Le azioni assistenziali e la rete di assistenza infermieristica. Paola Di Giulio, Torino

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1 Le azioni assistenziali e la rete di assistenza infermieristica Paola Di Giulio, Torino

2 Il sistemasanitario nascosto iltriangolo20/80 20% 3 o 2 o 1 o Assistenza professionale 80% Preferenze del pz Compliance Gestione dei sintomi Promozione delle Self care

3 L assistenzaradar Inappropriata inefficace- inefficiente Orientata al trattamento della fase acuta Le dimensioni psicologiche e comportamentalinon vengono integrate Non vienedatospazioal ruolo del paziente Follow-up sporadico Si trascura la prevenzione Operatori sanitari Risultati non sempr ottimali Costi elevati

4 La sindromedel radar Concentrata sul 20% del triangolo Il paziente compare HEALTHCARE PROVIDER Viene trattato Viene dimessp (WHO, 2002) scompare

5 La presa in carico èutile e produce risultati anche su esiti hard ruolo positivo (in termini di efficacia e sicurezza) del coinvolgimento attivo del personale infermieristico nei programmi di gestione dei pazienti con problemi cronici ad alta intensitàdi trattamento farmacologico, e dei percorsi assistenziali dei pazienti ambulatoriali ciò che conta non èla tecnica di assistenza e/o di counseling, ma l effettiva disponibilitàdi un tempo/orgnizzazione dedicati al paziente. PhillipsCO, WrightSM, KernDE, etal.comprehensive discharge planning with post discharge support forolder patients with congestive heart failure. A Meta analysis. JAMA 2004; 291: TaylorSJC, CandyB, BryarRM, RamsayJ, VrijhoefHJM, EsmondG, WedzichaJAW, GriffithsCJ. Effectiveness of innovations in nurse led chronic disease management for patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. BMJ 2005; 331:

6 HF Disease Management Rischio di riammissione

7 Interventi di un infermiera specializzata sullo scompenso 165 pazienti ricoverati per scompenso Randomizzati all assistenza tradizionale o Visite a domicilio + contatti telefonici Educazione sullo scompenso ed il suo trattamento Ottimizzazione del trattamento(farmaci, dieta, esercizio) Monitoraggio ed insegnamento ad un riconoscimento precoce dei sintomi Contatti con altri operatori (anche sociali) Sostegno psicologico Blue et al, BMJ 2001; 323: 715-8

8 Strumenti Formazione Protocolli su ACE inibitori, diuretici e digitale Contatti con il reparto Libretto informativo sullo scompenso ai pazienti Numero di telefono dell Infermiere Elenco appuntamenti Blue etal, BMJ 2001; 323: 715-8

9 Risultati Riduzione delle riammissioni (37% vs53%) sia per lo scompenso che per altre cause Minore durata dei ricoveri (3.73gg vs 7.46) Blue etal, BMJ 2001; 323: 715-8

10 Interventi a domicilio nei pazienti con malattie croniche Analisi della mortalitàper tutte le cause e delle ospedalizzazioni nei pazienti con malattie croniche esposti ad interventi domiciliari multidisciplinari(260) o interventi di routine (268) Coorte eterogenea Durata mediana del follow-up 7.5 anni Pearsonetal.Prolongedeffectof a home-basedinterventionin patientswithchronicillness. Arch Intern Med 2006; 166:

11 Intervento Visite ad un settimana dalla dimissione, da un infermiere o un farmacista, per ottimizzare la terapia Migliorare la capacitàdi identificare segni di peggioramento Migliorare i contatti con i servizi di territorio Informazione, counseling, contatti con il MMG Pearson et al. Prolonged effect of a home-based intervention in patients with chronic illness. Arch Intern Med 2006; 166:

12 Risultati Nessun impatto sulla mortalità(rr 1.04, IC95% ) sulle ospedalizzazioni (RR 1.03, IC95% ) ma a 2 anni riduzione delle riammissioni del 14% (eccetto che per i pazienti con BPCO) del 21% a 3-8 anni (media+ds vs ricovero anno per paziente, p0.03) Costi dell ospedalizzazione <14% (P0.045) Pearson et al. Prolonged effect of a home-based intervention in patients with chronic illness. Arch Intern Med 2006; 166:

13 Nonostante ormai numerosi trial dimostrino quanto una gestione infermieristica sia essenziale ed efficace su numerosi esiti dei pazienti cronici, queste pratiche vengono con difficoltà trasferite alla routine. Alcuni esempi: Case management di dimissione (Trento) Programmi di telesorveglianza, monitoraggio telefonico e con visite per i pazienti con scompemso(milano) Programmi di dimissione protetta per i pazienti con ictus (Vicenza)

14 Continuità dell assistenza Responsabilità per la dimissione Protocolli per la dimissione ed il follow-up a domicilio Valutazionedeibisognialladimissionedipazientee famiglia- caregiver Pianididimissionein collaborazionecon paziente, caregiver, medico, infermiere e gli altri Assistenza diretta ed educazione del paziente Valutazione fisica ed ambientale per promuovere le self care Visitea domicilioin base allavalutazioneclinicadel ANP Coordinamento con I servizi domiciliari (Naylor et. Al, JAMA, 1999; Bourbonniere et al., JAGS, 2002)

15 Cosa migliora l assistenza Garantire accesso e continuità Aumentare la partecipazione del paziente/famiglia Sostenere-promuovere le self care Attivare meccanismi di coordinamento tra servizi (case management) Le prove di efficacia a sostegno di questi cambiamenti sono importanti. Alcuni di questi cambiamenti sono stati testati singolarmente o su sottopopolazioni. L entitàdel loro effetto insieme non è stata provata Bergeson SC, Dean JD. A system approac to patient centered care. JAMA 2006; 296:

16 Le sfide E ora di passare dai singoli progetti ad una riorganizzazione del sistema (Bell, McNaney, Jones. Improvinghealthcare through redesign. BMJ 2006; 332: ) Non è possibile garantire tutto a tutti Identificare le popolazioni a rischio che richiedono una presa in carico specifica ed intensiva Le numerose esperienze che dimostrano l efficacia della continuitàoffrono spunti per riflettere su come garantire questa continuità

17 I modelli La presa in carico-continuitànon prevede necessariamente contatti frequenti, ma un modello organizzato di assistenza che metta il paziente nelle condizioni di prendersi cura di sé(informazione) e sapere a chi rivolgersi (disponibilitàtelefonica, visite a domicilio, telefonate). La maggioranza delle esperienze utilizza reti che vedono un grosso ruolo dell infermiere