L importanza della copertura assicurativa alla luce delle evoluzioni di contesto. Susanna Gusmara Unit Director Aon S.p.A.

Transcript

1 L importanza della copertura assicurativa alla luce delle evoluzioni di contesto Susanna Gusmara Unit Director Aon S.p.A.

2 Il mercato assicurativo e la sua funzione Individuabile nell impegno assunto Il ruolo sociale dall assicuratore nel farsi carico del danno patito da un terzo e potendo in ultima istanza garantire anche la tenuta del sistema economico Lo scopo sociale La creazione di un utile attraendo il maggior numero di azionisti La polverizzazione del rischio Elemento fondamentale per il soddisfacimento del ruolo e dello scopo 1

3 Il rapporto tra Mondo Sanità e Mercato Assicurativo: Qualcosa è cambiato Tutto quanto sopra ha trovato in sanità compiuta applicazione fino alla metà degli anni 90 La crescita imprevista ed improvvisa in termini di magnitudo e frequenza dei contenziosi ha trovato impreparato il mercato assicurativo L estremizzazione del ruolo sociale dell assicuratore: sinistri avvenuti 20/30 anni prima vengono risarciti alle regole attuali Ha sbagliato il Mercato Assicurativo a valutare il rischio o l errore è imputabile ad una serie di fattori concomitanti ed imprevedibili? In un arco temporale decisamente ristretto, molti sono stati i fattori che hanno generato il cambiamento

4 Il cambiamento da parte del paziente Prima rispetto nei confronti del medico generalmente connaturato quasi da un timore reverenziale tanto da potersi escludere a priori la possibilità che il medico potesse sbagliare Oggi il Medico è spesso valutato non più come il professionista che, operando in un ambito di così elevata complessità possa sbagliare - come tutti gli esseri umani e nonostante tutte le attività finalizzate ad evitarlo - ma addirittura quasi come colui che svolga quotidianamente la sua attività professionale con una forte componente di superficialità L evoluzione tecnologica nel macro-processo diagnosi-cura ha poi alimentato le attese in funzione di quello che è stato il costante perfezionamento delle apparecchiature a disposizione del Medico, come se la tecnologia consentisse di rendere la medicina una scienza infallibile

5 Contenzioso, sinistrosità e costo del rischio Dinamiche evolutive Una maggiore consapevolezza dei propri diritti incrementa il tasso di litigiosità Le nuove tecnologie aumentano l aspettativa di sicurezza e di performance della cura La mancanza di un adeguata comunicazione può fare la differenza Contenzioso Escalation del contenzioso di responsabilità civile sanitaria 4

6 L evoluzione giurisprudenziale, il ruolo dei Media e delle altre figure professionali Si è pertanto passati dall attesa della cura più appropriata a quella della certa guarigione, come se il medico fosse passato da un obbligo di mezzi ad un obbligo di risultati Aumentano gli aventi diritto e lievita il costo dei risarcimenti I Media e le altre figure professionali generano l eccessiva presa di coscienza da parte dei pazienti dei propri diritti

7 Lo scenario italiano I media partono da casi reali

8 al possibile tentativo senza rischio

9 Evoluzione della Responsabilità in ambito Sanitario Rapporto Operatore - Paziente Vecchio orientamento: responsabilità extracontrattuale (neminem laedere): operatore estraneo al rapporto Strutturapaziente (Cass. n. 2428/1990); possibile cumulo di azioni per il medesimo danno con diverso regime tra Struttura (resp contrattuale) ed operatore (resp extracontrattuale) disparità di trattamento Inversione di tendenza: responsabilità para-contrattuale (rapporto contrattuale di fatto) per contatto sociale: "la responsabilità del medico dipendente ospedaliero deve qualificarsi contrattuale, al pari di quella dell'ente, non già per l'esistenza di un pregresso rapporto obbligatorio intercorso tra le parti, bensì in virtù di un rapporto contrattuale di fatto originato dal "contatto" sociale" (Cass. n. 589/1999; conformi Cass /2004 e Cass. 8826/2007). 8

10 Evoluzione della Responsabilità in ambito Sanitario Rapporto Struttura paziente Già riconosciuto come rapporto contrattuale da numerose pronunce della giurisprudenza (Cass. n. 2750/1988; Cass. N. 2428/1990; Cass. n. 8826/2007), ha ricevuto conferma di tale configurazione basata sul contratto di spedalità con la sentenza Cass. S.U. n. 577/2008: "questa Corte ha costantemente inquadrato la responsabilità della struttura sanitaria nella responsabilità contrattuale, sul rilievo che l'accettazione del paziente comporta la conclusione di un contratto; si può avere responsabilità contrattuale non solo per il fatto del personale medico dipendente, ma anche del personale ausiliario, nonché della struttura stessa (insufficiente o inidonea organizzazione); il paziente danneggiato che chiede il risarcimento deve limitarsi a provare il contratto con la struttura sanitaria (o il "contatto sociale" con il medico) e l'aggravamento della situazione patologica". 9

11 Responsabilità Extracontrattuale RESPONSABILITA' EXTRACONTRATTUALE: ONERE PROBATORIO E PRESCRIZIONE Onere probatorio Prescrizione Art C.C. - Onere della Prova: chi vuol far valere un diritto in giudizio deve provare i fatti che ne costituiscano il fondamento. Art C.C. - Quinquennale Il paziente dovrà provare: Dolo/colpa Danno ingiusto Nesso causale tra fatto e danno Entità del danno 10

12 Responsabilità Contrattuale RESPONSABILITA' CONTRATTUALE: ONERE PROBATORIO E PRESCRIZIONE Onere probatorio Prescrizione Il paziente dovrà solo provare: L'esistenza del rapporto L'aggravamento/l'insorgenza di un'affezione in costanza della prestazione sanitaria In base all'art C.C., non è necessario dimostrare alcuna colpa. Basta addurre l inadempienza contrattuale che può derivare dalla mancata prestazione oppure da difettosa o ritardata prestazione ed il danno conseguente. Art C.C. - Decennale Incomberà sulla controparte fornire la prova a discarico, cioè provare di aver esattamente adempiuto (principio di vicinanza alla prova) 11

13 ma c è un limite?

14 La reazione del Mercato Assicurativo COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE Riduzione n. soggetti disposti a sottoscrivere il rischio sanità Modifica condizioni normative Tassi (premi) sempre più elevati Validità temporale limitata Il Mercato Assicurativo denuncia l assenza di vere e proprie attività di Risk Management

15 I numeri Dati nazionali La rilevazione statistica annuale di ANIA ( ) Stima numero SINISTRI DENUNCIATI: nel 2010 circa , di cui quasi 2/3 (oltre ) per polizze stipulate dalle Strutture Sanitarie. Il numero dei sinistri è sostanzialmente in linea rispetto all anno precedente (-0,1%). COSTO MEDIO sinistri: duplicazione della valutazione in un quadriennio (ad es. per l anno di protocollazione 2004 il costo medio dei sinistri si è raddoppiato in soli 4 anni, passando da euro nell anno di denuncia a oltre euro nel 2008). Rapporto sinistri/premi (S/P): al 31 dicembre 2010, il rapporto medio dei sinistri a premi per le varie generazioni sfiora il 170%. Incremento del valore economico dei sinistri Aumento dei premi Rapporto peggiorativo sinistri/premi (*) Nota: la stima ANIA per l intero mercato si basa su un campione di imprese partecipanti alla rilevazione con una raccolta premi (nel 2010) pari al 32% del ramo R.C. generale.

16 I numeri Dati regionali Trend Richieste Risarcimento Danni

17 I numeri Dati regionali Analisi di Severità: importi Liquidati e Riservati TOT LIQ + RIS = MLN L= 499 MLN L importo complessivo liquidato nei 14 anni (sinistri definiti) è di circa 500 milioni di euro, con importo medio superiore ai euro. R= 613 MLN Gli importi complessivi riservati passano da 541 milioni di euro nel 2011 a circa 613 milioni di euro nel Sale se comparato con i valori rilevati al l importo medio riservato: da oltre euro (2011) a oltre euro. (*) Fonte: Mappatura del Rischio del SSR, IX ed.al

18 Qual è la domanda posta dal sistema sanitario al mercato assicurativo? L assenza di alcuna franchigia Disomogeneità dell approccio al tema L individuazione di diversi livelli di compartecipazione al rischio (Franchigie vs SIR) L auto-ritenzione 17

19 Il rischio assicurativo 1/2 Tramite un contratto di assicurazione ci si garantisce contro il verificarsi di un evento futuro e incerto (rischio), generalmente dannoso per la propria salute o patrimonio. Affinché si possa concludere un contratto di assicurazione, occorre che il rischio si possa verificare e che non sia controllabile da nessuna delle due parti (né da parte di colui che intende assicurarsi né da parte della società di assicurazione). Più precisamente, si parla dell'esistenza di un'alea di rischio (rischio aleatorio). L'assicurazione, quindi, ha lo scopo precipuo di "trasformare il rischio in una spesa". Infatti attraverso la stipula di un contratto, l'assicurando intende "quantificare" il danno patrimoniale che esso avrebbe se l'evento garantito (il rischio) si verificasse. Attraverso il versamento del premio, quindi, la società accolla a sé la gestione dell'eventualità del verificarsi dell'evento (detto "sinistro") al concretizzarsi dello stesso, corrispondendo all'assicurato il capitale pattuito.

20 Il rischio assicurativo 2/2 Il costo determinato, detto "premio (dal latino pretius) assicurativo" viene calcolato in base alla probabilità che l'evento stesso si verifichi. Questa viene determinata sulla base di svariati elementi, i cui principali possono così essere riassunti: a) tavole statistiche (attuariali); b) esperienza mutualistica dell'impresa (fabbisogno dell'impresa); c) esperienza mutualistica del mercato nel detto rischio. I contratti assicurativi possono essere sottoscritti come libera scelta tra individui (o società) e società di assicurazione e possono riguardare i più svariati campi (assicurazioni sul verificarsi di infortuni, di malattie, di incidenti, di eventi naturali, ecc...). Fonte: Wikipedia

21 Uso dello strumento assicurativo : che cosa si «trasferisce»? In realtà con il contratto di assicurazione non viene trasferito un rischio, ma si ottiene di trasferirne, o meglio di ammortizzarne, l impatto finanziario. Lo scopo del contratto è quindi (art cc) quello di ottenere una prestazione economica dall assicuratore al verificarsi degli eventi contrattualmente previsti Il trasferire, totalmente o parzialmente, l impatto finanziario, non vuol dire quindi liberarsi di un rischio, ad esempio la responsabilità (il rischio di essere tenuto responsabile ) non è un quid disponibile di cui possa essere pattuita la cessione a terzi, la prestazione dell assicuratore farà seguito alla conclusione di un procedimento indipendente dall esistenza di una polizza 20

22 La mitigazione assicurativa (1/6) Ai fini del raggiungimento di un compiuto equilibrio tra costi e benefici, nella fase del trasferimento del rischio al mercato assicurativo è fondamentale individuare quella fascia di sinistralità che, a causa della caratteristica ripetitività (sia per quanto riguarda la causa generatrice che per un costante livello di valore economico ), perde la connotazione di rischio e dunque di elemento trasferibile al mercato assicurativo se non a fronte di un sensibile incremento dei costi necessari. Il premio dovuto all assicuratore, infatti, sarebbe quantomeno la somma delle seguenti voci: quantificazione del premio puro necessario quantificazione dell alea che l importo fisiologico subisca un futuro incremento costi di gestione dei relativi sinistri costi da retrocedere alla rete produttiva (agenzie, broker, ) margine di profitto sperato imposte governative nella misura del 22,25% del premio imponibile (rappresentato dalla somma di tutte le voci che precedono)

23 La mitigazione assicurativa (2/6) La necessità, per l Azienda, di fare la scelta più opportuna nell individuazione della soluzione di mitigazione assicurativa del rischio: Stima dell esposizione di Rischio media e massima Valutazione dell adeguatezza dei massimali Simulazione di differenti alternative di Mitigation Assicurativa (Franchigie, retroattività, massimali ) Costi del Rischio: Importi Liquidati + Importi Riservati Valore del Premio Ipotesi 1: Franchigia per Sinistro/SIR Valore del Premio Compagnia Assicurazione Franchigia per Sinistro/SIR Esposizione potenziale per l Azienda Ipotesi 2: Franchigia Aggregata Valore del Premio Compagnia Assicurazione Franchigia Aggregata Esposizione potenziale per l Azienda

24 La mitigazione assicurativa (3/6) La franchigia per sinistro è quell importo fisso ed assoluto che, aprioristicamente individuato nel contratto di assicurazione, rimane sempre a carico dell Azienda Sanitaria. La compagnia di assicurazione, infatti, interviene con il proprio patrimonio solo ed esclusivamente per quella parte di risarcimenti che superano detto importo. Esempio: Franchigia per sinistro di Nel caso 1 in cui il risarcimento corrisposto al terzo ammonti a complessivi : detto importo rimane ad intero ed esclusivo carico dell Azienda che, in funzione della disciplina prevista in polizza, potrà pagare direttamente all avente diritto o rimborsare la compagnia che abbia anticipato il risarcimento Nel caso 2 in cui il risarcimento corrisposto al terzo ammonti a complessivi : i primi rimangono ad intero ed esclusivo carico dell Azienda che, per comodità, rimborserà successivamente alla compagnia che ha pagato il risarcimento, rimanendo a carico di quest ultima gli eccedenti

25 La mitigazione assicurativa (4/6) La franchigia aggregata è quell importo fisso ed assoluto che, aprioristicamente individuato nel contratto di assicurazione, rimane sempre a carico dell Azienda Sanitaria. La compagnia di assicurazione, infatti, interviene con il proprio patrimonio solo ed esclusivamente quando la somma dei risarcimenti corrisposti per i sinistri denunciati in un determinato periodo assicurativo, superi l importo stabilito che rimane a totale carico dell Azienda. Esempio: Franchigia Aggregata Annua di Nel caso in cui il primo risarcimento corrisposto al terzo ammonti a complessivi , detto importo rimane ad intero ed esclusivo carico dell Azienda che, in funzione della disciplina prevista in polizza, potrà pagare direttamente all avente diritto o rimborsare alla compagnia che abbia anticipato il risarcimento. Il successivo sinistro liquidato per complessivi , rimane ad intero ed esclusivo carico dell Azienda. Il sinistro ancora successivo liquidato per complessivi rimane a carico dell Azienda per (mancanti a saturare la franchigia aggregata di già erosa dai precedenti sinistri per complessivi ) ed i restanti rimangono a carico della compagnia. Il successivo sinistro liquidato per complessivi rimane ad esclusivo carico della Compagnia in quanto l importo della franchigia aggregata annua è stata interamente saturata.

26 La mitigazione assicurativa (5/6) La Self Insured Retention (SIR) è quell importo fisso ed assoluto che, aprioristicamente individuato nel contratto di assicurazione, esula dal trasferimento nella garanzia assicurativa e rimane sempre a carico dell Azienda Sanitaria anche in termini di gestione del contenzioso con il terzo. Si può abbinare, in funzione del livello della SIR, con una Franchigia Aggregata che opera per l eccesso di detto importo. La compagnia di assicurazione, infatti, interviene con il proprio patrimonio e con la propria struttura di gestione del contenzioso (liquidatori, medici-legali, legali,...) solo ed esclusivamente per quei sinistri che siano stimati essere superiori alla somma individuata quale SIR. Dei risarcimenti corrisposti il solo importo liquidato in eccesso all importo della SIR, concorre ad erodere la Franchigia Aggregata. Esempio: SIR di e Franchigia Aggregata Annua di

27 La mitigazione assicurativa (6/6) Nel caso in cui l eventuale risarcimento conseguente alla prima richiesta sia quantificabile in , la relativa gestione del contenzioso rimane ad intero ed esclusivo carico dell Azienda. Il sinistro, oltre a non essere nemmeno denunciato alla compagnia di assicurazione, ove sia da liquidare rimarrà interamente a carico dell assicurato. Nel caso di un eventuale risarcimento conseguente ad una successiva richiesta che sia quantificabile ab origine in , il sinistro sarà denunciato all assicuratore per la relativa gestione. Nel caso in cui il sinistro fosse poi liquidato per complessivi , detto importo rimane ad intero ed esclusivo carico dell Azienda, che però inizierà ad erodere la franchigia aggregata per complessivi ( di risarcimento che, in qualità di SIR, non interessano la garanzia assicurativa). Quando la somma dei risarcimenti pagati in ordine ai sinistri denunciati all assicuratore in un determinato periodo assicurativo raggiunga (sempre al netto di di SIR applicata a ciascun risarcimento) l importo di identificata quale franchigia aggregata annua, i successivi risarcimenti rimarranno (ferma la SIR di ) ad esclusivo carico della Compagnia.

28 La strategia di Regione Lombardia

29 L evoluzione normativa in tema di Assicurazione della Colpa Medica : Decreto Balduzzi D.L. D.L. 158/ Art. Art. 3 comma (Decreto «Balduzzi») Legge Legge 189/2012 Responsabilità professionale dell esercente le le professioni sanitarie 1.Fermo restando il il disposto dell articolo del del codice codice civile, civile, nell accertamento della della colpa colpa lieve lieve nell attività dell esercente le le professioni sanitarie il il giudice, ai ai sensi sensi dell articolo del del codice codice civile, civile, tiene tiene conto conto in in particolare dell osservanza, nel nel caso caso concreto, delle delle linee linee guida guida e delle delle buone buone pratiche accreditate dalla dalla comunità scientifica nazionale e internazionale. ) (Testo (Testo dopo dopo la la conversione in in Legge Legge 189/2012) L'esercente la la professione sanitaria che che nello nello svolgimento della dellapropria attività attività si si attiene attiene a linee linee guida guida e buone buone pratiche accreditate dalla dalla comunità scientifica non non risponde penalmente per per colpa colpa lieve. lieve. In In tali tali casi casi resta resta comunque fermo fermo l'obbligo di di cui cui all'articolo del del codice codice civile. civile. Il Il giudice, anche anche nella nella determinazione del del risarcimento del del danno, danno, tiene tiene debitamente conto conto della della condotta di di cui cui al al primo primo periodo; 28

30 L evoluzione normativa in tema di Assicurazione della Colpa Medica : Decreto Balduzzi Le differenze tra i testi Introduzione dell esplicito riferimento alla responsabilità penale dell esercente la professione sanitaria (il testo originario dell art. 3 si riferiva unicamente alla responsabilità civile); Rispetto delle Linee guida e delle buone pratiche come criterio di valutazione della responsabilità penale (come norma extrapenale integrativa della norma penale di cui all art. 43 c.p.); le Linee Guida costituiscono delle vere e propre norme cautelari utilizzabili per individuare la condotta doverosa e formulare così un giudizio di colpa (in quanto contengono regole di comportamento) Fonte: Avv. Lago A, La responsabilità penale per colpa medica dopo il Decreto Balduzzi, I Network Risk Management Regione Lombardia,

31 Il Decreto Balduzzi Il dibattito in corso un parere autorevole ( ) In ogni caso il riferimento alla responsabilità extracontrattuale non appare congruo quantomeno per I casi in cui vi sia un rapporto contrattuale diretto ed esclusivo del professionista con il paziente. Sempre in tema di responsabilità extracontrattuale si segnala che lesclusione della responsabilità penale per I casi di colpa lieve potrebbe determinare anche una riduzione della misura del risarcimento del danno, alla luce dell'art c.c. il quale stabilisce che il danno non patrimoniale "deve essere risarcito solo nei casi determinati dalla legge" tra tali casi rientrano I danni derivanti da reati, ai sensi dell'art. 185, 2 co. c.p.. ( ) naturalmente la responsabilità della struttura sanitaria verso l'assistito è di natura contrattuale ALCUNI QUESITI Responsabilità extracontrattuale tra medico e paziente? Disparità di trattamento tra dipendente della Struttura pubblica e professionista privato? Quale relazione tra colpa lieve ed entità del risarcimento (la colpa Fonte: Dossier potrebbe n. 395 del Servizio essere studi del stata Senato lieve ufficio ricerche ma sulle il questioni danno del lavoro grave )? e della salute Fonte: Dossier n. 395 del Servizio studi del Senato 30

32 Il «Decreto Balduzzi»: la prima giurisprudenza D.L. D.L. 158/2012 (Decreto «Balduzzi») Legge Legge 189/2012 Giurisprudenza -Cassazione Penale, sez. sez. IV IV sentenza n. n. 268/2013 -Cassazione Civile, Civile, sez. sez. III III sentenza n. n. 4030/2013 Le Le prime prime due due sentenze sentenze della della Corte Corte di di Cassazione Cassazione evidenziano evidenziano quanto quanto segue: segue: Il Il sanitario sanitario che che «nello «nello svolgimento svolgimento della della propria propria attività attivitàsi si attiene attiene a linee linee guida guida e buone buone pratiche pratiche accreditate accreditate dalla dalla comunità comunità scientifica scientifica non non risponde risponde penalmente penalmente per per colpa colpa lieve» lieve» con con la la conseguente conseguente applicazione applicazione del del principio principio del del favor-rei favor-rei che che prevede prevede la la depenalizzazione depenalizzazione della della pena pena ai ai sensi sensi dell art. dell art. 2 del del codice codice penale. penale. Se Se sul sul piano piano penale penale la la Suprema Suprema Corte Corte ha ha accertato accertato l integrarsi l integrarsi della della colpa colpa lieve, lieve, applicando applicando l art. l art del del codice codice civile civile i i giudici giudici hanno hanno tuttavia tuttavia confermato confermato sussistere sussistere la la responsabilità responsabilitàcivile civile in in capo capo al al sanitario sanitario il il quale quale è stato stato condannato condannato all integrale all integrale risarcimento risarcimento dei dei danni, danni, morali morali e biologici, biologici, ingiustamente ingiustamente patiti patiti dal dal suo suo paziente. paziente. 31

33 Contatti Aon S.p.A. Sede Legale e Direzione Generale Via Andrea Ponti 8/ Milano Tel Fax direzione.commerciale@aon.it 32