I percorsi nel post-acuto: dalle linee guida al documento ANMCO/GICR-IACPR/GISE. Michele Gabriele

Transcript

1 I percorsi nel post-acuto: dalle linee guida al documento ANMCO/GICR-IACPR/GISE Michele Gabriele

2

3 Indicatori di processo

4 Raggiungimento obiettivi prevenzione secondaria A 6 mesi A 6 mesi

5

6

7 Epidemiologia e stratificazione prognostica I percorsi assistenziali Obiettivi della terapia farmacologica Prevenzione secondaria non farmacologica ed aderenza alla terapia

8 Trends of risk ratios between fatal readmission rates and index in-hospital mortality rates in AMI - Italy Dati da SDO

9 Differenze tra re-ricoveri fatali e mortalità totale ad 1 anno Mortalità ad 1 anno 5 % 5.28 Dati SDO ISS re-ricoveri fatali IMA dimessi vivi 2011 Dati CLICON re-ricoveri fatali + mortalità extrah dimessi vivi SCA ASL* * Temporelli Corso Cardiologia 2014 Milano 23/9/2014

10 Dati da SDO Trend re-ricoveri fatali IMA con HF in H

11 Trend re-ricoveri fatali IMA No HF in H <70 a. PTCA<48h 20,00 18,00 Mortalità in H Re-H fatali Mortalità H totale 20,00 18,00 16,00 16,00 14,00 14,00 12,00 12,00 10,00 10,00 8,00 8,00 6,00 6,00 4,00 4,00 2,00 2,00 0,00 0,00 Dati da SDO

12

13 Incidence of heart failure and mortality after ACS Multivariable analysis Association of index and post-dscharge HF with 1 year mortality In patients discharged alive from 2002 to 2008 Kaul Am Heart J 2013

14 FE e predittori di rimodellamento ventricolare sinistro Deceleration time Mitral regurgitation GISSI-3 Echo Substudy Am Heart J 2001 Temporelli JACC 2004 Person BMJ 2011

15 Rischio trombotico: il reinfarto Predictors of recurrent MI : peripheral vascular disease, unstable angina, diabetes, and age. Thune VALIANT Eur J Heart Fail 2011

16 Circ Cardiovasc Int 2010

17 Incomplete Complete Rosner ACUITY Trial Circulation 2012

18 Check list da inserire nella cartella clinica 1) Classe Killip max 2) Frazione di eiezione <40% 3) Frazione di eiezione >40% <45% con: a) Pattern riempimento diastolico restrittivo b) Insufficienza mitralica > 1 c) WMSI elevato e ventricolo non dilatato 4) Importante variazione BNP 5) Uso di diuretici dell ansa 6) Arteriopatia periferica 7) Storia di angina o pregresso infarto miocardico 8) Malattia coronarica multivasale/tc 9 Rivascolarizzazione incompleta o subottimale 10) Non rivascolarizzazione

19 Epidemiologia e stratificazione prognostica I percorsi assistenziali Obiettivi della terapia farmacologica Prevenzione secondaria non farmacologica ed aderenza alla terapia

20 Lettera di dimissione Linguaggio chiaro e comprensibile, contenuti condivisi con paziente Diagnosi e sintesi decorso clinico Valutazione prognostica - rischio scompenso - rischio trombotico Terapia con indicazioni per la titolazione Identificazione di percorso assistenziale e controlli Raccomandazioni per correggere lo stile di vita

21 Le indicazioni della Joint Commission International (JCI) in generale, un organizzazione sanitaria deve : possedere una politica che guida la dimissione o l invio del paziente ad altro professionista sanitario o ad altra struttura sanitaria, esterni all organizzazione, fondata sullo stato di salute del paziente, sulla necessità di proseguire il trattamento e determinata in base all utilizzo dei relativi criteri o indicazioni a garanzia della sicurezza del paziente. Laddove opportuno, i familiari sono coinvolti nel processo di pianificazione della dimissione in funzione dei bisogni del paziente (Std. ACC. 3) collaborare con i professionisti sanitari e gli enti esterni per garantire la tempestività e l appropriatezza delle dimissioni e degli invii dei pazienti (ACC.3.1) garantire che la lettera di dimissione sia archiviata in cartella clinica, che una copia sia consegnata al paziente che una copia sia messa a disposizione al professionista sanitario responsabile della continuità delle cure del paziente o del suo follow up (ACC. 3.2) garantire che la lettera di dimissione sia completa e contenere il motivo del ricovero, le diagnosi e le comorbilità, l obiettività fisica riscontrata e gli altri accertamenti significativi, le procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite, la terapia farmacologica significativa, compresa la terapia alla dimissione, le condizioni/stato del paziente alla dimissione le istruzioni di follow-up (ACC3.2.1)

22 Piano Sanitario Nazionale Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari

23 Qualità lettere di dimissione UU.OO. di Cardiologia Sicilia anno 2013 (I) lettere scritte a mano 2,5% lettere in cui è riportato il GFR 0% lettere in cui è riportato il BMI 0% lettere in cui è presente un referto ecocardiografico completo (tra quelle relative ai pazienti che hanno effettuato l'esame) lettere in cui è presente un referto coronarografico completo (tra quelle relative ai pazienti che hanno effettuato l'esame) 87% 82% lettere con indicata la classe NYHA 2.5%

24 Qualità lettere di dimissione UU.OO. di Cardiologia Sicilia anno 2013 (II) lettere in cui è indicata la classe Killip 0% lettere in cui è riportato il valore del probnp (nei pazienti con diagnosi primaria o secondaria di scompenso) lettere in cui è indicato il target LDL 7.7% 0% lettere in cui è indicato un appuntamento preciso (con data) per un controllo ambulatoriale o per un successivo ricovero 45% lettere contenenti il telefono e/o la mail del reparto 2.5%

25

26

27

28 La lettera di dimissione come indicatore degli snodi decisionali per il follow up MMG Ambulatori di CR/PS CR degenziale

29

30

31

32 Epidemiologia e stratificazione prognostica

33 Sottogruppo ad alto rischio clinico

34 Sottogruppo ad alto rischio trombotico

35

36

37

38 I PERCORSI ASSISTENZIALI

39 I percorsi assistenziali

40

41

42

43

44

45 Alto rischio:scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra Riabilitazione cardiologica degenziale/ambulatorio cardiologico con controlli seriati/mmg SCA Mesi post SCA * MMG: - Aderenza alla terapia - Ttarget lipidi - Target PA - Target metabolici -Symptoms Visita cardiologica/ ECG Esami ematochimici Ecocardiogramma Test ergometrico Prova da sforzo per valutazione funzionale pre e post riabilitazione cardiologica * * Cadenza controlli in rapporto a condizione clinica Tri-semestrale Cadenza in rapporto a condizione clinica Tri-semestrale Modificata da Rossini et al. in press

46 Alto rischio trombotico Riabilitazione cardiologica ambulatoriale/ambulatorio cardiologico prevenzione secondaria/mmg SCA Mesi post SCA MMG: - Aderenza alla terapia - Ttarget lipidi - Target PA - Target metabolici -Symptoms Visita cardiologica/ ECG Esami ematochimici Programma antifumo Counseling infermieristico post dimissione Tri e semestrale Cadenza in rapporto a condizione clinica Ecocardiogramma Test ergometrico Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi * Annuale * Prova da sforzo precoce indicata in caso di risultato subottimale della procedura Modificata da Rossini et al. in press

47 Basso rischio Ambulatorio cardiologico H o territoriale/mmg SCA Mesi post SCA MMG: - Aderenza alla terapia - Ttarget lipidi - Target PA - Target metabolici -Symptoms Visita cardiologica/ ECG Esami ematochimici Counseling infermieristico alla dimissionea Annuale Cadenza in rapporto a condizione clinica Ecocardiogramma Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi Test ergometrico Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi Modificata da Rossini et al. in press

48 CR DEGENZIALE CR AMBULATORIALE RETE PER LA FASE POSTACUTA (1 anno) AMBULATORI PREV. SECOND. AMBULATORI CARDIOLOGICI MMG

49 Epidemiologia e stratificazione prognostica I percorsi assistenziali Obiettivi della terapia farmacologica Prevenzione secondaria non farmacologica ed aderenza alla terapia

50 Gli approcci farmacologici imprescindibili 1) Prevenzione del rimodellamento 2) Controllo della frequenza cardiaca 3) Prevenzione della restenosi / trombosi 4) Stabilizzazione della placca / controllo dell'assetto lipidico 5) Trattamento dell ischemia residua

51 Doughty Circulation. 2004

52 Alti dosaggi vs bassi dosaggi di ACE-inibitore: 8% mortalità totale 10% mortalità cardiovascolare 13% ospedalizzazioni per tutte le cause 16% ospedalizzazioni per cause cardiovascolari 24% ospedalizzazioni per scompenso cardiaco 20% ospedalizzazioni per eventi ischemici Circulation 1999

53 Cumulative Incidence (%) EPHESUS Survival 6200 patients 3-14 days post-ami with rales, LVEF <40% No. at Risk Placebo Eplerenone P = RR = 0.85 (95% CI Months Since Randomisation Placebo Eplerenone Pitt et al. NEJM April 2003

54 All-cause death Reduction in cardiac death (P < 0.001) all-cause death (P = 0.008) sudden death (P = 0.015), and non-fatal MI recurrence (P = 0.024) Each 10 b.p.m. reduction in the HR reduce the relative risk of cardiac death by 30%. Cucerat Eur Heart J 2007

55 Uso dell ivabradina in presenza di scompenso o disfunzione ventricolare sinistra

56 Intensive vs Moderate Statin Therapy: additional reduction (- 16%) in the risk of coronary event Cannon CP et al. J Am Coll Cardiol 2006;48 (3):

57 Risultati del trattamento con PUFA n-3 (GISSI-prevenzione)

58 IL TRATTAMENTO DELL ISCHEMIA

59 Epidemiologia e stratificazione prognostica I percorsi assistenziali Obiettivi della terapia farmacologica Prevenzione secondaria non farmacologica ed aderenza alla terapia

60 Exercise Evidence: Mortality Risk Observational study of self-reported physical activity in 772 men with established coronary heart disease Light or moderate exercise is associated with lower risk Wannamethee Circulation 2000

61 MET 10.7 MET MET MET MET Age Adjusted Mortality Rates in Subject with Cardiovascular Disease categorised by level of fitness 5 4,5 4 LEAST FIT ( ) 3,5 3 ( ) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 ( ) ( ) MOST FIT Myers J N Engl J Med. 2002

62 Risk of all-cause mortality, recurrent myocardial infarction, and heart failure hospitalization associated with smoking status following myocardial infarction with left ventricular dysfunction. Captopril 19% mortality reduction Smoking cessation 43% mortality reduction Pfeffer SAVE N Engl J Med 1992 Shah SAVE Am J Cardiol 2010

63 14,007 pts AMI in 2006 Adherence <80% = 18% Adjusted Death+ACS readmission for non adherence 12.6% vs 10.5% Tuppin Arch Cardiovasc Dis 2010

64 Rinfret for EASY IMPACT Study Heart 2013

65

66 Conclusioni Iniziata un operazione di largo respiro per migliorare l assistenza nella fase post acuta delle sindromi coronariche Prossima tappa: coinvolgimento capillare dei centri cardiologici ospedalieri, riabilitativi e territoriali, della medicina di base in una rete promossa e/o riconosciuta delle istituzioni Questa volta bisogna finalmente chiudere il cerchio dando ai pazienti con SCA l assistenza di cui hanno bisogno dopo l H così come siamo riusciti ad offrirla in H