L INSOSTENIBILE PESO DELLA NOSTRA ASSISTENZA: IL FANTASMA DELLA MORTE IN GRAVIDANZA. Vittorio Basevi Anita Regalia

Transcript

1 L INSOSTENIBILE PESO DELLA NOSTRA ASSISTENZA: IL FANTASMA DELLA MORTE IN GRAVIDANZA Vittorio Basevi Anita Regalia

2 La medicalizzazione della nascita si è imposta anche per scongiurare la morte

3 la morte perinatale è assolutamente un tabù, non ci si può permettere di sbagliare; e per non permetterci di sbagliare si fa di più, la tecnologia appunto fa, fa, sbagli lo stesso, ma in una formula della cura che viene riconosciuta come accettabile, ai giorni nostri viene riconosciuto come sbagliato se non si fa questo modello adesso è il linguaggio della salute! da un intervista ad un ostetrica

4 Ma quante delle procedure che mettiamo in atto, imponiamo alle donne, davvero servono a ridurre la mortalità perinatale?

5 Quante delle procedure che mettiamo in atto enfatizzano il dramma personale del lutto?

6 Indice 1. aborto nel primo trimestre 2. screening ecografico e doppler di routine 3. sovrappeso in gravidanza 4. conteggio formale dei movimenti fetali 5. induzione da età gestazionale 41 w 6

7 1 Trimestre di gravidanza 5 sett.

8 1 Trimestre di gravidanza 7 sett.

9 1 Trimestre di gravidanza 11 sett.

10 1 Trimestre di gravidanza 11 sett.

11 1 Trimestre di gravidanza 12 sett.

12 Italia, 2010 Gravidanza e età della madre età media = 33 anni italiane età media = 29 anni straniere età < tot tot parti % nd/errato tot 1,47 30,26 60,67 7, ,23 Ministero salute. CedAP

13 Rischio di aborto per età età rischio di aborto 34 anni 15% anni 25% % 45 90% Causa più comune anomalie cromosomiche identificate in 50%- 85% dei campioni Jurkovic D et al. BMJ 2013;346:f

14 classi di età Aborto spontaneo. Italia, n rapporto (per 1000 nati vivi) , , , , , , non indicato 709 totale ISTAT

15 Aborto per età e epoca gestazionale Italia 2009 sett. eg Classi di età nd totale 8 60,61 43,74 38,78 38,37 38,68 38,54 40,74 49,60 54,00 36,11 39, ,09 28,75 31,24 34,52 35,84 36,96 39,50 34,81 28,00 38,93 36, ,21 15,22 16,42 15,48 14,72 14,45 12,63 9,49 6,00 14,10 14, ,06 5,87 5,59 4,78 4,31 3,96 2,86 2,65 4,00 3,67 4, ,00 3,17 4,09 3,64 3,38 3,24 1,93 0,96 0,00 2,96 3, ,00 1,16 1,63 1,22 1,17 1,14 0,65 0,74 4,00 1,55 1,11 nd 3,03 2,09 2,26 1,98 1,91 1,70 1,69 1,77 4,00 2,68 1,86 totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 ISTAT

16 Aborto nel primo trimestre Più di donne che abortiscono spontaneamente sono state sottoposte a diverse ecografie con una visualizzazione dell embrione sempre più dettagliata Quali ricadute per le donne?

17 Libri sull aborto spontaneo 1 Trimestre Grazie agli interventi di numerosi esperti - psicologi, ostetriche, ginecologi, neonatologi - viene offerta una chiave di lettura delle reazioni fisiche ed emotive della donna, e si riflette sulle tappe e sui tempi di elaborazione del lutto.

18 «Il dolore della perdita non è proporzionale all epoca dell attesa, ma all intensità dell investimento emotivo che la donna stessa compie sulla gravidanza»

19 contraddizione nel sottolineare il lutto per aborti spontanei (nell 85% dei casi di origine genetica) e contemporaneamente promuovere diagnosi prenatale «eugenetica»

20 Indice 1. aborto nel primo trimestre 2. screening ecografico e doppler di routine 3. sovrappeso in gravidanza 4. conteggio formale dei movimenti fetali 5. induzione da età gestazionale 41 w 20

21 Ecografie in gravidanza. Italia, 2010 n ecografie numero di ecografie (valore %) tot nd % 5,3 26,8% 43,9% 29,3% 100% 13,5% Ministero salute. CedAP

22 Fino a 13 ecografie per donna in zona Corso Buenos Aires da 39 invece di 200

23 Biometria fetale ecografica 3 trimestre quando tutto è normale Falsi positivi nell 85% dei casi Controlli NST+LA+Doppler settimanali

24 Eco I trimestre n studi n donne rischio relativo IC 95% mortalità perinatale (tutta) , 1.12 mortalità perinatali (escluse anomalie congenite letali) , 1.27 Whitworth M et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD

25 Eco >24 settimane morbosità neonatale grave n studi n donne rischio relativo IC 95% , 1.36 mortalità perinatale , 1.61 natimortalità , 4.26 mortalità neonatale , 1.85 mortalità perinatale* , 2.17 natimortalità* , 0.90 mortalità neonatale* , (escluse anomalie congenite) Bricker L et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD

26 Doppler arteria uterina II trimestre Mortalità perinatale dopo randomizzazione (donne a basso rischio) n studi n donne rischio relativo IC 95% , 5.39 Stampalija Tet al. Cochrane Database Syst Rev 2010;9:CD

27 Ogni Doppler di routine n studi n donne rischio relativo IC 95% mortalità perinatale dopo randomizzazione grave morbosità neonatale grave , , natimortalità , 1.97 mortalità neonatale , 5.23 mortalità perinatale potenzialmente prevenibile , 4.67 Alfirevic Z et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;8: CD

28 Screening ecografico e doppler di routine Nella gravidanza fisiologica, ecografia e doppler di routine non migliorano la mortalità eppure Molte donne si fanno seguire privatamente perché il ginecologo in studio ha l ecografo che garantisce più sicurezza Dopo tanti controlli ecografici la donna in caso di MEF si trova più disarmata 28

29 Indice 1. aborto nel primo trimestre 2. screening ecografico e doppler di routine 3. sovrappeso in gravidanza 4. conteggio formale dei movimenti fetali 5. induzione da età gestazionale 41 w 29

30 Controllo del peso

31 Diete iperproteiche, dimagranti, macrobiotiche, vegane Dietologi Alimentaristi Nutrizionisti

32 Quanto è lecito aumentare di peso ACOG.Obstet Gynecol 2013;121: ISS-SNLG. Gravidanza fisiologica. 2011, 32 p. 96

33 Emilia-Romagna, 2012 CedAP: donne (83.7% del totale) categoria n % grave magrezza 107 0,3 sottopeso ,9 normopeso ,2 sovrappeso ,8 obesità ,4 obesità ,5 obesità ,8 33 Baronciani D et al. Rapporto nascita in 33 Emilia-Romagna

34 Nascita <37 sett e sovrappeso-obesità odds ratio (IC 95%) normopeso 1 sovrappeso obesità obesità classe ( ) 1.34 ( ) 1.67 ( ) 34 Baronciani D et al. Rapporto nascita in 34 Emilia-Romagna

35 Nascita <32 sett e sovrappeso-obesità odds ratio (IC 95%) normopeso 1 sovrappeso obesità obesità classe ( ) 1.71 ( ) 2.25 ( ) 35 Baronciani D et al. Rapporto nascita in 35 Emilia-Romagna

36 Natimortalità e sovrappeso-obesità odds ratio (IC 95%) normopeso 1 sovrappeso obesità obesità classe ( ) 2.04 ( ) 2.75 ( ) 36 Baronciani D et al. Rapporto nascita in 36 Emilia-Romagna

37 LGA e sovrappeso-obesità 37 sovrappeso obesità obesità classe 2-3 LGA vs AGA percentile >90 >97 >90 >97 >90 >97 odds ratio (IC 95%) 1.35 ( ) 1.39 ( ) 1.83 ( ) 2.41 ( ) 1.99 ( ) 2.77 ( ) Baronciani D et al. Rapporto nascita in 37 Emilia-Romagna

38 Sovrappeso in gravidanza A valori di BMI pregravidico <30 la mortalità perinatale è sovrapponibile fra le diverse classi di peso Il sovrappeso aumenta la probabilità di macrosomia Nei controlli in gravidanza il tempo impiegato nelle direttive sul contenimento del peso non potrebbe essere impiegato diversamente? 38

39 Indice 1. aborto nel primo trimestre 2. screening ecografico e doppler di routine 3. sovrappeso in gravidanza 4. conteggio formale dei movimenti fetali 5. induzione da età gestazionale 41 w 39

40 A proposito di MAF «Signora, è importante che CONTI IL NUMERO di movimenti fetali»

41

42 Un attitudine empatica può trasformarsi in un ossessione perversa di verifica della vitalità

43 Conteggio movimenti fetali N = a 28 w e 32 w Mangesi L et al. CochraneDatabase Syst Rev 2007;1:CD

44 Conteggio formale dei MAF In assenza di riconosciute condizioni di rischio, il conteggio formale dei movimenti attivi fetali - in qualsiasi forma - non offre vantaggi nella prevenzione della natimortalità La prescrizione di conteggi formali dei MAF aumenta gli accessi delle donne in pronto soccorso 44

45 Indice 1. aborto nel primo trimestre 2. screening ecografico e doppler di routine 3. sovrappeso in gravidanza 4. conteggio formale dei movimenti fetali 5. induzione da età gestazionale 41 w 45

46 Controllo del termine - NST dalla 39 sett. - Controllo di LA e NST dalla 40 sett. ogni 48 ore - Proposta induzione a 41 sett. - Al massimo a 41.3 sett. - Se una donna vuole proseguire >42 sett. controllo quotidiano

47 0,33 0,28 Gülmezoglu AM et al. Cochrane Database 47 Syst Rev 2012;6:CD004945

48 Riduzione relativa rischio (RRR) = 10/40 = 25% Riduzione assoluta rischio (ARR) = 10/100 =10% Barratt A et al. Can Med Assoc J 2004;171:

49 8 6 Riduzione relativa rischio (RRR) = 2/8 =25% Riduzione assoluta rischio (ARR) = 2/100= 2% Barratt A et al. Can Med Assoc J 2004;171:

50 In termini assoluti Natimortalità Riduzione del rischio assoluto (CER-EER) = 5/3282-0/3315 = 1,5/ = 1,5/1000 (ossia 3/2000) NNT 667 (da 354 a 5690) 50

51 In termini assoluti Mortalità perinatale Riduzione del rischio assoluto (CER-EER) = 1/ /3282 = 0,3/1000-3,35/1000 = 3,05/1000 NNT = 328 ( ) 51

52 Induzione per gravidanza >41 +0 Nelle donne fisiologiche il rapporto tra benefici e rischi dell induzione >41 settimane è incerto L induzione raddoppia la probabilità per la donna di essere sottoposta a taglio cesareo E discutibile colpevolizzare le donne o gli operatori che desiderano procrastinare l induzione oltre le 41+3 o 41+5 settimane 52

53 La vita è uno sforzo che sarebbe degno di miglior causa Karl Kraus

54 Quanto noi operatori siamo consapevoli della funzione «scaramantica» di alcuni dei nostri interventi

55 Quanto noi operatori partecipiamo nel costruire l illusione onnipotente di immortalità