LA DIAGNOSI DI TUMORE DELLA MAMMELLA IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO: quali difficoltà?

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1 LA DIAGNOSI DI TUMORE DELLA MAMMELLA IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO: quali difficoltà? Dott.ssa R. Antronaco Radiologia Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica Università dell Insubria

2 PABC Pregnancy Associated Breast Cancer Il tumore mammario in gravidanza è quello che viene diagnosticato durante la gravidanza o entro un anno dal parto VINATIER, European Journal of Obstetric e Gynecology and Reproductive Biology 147: 9-14, 2009

3 PABC Condizione rara Tra le neoplasie di più comune riscontro in gravidanza * Incidenza circa 1/ gravidanze ** Negli Stati Uniti l incidenza è di 1/4000 gestanti Incidenza in crescita per aumento dell età media della maternità *** * PANTHEROUDAKIS, Annals of Oncology 20: , 2009 ** PAVLIDIS, Oncologist 7: , 2002 *** STENSHEIM, J Clin Oncol 27:45-51, 2009

4 Tumori di più frequente riscontro in gravidanza Cervice Mammella Melanoma Linfoma di Hodgkin Linfoma non-hodgkin 1-5 Ovaio 2-8 Stima dell incidenza su 100,000 gravidanze DOYLE, Clinical Radiology 64:857-71, 2009

5 PABC L età materna alla diagnosi è in media di anni Il periodo gestazionale alla diagnosi è in media di settimane MIDDLETON, Cancer 98: , 2003

6 Caratteristiche clinico-patologiche STADIO AVANZATO DIMENSIONI (2-3cm) FREQUENTE INTERESSAMENTO LINFONODALE MINORE ESPRESSIONE RECETTORI ORMONALI FREQUENTE POSITIVITA PER HER2 ALTO Ki67 GRADO ISTOLOGICO ALTO MIDDLETON, Cancer 98: , 2003

7 Problematiche Ritardo diagnostico da 2 a 15 mesi -Modificazioni dell organo -Sottostima segni clinici -Rifiuto di sottoporsi ad accertamenti -Rifiuto di malattia -Minore esplorabilità con le tecniche di imaging Normale gravidica ULERY, IMWH 54:357-63, 2009

8 Problematiche Ritardo diagnostico da 2 a 15 mesi -Modificazioni dell organo -Sottostima segni clinici -Rifiuto di sottoporsi ad accertamenti -Rifiuto di malattia -Minore esplorabilità con le tecniche di imaging Normale gravidica ULERY, IMWH 54:357-63, 2009

9 Problematiche Ritardo diagnostico da 2 a 15 mesi -Modificazioni dell organo -Sottostima segni clinici -Rifiuto di sottoporsi ad accertamenti -Rifiuto di malattia -Minore esplorabilità con le tecniche di imaging Normale gravidica ULERY, IMWH 54:357-63, 2009

10 Segni clinici Massa/nodulo Secrezione sospetta dal capezzolo Asimmetria mammaria Alterazioni cute (ispessimento/infiltrazione) Flogosi Linfoadenopatie ascellari

11 JOSEP, Radiographics 27:S101-24, 2007

12 Protocollo diagnostico F.O.N.Ca.M. Guidelines

13 Diagnosi Ecografia Biopsia Mammografia

14 Diagnosi Ecografia Metodica di I scelta Massa/nodulo palpabile lesione solida o cistica Sensibilità vicina al 100%. DOYLE, Clinical Radiology 64: , 2009

15 Diagnosi-Biopsia Fine Needle Aspiration Cytology-FNAC Utilizzata come primo approfondimento nella valutazione di una formazione nodulare mammaria. Sono riportate difficoltà nella valutazione con FNAC eseguita durante la gravidanza e l allattamento, in quanto nel tessuto mammario non patologico insorgono frequentemente alterazioni cito-morfologiche atipiche. GUPTA, Diagn Cytopathol 9:156-9, 1993 ElLLIS, Annals of Oncology 16: , 2005

16 Diagnosi-Biopsia Core-Needle Biopsy-CNB Può essere proposta come procedura di approfondimento iniziale. Maggiore rischio di sanguinamento, dovuto alla ipervascolarizzazione del tessuto ghiandolare, e di infezione. Complicanza rara è la fistola del latte. GUPTA, Diagn Cytopathol 9:156-9, 1993 SOROSKY, Obstet Gynecol Clin North Am 25:353-63, 1998 SCHACKMUTH, J Roentgenol 161:961-62, 1993

17 Mammografia Può essere eseguita con minimi rischi durante la gravidanza (grembiule piombato) Difficile da interpretare Diagnosi HOGGE, Breast J 5: , 1999 Sensibilità diagnostica con ampio intervallo (25%-87%) in Pazienti in stato gestazionale. PAVLIDIS, Cancer Treat Rev 31: , 2005

18 Gravida III trimestre 44 aa Sin QS cm 4 CDI

19 Gravida III trimestre 44 aa Sin QS cm 4 CDI

20 Mammografia Non ci sono dati certi su quanta dose possa assorbire il feto durante l esecuzione dell indagine. E certo che i recenti mammografi digitali erogano una dose di radiazioni intorno ai 0,06 µgy. Informazione corretta (rischi per madre/feto) Acquisizione consenso Diagnosi BEHRMAN, Radiology 243: , 2007 Uso protezione anti-rx: gonnellino/camice

21 Rischi da esposizione alle radiazioni del feto I rischi da esposizione alle radiazioni ionizzanti durante la gravidanza sono correlati con il periodo della gravidanza e la dose assorbita. I rischi sono più significativi durante l organogenesi e nel primo periodo fetale, un poco meno nel 2 trimestre e meno ancora nel 3 trimestre. Le malformazioni hanno una soglia di mgy o superiori: tali dosi non si raggiungono neppure con 3 TC della pelvi.

22 Diagnosi RM-mammella Studi sperimentali su animali hanno dimostrato l insorgenza di anormalità fetali legate alla somministrazione ev di Gadolinio (placenta). NICKLAS, Semin Oncol 27: , 2000 Non viene eseguita durante la gravidanza Controindicata nel I trimestre di gravidanza Può essere eseguita durante l allattamento AYYAPPAN, The British Journal of Radiology 83: , 2010

23 Diagnosi RM-mammella Estensione Multifocalità, multicentricità e bilateralità Valutazione della regione retroareolare Invasione cute Invasione muscolo pettorale

24 Allattamento 34 aa Dx QII 3,5 cm DCI

25 Allattamento 34 aa Dx QII 3,5 cm DCI

26 Allattamento 34 aa Dx QII 3,5 cm DCI

27 Stadiazione Radiografia del torace durante la gravidanza con protezione addominale. Ecografia dell addome Scintigrafia ossea o TC non vanno eseguite durante la qravidanza. RING, Ann Oncol 16: , 2005

28 stadiazione DOYLE, Clinical Radiology 64: , 2009

29 PABC Conclusioni Frequenza in aumento (età gravidanza più vicina all età a rischio di carcinoma della mammella) Ecografia indagine di I scelta in Paziente sintomatica eventualmente integrata da CNB Mammografia da eseguirsi in presenza di cancri accertati o di concreti dubbi clinico/strumentali RM da eseguirsi solo in allattamento in casi selezionati

30 Grazie per l attenzione