Director: Prof. Mauro Rinaldi. Mauro Rinaldi. Novara, Sulle sponde del Ticino Maggio 2012

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Giacinta Antonelli
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1 CARDIAC SURGERY DEPARTMENT University of Turin S. Giovanni Battista Hospital Director: Prof. Mauro Rinaldi TERAPIA CHIRURGICA DELLE COMPLICANZE MECCANICHE DELL IMA Mauro Rinaldi Novara, Sulle sponde del Ticino Maggio 2012

2 COMPLICANZE MECCANICHE post-ima PRECOCI DIV Post-infartuale Rottura parete libera o pseudoaneurisma Rottura di papillare (IM Acuta) Grave disfunzione cardiaca- shock cardiogeno CRONICHE ANEURISMA Vsx PSEUDOANEURISMA IM CRONICA

3 DIFETTO DEL SETTO INTERVENTRICOLARE (DIV) post-ima Incidenza 1-2% degli IMA Storia naturale mortalità 80% a 1 mese (Kirklin et al.) 93% a 1 anno (Kirklin et al.) M > F (3:2) Insorgenza 2-4 giorni dall IMA (range da 2 ore a 2 settimane) Riduzione di incidenza negli ultimi anni per aumento aggressività terapeutica negli IMA

4 DIV post-ima: Classificazione anatomica 60% ANTERIORE (o semplice- tragitto rettilineo) 40% POSTERIORE (complesso- serpiginoso; dissezione del setto )

5 DIV post-ima: Fisiopatologia Shunt sin/dx PTDVS, stretching dell area infartuale con ingrandimento del DIV e dilatazione aneurismatica della parete libera Sovraccarico di volume e lavoro del VD e del VS Nel DIV posteriore: IMA del VD CHF, shock

6 DIV post-ima: Terapia medica Ridurre le resistenze periferiche per ridurre lo shunt sin-dx e migliorare la performance del ventricolo sin. Mantenere una gittata cardiaca adeguata alla migliore perfusione periferica possibile Migliorare il flusso coronarico

7 DIV post-ima: Stabilizzazione emodinamica prima della chirurgia Vasodilatatori (con effetto sistemico e polmonare) IABP VAD

8 Vantaggi della chirurgia differita post- VAD Recupero della funzione d organo Evoluzione fibrotica dei margini del DIV Recupero funzionale del miocardio stordito

9 DIV post-ima: Stabilizzazione emodinamica con LVAD temporaneo IMPELLA Reduction of the LV filling pressure Increasing of CO/CI Reduce leftto-right shunt

10 Impella temporary LVAD Blood outlet Pump Blood inlet Blood flow Outlet Motor Blood outlet Pom pa Cannula Pigtail Optimal position of valve plane Blood inlet

11 Texas Heart Journal 2010

12 LV assist device for POST-AMI VSD Clinical Case

13 DIV post-ima: Stabilizzazione con LVAD Stabilizzazione emodinamica 100% RV Failure 40% post-cardiotomico

15 DIV post-ima: Tecnica chirurgica Resezione area infartuale (infartectomia) Cooley, Daggett Esclusione infartuale con patch ampio, senza resezione di area infartuale David

16 Resezione area infartuale (infartectomia) t i DIV Apicale Cooley, Daggett 1970

17 Resezione area infartuale (infartectomia+ patch) DIV Anteriore

18 Resezione area infartuale (infartectomia+ patch) DIV Posteriore

20 Esclusione infartuale con patch DIV Anteriore e DIV posteriore David 1995

21 Chiusura DIV post-ima principi di tecnica chirurgica CEC in moderata ipotermia (protezione miocardica) Ventricolotomia trans-infartuale Esclusione completa del tessuto infartuato Chirurgia mitralica associata (PLVM o SVM solo in caso di rottura di papillare) Chiusura DIV senza tensione Chiusura infartectomia t i senza tensione (ampio i patch di esclusione) Rinforzo sutura esterna con striscie di teflon o pericardio

22 Chiusura DIV post-ima Risultati Massachusetts General Hospital experience; n= 114 pazienti

23 DIV POST-IMA Risultati in letteratura Mortalità globale l % DIV anteriori: % DIV posteriori: % (David 14 %) Fattori di rischio mortalità precoce Shock DIV posteriore Età avanzata Ridotto intervallo IMA intervento Fattori di rischio mortalità tardiva Coronaropatia non trattata Disfunzione ventricolo destro

24 Chiusura DIV post-ima: Fattori di rischio di morte a lungo termine Massachusetts General Hospital experience; n= 114 pazienti

25 Chiusura DIV post-ima Risultati a lungo termine Massachusetts General Hospital experience; n= 114 pazienti

26 Scompenso cardiaco destro dopo chiusura DIV PRELOAD Continuos fluid management AFTERLOAD PGE ino Sildenafil CONTRACTILITY Inotropes Phosphodiesterase inhibitors Levosimendan

27 Scompenso cardiaco destro dopo chiusura DIV Supporto Meccanico RVAD temporaneo (R Atrium or F vein- PA Artery) Levitronix Centrimag Rotaflow Maquet

28 RVAD temporaneo con approccio centrale Cannula arteriosa polmonare Cannula atriale destra Sterno aperto

29 Sterno chiuso RVAD temporaneo percutaneo (Vena Femorale- Arteria Polmonare) Decannulazione da accesso minitoracotomico destro

30 ROTTURA DELLA PARETE LIBERA post-ima ACUTA: Dissociazione elettromeccanica Shock e morte rapida SUBACUTA: Piccola lacerazione che si autolimita Tamponamento cardiaco CRONICA: PSEUDOANEURISMA Misconosciuta i al momento dell IMA

31 ROTTURA DELLA PARETE LIBERA post- IMA Parete Antero-Laterale: Parete Laterale: - RDA - Diagonali - RMO Parete Posteriore: - IVP -RPL SEMPLICE: rottura lineare COMPLESSA: tragitto fistoloso nella compagine pg del miocardio infartuato

32 ROTTURA DELLA PARETE LIBERA post-ima Tecnica chirurgica Suturless technique (glue+ patch)

33 ROTTURA DELLA PARETE LIBERA post-ima Tecnica chirurgica

34 PSEUDOANEURISMA post-ima F, 19 anni LES in TAO Pregressa TEP Pseudoaneurisma Vsx Dissezione DA+ occlusione trombotica Ventricoloplastica patch + AMIS-DA-Dg sequenziale Caso Clinico

35 ROTTURA di MUSCOLO PAPILLARE post-ima Rottura MP (0,5-1,5% degli IMA) MP Posteriore o e vs Anteriore: e: 3-6/1 Malattia coronarica spesso monovasale (25%) Compare nella prima settimana

36 Papillary muscle rupture catastrophic consequence of AMI; 1-5% Single blood supply RCA or by Cx (OM3) PPM rupture: 75% Dual blood supply Cx (OM1) and LAD (Diagonal1) APM rupture: 25%

37 ROTTURA di MUSCOLO PAPILLARE post-ima Fisiopatologia ACUTE LV PRE- LOAD INCREMENT LV HYPERTROPHY ABSENCE STROKE VOLUME REDUCTION and LVEDP INCREMENT ACUTE PULMONARY EDEMA SHOCK in severe MR, the hemodynamic overload often cannot be tolerated and mitral valve repair or replacement must often be performed urgently.

38 ROTTURA di MUSCOLO PAPILLARE post-ima NY Medical Center J Thorac Cardiovasc Surg 2001 N= 223pazienti Plastica VM =152 J Thorac Cardiovasc Surg 2001 SVM= 71 Caution should be applied in the case of patients with acute insufficiency related to ischemic or infarcted papillary pp muscles; mitral replacement should be performed in these cases.

39 Coronary Anatomy Clinical case- cardiogenic shock Acute thrombosis of Cx artery Cronic occlusion of LDA Cronic subocclusion of RCA

40 Coronary Anatomy Clinical i l case- Cardiogenic i shock Emergency revascularization PTCA on Cx artery + BMS implant

41 Primary VAD screening Short Term VAD ECMO (Biomedicus, Rotaflow, CardioHelp, LifeBridge) CentriMAG (Levitronix) Tandem Heart Impella Recover Portata Fino a 8 l/min Fino a Fino a Fino a Fino a 7l/ l/min 6l/ l/min 2,5 l/min 5l/ l/min Cannulazione Periferica / Centrale Periferica / Centrale Periferica Periferica Periferica / Centrale Durata max del supporto 10 giorni 2 settimane 2 settimane 2 settimane Anticoagulazione ACT > 180 ACT > 160 ACT > 180 aptt > 60 sec

42 ECMO periferico percutaneo Distal perfusion 8fr 200 cc/min Femoral artery Venous cannula fr Edwards d multiperforated At i l l Arterial cannula fr Edwards High flow, multiperforated flexible

43 Funzione polmonare ECMO Caso clinico

44 Left ventricular function on ECMO LV distension LV thrombosis

45 Left ventricular unloading Preserve Lung Function (reducing pulmonary edema) Prevent LV clot formation (LV wash-out) Reduce myocardial stunning

46 Left ventricular unloading LV Ejection LV Vent Pharmacological: Inotropes Atrial septostomy t Impella 2,5 l/min IABP Retrograde pulmonary artery decompression Temporary pacing Surgical vent Surgical vent Superior pulmonary vein Left ventricular apex

47 Transapical Cannulation

48 Right Ventricular and Pulmonary Function Evaluation switch from A-V ECMO to A-A A Centrifugal Pump Right Atrium LV apex Femoral artery Centrifugal pump Oxigenator

49 Strategia chirurgica nella complicanza meccanica post-ima Rottura muscolo papillare DIV Rottura di parete o pseudoaneurisma Anteriore Posteriore Shock cardiogeno no si Plastica Vsx ± Bpcor SVM ± BPcor Chiusura ± Bpcor LVAD bridge to surgery Urgent HTx

50 HUB and SPOKE- Regione Piemonte Gennaio Dicembre Long-term VAD Short-term VAD (Impella) ECMO RVAD 86 pazienti 75 urgenza/emergenza emergenza INTERMACS livello 1 e Incor 6 HeartWare 1 HeartMate II 6 Excor BiVAD 4 Jarvik 2000

51 Rete regionale piemontese per lo scompenso cardiaco avanzato Torino

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