricordare che, secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità, l infertilità è una patologia e riportare le principali definizioni esistenti 5-8. Definizioni di infertilità Definizione clinica: L infertilità è la patologia del sistema riproduttivo che consiste nel mancato instaurarsi di una gravidanza clinica dopo almeno 12 mesi di rapporti sessuali regolari e non protetti. L infertilità è l incapacità di ottenere una gravidanza entro un anno per una coppia sessualmente attiva che non faccia ricorso a metodi contraccettivi. Definizione demografica: L infertilità è la condizione di incapacità di instaurare o portare avanti una gravidanza per le donne in età riproduttiva (15-49 anni di età) e desiderose di prole, entro cinque anni dall inizio di una relazione duratura, senza far ricorso a metodi contraccettivi. Definizione epidemiologica: L infertilità è la condizione per cui donne in età riproduttiva (15-49 anni), non gravide, sessualmente attive, che non facciano ricorso a metodi contraccettivi e non stiano allattando, abbiano una ricerca infruttuosa di prole per almeno 2 anni. Non esiste consenso unanime su come si debba misurare l impatto dell infertilità sulla salute delle donne e delle coppie. Gli indici epidemiologici sopra descritti hanno grande rilevanza anche per l infertilità, ma è doveroso ricordare che non sono universali, cioè non dovrebbero essere applicati alla popolazione generale, ma sono informativi solo nel contesto di coppie che richiedono aiuto medico per soddisfare la volontà di avere un figlio. Esiste un dibattito sull osservazione che la Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 3

4 nascita di una nuova vita non sia un miglioramento dello stato di salute e non abbia lo stesso valore della prevenzione della morte di un altra persona. In questo corso ci interesserà valutare l impatto dell infertilità sullo stato di salute dei candidati genitori e non il valore aggiunto della possibile nascita a livello socio-economico. La PMA rappresenta un ambito piuttosto particolare delle valutazioni del burden of disease che si presta a numerose interpretazioni. L indice DALY nell infertilità Per quanto riguarda l indice DALY, le applicazioni in ambito di medicina della riproduzione sono abbastanza rare. Poiché l infertilità non è una causa di decesso, in questo ambito l indice DALY coincide semplicemente con il valore di anni vissuti con la disabilità (= infertilità). Come già accennato, il DALY globale nella popolazione italiana corrisponde a circa per unità di popolazione; si stima che la quota dovuta alla prevalenza dell infertilità sia pari a 2 per , escludendo la presenza di patologie ginecologiche che possono causare infertilità. Questo dato di incidenza è in verità poco informativo e tende a sottovalutare un fenomeno che è ben più impattante nella popolazione, come vedremo grazie all uso del parametro QALY. Tuttavia, esiste un metodo più informativo per utilizzare il DALY, che considera la durata della disabilità nel tempo, oltre alla sua incidenza. Il prodotto dell incidenza e della durata può fornire una stima del tempo totale vissuto con la disabilità, che nel nostro caso è la condizione di infertilità. Per stimare il DALY nella popolazione di riferimento, il numero di casi di disabilità è moltiplicato per la durata media della condizione patologica e per un fattore che soppesa la gravità della condizione patologica. Nel caso specifico la disabilità è rappresentata dall infertilità e il fattore di gravità, in una scala da 0 a 1 (dove 0 rappresenta la perfetta salute e l 1 il decesso), è pari a 0,18. DALY: Incidenza x Fattore gravità x durata in anni. Così calcolato, il DALY quantifica la percezione della società in merito all idea di buona salute, ma non esprime un valore sociale sulle persone affette. Così, un fattore di gravità per la paraplegia, che è pari a 0,57, non significa che una persona in quelle condizioni di patologia viva la propria vita come se fosse sospeso a metà tra la vita e la morte, o che la società stima la vita di quella persona valere circa la metà di quella delle persone sane. Indica, invece, una scala di percezione della gravità di uno stato patologico suggerendo, ad esempio, che è preferibile vivere un anno in condizione di cecità (fattore di gravità 0,43) rispetto a un anno con la paraplegia. Tornando al problema dell infertilità, si può facilmente stimare che l impatto globale sulla salute dipende largamente dalla durata in cui la condizione si manifesta. Una situazione di infertilità che si protrae per dieci anni, moltiplicata per il fattore di gravità 0,18 restituisce il valore 1,8. In questo esempio si può asserire che la paziente in questione, infertile per dieci anni, subisce un danno alla salute che è equiparabile alla perdita di quasi due anni di vita in salute. Per rafforzare la consapevolezza dell impatto della sterilità sulla salute, può essere utile riportare alcuni fattori di gravità per diverse condizioni patologiche, valutati dal WHO: si possono citare la sordità (0,17), l AIDS (0,50), il morbo di Parkinson (0,32), la sindrome da dipendenza dall alcol (0,18). Si possono dunque effettuare delle comparazioni molto eterogenee che, per quanto astratte, riflettono in modo validato la posizione della società rispetto all impatto delle patologie nella vita quotidiana: si scopre così che dieci anni di infertilità impattano in modo analogo a 4 anni vissuti con l AIDS, o sono considerati con una gravità dimezzata rispetto a dodici anni con il morbo di Parkinson, o ancora sono simili a dieci anni vissuti con sordità o con sindrome da dipendenza dall alcol. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 4

5 L indice QALY nell infertilità Uno degli approcci più significativi per valutare l impatto dell infertilità sulla salute è fornito da Scotland 9 che, basandosi su una popolazione statunitense, fornisce dei parametri che quantificano il decremento della qualità di vita nelle donne infertili. Si tratta di un metodo che prova a oggettivare attraverso una scala numerica l impatto dell infertilità sulla salute della donna. Nella popolazione considerata, il parametro di utilità che contribuisce al valore QALY di riferimento per la popolazione generale è 0,93 (il valore 1 corrisponderebbe al valore di perfetta salute). Il decremento di questo valore associato all infertilità è pari allo 0,07, che è un valore considerato costante nel corso della vita. Significa che la qualità della vita si riduce del 7% a causa dell infertilità; specularmente si può estendere il concetto al guadagno in termini di qualità della vita asserendo che la nascita di un figlio permette un miglioramento della stessa pari al 7%. Se la popolazione generale ha una qualità di vita posta al valore 0,93 (laddove 1 corrisponde alla perfetta salute), le donne appartenenti a coppie infertili hanno un valore pari a 0,86. L aumento totale di QALY ottenuto grazie alla genitorialità dipende dal momento in cui avviene la nascita durante l età riproduttiva della donna e da quanti anni rimangono da vivere alla madre rispetto all aspettativa di vita media. Per stimare correttamente come la nascita di un figlio migliora lo stato di salute di una donna infertile, è necessario ricorrere ad alcuni calcoli e considerazioni. Si può accettare che il valore 0,07 (7%) sia un fattore costante lungo l arco della vita, assumendo cioè che non cambi in persone giovani e meno giovani. Supponiamo che a una donna di 25 anni, desiderosa di prole, venga diagnosticata una condizione di infertilità e che dopo 5 anni di trattamenti di PMA riesca ad avere un figlio. Per quei cinque anni di ricerca avrà sperimentato una riduzione della qualità della vita pari al 7%, mentre con la nascita del figlio lo stesso 7% è guadagnato in termini di salute per tutti gli anni che le restano da vivere (esempio 52 anni di vita, posta l aspettativa a 82 anni). Moltiplicando il valore 0,07 per 52 anni otteniamo 3,64, che corrisponde al guadagno di QALY dovuto alla nascita del figlio. Interpretiamo il dato osservando che dopo la nascita del figlio ogni anno vissuto ha avuto un miglioramento in termini di salute pari al 7% e che questo guadagno, nell arco della vita media, corrisponde a 3,6 anni di vita vissuta in piena salute. Si potrebbe obiettare che il guadagno espresso con un valore fisso non sia verosimile; infatti ci si può attendere che il beneficio in salute ottenibile con una gravidanza sia soggetto a riduzione con l avanzare dell età. Possiamo supporre, semplificando, che il beneficio di una gravidanza per una donna di 30 anni sia superiore a quello di una donna di 60 anni. Possiamo correggere il calcolo applicando uno sconto progressivo per ogni anno trascorso, che generalmente è individuabile nel 3%. Il valore 0,07 può essere quindi corretto in base al trascorrere degli anni per ridursi progressivamente con il trascorrere del tempo dal momento della diagnosi di infertilità. Riprendendo l esempio precedente e applicando lo sconto annuale del 3% osserviamo che: posto il valore 0,07 all età di 25 anni, ci aspettiamo che dopo 5 anni questo valore sia diventato 0,07 : 1,03 5 = 0,06. Si tratta del valore che indica il possibile guadagno in termini di salute della donna che dopo cinque anni riesca a porre rimedio alla propria infertilità. Il suo guadagno in termini QALY negli anni che le restano da vivere sarà dunque 0,06 diminuito del 3% annuo, per 52 anni, cioè circa 1,5. In questo modello conservativo osserviamo che il guadagno per aver avuto un figlio corrisponde a circa 1,5 anni di vita in piena salute. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 5

6 Evidentemente possono esistere numerosi fattori di aggiustamento, sia in positivo sia in negativo. Eventuali effetti collaterali delle procedure di PMA, come ad esempio la sindrome da iperstimolazione ovarica, possono ridurre il guadagno atteso. Viceversa esistono argomentazioni che suggeriscono come il valore standard 0,07 sia una sottostima. Si può osservare come il modello sia basato solamente sulle sequele dell infertilità sulla salute della madre; se tuttavia supponessimo legittimamente - un effetto anche sulla salute paterna di pari identità, o anche lievemente inferiore (es. 0,05), vedremmo crescere il valore QALY e di conseguenza diminuire il rapporto costo-efficacia delle procedure. Scotland riporta una serie di valori numerici QALY di diverse condizioni riguardanti i trattamenti per l infertilità. Si nota come una donna che si sottoponga a un tentativo di PMA dopo aver avuto un aborto abbia un valore pari a 0,54, che corrisponde all incirca a un dimezzamento della qualità della vita rispetto alla condizione ideale di perfetta salute. Tra gli eventi che influiscono negativamente sul QALY figurano anche la nascita di bambini con disabilità: in particolare, la nascita di due gemelli con disabilità abbassa ulteriormente lo stato di salute rispetto alla semplice condizione di infertilità (0,75). Può sorprendere come un altro evento influisca in modo consistente sullo stato di salute della donna, abbassando il valore di utilità fino a 0,68: si tratta dell interruzione dei trattamenti per la cura dell infertilità che, come ci si aspetta, può essere determinata da cause di varia natura, che saranno argomento dei prossimi capitoli. Valutato l impatto dell infertilità sulle condizioni di salute della donna, sia in termini di peggioramento a causa dell esistenza del problema, sia in termini di miglioramento in seguito al suo superamento, è opportuno soffermarsi su un aspetto spesso trascurato che contribuisce ad acuire lo stato di disabilità conseguente all applicazione infruttuosa di tecniche di PMA. Si tratta della scarsa attitudine a completare i percorsi diagnostico-terapeutici e, più nello specifico, del fenomeno del drop out o abbandono delle terapie. La probabilità cumulativa di gravidanza Durante le consultazioni ginecologiche per infertilità di coppia, il tasso di gravidanza per ciclo è un parametro largamente utilizzato al fine di illustrare le probabilità di successo dei trattamenti di PMA. Per fornire una visione realistica delle possibilità di ottenere una gravidanza, i pazienti dovrebbero essere informati circa i tassi di gravidanza cumulativi per un determinato numero di cicli. I trattamenti di PMA vanno intesi come un insieme di terapie applicate in diverse fasi, non come momenti indipendenti. Analogamente ai percorsi riabilitativi, il paziente deve essere informato che il successo delle terapie sarà valutato solo alla fine dell intero ciclo di trattamenti proposti e non dopo la prima seduta. Le percentuali di gravidanza cumulative osservate in ogni centro di PMA sono certamente inferiori al tasso di gravidanza teoricamente ottenibile se le coppie effettuassero tutti i cicli proposti. In uno studio tedesco 10 sono mostrati i tassi di gravidanza clinica effettivi e quelli attesi nel caso si annullasse il fenomeno dell abbandono volontario del percorso diagnostico terapeutico (spesso indicato con il termine inglese drop out) delle coppie che non abbiano ottenuto una gravidanza. Ebbene, già dal secondo ciclo si nota un divario significativo che diventa sorprendente al raggiungimento del settimo ciclo di fecondazione in vitro. Il tasso di gravidanza effettivo dopo il secondo ciclo è stato pari al 27,5% mentre il tasso atteso in caso di assenza di drop out è riportato essere pari a 35,4%; al settimo ciclo le due percentuali sono rispettivamente uguali a 31,5% e 64,5%. Si tratta di un modello teorico che evidenzia tuttavia un dato molto interessante: la clinica avrebbe registrato circa il doppio delle gravidanze nel periodo in esame se tutte le coppie avessero portato a conclusione 7 cicli di fecondazione in vitro, in assenza di successo. In generale si ritiene che le probabilità cumulative attese raggiungano un livello di plateau dopo il 3-4 tentativo, Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 6

7 ponendosi approssimativamente a un valore pari al tasso di gravidanza osservato e aumentato del 50%. Drop out: termine inglese generalmente utilizzato per indicare l abbandono del percorso scolastico, viene spesso mutuato per indicare le coppie che decidono di interrompere il percorso terapeutico per l infertilità, abbandonando le terapie inizialmente intraprese, prima di ottenere il risultato. Il problema dell interruzione dei cicli di trattamento È noto come solo una percentuale ridotta delle coppie infertili decida di ricorrere all aiuto della medicina per concepire un figlio. Circa la metà delle coppie infertili, al contrario, preferisce non ricorrere a trattamenti per la cura dell infertilità coniugale 11. Di maggior interesse è, in questo contesto, l approfondimento delle cause che portano all interruzione dei trattamenti per le coppie che abbiano intrapreso il percorso della procreazione medicalmente assistita. Come visto in precedenza, l abbandono dei trattamenti è di per sé una causa di riduzione della qualità della vita 12 e acuisce il disagio legato all infertilità. Già dalle origini della fecondazione in vitro, parte della comunità scientifica ha focalizzato i propri studi sui motivi che spingono le coppie a interrompere precocemente il percorso terapeutico per la cura dell infertilità. Si tratta di un settore di ricerca particolarmente interessante perché, oltre a chiarire i vari aspetti coinvolti nella scelta delle coppie, implica indirettamente anche la stima della reale efficacia dei trattamenti a disposizione. L interruzione può avvenire a tutti i livelli del trattamento, già in seguito al primo colloquio informativo oppure durante il percorso terapeutico o, ancora, in seguito alla conclusione di uno o più cicli. Evidentemente le ragioni sono molteplici e la loro relativa incidenza si modifica al variare del momento in cui la coppia decide di non proseguire. Ci si aspetta, banalmente, che una coppia che decida di non intraprendere il percorso di PMA dopo la prima consultazione sia demotivata soprattutto dall impegno previsto dal protocollo diagnostico-terapeutico, mentre una coppia che interrompe i trattamenti dopo un ciclo non andato a buon fine soffra il peso psicologico di un fallimento nelle sue molteplici sfaccettature. L argomento merita più ampia discussione e sarà affrontato in un capitolo dedicato. Il fenomeno del drop out È riportato che circa il 50% delle coppie decida di interrompere le terapie dopo un fallimento 13. In pazienti con diagnosi particolarmente sfavorevole, come la scarsa risposta ovarica ai trattamenti di induzione dell ovulazione, questa percentuale può addirittura salire fino al 70% e oltre; qualora la clinica riesca ad aumentare la compliance dei pazienti e l aderenza delle coppie al percorso di PMA, è possibile aumentare significativamente le probabilità di gravidanza 14. Per ogni centro di PMA, la conoscenza della frequenza del drop out e dei motivi che ne sono alla base rappresenta un fondamentale strumento di controllo della qualità 15. Come indagare i motivi di drop out? L approccio più diffuso nella letteratura degli ultimi anni è quello che prevede l intervista delle coppie che decidono di interrompere i trattamenti; generalmente le coppie sono invitate a scegliere tra una lista di cause possibili quella che più appropriatamente rappresenta la loro condizione 16. Questo metodo di indagine riveste un ruolo importante per raccogliere la prospettiva della coppia, ma presenta alcune debolezze metodologiche: Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 7

8 1. spesso solo uno dei partner si incarica di riportare i motivi di coppia e in genere è maggiormente rappresentata la visione femminile in quanto il partner maschile si espone in misura minore all interno del percorso di PMA; 2. i motivi indicati sono generici e raramente possono focalizzare con esattezza le vere cause di drop out; 3. per quanto ampia possa essere una lista, difficilmente conterrà tutte le motivazioni che possono interessare una determinata coppia; 4. la raccolta dei dati avviene in modo retrospettivo, spesso a distanza di molti mesi o anni dal momento in cui la coppia ha deciso di uscire dai protocolli; si può facilmente immaginare come il tempo trascorso influisca sulla condizione psicologica con la conseguenza di alterare la percezione del proprio disagio finanche facendo confluire le cause dell abbandono nel loro effetto. Nonostante questi limiti, lo studio dei motivi di abbandono può fornire un elemento di ricerca traslazionale laddove gli elementi raccolti siano la base per individuare obiettivi di miglioramento clinico e i fattori predittivi su cui intervenire per prevenire, o almeno limitare, il fenomeno del drop out. In accordo con le definizioni di Boivin 11, i momenti maggiormente critici possono essere categorizzati in tre gruppi principali: 1. caratteristiche del trattamento (come ad esempio tipologia ed effetti); 2. peculiarità del centro di PMA (qualità delle cure offerte, attenzione al paziente); 3. fattori legati alla coppia (situazione psicologica, attriti personali). Si tratta di fattori che spesso si sovrappongono e si influenzano gli uni gli altri, sommandosi all impatto che la diagnosi di infertilità ha di per sé sulla coppia. La loro identificazione è di cruciale importanza per evidenziare i momenti più critici del processo e per eliminarli o limitarne gli effetti e soprattutto per permettere alle coppie di portare a termine il loro processo decisionale in modo libero, sulla sola base dei valori personali, e non condizionato da costrizioni esterne. Poiché il successo dei trattamenti è correlato alla compliance del paziente, è legittimo aspettarsi che la risoluzione di problemi più critici possa addirittura aumentare il tasso di successo delle procedure. I momenti di abbandono Sono individuabili, come detto, alcuni momenti particolarmente critici in cui le coppie più frequentemente decidono di interrompere le procedure terapeutiche per l infertilità. Si tratta di processi chiave nelle procedure che corrispondono a punti decisionali critici per le coppie e per il medico. I principali sono: 1. comunicazione dell indicazione a intraprendere la PMA; 2. inizio della prima procedura di primo livello; 3. inizio delle prima procedura di fecondazione in vitro; 4. nuovo tentativo dopo un fallimento; 5. interruzione del percorso prima della sua naturale conclusione. Su questi punti vi è un generale accordo in letteratura, come vi è accordo nello stabilire che il numero standard di procedure di PMA da considerare come unico ciclo di trattamenti sia pari a 3. Evidentemente, qualora il numero di cicli considerato come unicum sia superiore a 3, ci si attende un aumento di coppie che decidono di interrompere le terapie prima di portare a compimento tutti i cicli a disposizione. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 8

9 I motivi di abbandono I lavori scientifici che abbiano trattato questo argomento sono svariati e, se volessimo raccogliere tutte le motivazioni di abbandono riferite dalle coppie, avremmo un elenco composto da centinaia di differenti voci. Gameiro e coll. 24 hanno raccolto i dati di 22 tra gli studi più informativi e raggruppato i motivi di drop out in 24 categorie; di seguito sono riportati in base all appartenenza a diversi ambiti, con l indicazione delle specifiche più frequenti. Motivi legati al trattamento: 1. impatto fisico del trattamento (problema delle iniezioni, effetti collaterali, dolore); 2. impatto psicologico del trattamento (stress emotivo, carico emozionale, ansia, depressione); 3. insieme di impatto fisico e psicologico del trattamento. Motivi legati al centro di PMA: 4. comunicazione e informazione ritenute insufficienti (mancanza di spiegazioni, scarsa attenzione ai problemi della coppia); 5. problemi organizzativi (difficoltà per la lingua, scarsa flessibilità di orari in relazione alle esigenze lavorative). Motivi legati ai pazienti: 6. problemi di relazione (separazione, litigi insorti dopo il trattamento, divergenze di opinione); 7. problemi tra i coniugi (insorti in uno dei due partner); 8. rifiuto dei trattamenti (obiezioni etiche, paura di anomalie nel nascituro, paura di complicanze ostetriche, paura di effetti collaterali a lungo termine, perdita di interesse); 9. mancanza di fiducia nei trattamenti (sensazione di aver già affrontato tutte le possibilità terapeutiche); 10. scarsa prognosi (età, qualità del liquido seminale, irregolarità dei cicli mestruali); 11. ragioni logistiche (distanza dalla clinica, spostamenti troppo frequenti, trasloco presso altra abitazione, partner lontano per lavoro); 12. ragioni personali e sociali (circostanze impreviste, perdita di un familiare, ripresa degli studi, nuovo lavoro); 13. adozione (decisione di adottare, adozione portata a compimento); 14. altre opzioni per la genitorialità (terapie alternative, nuovi tentativi spontanei); 15. cambiamento delle intenzioni (abbandono del desiderio di genitorialità da parte di uno o entrambi i partner, nuove priorità); 16. rinvio (decisione di rimandare i trattamenti, necessità di una pausa); 17. rinvio senza motivo noto (motivo sconosciuto); 18. indicazione medica (incapacità di perdere peso, scarsa qualità embrionaria, risposta inadeguata alla stimolazione ormonale, ipertensione, età avanzata); 19. motivi economici (problemi finanziari, mancanza di copertura assicurativa): 20. problemi di salute concomitanti (patologie insorte in uno dei due partner, prossimità di interventi chirurgici, decesso); 21. nuova indicazione (da tecniche di primo livello a fecondazione in vitro, nuovo percorso terapeutico); 22. cambio centro di PMA (scelta di un nuovo team, passaggio da centro pubblico a privato o viceversa); 23. altro/sconosciuto (nessuna ragione fornita, perdita al follow up); 24. non classificabile nelle categorie precedenti (necessità di donazione gameti). Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 9

10 Quali i motivi di abbandono nelle diverse fasi del ciclo? Indicati i punti decisionali più critici e le motivazioni più frequentemente addotte, risulta utile indagare la combinazione dei due aspetti. 1 Momento decisionale: o Comunicazione dell indicazione a intraprendere la PMA Principali motivi di abbandono: o Rifiuto dei trattamenti, ragioni personali e sociali, problemi di relazione 2 Momento decisionale: o Inizio della prima procedura di primo livello Principali motivi di abbandono: o Ragioni logistiche, di ordine pratico o Rinvio delle procedure 3 Momento decisionale: o Inizio della prima procedura di fecondazione in vitro Principali motivi di abbandono: o Indicazione medica o Problemi relazionali o Impatto psicologico del trattamento 4 Momento decisionale: o Nuovo tentativo dopo un fallimento Principali motivi di abbandono: o Motivi economici o Indicazione medica o Impatto psicofisico del trattamento 5 Momento decisionale: o Interruzione del percorso prima della sua naturale conclusione Principali motivi di abbandono: o Indicazione medica o Rinvio del trattamento o Impatto psicologico del trattamento In generale, indipendentemente dalla fase d interruzione, i motivi più frequenti di abbandono sono: indicazione medica, rinvio del trattamento, impatto psicofisico delle terapie, problemi personali o coniugali, rifiuto del trattamento. I fattori predittivi del drop out Descritti i motivi e le situazioni principali che portano le coppie ad abbandonare il percorso diagnostico terapeutico per l infertilità, è opportuno volgere l attenzione allo studio dei fattori che possono essere predittivi del drop out. La valutazione di queste variabili può aiutare i clinici a individuare le coppie maggiormente propense all abbandono e a intervenire opportunamente per informare la coppia sull importanza dell aderenza al percorso terapeutico. Di seguito sono indicati i parametri risultati rilevanti in uno o più studi e sono omesse le cause di abbandono, pur frequenti nella popolazione e indicate in precedenza, il cui effetto non sia stato dimostrato significativo nella letteratura corrente. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 10

11 Fattori predittivi legati allo status di infertilità I principali fattori di infertilità associati alle probabilità di drop out sono i seguenti: Parità/infertilità secondaria: la presenza di una o più precedenti gravidanze o figli è positivamente associata alla tendenza ad abbandonare i trattamenti precocemente: secondo Pearson 17 le coppie in questa condizione sono soggette a drop out con una frequenza aumentata di circa il 60%. Differenti indicazioni al trattamento: il fattore più frequentemente associato all interruzione dei trattamenti è la grave infertilità maschile trattata con ICSI. In questo caso le coppie interessate hanno mostrato un tasso di abbandono superiore di quasi 5 volte rispetto ai controlli nello studio di Verberg 18. Fattori predittivi legati al trattamento Fattore tempo: è riportato che un arco temporale maggiore tra due trattamenti sia negativamente correlato all aderenza al protocollo. In cicli di donazione del seme, Guerif 19 riporta che il tempo di attesa tra due cicli è significativamente superiore per le coppie che decidono di abbandonare il trattamento rispetto ai controlli. Tipo di stimolazione: il dosaggio dei farmaci utilizzati per la stimolazione ormonale può essere utilizzato come variabile esplicativa del rischio di drop out. Nello studio di Verberg 18 l effetto della stimolazione mild, espresso come rapporto di rischio, è pari a 0,55, a indicare una probabilità quasi dimezzata di abbandono rispetto alle coppie trattate con protocolli di stimolazione standard. Pick up ovocitario e trasferimento degli embrioni: è stato riportato che le coppie che decidono di interrompere i trattamenti di fecondazione in vitro hanno avuto a disposizione un numero medio di ovociti inferiore rispetto ai controlli 20 e si sono sottoposte a un numero inferiore di procedure di recupero ovocitario 21. L impossibilità di ottenere embrioni vitali utili all embryo transfer è positivamente associata alle probabilità di drop out sia dopo uno, sia dopo due fallimenti (la percentuale di cicli senza embryo transfer è superiore di circa 10 punti percentuali tra le coppie che abbandonando i trattamenti 22 ). Il già citato lavoro di Sharma 20 indica anche che le coppie che trasferiscono più di due embrioni interrompono i trattamenti con minor frequenza dopo il primo ciclo. Ulteriori studi 21,23 confermano che la maggiore disponibilità di embrioni per effettuare un embryo transfer e il tasso di fecondazione ovocitaria sono negativamente associati alla frequenza di drop out. L esperienza di un aborto precoce o di altre complicanze iniziali della gravidanza, rispetto al totale fallimento dell impianto, spinge una maggiore percentuale di coppie (+50%) alla scelta di sospendere i cicli di PMA 17. Fattori predittivi legati ai pazienti Fattori socio-economici: l età della donna è uno dei parametri maggiormente indagati, anche se molti studi non sono riusciti a dimostrare un effetto causale dell età sull abbandono delle procedure. Esistono tuttavia almeno cinque studi che hanno evidenziato una correlazione positiva tra età della partner femminile e frequenza di drop out 24. Questo dato contrasta probabilmente con la percezione diffusa tra molti clinici che vede le donne nelle fasce di età più avanzata maggiormente insistenti nel richiedere le cure. Eisenber 26 riporta che il fenomeno del drop out è osservato con maggior frequenza in donne con livello di istruzione inferiore. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 11

12 Fattori psicosociali: ansia e depressione sono le condizioni psicologiche che impattano negativamente sull aderenza ai protocolli di PMA, sia nelle fasi iniziali del percorso sia dopo un primo fallimento 25,26. Conclusioni Nonostante la presenza di una notevole quantità di dati in letteratura, la ricerca sui fattori predittivi di drop out è ancora insufficiente per individuare con certezza le variabili più attendibili. In particolare, le associazioni sopra descritte, pur significative, spesso falliscono nel dimostrare la propria validità per spiegare il tasso di abbandono in studi longitudinali prospettici. Il limite della maggior parte degli studi considerati sono l eterogeneità e la numerosità del campione che non permettono l identificazione di fattori predittivi che non siano fortemente associati all outcome. La discontinuità nell affrontare il percorso diagnostico terapeutico per l infertilità è un fattore primario nell efficacia dei trattamenti perché ha il potere di ridurre i benefici attesi 1. Per un azione correttiva importante, i clinici dovrebbero concentrarsi sulle cause più ricorrenti nelle diverse fasi della PMA o sulle cause specifiche di un singolo momento decisionale che interessano molti pazienti e, nello stesso tempo, fornire adeguato supporto decisionale alle coppie. Si tratta di uno strumento indispensabile alla valutazione e al mantenimento degli standard qualitativi dei centri per la cura dell infertilità che può aiutare i clinici a essere più convincenti sull importanza dell aderenza al percorso terapeutico. Questo obiettivo ha due effetti primari: 1) aumentare la possibilità che la coppia termini il proprio percorso terapeutico con un figlio in braccio; 2) aumentare il livello di qualità della vita delle coppie infertili. Bibliografia 1. "Global Burden of Disease Study 2010: Executive summary". TheLancet.com. 2. WHO. The global burden of disease: 2004 update 3. Murray CJ, Ezzati M, Flaxman AD, et al. GBD 2010: design, definitions, and metrics. Lancet 2013; 380 (9859): Pliskin JS, Shepard DS, Weinstein MC. Utility Functions for Life Years and Health Status. Operations Research 1980: 28: WHO-ICMART revised glossary 6. Infecundity, infertility, and childlessness in developing countries. Demographic and Health Surveys (DHS) Comparative reports No WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 5th Edition 8. WHO. Reproductive health indicators, Scotland GS, McLernon D, Kurinczuk JJ, et al. Minimising twins in in vitro fertilisation: a modelling study assessing the costs, consequences and cost-utility of elective single versus double embryo transfer over a 20-year time horizon. BJOG Aug;118(9): Schröder AK, Katalinic A, Diedrich K, Ludwig M. Cumulative pregnancy rates and drop-out rates in a German IVF programme: 4102 cycles in 2130 patients. Reprod Biomed Online May; 8(5): Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod Jun; 22(6): Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 12

13 12. WHO. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva, Switzerland: World Health Organization; Osmanagaoglu K, Tournaye H, Kolibianakis E, Camus M, Van Steirteghem A, Devroey P. Cumulative delivery rates after ICSI in women aged >37 years. Hum Reprod Apr; 17(4): Cobo A, Garrido N, Crespo J, José R, Pellicer A. Accumulation of oocytes: a new strategy for managing low-responder patients. Reprod Biomed Online Apr; 24(4): National Institute for Clinical Excellence (NICE). Fertility: Assessment and Treatment for People with Fertility Problems. London: NICE; Van den Broeck U, Holvoet L, Enzlin P, Bakelants E, Demyttenaere K, D'Hooghe T. Reasons for dropout in infertility treatment. Gynecol Obstet Invest 2009; 68: Pearson KR, Hauser R, Cramer DW, Missmer SA. Point of failure as a predictor of in vitro fertilization treatment discontinuation. Fertil Steril 2009; 91: Verberg MFG, Eijkemans MJC, Heijnen EMEW, et al. Why do couples drop-out from IVF treatment? A prospective cohort study. Hum Reprod 2008; 23: Guerif F, Saussereau M-H, Barthelemy C, Lanoue M, Lecomte C, Ract V, Lansac J, Royere D. Achievement of second parenthood in an ART programme using frozen donor semen: cohort follow-up. Hum Reprod 2003; 18: Sharma V, Allgar V, Rajkhowa M. Factors influencing the cumulative conception rate and discontinuation of in vitro fertilization treatment for infertility. Fertil Steril 2002; 78: Pelinck MJ, Vogel NEA, Arts EGJM, Simons AHM, Heineman MJ, Hoek A. Cumulative pregnancy rates after a maximum of nine cycles of modified natural cycle IVF and analysis of patient drop-out: a cohort study. Hum Reprod 2007; 22: Rufat P, Roulier R, Belaisch-Allart J, Bachelot A, de Mouzon J. Évolutions des critères pronostiques de fécondation in vitro selon le rang de la tentative. Contracept Fertil Sex 1994; 22: Verhagen TEM, Dumoulin JCM, Evers JLH, Land JA. What is the most accurate estimate of pregnancy rates in IVF Dropouts? Hum Reprod 2008; 23: Gameiro S.,Boivin J., Peronace L., VerhaakCM. Hum. Reprod. Update November/December; 18 (6): Smeenk JM, Verhaak CM, Stolwijk AM, Kremer JM, Braat DM. Reasons for dropout in an in vitro Fertilization/intracytoplasmic sperm injection program. Fertil Steril 2004; 81: Eisenberg ML, Smith JF, Millstein SG, et al. Predictors of not pursuing infertility treatment after an infertility diagnosis: examination of a prospective U.S. cohort. Fertil Steril 2010; 94: Questionario ECM 1. Quale tra queste definizioni si addice maggiormente al Global Burden of Disease? 1. sistema di misurazione della salute che consente di generare stime sul peso di singoli fattori o gruppi di fattori che sono in grado di orientare politiche e programmi sanitari 2. sistema di registrazione della frequenza delle patologie in diverse popolazioni con il fine primario della prevenzione 3. metodo di stima del quoziente di morte o disabilità definito da esperti per consenso, in diverse popolazioni 4. nessuna delle risposte indicate Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 13

14 2. Se stimiamo che 30 anni vissuti con una disabilità motoria valutata con un quoziente di 0,2 equivalgono a 6 anni di vita persi, stiamo facendo una stima di quale parametro? 1. HLL (Healthy Life Lost) 2. QALY (Quality Adjusted Life Years) 3. DALY (Disability Adjusted Life Years) 4. YLD (Years Lived with Disability) 3. È riportato il fattore di gravità per le seguenti patologie immaginarie: immaginoma=0,52; fantasite=0,20. Supponiamo che il soggetto A sia affetto da immaginoma per 5 anni e che il soggetto B sia affetto da fantasite per 13 anni. In queste condizioni è vero che: 1. l indice QALY è <1 2. secondo l indice DALY, l immaginoma è meno grave della fantasite 3. per entrambi i soggetti gli anni di vita persi equivalgono a l aspettativa di vita del soggetto B è superiore a quella del soggetto A 4. La stima dell indice QALY si basa: 1. sulla raccolta di dati tramite interviste nella popolazione 2. sul rapporto costo/beneficio delle prestazioni sanitarie 3. sul rapporto costo/mortalità degli interventi chirurgici 4. sulla raccolta di opinioni tra i medici 5. Quale delle seguenti affermazioni è vera? 1. l infertilità non rientra tra i parametri del Global Burden of Disease 2. l infertilità rientra tra gli stati di disabilità considerati dal DALY 3. l impatto dell infertilità nel QALY è indipendente dalla durata 4. tutte le risposte indicate 6. Si stima che la riduzione della qualità della vita a causa dell infertilità sia quantificabile: 1. nella misura del 7% annuo per le donne appartenenti a coppie infertili 2. nella misura del 7% annuo per la popolazione generale 3. nella misura del 18% per le coppie infertili 4. nella misura del 18% per le donne 7. In termini di QALY, per una donna infertile che diventi madre a 35 anni e viva fino a 80 anni, si può stimare il valore: x 45 anni / 2 partner = 4.05 QALY per ciascun membro della coppia x 35 anni = 2.45 QALY persi per l infertilità x 45 anni = 3.15 QALY dovuto alla nascita del figlio x 35 anni = 6.3 QALY dovuto alla nascita del figlio 8. La probabilità cumulativa di gravidanza nella PMA: 1. raggiunge un livello plateau dopo 3-4 cicli effettuati Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 14

15 2. sono indipendenti dal numero di tentativi 3. in genere non è calcolabile 4. non risente del tasso di drop out 9. In cicli ICSI, il tasso di abbandono dopo il primo fallimento è: 1. circa 5% 2. poco inferiore al 20% 3. vicino al 50% 4. tra il 70 e l 80% 10. I più frequenti motivi di abbandono delle procedure di PMA sono: 1. problemi economici, problemi logistici 2. indicazione medica, rinvio del trattamento, impatto psicofisico delle terapie 3. scarsa prognosi, età 4. cambio centro di PMA 11. Quali sono i fattori predittivi di drop out legati al trattamento? 1. tempi di attesa 2. dosaggio dei farmaci utilizzati 3. numero di ovociti recuperati 4. tutte le risposte indicate Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2014 Modulo 1 15

Uno più uno fa tre. Informazione assistita per proteggere e curare la fertilità

Uno più uno fa tre. Informazione assistita per proteggere e curare la fertilità Uno più uno fa tre di Informazione assistita per proteggere e curare la fertilità La formula della fertilità Esiste una stretta relazione tra fertilità e stili di vita: individui perfettamente sani dal

Dettagli

PROGETTO MULTIDISCIPLANARE di PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) e GENITORIALITA RESPONSABILE PER le COPPIE con INFEZIONE DA HIV/HCV

PROGETTO MULTIDISCIPLANARE di PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) e GENITORIALITA RESPONSABILE PER le COPPIE con INFEZIONE DA HIV/HCV Arcispedale S. Maria Nuova Dipartimento Ostetrico Ginecologico e Pediatrico Prof. Giovanni Battista La Sala - Direttore PROGETTO MULTIDISCIPLANARE di PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) e GENITORIALITA

Dettagli

Il desiderio insoddisfatto di un figlio: le cause

Il desiderio insoddisfatto di un figlio: le cause Il desiderio insoddisfatto di un figlio: le cause Si parla di "sterilità" quando dopo un anno di rapporti sessuali regolari non è ancora intervenuta una gravidanza. Le cause di una mancanza di figli non

Dettagli

CODICE DEL DIRITTO DEL MINORE ALLA SALUTE E AI SERVIZI SANITARI

CODICE DEL DIRITTO DEL MINORE ALLA SALUTE E AI SERVIZI SANITARI CODICE DEL DIRITTO DEL MINORE ALLA SALUTE E AI SERVIZI SANITARI PREMESSO CHE Nel 2001 è stata adottata in Italia la prima Carta dei diritti dei bambini in ospedale. Tale Carta era già ispirata alle norme

Dettagli

Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia

Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia Introduzione I percorsi di Arte Terapia e Pet Therapy, trattati ampiamente negli altri contributi, sono stati oggetto di monitoraggio clinico, allo

Dettagli

Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD)

Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD) Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD) Che cos è? Il deficit di mevalonato chinasi è una malattia genetica. E un errore congenito

Dettagli

DICHIARAZIONE DEI DIRITTI SESSUALI

DICHIARAZIONE DEI DIRITTI SESSUALI DICHIARAZIONE DEI DIRITTI SESSUALI Riconoscendo che i diritti sessuali sono essenziali per l ottenimento del miglior standard di salute sessuale raggiungibile, la World Association for Sexual Health (WAS):

Dettagli

LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA COME MISURA CHIAVE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DEL DNC LIEVE: L ESPERIENZA DELLA REGIONE PIEMONTE

LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA COME MISURA CHIAVE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DEL DNC LIEVE: L ESPERIENZA DELLA REGIONE PIEMONTE VIII Convegno IL CONTRIBUTO DELLE UNITA VALUTAZIONE ALZHEIMER NELL ASSISTENZA DEI PAZIENTI CON DEMENZA LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA COME MISURA CHIAVE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DEL DNC LIEVE: L ESPERIENZA

Dettagli

Questionario per operatori/professionisti che lavorano con le famiglie di minori con disabilità

Questionario per operatori/professionisti che lavorano con le famiglie di minori con disabilità Introduzione AIAS Bologna onlus, in collaborazione con altre organizzazioni europee, sta realizzando un progetto che intende favorire lo sviluppo di un ambiente positivo nelle famiglie dei bambini con

Dettagli

Depressione e adolescenza di S. Di Salvo, S. Cavalitto e A. Martinetto

Depressione e adolescenza di S. Di Salvo, S. Cavalitto e A. Martinetto Associazione per la Ricerca sulla Depressione C.so G. Marconi 2 10125 Torino Tel. 011-6699584 Sito: www.depressione-ansia.it Depressione e adolescenza di S. Di Salvo, S. Cavalitto e A. Martinetto Nella

Dettagli

Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale)

Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale) Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale) 1. Definisco l obiettivo e la relazione epidemiologica che voglio studiare 2. Definisco la base dello studio in modo che vi sia massimo contrasto

Dettagli

Un aiuto per prendere decisioni più informate 1-5

Un aiuto per prendere decisioni più informate 1-5 Un aiuto per prendere decisioni più informate 1-5 L'unico test che fornisce una valutazione accurata dell aggressività del cancro alla prostata Un prodotto di medicina prognostica per il cancro della prostata.

Dettagli

Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS)

Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS) Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Che cos é? Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS) La sindrome di Blau è una malattia genetica. I pazienti affetti presentano rash

Dettagli

GLI INDICATORI COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA ASSISTENZIALE

GLI INDICATORI COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA ASSISTENZIALE GLI INDICATORI COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA ASSISTENZIALE D r. C a r l o D e s c o v i c h U.O.C. Governo Clinico Staff Direzione Aziendale AUSL Bologna Bologna 26 Maggio 2010 INDICATORE

Dettagli

Supervisori che imparano dagli studenti

Supervisori che imparano dagli studenti Supervisori che imparano dagli studenti di Angela Rosignoli Questa relazione tratta il tema della supervisione, la supervisione offerta dagli assistenti sociali agli studenti che frequentano i corsi di

Dettagli

2. Cos è una buona pratica

2. Cos è una buona pratica 2. Cos è una buona pratica Molteplici e differenti sono le accezioni di buona pratica che è possibile ritrovare in letteratura o ricavare da esperienze di osservatori nazionali e internazionali. L eterogeneità

Dettagli

L analisi dei villi coriali

L analisi dei villi coriali 12 L analisi dei villi coriali Testo modificato dagli opuscoli prodotti dal Royal College of Obstetricians and Gynaecologists dell Ospedale Guy s and St Thomas di Londra. www.rcog.org.uk/index.asp?pageid=625

Dettagli

Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post

Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post AGENZIA SANITARIA E SOCIALE REGIONALE ACCREDITAMENTO IL RESPONSABILE PIERLUIGI LA PORTA Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post D.Lgs. 229/99 I principi introdotti dal DLgs 502/92 art. 8

Dettagli

Identikit del drogato da lavoro

Identikit del drogato da lavoro INTERVISTA Identikit del drogato da lavoro Chi sono i cosiddetti workaholic? quanto è diffusa questa patologia? Abbiamo cercato di scoprirlo facendo qualche domanda al dottor Cesare Guerreschi, fondatore

Dettagli

LA PROGETTAZIONE Come fare un progetto. LA PROGETTAZIONE Come fare un progetto

LA PROGETTAZIONE Come fare un progetto. LA PROGETTAZIONE Come fare un progetto LA PROGETTAZIONE 1 LA PROGETTAZIONE Oggi il raggiungimento di un obiettivo passa per la predisposizione di un progetto. Dal mercato al terzo settore passando per lo Stato: aziende, imprese, organizzazioni,

Dettagli

INDAGINE SUL PART TIME NELLA PROVINCIA DI FIRENZE

INDAGINE SUL PART TIME NELLA PROVINCIA DI FIRENZE INDAGINE SUL PART TIME NELLA PROVINCIA DI FIRENZE Ricerca condotta dall Ufficio della Consigliera di Parità sul personale part time dell Ente (luglio dicembre 007) INDAGINE SUL PART TIME NELLA PROVINCIA

Dettagli

Formazione a distanza nell Educazione Continua in Medicina

Formazione a distanza nell Educazione Continua in Medicina Formazione a distanza nell Educazione Continua in Medicina UN ESPERIENZA Dott.ssa Stefania Bracci Datré S.r.l via di Vorno 9A/4 Guamo (Lucca) s.bracci@datre.it Sommario In questo contributo presentiamo

Dettagli

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI COGNOME, Nome NAGAR BERNARDO Data di nascita 12/03/1955 Posto di lavoro e indirizzo ASP PALERMO U.O.C.Coordinamento Staff Strategico U.O.S.Coordinamento Screening

Dettagli

Cos è un analisi genetica (test genetico)?

Cos è un analisi genetica (test genetico)? 12 Cos è un analisi genetica (test genetico)? Testo modificato dagli opuscoli prodotti dall ospedale Guy s and St Thomas di Londra Luglio 2008 Questo lavoro è sponsorizzato dal Consorzio EU-FP6 EuroGentest,

Dettagli

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono?

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono? STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? Si definisce sperimentazione clinica, o studio clinico controllato, (in inglese: clinical trial), un esperimento scientifico che genera dati

Dettagli

La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno

La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno Metodo epidemiologici per la clinica _efficacia / 1 La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno La buona ricerca clinica Non è etico ciò che non è rilevante scientificamente Non è

Dettagli

LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI

LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI Che cos è la depressione? Tutti noi ci possiamo sentire tristi a volte, tuttavia la depressione è una cosa seria. La malattia della depressione a volte denominata Depressione

Dettagli

Le competenze per la gestione e lo sviluppo delle risorse umane nelle università e negli enti di ricerca

Le competenze per la gestione e lo sviluppo delle risorse umane nelle università e negli enti di ricerca Scuola di Management per le Università, gli Enti di ricerca e le Istituzioni Scolastiche Le competenze per la gestione e lo sviluppo delle risorse umane nelle università e negli enti di ricerca Dott. William

Dettagli

Informazione, Consenso/dissenso e DAT (dichiarazioni anticipate di trattamento) nel nuovo C.D.M. del 18.05.14

Informazione, Consenso/dissenso e DAT (dichiarazioni anticipate di trattamento) nel nuovo C.D.M. del 18.05.14 Informazione, Consenso/dissenso e DAT (dichiarazioni anticipate di trattamento) nel nuovo C.D.M. del 18.05.14 Varenna - 27.09.2014 a cura dr. S. Fucci - giurista e bioeticista - sefucci@tiscali.it La relazione

Dettagli

REaD REtina and Diabetes

REaD REtina and Diabetes Progetto ECM di formazione scientifico-pratico sulla retinopatia diabetica REaD REtina and Diabetes S.p.A. Via G. Spadolini 7 Iscrizione al Registro delle 20141 Milano - Italia Imprese di Milano n. 2000629

Dettagli

PROBLEMI PSICOLOGICI NEI DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO

PROBLEMI PSICOLOGICI NEI DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO PROBLEMI PSICOLOGICI NEI DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO Enrico Ghidoni Arcispedale S.Maria Nuova, UOC Neurologia, Laboratorio di Neuropsicologia, Reggio Emilia La situazione psicologica dei bambini

Dettagli

LA PERSONA CON INFEZIONE DA HIV IN ITALIA

LA PERSONA CON INFEZIONE DA HIV IN ITALIA AIDS e sindromi correlate Presentazione al XXII Congresso Nazionale di POpolazione Sieropositiva ITaliana LA PERSONA CON INFEZIONE DA HIV IN ITALIA Abitudini e stili di vita del paziente immigrato Survey

Dettagli

Convenzione per la protezione dei diritti dell uomo e la dignità dell essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina

Convenzione per la protezione dei diritti dell uomo e la dignità dell essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina Traduzione 1 Convenzione per la protezione dei diritti dell uomo e la dignità dell essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina (Convenzione sui diritti dell uomo e la biomedicina)

Dettagli

REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE E FUNZIONAMENTO DEL DIPARTIMENTO AD ATTIVITA INTEGRATA (DAI) DI MEDICINA INTERNA

REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE E FUNZIONAMENTO DEL DIPARTIMENTO AD ATTIVITA INTEGRATA (DAI) DI MEDICINA INTERNA REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE E FUNZIONAMENTO DEL DIPARTIMENTO AD ATTIVITA INTEGRATA (DAI) DI MEDICINA INTERNA Art. 1 Finalità e compiti del Dipartimento ad attività integrata (DAI) di Medicina Interna

Dettagli

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA. Obiettivi della giornata. Obiettivi del progetto

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA. Obiettivi della giornata. Obiettivi del progetto LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Obiettivi della giornata Conoscere i presupposti normativi, professionali e deontologici della documentazione del nursing Conoscere gli strumenti di documentazione infermieristica

Dettagli

Modificazioni dello spazio affettivo nel ciclo di vita

Modificazioni dello spazio affettivo nel ciclo di vita Modificazioni dello spazio affettivo nel ciclo di vita di Francesca Battisti Come gestiamo le nostre emozioni? Assistiamo ad esse passivamente o le ignoriamo? Le incoraggiamo o le sopprimiamo? Ogni cultura

Dettagli

Settore Inclusione Sociale e Nuove Povertà SERVIZIO NUOVE POVERTA AREA PROGETTI INNOVATIVI PROGETTO SPERIMENTALE

Settore Inclusione Sociale e Nuove Povertà SERVIZIO NUOVE POVERTA AREA PROGETTI INNOVATIVI PROGETTO SPERIMENTALE Settore Inclusione Sociale e Nuove Povertà SERVIZIO NUOVE POVERTA AREA PROGETTI INNOVATIVI PROGETTO SPERIMENTALE FAMIGLIA IN COMPAGNIA (allegato n. 2) PREMESSA Il Progetto FAMIGLIA IN COMPAGNIA mette al

Dettagli

CIN 2 3: CHE FARE? P Cattani. Centro Ginecologia Oncologica Preventiva ULSS 20 - Verona

CIN 2 3: CHE FARE? P Cattani. Centro Ginecologia Oncologica Preventiva ULSS 20 - Verona CIN 2 3: CHE FARE? P Cattani Centro Ginecologia Oncologica Preventiva ULSS 20 - Verona Istologia: diagnosi e gradi della CIN biopsia cervicale o escissione maturazione cell stratificazione cell anormalità

Dettagli

INDAGINE DI CUSTOMER SATISFACTION SUL SERVIZIO DELL ASSISTENZA OSPEDALIERA DELLA ASP. Relazione Generale

INDAGINE DI CUSTOMER SATISFACTION SUL SERVIZIO DELL ASSISTENZA OSPEDALIERA DELLA ASP. Relazione Generale SERVIZIO SANITARIO REGIONALE BASILICATA Azienda Sanitaria Locale di Potenza INDAGINE DI CUSTOMER SATISFACTION SUL SERVIZIO DELL ASSISTENZA OSPEDALIERA DELLA ASP Relazione Generale A cura degli Uffici URP

Dettagli

Prosegue il percorso di riflessione

Prosegue il percorso di riflessione strategie WEB MARKETING. Strategie di Customer Journey per la creazione di valore Il viaggio del consumatore in rete Come le aziende possono calarsi nell esperienza multicanale del cliente per costruire

Dettagli

Psicopatologia della DI, QdC, QdV

Psicopatologia della DI, QdC, QdV La psicopatologia nella disabilità intellettiva Dr. Luigi Croce psichiatra, docente all Università Cattolica di Brescia Ravenna 09/03/2012 Luigi Croce Università Cattolica Brescia croce.luigi@tin.it Disabilità,

Dettagli

Linee Guida per La Consulenza nell Infertilità

Linee Guida per La Consulenza nell Infertilità ORDINE NAZIONALE DEGLI PSICOLOGI ITALIANI Consiglio Nazionale dell Ordine degli Psicologi Gruppo di Lavoro sulla Psicologia della Procreazione Assistita Manfredi Asero Angelo Gabriele Aiello Giuseppe Pozzi

Dettagli

ai giovani 18 24 anni che non hanno conseguito il diploma di scuola media superiore al 10%.

ai giovani 18 24 anni che non hanno conseguito il diploma di scuola media superiore al 10%. COMUNE di SASSARI UNIVERSITA DEGLI STUDI DI SASSARI PROTOCOLLO D INTESA INTERISTITUZIONALE FINALIZZATO ALLA CONOSCENZA DEL FENOMENO DELLA DISPERSIONE SCOLASTICA E ALLA PRIMA INDIVIDUAZIONE DI MISURE DI

Dettagli

Comparazione dello stress dei caregiver di pazienti affetti da Malattia di Alzheimer o Demenza Vascolare

Comparazione dello stress dei caregiver di pazienti affetti da Malattia di Alzheimer o Demenza Vascolare Comparazione dello stress dei caregiver di pazienti affetti da Malattia di Alzheimer o Demenza Vascolare Grazia D Onofrio 1, Daniele Sancarlo 1, Francesco Paris 1, Leandro Cascavilla 1, Giulia Paroni 1,

Dettagli

Le Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT)

Le Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) Le Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) Fondamenti giuridici delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento Numerosi sono i fondamenti normativi e di principio che stanno alla base del diritto

Dettagli

I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN)

I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN) I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN) VALUTAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA PER LA CURA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMATICI IN SOGGETTI CON SINDROME DI PRADER WILLI State per compilare un questionario sull'utilizzo

Dettagli

PROGETTO Ambulatorio Ma.Re.A. (Malattia Renale Avanzata) Elaborato da: Delalio Alessia Guzza Lucia Resinelli Vilma Sandrini Massimo

PROGETTO Ambulatorio Ma.Re.A. (Malattia Renale Avanzata) Elaborato da: Delalio Alessia Guzza Lucia Resinelli Vilma Sandrini Massimo PROGETTO Ambulatorio Ma.Re.A. (Malattia Renale Avanzata) Elaborato da: Delalio Alessia Guzza Lucia Resinelli Vilma Sandrini Massimo Malattia Renale Cronica Stadiazione Stadio Descrizione VFG (ml/min/1.73

Dettagli

Castrazione e sterilizzazione

Castrazione e sterilizzazione Centro veterinario alla Ressiga Castrazione e sterilizzazione Indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali ed alternative Dr. Roberto Mossi, medico veterinario 2 Castrazione e sterilizzazione Castrazione

Dettagli

Un anno di Open AIFA

Un anno di Open AIFA Il dialogo con i pazienti. Bilancio dell Agenzia Un anno di Open AIFA Un anno di Open AIFA. 85 colloqui, 250 persone incontrate, oltre un centinaio tra documenti e dossier presentati e consultati in undici

Dettagli

GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence-Based Medicine Italian Group Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 maggio 2003 Sezione

Dettagli

SONDAGGIO sulle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (D.A.T. - "testamento biologico")

SONDAGGIO sulle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (D.A.T. - testamento biologico) SONDAGGIO sulle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (D.A.T. - "testamento biologico") effettuato tra i chirurghi italiani delle varie branche e delle diverse specialità per conto del Collegio Italiano

Dettagli

Patto europeo. per la salute mentale e il benessere. Bruxelles, 12-13 GIUGNO 2008

Patto europeo. per la salute mentale e il benessere. Bruxelles, 12-13 GIUGNO 2008 Patto europeo per la salute mentale e il benessere CONFERENZA DI ALTO LIVELLO DELL UE INSIEME PER LA SALUTE MENTALE E IL BENESSERE Bruxelles, 12-13 GIUGNO 2008 Slovensko predsedstvo EU 2008 Slovenian Presidency

Dettagli

Rete Oncologica Piemonte Valle d Aosta

Rete Oncologica Piemonte Valle d Aosta Rete Oncologica Piemonte Valle d Aosta Il CAS (Centro Assistenza Servizi): Aspetti organizzativi e criticità Dott. Vittorio Fusco ASO Alessandria La Rete Oncologica: obiettivi Rispondere all incremento

Dettagli

Enrico Fontana. L Health Technology Assessment applicato ai Sistemi informativi. Prefazione di Massimiliano Manzetti. Presentazione di Nicola Rosso

Enrico Fontana. L Health Technology Assessment applicato ai Sistemi informativi. Prefazione di Massimiliano Manzetti. Presentazione di Nicola Rosso A09 Enrico Fontana L Health Technology Assessment applicato ai Sistemi informativi Prefazione di Massimiliano Manzetti Presentazione di Nicola Rosso Copyright MMXV ARACNE editrice int.le S.r.l. www.aracneeditrice.it

Dettagli

1.4.11 ANNI POTENZIALI DI VITA PERSI (APVP) PRIMA DI 75 ANNI PER SE SSO E CAUSE PRINCIPALI

1.4.11 ANNI POTENZIALI DI VITA PERSI (APVP) PRIMA DI 75 ANNI PER SE SSO E CAUSE PRINCIPALI Repubblica e Cantone Ticino Dipartimento della sanità e della socialità Ufficio del medico cantonale Servizio di promozione e di valutazione sanitaria 1.4.11 ANNI POTENZIALI DI VITA PERSI (APVP) PRIMA

Dettagli

La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità

La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità Dott. Mag. Nicola Torina Coordinatore infermieristico Unità Terapia Intensiva di Rianimazione Metodologie operative

Dettagli

AGREE nella valutazione della qualità delle LG per la diagnosi e terapia delle cefalee in età pediatrica

AGREE nella valutazione della qualità delle LG per la diagnosi e terapia delle cefalee in età pediatrica AGREE nella valutazione della qualità delle LG per la diagnosi e terapia delle cefalee in età pediatrica Pasquale Parisi, MD PhD et. al. Outpatience Service of Paediatric Neurology Child Neurology, Chair

Dettagli

LA SICUREZZA E LA SALUTE SUL LAVORO NELL'UNIONE EUROPEA

LA SICUREZZA E LA SALUTE SUL LAVORO NELL'UNIONE EUROPEA LA SICUREZZA E LA SALUTE SUL LAVORO NELL'UNIONE EUROPEA Da dove nasce l'esigenza, per l'unione, di occuparsi di sicurezza sul lavoro? La sicurezza e la salute sul lavoro è uno degli aspetti più importanti

Dettagli

I NUOVI INDIRIZZI DELLA VAS PROPOSTI DALLA ASSOCIAZIONE INTERNAZIONALE PER LA VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIETALE

I NUOVI INDIRIZZI DELLA VAS PROPOSTI DALLA ASSOCIAZIONE INTERNAZIONALE PER LA VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIETALE I NUOVI INDIRIZZI DELLA VAS PROPOSTI DALLA ASSOCIAZIONE INTERNAZIONALE PER LA VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIETALE Ing Giuseppe Magro Presidente Nazionale IAIA 1 Italia 2 La Valutazione Ambientale Strategica

Dettagli

Rapporto dai Questionari Studenti Insegnanti - Genitori. per la Primaria ISTITUTO COMPRENSIVO IST.COMPR. BATTIPAGLIA "GATTO" SAIC83800T

Rapporto dai Questionari Studenti Insegnanti - Genitori. per la Primaria ISTITUTO COMPRENSIVO IST.COMPR. BATTIPAGLIA GATTO SAIC83800T Rapporto dai Questionari Studenti Insegnanti - Genitori per la ISTITUTO COMPRENSIVO IST.COMPR. BATTIPAGLIA "GATTO" SAIC83800T Progetto VALES a.s. 2012/13 Rapporto Questionari Studenti Insegnanti Genitori

Dettagli

Capitolo 11 Gli anni di vita persi per morte prematura

Capitolo 11 Gli anni di vita persi per morte prematura Capitolo 11 Gli anni di vita persi per morte prematura Introduzione Gli indicatori calcolati sugli anni di vita persi per morte prematura (PYLLs) combinano insieme le informazioni relative alla numerosità

Dettagli

INSEGNANTI ITALIANI: EVOLUZIONE DEMOGRAFICA

INSEGNANTI ITALIANI: EVOLUZIONE DEMOGRAFICA PROGRAMMA EDUCATION INSEGNANTI ITALIANI: EVOLUZIONE DEMOGRAFICA E PREVISIONI DI PENSIONAMENTO Anticipazioni per la stampa dal Rapporto 2009 sulla scuola in Italia della Fondazione Giovanni Agnelli (dicembre

Dettagli

La definizione L approccio

La definizione L approccio I BISOGNI EDUCATIVI SPECIALI (BES) La definizione Con la sigla BES si fa riferimento ai Bisogni Educativi Speciali portati da tutti quegli alunni che presentano difficoltà richiedenti interventi individualizzati

Dettagli

A BEST PRACTICE APPROACH PER PROMUOVERE SALUTE

A BEST PRACTICE APPROACH PER PROMUOVERE SALUTE A BEST PRACTICE APPROACH PER PROMUOVERE SALUTE IL MODELLO PRECEDE-PROCEED E L INTERACTIVE DOMAIN MODEL A CONFRONTO A cura di Alessandra Suglia, Paola Ragazzoni, Claudio Tortone DoRS. Centro Regionale di

Dettagli

Abitudini e stili di vita del paziente a rischio di scarsa aderenza

Abitudini e stili di vita del paziente a rischio di scarsa aderenza POpolazione Sieropositiva ITaliana Abitudini e stili di vita del paziente a rischio di scarsa aderenza Survey realizzata da In collaborazione con Con il supporto non condizionato di 2 METODOLOGIA Progetto

Dettagli

Gli indicatori socio-sanitari. sanitari

Gli indicatori socio-sanitari. sanitari Gli indicatori socio-sanitari sanitari 1 1 INDICATORI SOCIO-SANITARI Misurare: EFFICACIA (rispetto degli obiettivi prefissati) EFFICIENZA (rispetto delle azioni e risorse impegnate) del sistema ospedaliero

Dettagli

Numero 2 del 29 febbraio 2012 PROGETTO CESIPE

Numero 2 del 29 febbraio 2012 PROGETTO CESIPE Numero 2 del 29 febbraio 2012 PROGETTO CESIPE Lo scorso 8 febbraio nella sede del Comitato Consultivo, il Direttore Generale dell Azienda "Policlinico-Vittorio Emanuele", Armando Giacalone, il Direttore

Dettagli

DRG e SDO. Prof. Mistretta

DRG e SDO. Prof. Mistretta DRG e SDO Prof. Mistretta Il sistema è stato creato dal Prof. Fetter dell'università Yale ed introdotto dalla Medicare nel 1983; oggi è diffuso anche in Italia. Il sistema DRG viene applicato a tutte le

Dettagli

La degenerazione maculare legata all età (AMD) Informazioni ai malati -Progetto EUFEMIA

La degenerazione maculare legata all età (AMD) Informazioni ai malati -Progetto EUFEMIA Che cos è la degenerazione maculare? La degenerazione maculare è una malattia che interessa la regione centrale della retina (macula), deputata alla visione distinta necessaria per la lettura, la guida

Dettagli

Legami familiari ed accesso alle professioni in Italia

Legami familiari ed accesso alle professioni in Italia Legami familiari ed accesso alle professioni in Italia Michele Pellizzari, Gaetano Basso, Andrea Catania, Giovanna Labartino, Davide Malacrino e Paola Monti 1 Premessa Questo rapporto analizza il settore

Dettagli

CONFERENZA STATO-REGIONI. Seduta del 20 dicembre 2001

CONFERENZA STATO-REGIONI. Seduta del 20 dicembre 2001 (rep.atti n. 1358 del 20 dicembre 2001) CONFERENZA STATO-REGIONI Seduta del 20 dicembre 2001 OGGETTO: Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, sugli

Dettagli

UPDATE E SECOND OPINION IN CHIRURGIA VASCOLARE

UPDATE E SECOND OPINION IN CHIRURGIA VASCOLARE L EVENTO ASSEGNERÀ CREDITI ECM Sabato 16 giugno 2012 ore 8,30 UPDATE E SECOND OPINION IN CHIRURGIA VASCOLARE SEDE DEL CORSO Via Masaccio, 19 MILANO PER ISCRIZIONI www.chirurgiavascolaremilano.it Il Convegno

Dettagli

Abitudini e stili di vita della paziente donna giovane

Abitudini e stili di vita della paziente donna giovane POpolazione Sieropositiva ITaliana Abitudini e stili di vita della paziente donna giovane Survey realizzata da In collaborazione con Con il supporto non condizionato di 3 METODOLOGIA Progetto POSIT POpolazione

Dettagli

Altre informazioni sul virus HPV: informazioni approfondite per le utenti

Altre informazioni sul virus HPV: informazioni approfondite per le utenti Altre informazioni sul virus HPV: informazioni approfondite per le utenti Questo è un documento di approfondimento sull HPV. Prima di leggerlo consultate il documento Alcune informazioni sul virus HPV

Dettagli

Adult Literacy and Life skills (ALL) - Competenze della popolazione adulta e abilità per la vita

Adult Literacy and Life skills (ALL) - Competenze della popolazione adulta e abilità per la vita Adult Literacy and Life skills (ALL) - Competenze della popolazione adulta e abilità per la vita 1 di Vittoria Gallina - INVALSI A conclusione dell ultimo round della indagine IALS (International Adult

Dettagli

Potenza dello studio e dimensione campionaria. Laurea in Medicina e Chirurgia - Statistica medica 1

Potenza dello studio e dimensione campionaria. Laurea in Medicina e Chirurgia - Statistica medica 1 Potenza dello studio e dimensione campionaria Laurea in Medicina e Chirurgia - Statistica medica 1 Introduzione Nella pianificazione di uno studio clinico randomizzato è fondamentale determinare in modo

Dettagli

Ereditarietà legata al cromosoma X

Ereditarietà legata al cromosoma X 16 Ereditarietà legata al cromosoma X Testo modificato dagli opuscoli prodotti dall ospedale Guy s and St Thomas di Londra e dal Parco tecnologico di Londra IDEAS Genetic Knowledge Park in accordo alle

Dettagli

PROGETTO REGIONALE IN-DIPENDENTI Per un effettivo reinserimento delle persone svantaggiate e la promozione della salute negli ambienti di lavoro

PROGETTO REGIONALE IN-DIPENDENTI Per un effettivo reinserimento delle persone svantaggiate e la promozione della salute negli ambienti di lavoro REGIONE VENETO Assessorato alle Politiche Sociali, Volontariato, e Non-Profit Direzione Regionale per i Servizi Sociali - Servizio Prevenzione delle devianze D.G.R. 4019 del 30/12/2002 FONDO REGIONALE

Dettagli

Rischio impresa. Rischio di revisione

Rischio impresa. Rischio di revisione Guida alla revisione legale PIANIFICAZIONE del LAVORO di REVISIONE LEGALE dei CONTI Formalizzazione delle attività da svolgere nelle carte di lavoro: determinazione del rischio di revisione, calcolo della

Dettagli

Alcolismo: anche la famiglia e gli amici sono coinvolti

Alcolismo: anche la famiglia e gli amici sono coinvolti Alcolismo: anche la famiglia e gli amici sono coinvolti Informazioni e consigli per chi vive accanto ad una persona con problemi di alcol L alcolismo è una malattia che colpisce anche il contesto famigliare

Dettagli

Codice Deontologico degli psicologi italiani

Codice Deontologico degli psicologi italiani Codice Deontologico degli psicologi italiani Testo approvato dal Consiglio Nazionale dell Ordine nell adunanza del 27-28 giugno 1997 Capo I - Principi generali Articolo 1 Le regole del presente Codice

Dettagli

STRUMENTI DI ANALISI E DI INTERPRETAZIONE DEI PROBLEMI: LE TECNICHE DI PROBLEM SOLVING

STRUMENTI DI ANALISI E DI INTERPRETAZIONE DEI PROBLEMI: LE TECNICHE DI PROBLEM SOLVING STRUMENTI DI ANALISI E DI INTERPRETAZIONE DEI PROBLEMI: LE TECNICHE DI PROBLEM SOLVING Gianna Maria Agnelli Psicologa Clinica e Psicoterapeuta Clinica del Lavoro "Luigi Devoto Fondazione IRCCS Ospedale

Dettagli

GLI ITALIANI, IL DISAGIO EMOTIVO E LA SOLITUDINE

GLI ITALIANI, IL DISAGIO EMOTIVO E LA SOLITUDINE GLI ITALIANI, IL DISAGIO EMOTIVO E LA SOLITUDINE un indagine demoscopica svolta da Astra Ricerche per Telefono Amico Italia con il contributo di Nokia Qui di seguito vengono presentati i principali risultati

Dettagli

Dar da mangiare agli affamati. Le eccedenze alimentari come opportunità

Dar da mangiare agli affamati. Le eccedenze alimentari come opportunità Dar da mangiare agli affamati. Le eccedenze alimentari come opportunità Paola Garrone, Marco Melacini e Alessandro Perego Politecnico di Milano Indagine realizzata da Fondazione per la Sussidiarietà e

Dettagli

INDICAZIONI INERENTI L'ATTIVITA' PSICOLOGICA IN AMBITO SCOLASTICO

INDICAZIONI INERENTI L'ATTIVITA' PSICOLOGICA IN AMBITO SCOLASTICO INDICAZIONI INERENTI L'ATTIVITA' PSICOLOGICA IN AMBITO SCOLASTICO INTRODUZIONE L Ordine degli Psicologi del Friuli Venezia Giulia e l Ufficio Scolastico Regionale, firmatari di un Protocollo d Intesa stipulato

Dettagli

PROGRAMMA DI STUDIO. SALUTE in AUTOGESTIONE

PROGRAMMA DI STUDIO. SALUTE in AUTOGESTIONE PROGRAMMA DI STUDIO SALUTE in AUTOGESTIONE 2013 1 This project has been funded with support from the European Commission. Indice dei contenuti 1. DESTINATARI. 3 2. CARICO DI LAVORO.3 3. ento/insegnamento

Dettagli

TRAINING E RE-TRAINING DEL PAZIENTE E/O CARE-GIVER IN TRATTAMENTO DIALITICO DOMICILIARE

TRAINING E RE-TRAINING DEL PAZIENTE E/O CARE-GIVER IN TRATTAMENTO DIALITICO DOMICILIARE Numero pagine: 1 di 8 PAZIENTE E/O CARE-GIVER IN Rev. Data Redatto Verificato Approvato 1 2013 GIT DP Gruppo Infermieristico Numero pagine: 2 di 8 1.COMPOSIZIONE DEL GRUPPO E METODOLOGIA DI LAVORO Le sottoscritte

Dettagli

Allegato 5. Documento tecnico di progetto ECM REGIONALE. v. 1.6. 16 giugno 2014

Allegato 5. Documento tecnico di progetto ECM REGIONALE. v. 1.6. 16 giugno 2014 Allegato 5. Documento tecnico di progetto ECM REGIONALE v. 1.6 16 giugno 2014 Indice Indice...2 1. Introduzione...3 1.1 Il debito informativo del Co.Ge.A.P.S....3 1.2 Il debito informativo regionale...3

Dettagli

Cos'é un test genetico predittivo?

Cos'é un test genetico predittivo? 16 Orientamenti bioetici per i test genetici http://www.governo.it/bioetica/testi/191199.html IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Autorizzazione al trattamento dei dati genetici - 22 febbraio

Dettagli

ESENZIONI PER MOTIVI DI ETA' e/o REDDITO

ESENZIONI PER MOTIVI DI ETA' e/o REDDITO Il nucleo familiare è composto da : - Il richiedente l esenzione - il coniuge (non legalmente ed effettivamente separato) indipendentemente dalla sua situazione reddituale - dai familiari a carico fiscalmente

Dettagli

PROGETTO PER LA PREVENZIONE DEL MALTRATTAMENTO E ABUSO. UNA STRATEGIA BASATA SULLA TEORIA DELL ATTACCAMENTO. UONPIA Varese, Busto A.

PROGETTO PER LA PREVENZIONE DEL MALTRATTAMENTO E ABUSO. UNA STRATEGIA BASATA SULLA TEORIA DELL ATTACCAMENTO. UONPIA Varese, Busto A. PROGETTO PER LA PREVENZIONE DEL MALTRATTAMENTO E ABUSO. UNA STRATEGIA BASATA SULLA TEORIA DELL ATTACCAMENTO UONPIA Varese, Busto A., Gallarate Mancanza di un sistema di monitoraggio nazionale Nel 201110.985

Dettagli

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI. Papalia Grazia Maria Data di nascita 29/06/1959

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI. Papalia Grazia Maria Data di nascita 29/06/1959 INFORMAZIONI PERSONALI Nome Papalia Grazia Maria Data di nascita 29/06/1959 Qualifica Amministrazione Incarico attuale Numero telefonico dell ufficio I Fascia AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI REGGIO CALABRIA

Dettagli

I. C. LENTINI LAURIA PROGETTO SPORTELLO D ASCOLTO PSICOLOGICO UNO SPAZIO PER PENSARE, PER ESSERE, PER DIVENTARE

I. C. LENTINI LAURIA PROGETTO SPORTELLO D ASCOLTO PSICOLOGICO UNO SPAZIO PER PENSARE, PER ESSERE, PER DIVENTARE ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE di Sc. Materna Elementare e Media LENTINI 85045 LAURIA (PZ) Cod. Scuola: PZIC848008 Codice Fisc.: 91002150760 Via Roma, 102 - e FAX: 0973823292 I. C. LENTINI LAURIA PROGETTO

Dettagli

I Centri per le Famiglie dell Emilia-Romagna

I Centri per le Famiglie dell Emilia-Romagna I Centri per le Famiglie dell Emilia-Romagna Sono 33. Obiettivo: un CpF per ogni distretto sanitario. 10 sono in Romagna Aree di attività dei CpF: Informazione (risorse e servizi per bambini e genitori,

Dettagli

RAPPORTO GLI ALUNNI CON DISABILITÀ NELLA SCUOLA ITALIANA:

RAPPORTO GLI ALUNNI CON DISABILITÀ NELLA SCUOLA ITALIANA: RAPPORTO GLI ALUNNI CON DISABILITÀ NELLA SCUOLA ITALIANA: BILANCIO E PROPOSTE Edizioni Erickson Presentano il Rapporto: Attilio Oliva Vittorio Nozza Andrea Gavosto Intervengono: Valentina Aprea Maria Letizia

Dettagli

Perché i progetti di Welfare falliscono? Falsi miti e azioni concrete per un welfare di successo

Perché i progetti di Welfare falliscono? Falsi miti e azioni concrete per un welfare di successo Perché i progetti di Welfare falliscono? Falsi miti e azioni concrete per un welfare di successo SOMMARIO Perché i progetti di Welfare falliscono? Falsi miti e azioni concrete per un welfare di successo

Dettagli

CHE COS E L EUTANASIA?

CHE COS E L EUTANASIA? CHE COS E L EUTANASIA? Che cosa si intende per eutanasia? Il termine eutanasia deriva dal greco: eu=buono, e thanatos=morte. Interpretato letteralmente quindi, esso significa: buona morte. Nel significato

Dettagli

Corso avanzato di farmacovigilanza: approfondimenti. Corso ECM di formazione a distanza (FAD) con tutoraggio didattico

Corso avanzato di farmacovigilanza: approfondimenti. Corso ECM di formazione a distanza (FAD) con tutoraggio didattico Corso avanzato di farmacovigilanza: approfondimenti Corso ECM di formazione a distanza (FAD) con tutoraggio didattico Procedura per sottoscrivere la partecipazione Il professionista sanitario che voglia

Dettagli

I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO. Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011

I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO. Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011 I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011 FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO Proteine: 1-1,2 g/kg/die; Calorie: 20-30/kg/die Es.: anziano di 60 kg 60-72 g di proteine; 1200-1800

Dettagli

MATERNITA E CONGEDI PARENTALI. Indice

MATERNITA E CONGEDI PARENTALI. Indice MATERNITA E CONGEDI PARENTALI Indice Interdizione.pag. 2 Interruzione della gravidanza.pag. 3 Astensione obbligatoria..pag. 4 Astensione obbligatoria della madre....pag. 4 Astensione obbligatoria del padre....pag.

Dettagli