Le complicazioni mediche non ipertensive della madre nella. multipla

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1 Le complicazioni mediche non ipertensive della madre nella gravidanza multipla Andrea L. Tranquilli, Paola Vitali Istituto di Scienze Materne e Infantili Scuola di Specializzazione in Ginecologia ed Ostetricia Università Politecnica Marche - Ancona (Direttore: Prof. A.L.Tranquilli)

2 Sommario Gemellarità: fattore di rischio? Anemia Edema polmonare TEV GDM Colestasi Adattamenti ormonali e metabolici Altre: papule, varici, lombalgia, Infezioni urinarie, psicologiche

3 La gemellarità: fattore di rischio ostetrico? Le gestazioni multiple sono gravate da un aumentato rischio di morbidità materna legata a una maggiore incidenza di complicanze cardiache, tromboemboliche, preeclampsia, diabete gestazionale, colestasi e dermatologiche. Mortalità materna aumentata di tre volte La necessità di ricorrere a terapia intensiva è doppia rispetto a quella delle gravidanze singole. Rischi fetali Rischi materni placentazione IUGR Adattamenti fisiolgici dell organismo materno Ipervolemia emodiluizione stasi del circolo venoso Patologie ostetriche classiche GDM anemia embolia varici ipertensione TTTS

4 La gemellarità: rischio di mortalità Of 4,992 pregnancy-related deaths in , 4.2% (209 deaths) were among women with multifetal pregnancies. The risk of pregnancy death among women with twin and higher-order pregnancies was 3.6 times that of women with singleton pregnancies (20.8 compared with 5.8). Women with multifetal pregnancies have a significantly higher risk of pregnancy-related death than their counterparts with singleton pregnancies; this holds true for all women regardless of age, race, marital status, and level of education. The leading causes of death were similar for women with singleton pregnancies and women with multifetal pregnancies: embolism, hypertensive complications of pregnancy, hemorrhage, and infection. LEVEL OF EVIDENCE: II-2 Pregnancy-Related Mortality Among Women With Multifetal Pregnancies MacKay AP, et al. Obstet Gynecol 2006;107:563 8

5 La gemellarità: rischio di mortalità Plurality-Specific Pregnancy-Based Mortality Ratios and Relative Risk Ratios for Cause of Death: United States, Cause of death Singleton MR Multifetal MR Risk Ratio* (95% CI) All causes ( ) Embolism ( ) Hemorrhage ( ) Hypertensive disorders of pregnancy ( ) Infection ( ) Cardiomyopathy ( ) Other medical conditions ( ) MR, mortality ratio: deaths per 100,000 pregnancies with a live birth. * Relative risk: multifetal mortality ratio/singleton mortality ratio. P.01. Pregnancy-Related Mortality Among Women With Multifetal Pregnancies MacKay AP. et al; Obstet Gynecol 2006;107:563 8

6 La gemellarità: rischio di complicanze materne ed ostetriche Adverse Maternal Outcomes in Multiple Compared With Singleton Gestations Outcome Singleton* gestation Multiple gestation (n = 869,854) (n = 15,484) Crude RR Adjusted RR n % n % (95% CI) (95% CI) Preeclampsia 38, , (2.2, 2.4) 2.2 (1.9, 2.5) Eclampsia 1, (2.4, 3.6) 3.0 (2.9, 3.3) Preterm labor 106, , (3.4, 3.6) 3.8 (3.6, 4.0) Anemia 58, , (1.6, 1.8) 1.8 (1.6, 2.1) Urinary tract infection 32, (1.2, 1.3) 1.3 (1.2, 1.3) Postpartum hemorrhage 40, , (1.8, 2.0) 2.0 (1.9, 2.0) Puerperal endometritis 42, , (1.8, 2.0) 1.8 (1.7, 1.9) Premature rupture of membranes 61, , (1.3, 1.4) 1.1 (1.0, 1.3) Third-trimester bleeding 11, (1.1, 1.4) 1.0 (0.8, 1.3) Cesarean delivery 154, , (2.7, 2.8) 2.5 (2.5, 2.6) Gestational diabetes mellitus 11, (1.6, 2.0) 1.3 (0.9, 1.7) Maternal death (1.0, 3.2) 1.7 (0.9, 3.5) * Reference group. Conde-Agudelo et al Maternal Morbidity and Mortality Associated With Multiple Gestations Obstetrics & Gynecology VOL. 95, NO. 6, PART 1, JUNE 2000

7 La gemellarità: rischio di complicanze materne ed ostetriche Patologie della gravidanza nella gravidanza gemellare vs. la gravidanza monofetale Patologie della gravidanza Gravidanza monofetale Gravidanza gemellare Diabete gestazionale (3-6%)* Preeclampsia (2,6 volte in più)** Metrorragia ante-partum Emorragia post-partum (ipo-atonia uterina) Vasa previa (1%)* Distacco di placenta (2%)* PROM (28,3%)* Polidramnios (4,4%)* Endometrite postpartum Papule e placche orticarioidi pruriginose (3%)* Disturbi psicologici (depressione post-partum) * = Incidenza nelle gravidanze gemellari; ** = Incidenza nelle gravidanze gemellari vs. le monofetali. AGGIORNAMENTO PERMANENTE IN GINECOLOGIA, OSTETRICIA E MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE 2004

8 Adattamenti materni alla gravidanza multipla Un doppio lavoro?! Nel corso della gestazione il feto modula, attraverso segnali ormonali mediati dalla placenta, i meccanismi omeostatici della madre al fine di creare un ambiente interno ottimale per il proprio sviluppo. la presenza di più feti e la maggiore superficie placentare comportano modificazioni più importanti per l organismo materno mettendo in stato di stress molti organi e apparati. i meccanismi coinvolti nelle gravidanze multiple rappresentano una circostanza del tutto unica della gravidanza e non solo l accentuazione dei meccanismi fisiologici

9 Volume plasmatico e composizione del sangue Aumento del volume plasmatico 51% quindi di ~ 2 l nella gravidanza multipla vs 48% di ~1600 ml nella gravidanza singola Incremento della massa eritrocitaria materna : più tardivo e meno pronunciato rispetto a quello della componente plasmatica. Più importante nelle gestanti con più feti Fisiologica emodiluizione L ematocrito e la concentrazione emoglobinemica tendono a diminuire 10-10,5 g/100 ml verso le settimane. > volume plasmatico > Maggiori Incremento richieste massa di eritrocitaria ferro e acido folico Fabbisogno complessivo di ferro in gravidanza è di 1040 mg: 240 mg per il fabbisogno basale 450 numero mg per l'aumento dei feti della massa emoglobinica 350 mg per il feto e la placenta > tessuto placentare

10 ANEMIA I nelle gravidanze multiple è significativamente maggiore rispetto a quelle con singolo feto dall 8.8% al 21,5% nelle gravidanze gemellari Chittacharoen A. 2006, Ghazawi AH Hruby E 2007, Wen SW ,7% nelle gravidanze trigemine Anemia materna e rischio di di parto emorragia pretermine: nel postpartum Although not statistically significant, we detected an elevated risk è for maggiore stillbirth among sia nel anaemic parto women vaginale (20-30%) che nel cesareo e correlato alla più frequente incidenza di atonia uterina e di distocia Shumpert et al. Impact of maternal anaemia on birth outcomes of teen twin pregnancies: a comparative analysis with mature young mothers. J Obstet Gynaecol Jan;24(1):16-21 Of 171 twin vaginal deliveries, 41 (24%) were complicated by postpartum hemmorage (Suzuky et al. 2007)

11 Gestione clinica: ANEMIA Quando iniziare il trattamento? Qual è la migliore terapia? Non è necessaria una sorveglianza ematologica più assidua rispetto alle gravidanze singole E consigliabile aumentare l apporto di ferro con la dieta sin dal primo trimestre di gravidanza. Accanto ad una dieta equilibrata è necessaria una supplementazione profilattica di ferro (30 mg/die) e acido folico (1,0 mg per feto) Clin Obstet Gynecol Sep;41(3):564-83Ambulatory management of multiple gestation.gall SA..

12 EDEMA POLMONARE ACUTO Le gravidenze multifetali hanno un maggior rischio di sviluppare edema polmonare acuto Nelle gravidanze trigemine l incidenza di edema polmonare acuto risulta essere del 22% Poggi SH, Risk factors for pulmonary edema in triplet pregnancies. J Perinatol Sep;23(6): the late onset to the postpartum period mobilization of fluids combined with a 30% decrease in colloid osmotic La frequenza di questa complicanza può risiedere nell iponchia conseguente alla pressure. incremento del volume plasmatico a large portion of pulmonary edema was secondary to volume The diagnosis overload of from pulmonary vigorous edema intravenous was made hydration during the commonly antepartum associated period in with 47% tocolytic patients, use. the intrapartum period in 14% and the postpartum period in 39%. Anthony C. Acute Pulmonary Edema in Pregnancy OBSTETRICS & GYNECOLOGY; MARCH 2003

13 EDEMA POLMONARE ACUTO Maggior rischio nelle gravide bigemine trattate con ß simpatico mimetici Findik S, Acute pulmonary edema secondary to long-term use of oral ritodrine in a woman with a triplet pregnancy. Int J Gynaecol Obstet Chapuis Acute pulmonary edema during nicardipine and salbutamol therapy for preterm labor in twin pregnancy ;J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) La minaccia di parto pretermine complica fino al 16,7% delle gravidanze multiple Although the lack of data prevents us from judging selezionare accuratamente la donne da sottoporre the efficacy of tocolytics such as calcium channel a trattamento (far bene diagnosi di MPP!!) blockers or oxytocin antagonists, it seems logical evitare to use them tocolisi as first-line con beta drugs, mimetici especially because of the increased risk of pulmonary edema in attenzione al secondamento ed al postpartum (moderazione multiple pregnancies nei liquidi with ed Bmimetics eventuale diuretico) Vayssière C.; Special management for threatened preterm delivery in multiple pregnancies. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 Nov

14 TROMBOEMBOLISMO VENOSO ed EMBOLIA POLMONARE Una tra le principali cause di mortalità materna nel mondo occidentale La gravidanza comporta uno stato di ipercoagulabilità del sangue Fattori di rischio per tromboembolismo in gravidanza: Gravidanze gemellari taglio cesareo parto prima della 36ª sg BMI> 25 caratteristiche frequenti delle gravidanze multiple Un efficace prevenzione primaria ed un corretto management dell evento acuto costituiscono l obiettivo principale da realizzare nell ottica di limitare al massimo le sequele materne e feto-neonatali maggiore volume di distribuzione rispetto alle gravidanze singole difficoltà nel raggiungere i livelli terapeutici degli anticoagulanti!

15 IL GDM E PIU FREQUENTE NELLE GRAVIDANZE MULTIPLE? Sì Il GDM complica fino al 22% delle gravidanze trigemine Sivan E,et al. Impact of fetal reduction on the incidence of gestational diabetes. Obstet Gynecol 2002 JJournal of Maternal-Fetal Investigation 1997 August (3), : Incidence of Gestational Diabetes in Multifetal Gestations Saltzman 3, George Farmakides 1, Dev Maulik 1 Am J Obstet Gynecol Oct;181(4): Gestational diabetes mellitus: metabolic and blood glucose parameters in singleton versus twin pregnancies. Schwartz DB, Daoud Y, Zazula P, Goyert G, Bronsteen R, Wright D, Copes J. Aust N Z J Obstet Gynaecol Feb;38(1):56-7 The incidence of gestational diabetes in multiple pregnancy. Roach VJ, Lau TK, Wilson D, Rogers MS. Using American Diabetes Association criteria, this study showed an 8.6% (12/140) incidence of gestational diabetes in multifetal pregnancy compared with 2.8% (4/140) in singletons. The difference was statistically significant (P < 0.05). Gestational diabetes mellitus was increased in twins (7.7% vs 4.1%; P <0.05). Ogni feto addizionale aumenta il rischio di diabete di un fattore 1,8

16 IL GDM E PIU FREQUENTE NELLE GRAVIDANZE MULTIPLE? No l aumentata incidenza del diabete gestazionale nelle gravidanza gemellari non è stato confermato in tutti gli studi Obstet Gynecol Feb;75(2): A case-control study of 1253 twin pregnancies from a perinatal data base. Spellacy WN, Handler A, Ferre CD. J Natl Med Assoc Oct;87(10): Assessing the risk of gestational diabetes in twin gestation. Henderson CE, Scarpelli S, LaRosa D, Divon MY. There was no increased risk diabetes mellitus in mothers with twins. The incidence of gestational diabetes is similar for singleton and twin gestations. Arh Gynecol Obstet 2003 Risk for gestational diabetes and hypertension for women with twin pregnancy compared to singleton pregnancy. Buhling KJ, Henrich W, Starr E, Lubke M, Bertram S, Siebert G, Dudenhausen JW. Patient with TP did not have a higher rate of GDM but of PIH

17 GRAVIDANZE MULTIPLE E GDM le donne tra i 30 e 34 anni hanno il doppio di probabilità di avere una gravidanza dizigote rispetto alle donne di età inferiore ai 20 anni Età materna avanzata adult- onset disease: diabete, ipertensione, parto pretermine e il taglio cesareo maggiore è il gruppo di donne che si sottopone con successo alle tecniche di procreazione assistita Sindrome dell ovaio policistico

18 GRAVIDANZE MULTIPLE E GDM GDM: anomalie nella secrezione e nella resistenza insulinica Ormoni diabetogeni Maggior superficie placentare = maggior livelli di ormoni materni I del GDM 22% delle gravidanze trigemine 6% in quelle bigemine in cui era stata eseguita la riduzione fetale hpl cortisolo progesterone Mechanism for the insulin antagonism by HPL Increases lipolysis in the fasting state Promotes mobilization of lipids as free fatty acids Provides free fatty acids as a source of energy for maternal metabolism; thus glucose and amino acids are available to the fetus HPL has a similar structure to human growth factor and, as such, may reduce insulin binding to specific high-affinity receptors It is also possible that the increase in maternal free fatty acid levels caused by HPL action interferes with insulin action and the uptake of glucose by the cell. Sivan E, Impact of fetal reduction on the incidence of gestational diabetes. Obstet Gynecol 2002 significativo contributo che la massa placentare e il numero di feti comportano nell insorgenza del diabete mellito.

19 GRAVIDANZE MULTIPLE E GDM il rischio di complicanze perinatali già elevato nelle gravidanza multiple viene esacerbato dalla associazione tra gravidanze gemellari e diabete gestazionale comportando un aumento sia della morbilità che della mortalità sia fetale che neonatale. Twins of mother Twins of mother without GDM with GDM (n=66) (n=132) p value Mean birth weight (g) ± ±397.7 NS Apgar score <7 1 min 3 (4.8%)* 11 (8.5%) NS 5 min 0* 0 NS RDS 15 (22.7%) 20 (15.2%) NS MAP 1 (1.5%) 1 (0.8%) NS TTN 2 (3.0%) 7 (5.3%) NS Hyperbilirubinemia 12 (18.2%) 29 (22.0%) NS Hypoglycemia 1 (1.5%) 1 (0.8%) NS Hypocalcemia 14 (21.2%) 20 (15.2%) NS Congenital anomaly 3 (4.5%) 3 (2.3%) NS IUFD 3 (4.5%) 2 (1.5%) NS 50 g-screening (mg/dl) 163.3± ± Distress Se si ottiene un respiratorio buon controllo Ipoglicemia delle glicemie materne, tramite Iperbilirubinemia un equilibrata Ipocalcemia dieta o terapia insulinica, questi Macrosomia rischi si azzerano. Policitemia H JCho, Perinatal Outcome in Twin Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes Mellitus: A Comparative Study J Korean Med Sci 2006;

20 GRAVIDANZE MULTIPLE E GDM Molti aspetti legati alla diagnosi e alla gestione del GDM nelle gravidanze multiple non sono ancora stati presi in esame in maniera approfondita e mancando linee guida di riferimento. La gestione di queste gravidanze dovrebbe essere affidata a centri con elevata esperienza in questo campo. Screening? In tutte le gravidanze multiple con gli stessi tempi e le modalità delle gravidanze singole. Alcuni autori propongono un ulteriore valutazione in un epoca più avanzata della gravidanza per le donne risultate negative ai test di screening. David Simmons, Association Between Twin Pregnancy and Hyperglycemia in a Multiethnic Community in New Zealand 2002

21 COLESTASI INTRAEPATICA GRAVIDICA Complicanza gravidica che insorge più frequentemente nel terzo trimestre con ampio spettro di definizioni in mancanza di criteri diagnostici accertati e condivisi. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guideline no.43, gennaio 2006 : (raccomandazioni di grado C ) Requires evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. Indicates an absence of directly applicable clinical studies of good quality. LIVELLO di EVIDENZA IV. Multifactorial condition of pregnancy characterised by intense pruritus in the absence of a skin rash, with abnormal liver function tests (LFTs), neither of which have an alternative cause and both of which remit following delivery. For transaminases, gamma glutamyl transferase and bilirubin, the upper limit of normal throughout pregnancy is 20% lower than the nonpregnant range

22 COLESTASI INTRAEPATICA GRAVIDICA La prevalenza della ICP è significativamente maggiore nelle gravidanze gemellari rispetto a quelle singole (20,9% vs 4,7%) Estrogeni vs. predisposizione genetica In multiparous patients with a proband twin pregnancy affected by ICP, the disease recurred only in further single pregnancy, emphasizing the important role that estrogens seem to play in the pathogenesis of ICP. In contrast, in multiparous patients with a proband single pregnancy affected by ICP, the disease occurred in 70.5% of their other single pregnancies, suggesting the presence of a metabolic predisposition in these cases. Gonzalez MC. Et al. J Hepatolo Jul: 84-90

23 COLESTASI INTRAEPATICA GRAVIDICA Problemi materni Problemi fetali Rischi materni minimi prurito a volte molto intenso, debilitante, che peggiora nelle ore notturne frequentemente può ripresentarsi nelle gravidanze successive o se la donna assume contraccettivi complicanze legate a TC emorragia post partum Rischio di parte pretermine: iatrogeno e spontaneo Liquido amniotico tinto di meconio Ipossia fetale Morte intrauterina Oltre 40 µmol/l i rischi fetali aumentano dell 1-2% per ogni incremento di 1 µmol/l Glantz A. e al. Hepatology 2004; Aug:

24 AFLP: acute fatty liver of pregnancy Def: rara ma importante complicanza della gestazione caratterizzata da: grave coagulopatia, ipoglicemia e iperammoniemia e che può condurre anche fino alla morte materna Il 14% dei casi riportati in letteratura di AFLP sono avvenuti in gravidanze multiple (anche se queste rappresentano solo il 2 % di tutte le gravidanze) Viene riportata addirittura un incidenza del 7% nelle gravidanze trigemine Davidson KM,. Acute fatty liver of pregnancy in triplet gestation. Obstet Gynecol 1998 (Level III) L AFLP è reversibile dopo il parto, ma è necessaria una diagnosi precoce basata su criteri laboratoristici e segni clinici spesso vaghi e non specifici: un corretto timing del parto è essenziale per migliorare l outcome sia materno che fetale.

25 PAPULE E PLACCHE ORTICARIODI è la più comune dermatosi associata alle gravidanze multiple INCIDENZA 0.55% delle gravidanze singole 2,9% delle bigemine Elling S: % delle trigemine generalmente compaiono nelle strie Compare nel III trimestre e nelle prime gravide. La presentazione clinica è molto variabile, in genere confinata alle strie addominali. L eruzione è autolimitante con una durata complessiva di 1-6 settimane. addominali e sono associate frequentemente con l aumento di peso, numero di feti, peso fetale alla nascita e presenza di polidramnios Vaughan-Jones et al. sottolineano nel loro studio condotto su gestazioni trigemine come il rash si manifesti attorno alle 24 settimane di gestazione, precocemente rispetto a quelle con un unico feto ed epoca in cui la distensione dell addome materno è paragonabile a quella di 38 settimane.

26 PAPULE E PLACCHE ORTICARIODI Ipotesi fisiopatologica: la distensione addominale provocherebbe l esposizione di antigeni del collagene scatenando una risposta istiocitaria contro di essi. Uwe Wollina ;2004 Il reperto istologico non mostra caratteristiche specifiche e la sierologia non subisce alterazioni Prognosi favorevole sia per la madre che per i feti e il trattamento sintomatico è generalmente sufficiente E importante distinguere questa dermatosi dal Gestational pemphigoid dato che le manifestazioni cliniche sono simili ma, quest ultima è correlata ad un aumentato rischio di prematurità e di neonati small-for-gestational age. Diagnosi differenziale : l immunofluorescenza diretta

27 VARICI Modificazione dell utero: Vascolari : A partire dalle 18 settimane l utero di una gravidanza gemellare è circa il doppio rispetto a quelle singole. Il letto vascolare venoso per tutta la gravidanza aumenta progressivamente la sua compliance per l effetto rilasciante del progesterone. A 25 settimane il suo volume è paragonabile a quello a termine della gravidanza monofetale, 5000 ml A termine raggiunge circa ml. Nelle gravidanze multiple questi meccanismi comportano una frequenza notevolmente maggiore di vene varicose agli arti inferiori ed alla vulva e di emorroidi, con ricorrenza del 9,7% nelle gravidanze gemellari F Colla, E Alba, R Grio Maternal morbidity in multiple pregnancies Minerva Ginecol Feb ;53 (1):35-40 complicanza rara, ma riscontrata più frequentemente nelle gravidanze multiple, è quella delle varici a livello del collo dell utero, causa a volte di importanti emorragie vaginali Yoshimura K; Cervical varix accompained by placenta previa in twin pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2004;30:323-5

28 Tratto genito urinario compressione meccanica dell uretere intrapelvico da parte dell utero ridotta peristalsi della muscolatura liscia dei collettori indotta dal progesterone fisiologica dilatazione ureterale gravidica La stasi conseguente a queste modificazioni aumenta il rischio di infezioni del tratto urinario superiore. INFEZIONI URINARIE La gravidanza gemellare sembra essere associata 2% di casi a stasi e infezioni del tratto urinario RR nelle grav. Gemellari è di 1.3 F Colla et al Maternal morbidity in multiple pregnancies Minerva Ginecol nel Conde-Agudelo et al Maternal Morbidity and Mortality Associated With Multiple Gestations Obstetrics & Gynecology VOL. 95, NO. 6, PART 1, JUNE 2000 l incidenza delle pielonefriti nelle gravidanze multiple non sembra essere significativamente aumentata

29 Apparato osteoarticolare L aumento di volume dell utero materno assieme alle modificazioni apportate dal cambiamento dell assetto ormonale e dalla ritenzione di liquidi, altera il centro di gravità corporeo, stressando il sistema meccanico assiale e pelvico. LOMBALGIA L incidenza di lombalgia e dolori agli arti inferiori di origine non venosa durante la gravidanza è di circa il 50%, e ancor maggiore in quelle multiple In alcuni casi il dolore può persistere anche dopo l espletamento del parto probabilmente in seguito alla perdita dell elasticità osteoarticolare acquisita durante la gravidanza e nelle donne con gemelli questo fattore si va a sommare al fatto di dover spesso prendere in braccio i gemelli. Educare correttamente sulla postura e sui rischi dovuti a scorretti movimenti Adeguato pattern di esercizi fisici in particolar modo nella prima parte della gestazione. Martins RF, Silva JL. Back pain is a major problem for many pregnant women. Rev Assoc Med Bras 2005 Berg, Hammar, 1988; Melzack & Belanger, 1989; Orvomaa,, 1997

30 IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE L accettazione di una gravidanza multipla varia da donna a donna e dipende da molti fattori: supporto del partner e della famiglia,lo stato economico,l età, la parità,la storia relativa alla sua fertilità. Rischi medici per se stessa e per i bambini L ospedalizzazione prolungata La separazione dalla famiglia La paura di un parto prematuro. importante pressione e vulnerabilità psicologica durante la gravidanza

31 IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE Lo sviluppo dell individuale relazione della mamma con ogni bambino è reso difficile Stress accumulato in gravidanza & Stanchezza fisica per la gestione dei neonati al ritorno a casa Un ospedalizzazione in terapia neonatale a volte prolungata La morte neonatale di un feto (non infrequente nelle gravidanze multiple) Possono così insorgere a carico della neomamma disturbi psicologici, il più frequente tra i quali è la depressione post-partum. I sintomi caratteristici di questo disturbo quali la stanchezza, un emotività piuttosto accentuata, disturbi del sonno e cambiamenti dell appetito sono a volte difficilmente distinguibili da quella che è il fisiologico stato di adattamento

32 IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE In particolar modo l allattamento al seno dei neonati richiede una gran quantità di tempo e di energie e altera in maniera molto importante il ritmo sonno veglia della donna. D altra parte anche se in passato si tendeva a scoraggiare l allattamento al seno nelle gravidanze gemellari e multifetali, oggi la tendenza è quella di enfatizzare i vantaggi di questo, legati ad aspetti sia fisiologici che emozionali, in particolar modo nei feti con complicanze mediche e basso peso alla nascita E IMPLICAZIONI ECONOMICHE Ci si rende conto del valore dell'allattamento al seno anche considerando quanto costa sostituirlo!!!!

33 CONCLUSIONI Gravidanza multipla = fattore di rischio per morbilità e mortalità materna E opportuno delineare specifici percorsi multidisciplinari per riuscire a gestire in maniera corretta queste gravidanze e intervenire tempestivamente nel caso di bisogno. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1 Copyright 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Evitare una prolungata e a volte inutile ospedalizzazione sia per non creare ulteriori stress alla gestante sia per alleviare i costi sociali legati a queste gravidanze

34 CONCLUSIONI Un adeguata informazione sui possibili rischi dovrebbe essere fornita alle donne che affrontano una gravidanza gemellare in particolar modo a quelle donne che hanno intenzione di sottoporsi a trattamenti di procreazione assistita data l elevata incidenza di gemellarità in questi casi.

35 CONCLUSIONI costo sociale morbilità e mortalità sia materna che fetale utilizzo a volte indiscriminato della stimolazione ovarica e sulle tecniche di I livello di procreazione assistita che giocano un ruolo di primo piano sul numero delle gravidanze multiple

36 Grazie per l attenzione...

37 e arrivederci ad Ancona per la echo marathon!

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Luigi Filippo Orsini, Silvia Sansavini, Rosita Fratto, Maura Bolletta Riv. It. Ost. Gin. - 2008 - Num. 19 - Gravidanza oltre i 40 anni: rischi materni L. F. Orsini et al pag. 862 Gravidanza oltre i 40 anni: rischi materni Luigi Filippo Orsini, Silvia Sansavini, Rosita Fratto,

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