EVOLUZIONE DELLA TERAPIA IPOLIPIDEMIZZANTE DR. MAGNOTTA CARMINE

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1 EVOLUZIONE DELLA TERAPIA IPOLIPIDEMIZZANTE DR. MAGNOTTA CARMINE

2 Prevenzione cardiovascolare definizione e gestione del rischio CV Soggetti dislipidemici in Prevenzione Primaria

3 Prevenzione CV nel paziente dislipidemico A che punto siamo? CHI trattare con dieta e farmaci? PERCHÉ trattare? Le evidenze epidemiologiche e cliniche, cosa abbiamo imparato dai grandi trial COME trattare? Le raccomandazioni delle Linee-guida Nazionali e Internazionali

4 CHI curare con dieta e farmaci? Priorità: Dislipidemie familiari Iperlipidemia non corretta da dieta: Alto rischio CV (>20% in 10 anni * ) * Joint Task Force European Societies, Eur Heart J 1998; 19:

5 Prevenzione CV nel paziente dislipidemico A che punto siamo? CHI trattare con dieta e farmaci? PERCHÉ trattare? Le evidenze epidemiologiche e cliniche, cosa abbiamo imparato dai grandi trial COME trattare? Le raccomandazioni delle Linee-guida Nazionali e Internazionali

6 Lo studio MRFIT Livelli elevati di colesterolo sono associati ad un aumentato rischio di mortalità Tasso mortalità ogni 1000 uomini (%) Colesterolo totale (mg/dl) Martin MJ et al., Lancet 1986; II:

7 Impatto del C-LDL C e del C-HDLC sul rischio di cardiopatia ischemica Incidenza per 1000 (in 6 anni) >195 < Colesterolo HDL (mg/dl) >55 < Colesterolo LDL (mg/dl) Assmann G et al., Atherosclerosis 1996; 124(suppl):S11-S20

8 Lipoproteine aterogene Colesterolo non-hdl = TC colesterolo HDL Può essere accuratamente misurato anche non a digiuno La concentrazione di Apo B rappresenta il numero totale delle particelle di lipoproteine (LDL + IDL + VLDL) Tale valore può essere definito come colesterolo non-hdl o colesterolo aterogeno Grundy SM, Circulation 1997; 95:1-4

9 Mortalità per malattia cardiovascolare dovuta a colesterolo non-hdl e colesterolo LDL nell uomo LRC Follow-up Study C non-hdl (mg/dl) Incidenza/ Rischio relativo (IC 95%) < to < to < C LDL (mg/dl) < to < to < LRC=lipid research clinics; RR=rischio relativo; IC=intervallo di confidenza Cui Y et al., Arch Intern Med 2001; 161:

10 Ridurre il colesterolo: quali benefici? Livelli elevati di C-LDL C e C non-hdl hanno dimostrato di essere il più importante fattore predittivo per lo sviluppo e la progressione dell arteriosclerosi e degli eventi cardiovascolari I grandi studi con le statine hanno dimostrato che ridurre il colesterolo LDL riduce significativa-mente il rischio di CHD

11 Prevenzione CV nel paziente dislipidemico A che punto siamo? CHI trattare con dieta e farmaci? PERCHÉ trattare? Le evidenze epidemiologiche e cliniche, cosa abbiamo imparato dai grandi trial COME trattare? Le raccomandazioni delle Linee-guida Nazionali e Internazionali

12 NCEP-ATP III: Categorie di rischio,, Target di C- LDL Categoria di rischio Target di C-LDL (mg/dl) CHD ed equivalenti di rischio per CHD # <100 (rischio a 10 anni >20%) 2 fattori di rischio <130 (rischio a 10 anni 20%) 0-1 fattori di rischio * <160 CHD=malattia coronarica presente # Diabete mellito, arteriopatia periferica, malattia cerebrovascolare * Quasi tutti i pazienti con 0 1 fattori di rischio hanno un rischio CAD a 10 anni <10% Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:

13 ATP III: trattamento di livelli elevati di TG Classificazione Livelli di TG (mg/dl) Strategia di trattamento Ai limiti superiori peso, attività fisica alla norma * Alto * peso, attività fisica, considerare il trattamento farmacologico per raggiungere l obiettivo di C non HDL Molto alto 500 Dieta molto povera di grassi, peso, attività fisica, niacina o fibrati * Scopo primario della terapia è raggiungere l obiettivo C-LDL Scopo primario della terapia è per prima cosa ridurre il rischio di prancreatiti tramite l abbassamento dei livelli di TG per poi focalizzarsi su C-LDL Per raggiungere l obiettivo C non HDL (fissato a 30 mg/dl più in alto dell obiettivo C- LDL), intensificare la terapia con un farmaco che abbassi i livelli di C-LDL, o aggiungere niacina o fibrati Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:

14 La situazione attuale

15 Nonostante le evidenze, la situazione attuale è insoddisfacente! Della popolazione con indicazione a terapia con statine... meno della metà riceve la terapia e molto meno di metà è ben curata EUROASPIRE II Study Group, Eur Heart J 2001, 22: Schrott et al., JAMA 1997; 277:1281 Harnick et al., Am J Cardiol 1998; 81: Pearson et al., Arch Intern Med 2000; 160: Hoerger et al., Am J Cardiol 1998; 82:61-5

16 Chi e come trattare con statine? Trattare tutti i pazienti ad elevato rischio cardiovascolare

17 Chi e come trattare con statine? Individuare una terapia ipo-colesterolemizzante efficace e sicura per ridurre gli eventi cardiovascolari

18 Chi e come trattare con statine? Trattare in modo continuativo con statine / dosaggi che permettano di raggiungere gli obiettivi terapeutici

19 Prevenzione cardiovascolare, definizione e gestione del rischio Soggetti con cardiopatia ischemica

20 Profilo di rischio dei pazienti con CAD Nei pazienti con una precedente manifestazione di coronaropatia il rischio relativo di sviluppare un nuovo IMA è dalle 5 alle 7 volte superiore a quello di soggetti senza cardiopatia ischemica nota Nei gruppi di controllo di trial clinici di prevenzione secondaria l incidenza l di reinfarto è del 6% l anno l paragonata all 1-2% dell incidenza di un primo IMA dei trial di prevenzione primaria in soggetti ad alto profilo di rischio CAD=cardiopatia ischemica Rossouw JE, NEJM 1990; 323:1112

21 Pazienti con CAD: prevenzione secondaria Terapia anti-trombotica Terapia ipolipemizzante ASA, clopidogrel Terapia anticoagulante Nitrati β-bloccanti ACE inibitori Statine,, Ac Nicotinico, Fibrati PUFA (?) Terapia anti-ischemica

22 Rischio di mortalità e colesterolemia Mortalità (per 1000 soggetti/anno) Uomini con CAD Uomini senza CAD Uomini arruolati nel Lipid Research Follow-up Study (con o senza CAD) Colesterolo plasmatico (mmol/l) CAD=cardiopatia ischemica N Engl J Med 1990; 323:1112-9

23 CAD: prevenzione secondaria e terapia con statine Gli studi di prevenzione secondaria con l impiego di statine si dividono in: Studi con outcome angiografici Studi con outcome clinici Complessivamente gli studi hanno documentato una riduzione della morbidità e mortalità cardiovascolare e in alcuni casi della mortalità totale

24 Prevenzione secondaria: LDL target 100 mg/dl Relazione tra C-LDL ed eventi CV negli studi con statine 30 4S Pazienti con eventi CV (%) LIPID CARE Post-CABG AFCAPS/TexCAPS LRC-CPPT WOSCOPS Valori medi di C-LDL NCEP ATP III, Circulation 2002

25 Swedish registry Il trattamento combinato di statine e rivascolarizzazione riduce il rischio di mortalità 70 64% Rischio relativo di mortalità ad 1 anno % 36% 10 0 Statine Rivascolarizzazione Terapia combinata JAMA 2001; 285(13):1711-8

26 Dislipidemia e cardiopatia ischemica Elevati livelli di trigliceridemia (TG > 200 mg/dl) sono un FR indipendente per CAD e suggeriscono che le lipoproteine ricche di trigliceridi (VLDL) abbiano un proprio potenziale aterogenico Nella pratica clinica la determinazione del colesterolo non-hdl (col. totale col. HDL) permette di valutare l intero pool di lipoproteine aterogeniche Nei soggetti con ipertg il valore ottimale di colesterolo non-hdl da raggiungere è 130 mg/dl ACC/AHA guidelines Stable Angina

27 Prevenzione secondaria e altri farmaci ipolipemizzanti PUFA n-3 Gli acidi grassi ω-3 3 possono essere: a) di origine vegetale acido α linolenico b) di origine animale (pesce) ac. eicosapentenoico o EPA e ac. docosoexaenoico o DHA N.B. con il termine generico di PUFAn-3 3 ci si riferisce convenzionalmente ai secondi Meccanismi d azione d possibili: ridotta sensibilità miocardica alle aritmie effetto antitrombotico ridotta trigliceridemia ridotta crescita della placca aterosclerotica incremento del rilasciamento endoteliale NO-mediato

28 Cardiopatia ischemica e terapia ipolipemizzante Con quali farmaci? Statine PUFA? Quali pazienti trattare? Pazienti con C-LDL C > 100 mg/dl Tutti? Con quali target? Colesterolo LDL < 100 Colesterolo non HDL < 130 Quando in concomitanza con una SCA? Per quanto tempo? ACC/AHA guidelines Stable Angina Il più presto possibile, entro 96 h dall evento Long term

29 RUOLO DEL MMG Gestione del paziente? Monitoraggio del raggiungimento del target? Verifica della compliance alla terapia cronica?

30 Prevenzione cardiovascolare Siamo tutti d accordo che è cruciale Ma quanto possiamo permetterci di attuarla? Come possiamo ottimizzarla? Come decidere, in altre parole, nel modo migliore chi e quanto trattare?

31 Definizione di rischio Rischio assoluto = probabilità che un individuo manifesti un evento in un dato periodo di tempo. Si esprime in valore%. (es 10% a 10 anni) Rischio relativo = rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento* *popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età pari al soggetto in valutazione

32 NNT (Number Needed to Treat) Numero di pazienti da trattare per un dato periodo di tempo per prevenire un evento NNT = 100 ARR RRA 5% NNT= 20

33 Il rischio globale Rischio assoluto di malattie cardiovascolari nei 10 anni futuri Conseguenza della interazione fra singoli fattori di rischio

34 Sintesi Gli interventi con statine riducono il rischio dei soggetti trattati del 30% circa Modif. da De Lapalisse

35 Trattamento con statine di gruppi di soggetti con differente livello di rischio globale 1000 soggetti a rischio elevato Rischio: 25% in 10 anni Eventi osservati in assenza di trattamento: 250 Se trattati con una statina eventi evitati: 75 Soggetti da trattare per evitare un evento 1000/75 = soggetti a rischio lieve Rischio: 5% in 10 anni Eventi osservati in assenza di trattamento: 50 Se trattati con una statina eventi evitati: 15 Soggetti da trattare per evitare un evento 1000/15 = 67

36 Trattamento delle dislipidemie Dalle Linee Guida alla pratica clinica Considerando i pazienti ad alto rischio trattati con terapia ipolipemizzante... Pazienti (n) Esam. Alto rischio Trattati A target 57 Cesari M, Maiolino G, Colonna S et al., J Cardiovasc Pharmacol 2003; 42:

37 Nuovi equivalenti di rischio di CHD nelle ATP III >20% rischio di CHD a 10 anni (proieizioni Framingham) Diabete Altre forme di malattia aterosclerotica clinica: Malattia vascolare periferica Aneurisma aortico addominale Aterosclerosi carotidea Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:

38 ADA: target glicemico, pressorio e lipidico nei pazienti con diabete tipo Controllo glicemico Emoglobina A 1c <7,0 * Glucosio pre-prandiale mg/dl Picco glicemico post-prandiale <180 mg/dl 2 Goal Pressione arteriosa <130/80 mm Hg Lipidi LDL-C <100 mg/dl TG <150 mg/dl HDL-C >40 mg/dl Le linee guida ATP III suggeriscono di perseguire il target per il colesterolo non -HDL quando i TG 200 mg/dl [non-hdl goal <130 mg/dl (LDL-C goal + 30 mg/dl)] For women, an HDL-C goal 10 mg/dl higher may be appropriate ADA. Diabetes Care 2003; 26(suppl 1):S33-S50

39 DOPPIA INIBIZIONE Oggi abbiamo a disposizione una nuova opzione terapeutica: EZETIMIBE/SIMVASTATINA che al momento, grazie all inibizione selettiva e specifica delle due fonti del colesterolo, è l opzione terapeutica più efficace

40 Le due principali fonti di colesterolo Sintesi Epatica* (~900 mg/die die) Colesterolo BILIARE (~1000 mg/die die) Colesterolo alimentare (~ mg/die die) Tessuti extraepatici Assorbimento (~ mg/die) Intestino Acidi biliari fecali e steroli neutri (700 mg/die) *e tessuti extraepatici Riadattato da Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002: ; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: ; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002: ; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:

41 La sintesi del colesterolo Acetil-CoA Acetoacetil-CoA HMG-CoA Epatocita HMG-CoA reduttasi tasi Mevalonato Colesterolo Miettinen TA. Int J Clin Pract 2001; 55 (10):

42 L assorbimento del colesterolo Linfa Enterocita Lume Intestinale Colesterolo ACAT NPC1L1 Colesterolo esterificato ABCG5/G8 Altmann SW et al.niemann-pick C1 Like 1 protein is critical for intestinal cholesterol absorption. Science 2004;303:

43

44 Rationale for Therapy With Co- administered Ezetimibe + Statin % Reduction in LDL Cholesterol Statin starting dose* 1st 2nd 3rd MULTIPLE-STEP TITRATION Statin starting dose* + Ezetimibe 10 mg ONE-STEP COADMINISTRATION *Statin starting dose = e.g. Atorva 10 or Simva 20 Adapted from Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.

45 Studi clinici con l associazione l Ezetimibe/Simvastatina Studio Fattoriale di Efficacia Variazioni di altri parametri lipidici 20 Colesterolo totale Trigliceridi C-HDL +8% +8% Variazione % media* dal basale alla settimana %** -26% -28%** -15% Eze/Simva 10/10-10/80 mg dosi raggruppate (n=353) Simvastatina mg dosi raggruppate (n=345) *Ad eccezione dei trigliceridi, riportati come variazioni percentuali mediane **p<0,001 vs simvastatina Golberg AC et al Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with simvastatin in patients with primary hypercholesterolemia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Mayo Clin Proc 2004;79:

46 Studi clinici con l associazione l Ezetimibe/Simvastatina Studio Fattoriale di Efficacia Variazioni di altri parametri Apo B C-non-HDL PCR (n=340) (n=328) (n=353) (n=345) (n=209) (n=204) 0 Variazione % media* dal basale alla settimana %** -29% -49%** -34% -33%** -9% Eze/Simva 10/10-10/80 mg Simvastatina mg *Ad eccezione della PCR riportata come variazione percentuale mediana **p<0,001 vs simvastatina mg Golberg AC et al Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with simvastatin in patients with primary hypercholesterolemia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Mayo Clin Proc 2004;79:

47 % Pazienti* all obiettivo alla settimana Studi clinici con l associazione l Ezetimibe/Simvastatina Studio Fattoriale di Efficacia Percentuale di pazienti che hanno raggiunto gli obiettivi di C-LDL 92%** (n=351) 82% (n=344) 82%** (n=353) 43% (n=345) Eze/Simva 10/10-10/80 mg Simvastatina mg 39%** (n=353) <130 mg/dl <100 mg/dl <70 mg/dl Obiettivo C-LDL 7% (n=345) *Sottogruppo di pazienti che non erano all obiettivo al basale **p<0,001 vs simvastatina per tutti i confronti Data on file Golberg AC et al Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with simvastatin in patients with primary hypercholesterolemia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Mayo Clin Proc 2004;79:

48 Studi clinici con l associazione l Ezetimibe/Simvastatina Studio di Efficacia vs Atorvastatina Studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, con farmaco di confronto attivo, a titolazione forzata Gruppo Periodo 1 (sett. 1-6) 1 Periodo 2 (sett. 7-12) 7 Periodo 3 (sett ) 18) Periodo 4 (sett ) 1 (n=262) 2 (n=263) 3 (n=263) Atorva* 10 mg Eze/Simva 10/10 mg Eze/Simva 10/20 mg Atorva Atorva 20 mg 40 mg Eze/Simva Eze/Simva 10/20 mg 10/40 mg Eze/Simva 10/40 mg Atorva 80 mg Eze/Simva 10/80 mg Eze/Simva 10/80 mg *Atorva=Atorvastatina Ballantyne CM et al Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with simvastatin compared with atorvastatin in adults with hypercholesterolemia Am J Cardiol 2004;93:

49 Variazione % media dal basale Studi clinici con l associazione l *p<0,001 vs dose corrispondente di atorvastatina Ezetimibe/Simvastatina Studio di Efficacia vs Atorvastatina Riduzione del C-LDL Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 10/10 mg (n=252) -46%* 10 mg (n=250) -37% 10/20 mg (n=239) -50%* 20 mg (n=235) -44% 10/40 mg (n=466) -56%* 40 mg (n=228) -49% 10/80 mg (n=441) -59%* 80 mg (n=223) -52.5% Eze/Simva Atorvastatina Ballantyne CM et al Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with simvastatin compared with atorvastatin in adults with hypercholesterolemia Am J Cardiol 2004;93:

50 Variazione % media dal basale 14 Studi clinici con l associazione l Ezetimibe/Simvastatina Studio di Efficacia vs Atorvastatina Incremento del C-HDL %* Eze/Simva 10/10 mg dose iniziale** (n=262) Atorvastatina 10 mg dose iniziale*** (n=263) 5% 9% 7% 11%* 8% 12%* 6,5% 0 Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 *p<0,05 vs atorvastatina nel periodo specificato **Dose iniziale titolata a 10/20, 10/40, e 10/80 nel corso dei Periodi 1-4 ***Dose iniziale titolata a 20, 40, e 80 mg nel corso dei Periodi 1-4 Ballantyne CM et al Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with simvastatin compared with atorvastatin in adults with hypercholesterolemia Am J Cardiol 2004;93:

51 LDL-C C Reduction across separate studies mg 20 mg 40 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg rosuvastatin atorvastatin simvastatin 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg pravastatin Ezetimibe /simvastatin 10 mg 20 mg 40 mg 10/20 10/40 10/80 Ezetimibe/simvastatin 10/20mg (-51%) Adapted from Goldberg AC et al Mayo Clin Proc 2004;79: ; Jones PH et al Am J Cardiol 2003;92:

52 Fattori di rischio per malattia coronarica e ictus Ipotetica rappresentazione dell importanza relativa dei FR Malattia vascolare Malattia coronarica Ictus Ipertensione Ipercolesterolemia Delanty N et al., Stroke 1997; 28:

53 Effetti della simvastatina sull ictus e sugli eventi vascolari maggiori Outcome Simvastatina 40 mg % (n=10269) Placebo % Rischio relativo (n=10267) (95% CI) p Ictus < ( ) Ischemico < ( ) Emorragico ( ) Eventi vascolari maggiori < ( ) Precedenti eventi NA 0.4 cerebrovascolari Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2004; 363:

54 Progetto CUORE: database italiano per la creazione delle carte del rischio Studio PAMELA Studio MATISS 3 coorti Studio Emostatico Studio MONICA 6 coorti Studio ATENA

55 Carte del rischio adattate per la popolazione italiana Rischio cerebro-cardiovascolare cardiovascolare a 10 anni (mg/dl) Età Donne non diabetiche Donne diabetiche Non fumatrici Fumatrici Non fumatrici Fumatrici (mg/dl) Età Età Età Età Età Livello di rischio MCV a 10 anni <5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-30% >30%

56 Carte del rischio adattate per la popolazione italiana Rischio cerebro-cardiovascolare cardiovascolare a 10 anni Età (mg/dl) Uomini non diabetici Uomini diabetici Non fumatori Fumatori Non fumatori Fumatori (mg/dl) Età Età Età Età Età Livello di rischio MCV a 10 anni <5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-30% >30%

57 CUORE vs SCORE Fattori di sesso età CUORE rischio: di rischio colesterolemia PAS diabete abitudine al fumo Fattori di sesso età SCORE rischio: di rischio colesterolemia PAS abitudine al fumo

58 CUORE vs SCORE End-point: CUORE eventi coronarici fatali e non fatali eventi cerebrovascolari maggiori (ictus emorragico o ischemico fatale e non fatale e interventi di rivascolarizzazione) interventi di rivascolarizzazione coronarica e carotidea morte improvvisa SCORE End-point: eventi cardiovascolari fatali dovuti ad aterosclerosi malattia ischemica cardiaca morte improvvisa

59 Ictus e prevenzione primaria Per garantire una maggiore protezione dal rischio di ictus nel paziente iperteso è importante seguire tre strategie: maggior riduzione dei valori pressori,, in quanto la pressione arteriosa risulta la componente più importante di rischio a tutte le età associazione della terapia antipertensiva con terapie attive nei confronti di altre componenti del rischio cardiovascolare globale, in primis la terapia ipolipidemizzante impiego di farmaci con proprietà protettive dirette sul circolo e/o tessuto cerebrale aggiuntive agli effetti legati alla riduzione dei valori pressori

60 NCEP ATP III Obiettivi terapeutici nei pazienti a rischio Categorie di rischio, target di C-LDL Goals Categoria di rischio Target di C-LDL (mg/dl) CHD ed equivalenti di rischio di CHD# <100 (rischio a 10 anni >20%) 2 fattori di rischio <130 (rischio a 10 anni 20%) 0-1 fattori di rischio* <160 CHD = malattia coronarica presente # Diabete mellito, arteriopatia periferica, malattia cerebrovascolare * Quasi tutti i pazienti con 0-1 fattori di rischio hanno un rischio CAD a 10 anni <10% Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, JAMA 2001; 285:

61 Trattamento delle dislipidemie: lower is better?

62 Cosa ci hanno insegnato i grandi trials con statine: Importanza della scelta del paziente da trattare: il concetto del RCVG Quanto trattare: The lower the better? Che relazione esiste tra calo della colesterolemia e riduzione degli eventi coronarici? Qual è la rilevanza pratica degli effetti pleiotropici?

63 Le statine riducono il Rischio Relativo degli eventi vascolari in misura approssimativamente costante

64 Il determinante reale di efficacia del trattamento con questi farmaci, quindi, è il valore del rischio assoluto del paziente trattato

65 Incidenza dell end end point primario e colesterolo LDL on trial nel braccio di trattamento aggressivo di Prove-IT Rapporto di rischio Colesterolemia LDL raggiunta (mg/dl) > >60-80 > Riferimento 0,80 (0,59-1,07) 0,67 (0,50 0,92) 0,61 (0,40 0,91) Rapporto di rischio dell end end point primario per livelli di colesterolemia LDL raggiunti con il trattamento tra 80 e 100 mg/dl (aggiustato per età,, sesso, valori basali di colesterolemia LDL, diabete mellito e pregresso IMA) Wiviott SD et al, JACC 2005;46:

66 Frequenza di eventi maggiori (%) Lo studio HPS: eventi CV maggiori in due gruppi con differente valore basale di colesterolemia LDL Gruppo B LDL-c <115 mg/dl Gruppo A LDL-c 135 mg/dl Colesterolemia LDL (mg/dl) durante lo studio P= placebo; T=trattamento T P T Poli A et al., Lancet 2003;361:528 P

67 In conclusione almeno per adesso Il paziente ad alto rischio CV globale è il candidato ottimale al trattamento The lower sembra essere effettivamente the better Ogni calo dell 1% della colesterolemia riduce dell 1% il rischio di eventi coronarici La rilevanza clinica degli effetti pleiotropici delle statine è,, nella migliore delle ipotesi, incerta

68 NCEP ATP III: I nuovi target per il colesterolo LDL (modificazioni proposte 2005) NCEP ATP III, JAMA 2001 Coronaropatia e equivalenti di rischio: 100 mg/dl Rischio CV globale (Fram.) 10-20% 20%: : <130 mg/dl Rischio CV globale (Fram.) <10%: <160 mg/dl NCEP ATP III 2005 rev. Opzioni terapeutiche da considerare Coronaropatia e equivalenti di rischio: <70 mg/dl Rischio CV globale (Fram.) 10-20% 20%: : <100 mg/dl Rischio CV globale (Fram.) <10%: <160 mg/dl NCEP = National Cholesterol Education Program; ATP = Adult Treatment Panel; TC = total cholesterol Wood D et al.,atherosclerosis 1998;140: NCEP ATP III JAMA 2001;285: Grundy SM et al. Circulation 2004;110: Grundy SM et al. Circulation 2005;112:

69 Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi e colesterolo Eventi coronarici (%) y = 0,1629x 4,6776 R 2 = 0,9029 p = 0,0001 PROVET-IT-AT LDL on trial HPS-S CARE-S PROVET-IT-PR 4S-S LIPID-S HPS-P CARE-P LIPID-P 4S-P Gli eventi sembrano azzerarsi per un colesterolo LDL di 30 mg/dl Colesterolo LDL (mg/dl) O Keefe et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:

70 Bilancia Costo/ Efficacia Costo Efficacia Risorse consumate Risultati ottenuti + Valore -

71 Cause di morte in Italia nel Frequenza (%) Malattie cardio circolatorie Tumori Altre cause Malattie Cause apparato accidentali respiratorio e violente Malattie Apparato digerente Diabete mellito Malattie del sistema nervoso Annuario Statistico Italiano ISTAT, 2006

72 Costi della malattie cardiovascolari in Italia: Studio CHECK Costo medio totale al mese ( ) nei diversi sottogruppi di coronaropatici e nei controlli ,8 +432% 685, ,1 287,9 320, ,9 0 Controlli (n=197) Anginosi (n=70) Infartuati (n=47) Rivascolarizzati (n=5) Associazione di più eventi (n=75) Catapano AL et al. 8 th ISPOR European Congress, 2005

73 Studio CHECK: I risultati principali Mediamente il paziente coronaropatico (sia esso anginoso, infartuato, rivascolarizzato o con più eventi) costa al SSN circa 400 /mese, rispetto ai 130 /mese per il controllo, con una differenza altamente significativa di circa 270 /mese (+200%)

74 Costi del paziente diabetico Euro Costo (Euro) Soggetto diabetico senza complicanze Soggetto diabetico con una complicanza Soggetto diabetico con due o più complicanze Morsanutto A et al. J Diabetes Complications, 2006;20:

75 Trattare tutti i pazienti ad alto rischio cardiovascolare secondo la nota 13 Prevenzione primaria Pazienti con ipercolesterolemia familiare Pazienti ad alto rischio cardiovascolare (rischio >20%) (calcolo secondo le carte ISS) Coronaropatia Prevenzione secondaria Ictus Arteriopatia obliterante periferica Diabete Altri pazienti ad alto rischio cv Insufficienza renale cronica Nota 13, in vigore dal 25/01/07

76 Conclusioni E costo-efficace trattare le malattie cardiovascolari in modo appropriato La valutazione economica di una terapia ipolipemizzante dovrebbe basarsi sul costo per paziente portato a target di colesterolemia LDL Il controllo economicamente efficiente dell ipercolesterolemia non comporta solo un risparmio in termini di spesa farmaceutica, ma anche una riduzione del rischio di eventi cardiovascolari