L ultimo mandato. Ma sempre al servizio

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3 di Luigi Pepe L ultimo mandato. Ma sempre al servizio I TANTI ANNI ALLA GUIDA DELL ORDINE. L IMPEGNO, LA FATICA, LE SODDISFAZIONI. DUE SOLI INTERESSI: LA CATEGORIA E I PAZIENTI S ono trascorsi innumerevoli anni alla guida dell Ordine dei Medici provinciale avendo l onore e il piacere di rappresentare la categoria con quell entusiasmo che ha cancellato la stanchezza e il peso delle tante responsabilità che hanno accompagnato il mio incarico. Sarà l ultimo, anche se il mio servizio continuerà, se sarà richiesto e ritenuto utile, certamente ad un livello diverso di responsabilità. Non potrei essere estraneo alle evoluzioni future che caratterizzeranno una Sanità in continua evoluzione, sia per i progressi nel campo della Scienza sia per l organizzazione strutturale al servizio del paziente, sempre più esigente, in balia delle malattie in costante mutazione. Dietro la mia scrivania, che ha accumulato fatiche e decisioni, a volte molto sofferte, si è consumata una parte della mia vita. Gioie e amarezze hanno condizionato la mia attività, sempre improntata alla fermezza e al rigore, quando le circostanze lo hanno richiesto. Con determinazione ho accettato l invito della classe medica a mantenere le redini per altri tre anni. Il precedente mandato è stato caratterizzato 1

4 da note vicende di cronaca che hanno visto il Consiglio, nella sua globalità, impegnato nel rispetto della legalità e tutela della professione e del cittadino utente. Alcune determinazioni hanno in parte intaccato i rapporti fra le persone, mai il rispetto verso le istituzioni e i ruoli, nell ambito delle rispettive competenze e senza mai immaginare possibili interferenze o interessi particolari. Ricucire gli strappi è stato il mio primo intendimento nel nuovo corso. Con gradita sorpresa abbiamo accolto il direttore generale dell Asl, dott. Giovanni Gorgoni, che ha accettato l invito a essere presente al primo Consiglio ufficiale dell Ordine dei Medici. Insieme abbiamo sposato obiettivi comuni e unanimi percorsi, protesi al miglioramento del sistema-sanità. Da parte nostra non mancherà la collaborazione e l impegno a sostenere ogni decisione che l Asl vorrà intraprendere e che possa essere condivisa. La classe medica è ben cosciente delle difficoltà del momento e vuole essere protagonista del riscatto sociale per superare la crisi che attanaglia tutti i settori. I tagli nella sanità, le ridotte risorse economiche, il collasso degli ospedali, la crescente richiesta di salute sul territorio metterà a dura prova il percorso auspicato. E tuttavia necessario provarci perché alta è la posta in gioco per continuare a fare del nostro uno dei migliori sistemi sanitari al mondo. Come ha rilevato il dott. Gorgoni riusciamo a essere fra i più competitivi in Europa nell offerta di salute, nonostante un impegno di spesa pro capite minore rispetto ad altri Paesi quali la Francia e la Germania. Se ciò avviene è grazie alla preparazione e all impegno della classe medica Italiana che sforna cervelli che tutti ci invidiano. Iniziamo allora un percorso virtuoso, permeato dai migliori propositi, con l auspicio che nessun traguardo possa esserci precluso a vantaggio del cittadini utenti verso i quali sono rivolte tutte le attenzioni; il malato resta l unico oggetto e protagonista di una Sanità che non può deludere le aspettative. *presidente Ordine dei medici della Provincia di Lecce 2

5 A questo proposito penso che sussistano grandi spazi affinchè l azienda sanitaria, formidabile strumento a servizio dei cittadini, possa giovarsi dell apporto diretto dell Ordine dei Medici, ad esempio nella formazione del medico, nel perseguimento dell etica e della deontologia professionale, o ancora nella sperimentazione di forme innovative di conciliazione dei conflitti che possono insorgere con i cittadini a seguito dell azione professionale. Carissimi Colleghi ed Amici, a pochi giorni dalla mia partenza dalla ASL Lecce per la ASL di Barletta-Andria-Trani, mi rivolgo a voi e attraverso di voi, a tutti i colleghi medici della provincia di Lecce per esprimere con maggiore forza e amicizia, se me lo consentite, il sentimento umano di dispiacere che ho provato, e ancora provo, nel distaccarmi dalla vostra comunità umana e professionale, che tanto mi ha dato in termini di stima, disponibilità, solidarietà. Non è facile lasciarsi alle spalle oltre tre anni di intenso lavoro nei quali, se è vero che non sono mancate difficoltà di vario genere, è anche vero che il senso di colleganza inteso come appartenenza ad un comune sentire non è mai venuto meno, anzi mi ha consentito, grazie al vostro aiuto, di superare gli ostacoli che quotidianamente si dovevano affrontare. L Ordine dei Medici e la ASL devono camminare fianco a fianco, auspico, in quanto accomunate da una medesima funzione di servizio, e devono strutturare forme organizzate di integrazione per rendere efficace tale sinergia. E questa una convinzione che mi porto appresso insieme con questi entusiasmanti anni leccesi, e che cercherò di mettere in pratica nel territorio dove da qualche giorno sono stato chiamato ad operare. Mi resta un sincero affetto per tutti voi che, unito ad una stima profonda per la categoria medica di Lecce e dell intero Salento, costituirà da oggi in poi un bagaglio indelebile della mia esperienza umana e professionale. Vi abbraccio tutti e spero di avere ancora occasioni per essere con voi. Con sincera amicizia. *Ottavio Narracci C.S. Asl BT 3

6 C olgo con piacere e vivo interesse l invito a pubblicare un mio saluto. Il benvenuto ricevuto pochi giorni fa dal presidente e dal consiglio dell Ordine dei Medici è per me fonte di soddisfazione ed auspicio di sinergie propositive. Sono da pochi giorni alla direzione della ASL di Lecce: una sfida che ho colto con passione e nella quale ripongo tutte le mie energie, consapevole che c è bisogno della collaborazione di tutti per raggiungere risultati soddisfacenti. Sono profondamente innamorato del settore sanità, nel quale ho portato avanti i miei interessi di formazione e lavorativi. Tessere da subito rapporti di collaborazione con i medici è fondamentale per chi è chiamato a governare la sanità e per chi, come me, si propone di avvalersi dei suggerimenti e del contributo degli operatori del settore, pur nella consapevolezza di voler attuare le scelte in autonomia essendo chiamato ad assumere le responsabilità che mi competono. La mia considerazione per l operato della classe medica di questa provincia non poggia soltanto sulla riconosciuta competenza clinica e professionale, ma è anche riferita alle capacità relazionali indispensabili nel rapportarsi con i Pazienti. Penso sopratutto ai medici di medicina generale ed ai pediatri che entrano in contatto con le storie umane e familiari dei loro assistiti; penso a quanto sia fondamentale la narrazione e l empatia in un percorso di cura e nel vissuto di chi è colpito dalla malattia. L ascolto, in un tempo in cui la fretta e la parcellizazione nelle iperspecializzazioni ci portano a dedicare poca attenzione al sentire dell altro, è spesso già di per se cura ed i medici sono cardine e punto di riferimento in questo percorso. In quest epoca di tagli e di scarse risorse, bisogna puntare sui saperi degli uomini e delle donne che operano in sanità. Un sistema sanitario, il nostro, che pur tra ristrettezze e difficoltà rimane uno dei migliori a livello europeo nel garantire offerta di salute ai propri Cittadini. Bisogna lavorare per razionalizzare le scarse risorse ed investirle al meglio; bisogna lavorare per evitare prestazioni e ricoveri impropri; bisogna lavorare per incrementare i percorsi diagnostico terapeutici sul territorio e le sperimentazioni vincenti già fatte in questa ASL, con la presa in carico dei pazienti - penso al progetto Leonardo-Nardino - sono testimonianza che lavorare bene insieme si può. E quindi, buon lavoro a tutti noi. *Commissario Straordinario ASL Lecce 4

7 di Luigi Peccarisi Donne. Vinca il merito, non la violenza IL RUOLO CENTRALE DEL MEDICO NEL CONTRASTARE LA VIOLENZA DI GENERE L e hanno assegnato il nome di Giorgia in ospedale quando, non avendo potuto salvarle la vita, l hanno riposta dal cassonetto in una piccola bara bianca coperta di rose. La cassa di legno sarà la sua definitiva casa, dopo il grembo materno che poche ore prima l aveva partorita. E successo a Palermo nello scorso mese di Novembre. Una donna di novantadue anni è costretta a subire maltrattamenti dalla badante, regolarmente assunta, senza apparente motivo. Nel passato era stata ricoverata per frattura alle costole e per stato stuporoso, indotto da sovradosaggio di farmaci. E successo a Pisa nel mese di dicembre. Due esempi per testimoniare come la violenza di genere si manifesti sulle donne a qualsiasi età, con conseguenze spesso drammatiche che alimentano le statistiche e le cronache quotidiane, anche se, nella maggior parte dei casi, i maltrattamenti rimangono misconosciuti. In alcuni Stati a maggioranza musulmana la lapidazione è un supplizio inflitto a prostitute e adultere, condannate a espiare pubblicamente la colpa, ed è ancora presente nella giurisdizione di quei Paesi, con gli stessi accusatori che diventano carnefici. Colpisce, quando fra questi, è lo stesso genitore che inizia il macabro scenario che subito coinvolge gli astanti, in preda ad un isterica follia. Nel mondo continua l allarme per le giovani donne, sotto i quindici anni, date in sposa, il più delle volte per ragioni economiche, divenute merce di scambio, oggetto di appartenenza per soddisfare qualsiasi desiderio. Un rapporto malsano in cui il marito diventa anche padre, data la differenza di età, gestore delle vite di bambine costrette a subire violenza e soprusi, a generare figli col rischio di morte da parto per le gravidanze difficili cui sono destinate. L ennesima violenza, alla fine dell anno, annovera fra le vittime una giovane donna uccisa nella propria abitazione con diverse coltellate inferte dal marito, dopo una lite scoppiata per gelosia. In quell occasione il delitto è rivelato 5

8 sul proprio profilo facebook, collezionando diversi consensi, a testimonianza di come molte aberrazioni sociali siano radicate nella società. Quando la violenza non si consuma fra le mura domestiche, l omicida assume le sembianze del fidanzato; è successo a Chiara nel paese di Garlasco. Il termine femminicidio contribuisce anch esso a rendere diverso un esecrabile delitto. Col termine femmina sembra che la donna, anche da morta, rimanga oggetto; sarebbe più giusto parlare di genicidio. In India nascere donne rappresenta una condanna a morte e l aborto selettivo è una piaga generalizzata. In Cina, la politica del figlio unico, per limitare le nascite, ha prodotto la soppressione di tanti embrioni, quando l ecografia rivelava che il nascituro sarebbe stato una donna. In Iraq 150 donne sono state uccise a Falluja, alla fine dello scorso anno, per essersi rifiutate di diventare spose di Jihadisti del cosiddetto califfato; hanno preferito la morte al ruolo di oggetto dei desideri di uomini padroni del loro corpo e delle loro vite. Nel 2013 è uccisa in Italia una donna ogni tre giorni; la tragedia avviene generalmente in famiglia, in massima parte a causa di un uomo. Molte sono anche le donne medico vittime della follia omicida. Mi vengono alla mente le colleghe Roberta Zedda e Maria Monteduro morte nell esercizio della professione in Guardia medica e Paola Labriola, madre di due bambini, uccisa da un tossicodipendente che aveva in cura al SERT di Bari. La maggior parte degli incarichi istituzionali, i più importanti, sono ricoperti dagli uomini; per ristabilire gli equilibri, si ricorre alle quote rose che non fanno altro che rimarcare le differenze. Uomini o donne, con pari dignità, devono interagire nelle istituzioni ed occupare i posti di potere solo grazie alle capacità individuali, indipendentemente dal sesso. Nel settore della sanità, in Europa più della metà dei medici sotto i trentacinque anni sono donne; il dato aumenta se si considerano le iscrizioni all università. Questo inevitabilmente produrrà un cambiamento in un panorama ritenuto di pertinenza maschile e che condurrà le colleghe a strategie mimetiche per un adattamento a ruoli, quali quelli chirurgici, da sempre occupati da uomini. E importante che le donne siano meglio rappresentate in quelle posizioni che contribuiscono alle scelte in modo da influire sui cambiamenti necessari come è il caso del sostegno alle colleghe affinché non debbano rinunciare a scelte di vita, quali la maternità. Anche nei Consigli dell Ordine professionale il numero delle donne presenti è esiguo, probabilmente per consuetudini che non si riesce a scardinare, oltre alla loro scarsa disponibilità per il contemporaneo ruolo di moglie e madre. Nel rispetto della diversità non si può ignorare la necessità del cambiamento, consapevoli che gli insegnamenti vengono dai più capaci, indipendentemente dal sesso. Nell Ottocento James Stuart Barry, famoso medico chirurgo militare, dopo la morte, si scoprì essere in realtà Miranda Barry, timida signora inglese. Per tutta la vita si era travestita da uomo pur di potere esercitare la professione medica. Oggi si vive nella memoria di Rita Levi Montalcini, longeva donna medico, premio Nobel, esempio da seguire per onorare la nobile arte che vede tutti impegnati nel rispetto del paziente nel suo complesso. I medici hanno la possibilità di influire sulla violenza di genere in funzione dell autorità che proviene loro dal camice bianco, grazie alla possibilità di visitare e raccogliere le confidenze delle pazienti e di svelare violenze misconosciute. Il lavoro capillare sul territorio e negli ambulatori sarà fondamentale per arginare un fenomeno in continua crescita e per intraprendere percorsi di sostegno verso le potenziali vittime. Esempi di civiltà in un mondo che sembra avviarsi sempre più verso la barbarie, come le cronache di tutti i giorni stanno a testimoniare. In chiusura un pensiero compassionevole voglio rivolgerlo a quella piccola di dieci anni, imbottita di tritolo, fatta esplodere a distanza da una mano assassina che ha provocato la morte di tante vittime innocenti, in Nigeria, nei primi giorni di Gennaio. In nome di quale Dio possono essere giustificati tali misfatti? Possa la piccola in una nuova vita trovare la pace e i giochi, gli unici che a quella età dovrebbero essere concessi. Nel frattempo altre due bimbe di dieci anni sono state trasformate in strumento di morte in funzione di una strategia immorale che offende le coscienze, immergendoci in quella barbara follia che rende indecifrabile ogni razionale tentativo di comprensione. 6

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12 Il taglio e la vergogna di Saba Anglana LE MUTILAZIONI GENITALI FEMMINILI. UNA PRATICA PURTROPPO VIVA PIÙ CHE MAI Ceeb in somalo significa vergogna. Si pronuncia con un particolare accento sulla prima lettera che produce un suono gutturale, come se la vergogna si nominasse attraverso una strozzatura nella gola. E lì che finisce questo turbamento declinato al femminile, che blocca la voce sociale. Se la pratica della mutilazione dei genitali avesse in una parola la sua radice, questa sarebbe ceeb, vergogna. Perché consiste in un motore che spinge da secoli la negazione fisica e psicologica del corpo, traducendosi in un sentimento profondo di disagio a cui le donne sono continuamente esposte: il timore della riprovazione e della condanna morale e sociale che si blocca proprio lì come una tortura nella gola, soffoca le parole e amplifica il disagio. E non solo in Somalia, uno dei luoghi di matrice musulmana in cui viene praticata più diffusamente. Oggi siamo abituati a immagini di donne coperte di veli islamici, ma in un tempo recente, proprio in quella parte del mondo in cui attualmente vibrano dolorose molte contraddizioni, le donne erano avvolte da stoffe colorate, tuniche scollate, strati di trasparenze cromatiche, che esaltavano il corpo in un gioco seduttivo, esibito. Eppure anche allora la mutilazione dei genitali era pratica consolidata, spinta come fondamentale complemento alla bellezza della donna. Nel trasformismo a cui una violenza è condannata per poter resistere nel tempo, evidentemente l infibulazione era diventata strumento estetico. Senza l intervento, la donna sperimentava un tormento debilitante, si sentiva incompleta, sporca, al centro di una pesante pressione sociale, perdeva il suo diritto alla privatezza e provava infine vergogna. Anche nell alone di profumi arabi e nella impalpabilità dei suoi abiti che sembravano indicare una certa emancipazione rispetto ai ristrettivi modelli religiosi. Non c è una spiegazione diretta a tale sentimento di vergogna: le ragioni si perdono via via nel travaso generazionale che porta la tradizione a sostituirsi anche alla religione ufficiale nei villaggi e nelle città africane in cui è più viva che mai la pratica di asportazione dell organo genitale. C è ancora oggi solo questa radice amara, questo doloroso imbarazzo indefinito che spinge molte giovanissime donne ad offrirsi addirittura spontaneamente per rimuovere una parte di sé, come se il dolore fisico (altissimo) fosse più sopportabile di quello psicologico. Con quella parte di carne viene meccanicamente tolta anche la vergogna, viene in parte ricucita la fessura genitale, e così ricomposta l immagine sociale che soffriva dello sguardo sprezzante dell altro. Ma la vergogna viaggia anche nei flussi migratori, viaggia con le donne oltre ai confini della terra di origine, la vergogna sbarca da qualche decennio anche in Europa, dove già altra vergogna femminile veste ulteriori forme, più subdole e ricattatorie, forse oggi meno violente rispetto alla sanguinosa infibulazione, ma sempre volte alla mortificazione del corpo, e non dimentichiamoci che nel vecchio Continente un tempo le donne venivano direttamente bruciate nel rogo purificatore. La vergogna è dunque sentimento resistente e globalizzato, che attraversa i secoli, i contesti sociali, e dai sensi di colpa per il peccato originale arriva ai nostri giorni quasi intatto. Con una cavalcata velocissima attraverso l evoluzione della percezione dell elemento femminile nella storia, basti pensare che le statuette steato- 10

13 pigie muliebri, simbolo di fecondità e prosperità, operavano la riduzione della donna a corpo, nella descrizione ipertrofica delle forme tipicamente femminili. La cosa curiosa è che la testa fosse appena abbozzata, il volto senza tratti somatici, una Dea Madre senza testa! Se dunque la tua forza è nel corpo, dopo avere negato la tua intelligenza, la tua indipendenza intellettiva, ti tolgo il tuo grande potere di amante e creatrice mortificando la tua fisicità. La vergogna legata al piacere definisce poi la dimensione del limite entro cui contenere le donne, che spesso, per paura e reazione psicologica, sono portate a compiacere chi con violenza le priva della propria libertà. La cosa sconcertante è che anche nella diaspora, lontano dai luoghi di origine, le donne continuino a giocare un ruolo attivo, trasmettendo di generazione in generazione, e trasversalmente, l abito della vergogna, come l idea di necessità della mutilazione per risolvere il sentimento di fallimento, dell errore, dell inadeguatezza rispetto al proprio ruolo. Oggi, anche negli ospedali del terzo millennio, dove si ricostruiscono cellule, tessuti, organi, dove il corpo è curato, aiutato, migliorato, spinto alla massima conservazione ed efficienza, arrivano donne a chiedere di farsi mutilare e poi ricucire la vagina. Nel nostro paese la legge condanna fermamente questi interventi, li punisce con il carcere fino a 12 anni, per cui queste giovani cercano altrove soluzioni che si rivelano senza alcuna garanzia di sicurezza, in condizioni igeniche proibitive, esponendosi a rischi enormi per la loro salute e spesso per la loro vita. Allora, prendendo invece una posizione netta pur nel necessario relativismo a cui ci invita il multiculturalismo dell accoglienza e della convivenza, il problema, come in molti settori della nostra società, va spostato sul piano della battaglia culturale, nel rispetto dei diritti fondamentali dell individuo: va estirpata globalmente la radice dura e scura della vergogna, che ovunque tocca corde profonde, identitarie. Ma ogni società dovrebbe farsi un esame di coscienza: l infibulazione nella sua trattazione mediatica non può diventare lo strumento attraverso cui si costruisce nell immaginario collettivo la profonda alterità del corpo dell immigrata, come a sottolinearne la incompatibilità rispetto ai modelli occidentali. Riflettendo sulla radice comune del problema, in molti contesti culturali L origine del mondo, per dirla come Courbet 150 anni fa, ancora imbarazza, offende, catalizza su di sé soggezione, attrazione, repulsione, timore, ossessione. E ingresso, uscita, lo scandalo di una ferita aperta, una porta dell universo che mette in comunicazione le dimensioni, un taglio potente che apre la luce al buio e il buio alla luce: proprio questo evoca per esempio anche l ardita e rivoluzionaria incisione con il bisturi sulla tela di Lucio Fontana, una fessura longitudinale, e l analogia con il sesso femminile è palese nelle forme, nella sostanza, nel panico che quella apertura genera in chi ne sente il potenziale eversivo, da controllare, da richiudere. Una notizia tanto falsa quanto interessante per il congegno che l ha partorita è circolata in rete qualche tempo fa. Un anziana signora, alla Galleria Nazionale d Arte Moderna di Roma, è stata sorpresa davanti a Concetto Spaziale, una tela di Fontana con taglio che la pensionata avrebbe pazientemente ricucito da cima a fondo. Credevo si fosse strappata la stoffa allora l ho rammendata, avrebbe detto la signora Palmira, sarta in pensione, agli addetti alla sicurezza. 11

14 di Francesco Schittulli* Il big killer delle donne L IMPORTANZA DELLO SCREENING PRECOCE PER PREVENIRE IL TUMORE AL SENO L e donne italiane con un vissuto cancro al seno sono oltre 523mila. Nell appena trascorso 2014 si sono registrati circa 46mila mila nuovi casi di cancro al seno. La guaribilità complessiva dal tumore al seno sfiora l 85% dei casi. Paradossalmente però all annuale incremento dell incidenza che conferisce a questo tumore il primato, si contrappone una sia pur lenta ma continua e progressiva diminuzione della mortalità, che rende questo tumore il big Killer n.1 nelle donne di età compresa tra i 40 ed i 55 anni. La sfida necessaria per vincere il tumore al seno è oggi rappresentata dallo screening personalizzato, per l individuazione precoce e la relativa diagnosi. Sappiamo che 1 donna su 8 che vive fino a 85 anni svilupperà un tumore al seno nella sua vita, che oltre il 30% dei tumori si verifica al di sotto dei 50 anni e circa il 20% al di sopra dei 69 anni di età. Sebbene il sistema di screening mammografico con tecnologia FFDM (detettori digitali diretti) si sia mostrato in grado di consentire una diminuzione del tasso di mortalità nei casi di cancro al seno superiore al 30%, esso tuttavia non ha risposto all aspettativa di individuazione del cancro in donne con tessuto mammario denso (DBT). Circa il 40% delle donne infatti ha il seno caratterizzato da tessuto denso e si stima che lo screening con FFDM individui poco più del 50% dei casi di cancro in suddette pazienti. Eppure è scientificamente dimostrato che più tempestiva è la diagnosi, maggiore è la guaribilità, con sensibili risvolti psico-fisici ed economici inerenti la donna e la stessa società. Un cancro di millimetriche dimensioni ha un potere di aggressività, un indice di malignità molto basso ed il processo di metastatizzazione è pressocché nullo. Ecco l incentivo da offrire alle nostre donne! In questo modo gli interventi chirurgici per cancro al seno diverranno sempre più conservativi e limitati, con il consequenziale rispetto dell integrità fisica di questo nobile organo e con risultati estetici e cosmetici più che accettabili. La donna colpita da un cancro al seno non si sentirà più diversa rispetto alle altre donne, e saprà meglio affrontare prima e convivere poi con questa patologia, al pari di altre malattie come l artrosi, il diabete, l ipertensione. In questo modo contribuiremo a garantire una più lunga e migliore qualità di vita. *senologo - chirurgo Mater Dei Hospital Bari 12

15 di Mariangela Capodieci* Prevenzione e diagnosi del carcinoma mammario L IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE DEL TUMORE AL SENO PER RIDURRE LA MORTALITÀ Introduzione Il cancro al seno è il tumore femminile più diffuso, rappresenta il 29% di tutti i tumori, ed è ancora oggi la prima causa di morte per tumore nella donna. In Italia nel 2012 sono stati diagnosticati 46 mila casi e 48 mila nel 2013, di cui solo il 2% nei maschi. Negli ultimi sei anni si registra inoltre un aumento del tumore al seno del 13,8%; particolarmente allarmanti i dati relativi alle donne under 45 per le quali si calcola un aumento del 28.6%. Se da un lato negli ultimi anni si è assistito ad un costante aumento di diagnosi di carcinoma mammario (1 donna su 8 si ammala nella vita di carcinoma mammario, d altro si osserva una continua e progressiva tendenza alla diminuzione della mortalità dagli inizi degli anni 90 ad oggi (-1.6% anno), grazie alla anticipazione diagnostica ed in contemporanea ai progressi terapeutici. Tuttavia l anticipazione diagnostica, cioè lo strumento della prevenzione secondaria, pare pesare più dei miglioramenti terapeutici nel ridurre la mortalità. L individuazione precoce di un tumore offre non soltanto maggiori possibilità di cura, ma permette di attuare interventi meno aggressivi e di assicurare una migliore qualità di vita. Sarebbe auspicabile pertanto che ogni donna prendesse coscienza a partire dai 30 anni di età del rischio di sviluppare un tumore mammario e della necessità di sottoporsi regolarmente ad un controllo senologico. La diagnosi in senologia Le metodiche di prevenzione del carcinoma mammario sono standardizzate per fasce d età. In genere si riserva visita ed ecografia annuale per donne under 40; dopo i 40 anni la diagnostica deve esser integrata con la mammografia annuale, sebbene i più recenti orientamenti indichino l introduzione della mammografia a partire da 37 anni e 35 anni per le donne con familiarità positiva per carcinoma mammario. L esame clinico è l esame base in senologia clinica e comprende la visita senologica che deve essere scrupolosamente effettuata da personale medico adeguatamente preparato e deve essere preceduta da un accurata anamnesi che comprenda l individuazione di eventuali fattori di rischio (familiarità, terapie ormonali, pregresso tumore mammario etc). La visita senologica ha una sensibilità bassa soprattutto per le lesioni al di sotto del cm, ma anche la specificità è modesta, pertanto da solo risulta scarsamente utile per la diagnosi precoce di carcinoma mammario. Il suo contributo è tuttavia importante nell identificazione di tumori del capezzolo (tumori di Paget) o nella individuazione di secrezioni mammarie. La mammografia è la tecnica morfologica che permette l esplorazione della mammella in tutta la sua completezza e che offre la maggior sensibilità, anche per i tumori in fase iniziale soprattutto nelle donne con adiposità mammaria prevalente. La mammografia deve esser eseguita con apparec- 13

16 chiatura dedicata e da personale tecnico adeguatamente preparato al fine di ottenere immagini ricche d informazioni. Ancora oggi molte donne assumono un atteggiamento di diffidenza nel sottoporsi regolarmente all esame di mammografia a causa dell ipotetico rischio di cancerogenesi radio indotta. A tal riguardo è importante dunque chiarire che allo stato attuale non c è stata alcuna dimostrazione di diretta induzione di carcinoma da esami di radiodiagnostica e che tale rischio resta ancor oggi solo ipotetico; nonostante ciò, pur accettando come reale la possibilità che le bassi dosi assorbite da un esame mammografico possano indurre un tumore, è stato calcolato un rischio dell 1% dopo 38 mammografie. Sulla base di queste considerazioni, poiché il rischio è solo ipotetico e comunque basso rispetto al reale beneficio offerto dalla mammografia di scoprire un carcinoma in fase precoce, l UICC (l Unione Internazionale Contro il Cancro) ha raccomandato, già molti anni fa, la mammografia quale metodica diagnostica preferenziale per il riconoscimento del Cancro mammario in fase precoce. Negli ultimi anni in molti centri diagnostici è ormai entrata nell uso corrente la tecnologia digitale, che presenta numerosi vantaggi rispetto alla tradizionale tecnica analogica. I punti di forza della mammografia digitale consistono prevalentemente nella riduzione della dose di esposizione (già bassa con un adeguata tecnica analogica) fino ad un terzo rispetto alla mammografia analogica, in una migliore definizione di contrasto, e pertanto una più agevole identificazione di lesioni di più piccole dimensioni o di reperti quali micro calcificazioni, ed un migliore studio delle mammelle dense. La sensibilità della mammografia è infatti fortemente influenzata dalla composizione ghiandolare, raggiungendo l 85% nelle mammelle a prevalente componete adiposa ma riducendosi drasticamente al di sotto del 70% per mammelle a scarso contenuto adiposo (mammelle dense); in questi casi è molto utile l integrazione con l ecografia, che ormai è entrata nell uso quotidiano in molti centri di senologia clinica. L esame ecografico richiede l utilizzo di sonde lineari ad elevata frequenza; anche in ecografia l avvento di macchine con piattaforma digitale e l utilizzo di trasduttori a multifrequenza ha migliorato notevolmente la definizione ed il dettaglio d immagine. L ecografia resta sempre una metodica operatore-dipendente e nonostante l impiego di macchine ad alta definizione è importante l esperienza dell operatore. Le indicazioni all ecografia mammaria in accordo con quelle espresse dall American College of Radiology possono esser così riassunte: integrazione dell esame clinicomammografico, soprattutto in mammelle dense approfondimento di reperti clinicomammografici Guida per procedure interventistiche (reperimento pre-operatorio; prelievo citologico e microistologico) Valutazione impianti protesici Indagine di primo livello per la prevenzione in giovani donne (età inferiore a 35 anni), in allattamento ed in gravidanza 14

17 Valutazione di linfonodi ascellari E sempre consigliabile eseguire l esame clinico, mammografico ed ecografico contestualmente e con il medesimo operatore al fine di aumentare la sensibilità (accuratezza) diagnostica di ogni singolo esame, piuttosto che eseguire l esame in tempi differenti e soprattutto con operatori diversi, con conseguenti possibili ritardi nella diagnosi e rimbalzi di responsabilità tra gli operatori. Numerosi autori di tutto il mondo (Berg, Cheng, Di Maggio, Kasahara, Kolb, Kaplan etc ) hanno dimostrato che affiancando alla mammografia l ecografia ed eventualmente altre metodiche (esempio RMM) la sensibilità diagnostica poteva esser maggiore perdendo così pochissimi tumori. Uno studio pubblicato nel 2004 su Radiology sull utilità dell imaging integrato nella prevenzione del carcinoma mammario dimostra che l esame clinico-mammo-ecografico può raggiungere una sensibilità del 93.2%; se paradossalmente si potesse fare mammografia, ecografia e RM mammaria tale sensibilità arriverebbe al 99.4% con perdita quasi nulla di tumori. Allo stato attuale, la RM mammaria è da considerarsi tecnica da impiegare solo ad integrazione di mammografia ed ecografia in casi selezionati, anche a causa degli elevati costi; tra questi rientra lo studio di donne a rischio genetico o elevato rischio familiare per carcinoma mammario: l associazione della RM annuale agli esami tradizionali permette di identificare in queste donne un discreto numero di tumori altrimenti non riconoscibili. L ottimizzazione della Diagnosi Senologica attraverso l utilizzo di tutti gli strumenti diagnostici possibili, l individuazione di figure professionali qualificate in centri specializzati e la sensibilizzazione delle donne alla corretta prevenzione sono le armi nella lotta contro il carcinoma mammario. Screening senologico Lo screening senologico è un intervento di prevenzione secondaria programmato, effettuato dal Servizio Sanitario e rivolto alla popolazione di donne tra i 49 e 69 anni. Il programma di screening ha come obiettivo fondamentale la riduzione di mortalità a costi contenuti; per questo motivo il programma è rivolto solo alla popolazione in fascia d età più a rischio. Attraverso lo screening senologico tale popolazione di donne è invitata a presentarsi presso un centro della ASL di appartenenza per eseguire gratuitamente la mammografia con cadenza biennale. I programmi di screening hanno ottenuto grandi risultati sulle popolazioni alle quali sono stati applicati, con una riduzione della mortalità di oltre il 30% utilizzando la sola mammografia come test. Tuttavia occorre ricordare il limite di tale programma legato proprio al limite intrinseco di sensibilità della sola mammografia che non consente di diagnosticare una certa percentuale di tumori, specialmente in seni densi. Ai programmi di screening spettano però i meriti sia di una maggiore sensibilizzazione delle donne alla prevenzione sia di aver dimostrato che la diagnosi in tempo utile permette di ridurre la mortalità. *Specialista in Radiologia Senologica Bibliografia Cuzich J. Epidemiology of Breast Cancer- selected highlights. Breast 12: , 2003 Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario. Linee Guida AIRTUM Associazione Italiana Registro Tumori- Kolb ThM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factor that influence them: an analysis of 27, 825 patient evaluations. Radiology 225: , 2002 European guidelines for quality assurance in mammography screening. Terza edizione EUREF, Gennaio 2001 Perry NM ( EUSOMAW Working Party): Quality assurance in the diagnosis of breast disease. Eur J Cancer 37: , 2001 Cole EB, Pisano ED, Kistener EO et al: Diagnostic accuracy of digital mammography in patients with dense breast. Radiology 226: , 2003 American Cancer Society: Guidelines for Clinical Cancer prevemtion Berg WA, Zhang et al: Detection of breast cancer with addition of annual screening MRI to mammography in women with elevated brest cancer risk. JAMA 2012 Apr 4; 307 (13): Berg WA, Gutierrez et al: Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology Dec; 233(3):

18 di Viviana Enrica Galimberti* Il linfonodo sentinella nel carcinoma della mammella UN EXCURSUS TRA PASSATO, PRESENTE E FUTURO N egli ultimi quarant anni il trattamento del carcinoma mammario ha subito enormi cambiamenti, tutti volti ad interventi più conservativi, nel rispetto dell integrità femminile, ma di uguale efficacia dal punto di vista oncologico, e tutti rivolti ad un miglioramento della qualità di vita delle donne. Dopo l introduzione della chirurgia conservativa sul tumore primitivo, la biopsia del linfonodo sentinella (BLS) ha rappresentato, il passo successivo nella riduzione dell estensione del trattamento chirurgico, senza per questo compromettere la sopravvivenza. La BLS è una procedura che, a partire dagli anni 90, ha sostituito la dissezione ascellare (DA) nella stadiazione linfonodale nel carcinoma mammario, indicata inizialmente nella chirurgia della malattia in stadio precoce (tumori fino a 2 cm) con linfonodi clinicamente negativi [1]. La tecnica si basa sull ipotesi originariamente proposta da Cabanas, per cui le cellule tumorali provenienti dal primitivo migrano attraverso i canali linfatici ad un unico linfonodo, detto sentinella, prima di giungere agli altri dello stesso distretto. Questa tecnica trova la propria giustificazione fisiopatologica nell osservazione che la diffusione metastatica delle cellule neoplastiche, dal focolaio tumorale primitivo ai linfonodi ascellari, avviene in modo regolare e progressivo, senza cioè salti di livello, dal I al II e quindi al III livello ascellare. Metodi d identificazione L identificazione del linfonodo sentinella avviene utilizzando traccianti quali coloranti vitali (Patent blue), il colorante verde indocianina o sostanze radioattive come il Tecnezio 99m. I valori di affidabilità sono variabili dal 65-90% per il solo colorante vitale, che sale al 94-99% con il tracciante radioattivo o con il verde indocianina. L uso del tracciante radioattivo rispetto al colorante vitale ha una più facile curva di apprendimento e consente una dissezione meno estesa e più rapida, però ha costi economici ed organizzativi più elevati. Interessante è attualmente l utilizzo del colorante verde indocianina, che una volta iniettato e stimolato da una sorgente luminosa a raggi infrarossi, diventa fluorescente formando una traccia luminosa visibile ad occhio nudo.?una volta raggiunta l ascella dopo pochi minuti, va a concentrarsi nel linfonodo sentinella che diventa fluorescente e facilmente riconoscibile, una volta incisa la cute, e quindi asportabile. Uno dei più importanti vantaggi di questa metodica è quella che può essere eseguita anche nei centri che non hanno un reparto di medicina nucleare. Valore di stadiazione e vantaggi La negatività istologica del primo linfonodo di drenaggio che riceve il flusso linfatico proveniente dall area della mammella interessata dalla neoplasia (il linfonodo sentinella appunto), consente di escludere, con ragionevole sicurezza, l interessamento metastatico dell intera catena linfonodale ascellare, evitando alla paziente una inutile DA completa. 16

19 Il vantaggio della BLS, rispetto alla DA consiste principalmente nella minore invasività e quindi nel minor rischio di complicanze. E stata dimostrata, infatti, un incidenza inferiore rispetto alla DA di linfedema e sequele nervose a carico dell arto superiore e una migliore qualità di vita [2-4]. Inoltre il numero ridotto di linfonodi da analizzare ne consente una valutazione patologica più estesa. La BLS consente di evitare la DA completa nei casi pn0, consente di pianificare una terapia adiuvante con bassa morbilità, riduce le complicanze correlate con una DA completa ed ha la stessa accuratezza e permette di evitarla in circa i due - terzi dei casi nelle pazienti con linfonodi clinicamente negativi. Tutto questo è stato possibile grazie ai risultati ottenuti dagli studi randomizzati: uno lo studio randomizzato dell Istituto Europeo di Oncologia dove sono state incluse (dal marzo 1998 a dicembre 1999), 516 pazienti con carcinoma mammario ct1 N0, candidate a chirurgia conservativa e biopsia del sentinella. La randomizzazione prevedeva un gruppo sottoposto a DA e un secondo in cui la dissezione veniva fatta solo in caso di BLS positiva. Gli endpoints dello studio erano l incidenza di recidive ascellari nelle pazienti con sentinella negativo non sottoposte a dissezione, sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale. In corso di follow-up si è osservato che l incidenza cumulativa di recidive ascellari in queste pazienti, era solo dello 0.9%, inferiore al valore atteso, assumendo che circa il 5% dei pazienti del primo gruppo con sentinella negativo avevano altri linfonodi positivi. Anche per gli altri endpoints, sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale, veniva dimostrata la non inferiorità del sentinella rispetto alla dissezione sia a 4 che a 10 anni, a fronte di minori complicanze [5-6]. Uguali risultati si sono ottenuti nello studio multicentrico americano NSABP B32 dove sono state randomizzate in modo analogo al lavoro precedente 5611 pazienti con neoplasia della mammella e linfonodi clinicamente negativi. Endpoint primario in questo caso era la sopravvivenza globale; altri parametri valutati erano la sopravvivenza libera da malattia e le recidive regionali. Con un follow-up medio di 95.6 mesi si è dimostrata la non inferiorità della sola biopsia del sentinella in caso di esame istologico negativo per tutti gli endpoints valutati [7]. Grazie a questi studi randomizzati, attualmente in caso di negatività (assenza di coinvolgimento) del linfonodo sentinella la DA non viene più eseguita. Lo studio del linfonodo sentinella nel carcinoma della mammella è una delle poche tecniche che, nel giro di pochi anni, si è diffusa rapidamente nella pratica clinica. Nello stesso momento, e con la medesima rapidità, si è osservata un evoluzione delle sue indicazioni. Infatti secondo le ultime raccomandazioni dell ASCO (American Society of Clinical Oncology) 2014 si conferma che la BLS, può essere eseguita dopo pregressa chirurgia mammaria e/o ascellare, pregressa chirurgia non oncologica, e dopo terapia sistemica neoadiuvante, per tumori fino a 5 cm, tumori multicentrici, per tumori in situ solo nei casi in cui si esegue una mastectomia, mentre non si raccomanda la BLS nelle donne che hanno un carcinoma localmente avanzato (T3 / T4), carcinoma infiammatorio, o neoplasia in situ (quando è prevista la chirurgia conservativa) o in gravidanza [8]. Anche se, per quanto riguarda la BLS in gravidanza, uno studio accurato di dosimetria dell Istituto Europeo di Oncologia ha dimostrato che secondo la nostra tecnica standard (12 MBq di 99mTc), la linfoscintigrafia e la BLS possono essere eseguite in modo sicuro anche durante la gravidanza, dal momento che le dosi sono molto basse e se la linfoscintigrafia è correttamente eseguita, non aumenta il rischio di morte prenatale, malformazione o ritardo mentale [9]. Cosa fare in casi di BLS positivo? Un recente studio ha inoltre mostrato che anche in presenza di minimo coinvolgimento del linfonodo sentinella (presenza di micrometastasi, cioè metastasi 2mm) è possibile risparmiare l esecuzione della DA ottenendo le stesse possibilità di guarigione [10]. Questo studio dell International Breast Cancer Study Group Trial (IBCSG 23-01) ha infatti valutato se escludendo la DA si poteva ottenere una risposta non-inferiore a quella osservata con la DA nel trattamento chirurgico delle pazienti con uno o più linfonodi sentinella micrometastatici ( 2 mm) e dimensioni del tumore che non superavano i 5 cm. In questo studio di fase 3, multicentrico, randomizzato, di non-inferiorità, sono state incluse pazienti che presentavano lin- 17

20 fonodi ascellari clinicamente non palpabili e tumore primario di 5 cm o più piccolo e che, dopo biopsia dei linfonodi sentinella, presentavano uno o più linfonodi micrometastatici. Le pazienti sono state randomizzate (1:1) a DA verso nessun trattamento ascellare. Lo studio è stato pubblicato sulla rivista The Lancet Oncology ha incluso (dall aprile 2001 al febbraio 2010) 464 pazienti randomizzate a DA altre 467 a nessuna DA. Dopo un periodo mediano di follow-up di 5.0 anni, la sopravvivenza libera da malattia è risultata 87.8% (IC 95%: ) nel gruppo non sottoposto a DA e 84.4% (IC 95%: ) nelle pazienti sottoposte a DA, mentre la sopravvivenza globale è risultata identica nei due gruppi (97.5 % per le pazienti che non hanno eseguito alcun trattamento all ascella e 97.6 % nella pazienti sottoposte a DA). Tra le pazienti che avevano riportato eventi chirurgici a lungo termine (grado 3-4), una ha manifestato neuropatia sensoriale (grado 3), tre linfedema (due di grado 3 e una di grado 4) e tre neuropatia motoria (grado 3), tutte nel gruppo randomizzato per DA, mentre una sola paziente ha sviluppato neuropatia motoria di grado 3 nel gruppo non sottoposto a DA. Un evento avverso grave, con infezione post-operatoria all ascella, è stato osservato nel gruppo assegnato alla DA. In conclusione, questo studio multicentrico ha dimostrato che la DA può essere evitata nelle pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale e coinvolgimento limitato dei linfonodi sentinella, eliminando così le complicanze della chirurgia ascellare senza alcun effetto avverso sulla sopravvivenza. Altro studio molto innovativo è quello dell American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011 [11] in cui (dal maggio 1999 al dicembre 2004) 891 pazienti con tumore T1-T2, linfonodi non palpabili, sottoposte a terapia conservativa e irradiazione dell intera mammella e metastasi al linfonodo sentinella (comprendenti anche macrometastasi in 1 o 2 linfonodi ascellari) sono state randomizzate in due gruppi: il primo sottoposto ad DA di almeno 10 linfonodi ed il secondo senza dissezione, con successiva terapia adiuvante per entrambi i gruppi. La sopravvivenza globale a 5 anni era 91.8% (95% CI, 89.1%-94.5%) con DA e 92.5% (95% CI, 90.0%- 95.1%) con solo la BLS; la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni era 82.2% (95% CI, 78.3%-86.3%) con DA e 83.9% (95% CI, 80.2%-87.9%) solo con la BLS. Pertanto gli autori di questo studio hanno concluso che per le pazienti con carcinoma mammario con un limitato coinvolgimento del linfonodo sentinella trattate con la conservazione del seno, irradiazione della mammella e la terapia sistemica, l uso della sola BLS rispetto al DA non ha evidenziato nessuna inferiorità sulla sopravvivenza. Pertanto, alla luce di questi dati recenti, molto è cambiato nel trattamento generale delle pazienti, soprattutto in termini di riduzione delle complicanze associate alla DA e in modo particolare nel miglioramento della qualità di vita delle donne. Ma la biopsia del linfonodo sentinella è sempre necessaria? Attualmente è in corso un nuovo studio randomizzato multicentrico (IEO S637/311) che studia la BLS vs la sola osservazione (senza biopsia) in pazienti con piccola neoplasia mammaria ( 2 cm) e assetto pre-operatorio negativo dell ascella all esame ecografico [12]. Numerosi studi infatti hanno dimostrato che l asportazione chirurgica dei linfonodi ascellari non aumenta le possibilità di guarigione. Quindi, gli obiettivi di questo studio sono: a) confermare che la qualità di vita delle pazienti può essere migliorata grazie ad una minore invasività dell intervento chirurgico, b) confermare che anche la BLS può essere evitata qualora un accurata diagnostica del cavo ascellare risulti negativa, c) confermare che la scelta del trattamento medico postoperatorio può essere presa esclusivamente sulla base della biologia della neoplasia in presenza di un accurata diagnostica pre-operatoria del cavo ascellare. Qual è il trattamento proposto a chi partecipa allo studio? Tutte le pazienti dovranno eseguire prima dell intervento un ecografia del cavo ascellare. Qualora venga riscontrato un linfonodo di aspetto dubbio verrà eseguito un approfondimento 18

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