CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MULTIGARANZIA TutelaSalute

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1 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MULTIGARANZIA TutelaSalute Il presente Fascicolo Informativo, contenente la Nota Informativa, il Glossario, le Condizioni di Assicurazione e il facsimile del Modulo di proposta deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa Società del Gruppo Intesa Sanpaolo Vita

2 INDICE NOTA INFORMATIVA pag. 1 GLOSSARIO pag. 5 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE » 1 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE » 2 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA (GARANZIA A) » 4 Oggetto dell assicurazione » 4 Condizioni Speciali » 7 Operatività della garanzia » 9 Il sinistro » 10 Le Garanzie di Assistenza Servizio Indennizzo Diretto » 12 A Garanzie di Assistenza » 12 B Servizio Indennizzo Diretto » 16 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE INVALIDITÁ PERMANENTE DA MALATTIA (GARANZIA B) » 18 Oggetto dell assicurazione » 18 Operatività della garanzia » 19 Il sinistro » 20 ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (Allegato 1) » 22 PROPOSTA DI ASSICURAZIONE » 1

3 PAGINA BIANCA PER ESIGENZE TIPOGRAFICHE

4 NOTA INFORMATIVA NOTA INFORMATIVA La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente/Assicurato deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1) Informazioni generali La Società Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. è costituita in forma giuridica di società per azioni e appartiene al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al n. 28. Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ha: sede legale e direzione generale in Corso Giulio Cesare, Torino ITALIA, tel , fax , sito internet indirizzo di posta elettronica info@intesasanpaoloassicura.com; uffici amministrativi in Viale Stelvio, 55/ Milano ITALIA, tel La Società è autorizzata all esercizio delle assicurazioni con provvedimenti ISVAP n. 340 del 30/09/1996 pubblicato su G.U. n. 236 dell 8/10/1996 e n del 21/07/2006 pubblicato su G.U. n. 185 del 10/08/2006. La Società ha come socio unico Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. ed è soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A; è iscritta all Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione al n ) Informazioni sulla situazione patrimoniale della Società La Società Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A., in base a quanto riportato sul bilancio d esercizio 2010, dispone della seguente situazione patrimoniale. Patrimonio netto: e ,00 Capitale sociale: e ,00 Riserve patrimoniali: e ,00 Indice di solvibilità: ,77 Si precisa che l indice di solvibilità rappresenta il rapporto fra l ammontare del margine di solvibilità disponibile ed il margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B INFORMAZIONI SUL CONTRATTO La polizza ha durata quinquennale e non prevede il tacito rinnovo; il contratto cesserà alle ore 24 del giorno di scadenza, come descritto all art. 5 delle Condizioni di Assicurazione. 3) Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni La polizza offre la possibilità di assicurare (a) il rimborso delle spese di cura relative ad un ricovero (degenza con almeno un pernottamento) o ad un intervento chirurgico ambulatoriale o in day hospital (degenza diurna con redazione di cartella clinica) resi necessari da un infortunio o da una malattia, nonché (b) un capitale in caso di invalidità permanente conseguente a malattia. Relativamente alla garanzia rimborso delle spese di cura il contraente ha la possibilità di adeguare la copertura assicurativa alle proprie esigenze scegliendo una delle opzioni previste all art. 16 delle Condizioni di Assicurazione, al quale si rinvia per gli aspetti di dettaglio. Inoltre, il Contraente può sottoscrivere entrambe le coperture assicurative o una soltanto di esse; può sottoscrivere la polizza soltanto per sé oppure anche per i componenti della propria famiglia. Per conoscere nel dettaglio le prestazioni delle coperture assicurative si rinvia agli artt. 13 e 14 delle Condizioni di Assicurazione per la garanzia rimborso spese di cura e agli artt. 38 e 46 per la garanzia inva- Documento aggiornato al Gennaio 2012 Pag. 1 di 6

5 NOTA INFORMATIVA lidità permanente da malattia. Avvertenza: sono presenti esclusioni e riduzioni/limitazioni delle prestazioni assicurate, per le quali si rinvia agli articoli delle Condizioni di Assicurazione di seguito richiamati: - artt. 21 e 44, cessazione dell assicurazione per particolari condizioni fisiche o di salute di Assicurati e Assicurandi; - artt. 15 e 39 esclusioni per le quali si richiama l attenzione sul contenuto rispettivamente della lett. a e c riguardo alla garanzia rimborso spesa di cura e lett. a e b relativamente alla garanzia invalidità permanente da malattia ; - art. 18 limitazioni di indennizzo in relazione a specifiche causali di ricovero. 4) Periodi di carenza contrattuale Per effetto della carenza (periodo di tempo che intercorre fra la data di decorrenza del contratto e giorno nel quale l assicurazione diventa operativamente efficace) le coperture assicurative relative alle malattie sono effettivamente operanti e valide soltanto dopo che sia trascorso tale periodo. Si rinvia agli artt. 19 e 42 per gli aspetti di dettaglio. 5) Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Questionario sanitario - Nullità Le dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato riguardano la presa d atto della procedura attraverso la quale si attua il perfezionamento del contratto e, soprattutto, le risposte/notizie fornite dall Assicurato con la compilazione del questionario sanitario che lo riguarda, le quali costituiscono la base del contratto (art. 1 delle Condizioni di Assicurazione ), avendo una rilevanza diretta nella applicazione delle norme contenute negli artt. 19 della garanzia rimborso spese di cura e 42 della garanzia invalidità permanente da malattia (decorrenza della garanzia termini di aspettativa ). Avvertenza: le dichiarazioni devono essere esatte e veritiere. Le dichiarazioni inesatte o reticenti possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo e anche la cessazione del contratto di assicurazione (art. 1 delle Condizioni di Assicurazione ). 6) Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni della professione Il Contraente e/o l Assicurato devono dare comunicazione scritta a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. (con raccomandata A.R.) di ogni aggravamento o diminuzione di rischio e le variazioni della professione o dell attività lavorativa. Mentre l attività lavorativa non costituisce elemento di valutazione del rischio per questo contratto, il cambio di residenza che può comportare il passaggio ad una zona a maggior rischio (v. terza pagina della proposta) costituiscono motivo di comunicazione che se non effettuata può comportare conseguenze sulla prestazione assicurativa. 7) Premi I premi devono essere pagati con periodicità annuale, come indicato sul Modulo di Proposta. La Società invierà all Assicurato, all indirizzo indicato in polizza, apposita comunicazione recante l importo del premio da versare e le modalità con le quali è possibile provvedere al pagamento. Si precisa che la rateizzazione annuale del premio non prevede l applicazione di oneri o interessi di frazionamento. Se il Contraente non paga i premi successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore del 15 giorno successivo a quello della scadenza e riprende vigore dalle ore del giorno di pagamento, ferme le successive scadenze. Avvertenza: è prevista l applicazione di sconti come di seguito riportato: sconto 10% sul premio lordo per gli assicurandi che avessero in corso o stipulassero contemporaneamente alla presente la polizza Tutela Multipla; sconto 10% sul premio lordo nel caso in cui la polizza sia emessa in sostituzione di altra polizza, senza soluzione di continuità, mantenendo almeno gli stessi assicurati. Si precisa che gli sconti sopra indicati sono tra loro cumulabili. 8) Adeguamento del premio delle somme assicurate Premio, somme assicurate, franchigie in valor assoluto, limiti di indennizzo sono adeguati ad ogni scadenza anniversaria in proporzione alle variazioni dell indice ISTAT dei costi sanitari (v. art. 6 delle Condizioni di Assicurazione). Pag. 2 di 6

6 NOTA INFORMATIVA 9) Diritto di recesso Il contratto non prevede diritto di recesso per sinistro. 10) Prescrizione e decorrenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto si prescrivono nel termine di due anni a decorrere dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda (art del Codice Civile). 11) Legge applicabile al contratto Al contratto si applica la legge italiana. 12) Regime fiscale Al contratto si applica il trattamento fiscale italiano. Le aliquote d imposta in vigore alla data di redazione della presente informativa sono: per il ramo malattia il 2,50%, per il ramo assistenza il 10% del premio imponibile. C INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13) Sinistri liquidazione dell indennizzo In caso di sinistro l Assicurato deve dare avviso a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ed adempiere agli obblighi previsti dal contratto (art. 22 per il rimborso spese di cura art. 45 per l invalidità permanente da malattia ). La scelta dell Assicurato di fruire delle prestazioni sanitarie presso strutture mediche convenzionate con Europ Assistance, oppure presso strutture e/o medici non convenzionati, comporta una diversa modalità liquidativa. Gli artt. 35 e 36 contengono le istruzioni che l Assicurato deve seguire per ottenere il pagamento diretto delle spese a strutture e medici convenzionati. La liquidazione dei sinistri relativi al rimborso delle spese di cura avviene su presentazione della documentazione completa a cura ultimata (art. 23). La liquidazione dell indennizzo per invalidità permanente è effettuata ad avvenuto accertamento dell invalidità, alla quale Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. provvede in un periodo compreso fra i 6 e i 18 mesi dalla data di denuncia della malattia a seconda della evoluzione della malattia e dei tempi necessari al consolidamento dell invalidità. Il costo della documentazione medica è a carico dell Assicurato. Avvertenza: la gestione delle prestazioni previste dalla Garanzia di Assistenza (art. 27 delle Condizioni di Assicurazione) è affidata ad Europ Assistance Service S.p.A. p.zza Trento, Milano, attraverso la Centrale Operativa. Gli artt. dal 28 al 34, ai quali si rinvia per gli aspetti di dettaglio, regolano la materia: impegni di Europ Assistance (artt. 28,29,30) e obblighi dell Assicurato (art. 31). 14) Assistenza diretta Convenzioni Avvertenza: la polizza consente all Assicurato di fruire dell assistenza diretta se egli si avvale di strutture e medici convenzionati, godendo del vantaggio di non dover anticipare alcuna spesa (fatta eccezione per eventuali costi relativi a prestazioni sanitarie pre e post ricovero, per le quali l Assicurato potrà attivare la procedura del rimborso). L eventuale pagamento indebito di prestazioni non indennizzabili obbliga l Assicurato a restituire le somme versate agli operatori sanitari (art. 37 delle Condizioni di Assicurazione). 15) Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - Adempimenti Normativi e Relazioni Clienti, Corso Giulio Cesare Torino, fax , posta elettronica: relazioniclienti@intesasanpaoloassicura.com. Pag. 3 di 6

7 NOTA INFORMATIVA Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dell esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi a: ISVAP Servizio Tutela degli Utenti Via Del Quirinale, Roma Tel Fax: oppure corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all ISVAP o direttamente al sistema estero competente chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. Resta salva la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. 16) Arbitrato La sede dell eventuale arbitrato (collegio medico) per dirimere possibili controversie (art. 24 o art. 47) è quella in cui risiede l Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni più vicina alla residenza dell Assicurato la scelta di utilizzare detta procedura, in alternativa al ricorso all Autorità giudiziaria, può avvenire soltanto su accordo delle parti. Avvertenza: in ogni caso è possibile rivolgersi all Autorità Giudiziaria. Si precisa che per la consultazione degli aggiornamenti al presente Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative, il Contraente/Assicurato potrà consultare il sito internet di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. (www. intesasanpaoloassicura.com). Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Il Rappresentante Legale Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. L Amministratore Delegato (Alessandro Scarfò) Pag. 4 di 6

8 GLOSSARIO Nel testo che segue si intendono per: AMBULANZA ASSICURATO ASSICURAZIONE ASSISTENZA INFERMIERISTICA C.C. CONTRAENTE DAY HOSPITAL EFFETTO DELLA ASSICURAZIONE FRANCHIGIA INDENNIZZO INFORTUNIO INTERVENTO CHIRURGICO INVALIDITÀ PERMANENTE ISTITUTO DI CURA qualunque mezzo abilitato al trasporto urgente di malati o feriti; il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione; il contratto di assicurazione; l assistenza prestata da personale regolarmente abilitato all erogazione dell assistenza infermieristica; Codice Civile; il soggetto che stipula il contratto di assicurazione; ricovero in istituto di cura pubblico o privato in regime di degenza (senza pernottamento) che abbia durata superiore a un giorno, documentato da cartella clinica riportante i giorni di effettiva permanenza nell istituto di cura; efficacia delle garanzie di cui al contratto di assicurazione; la parte di danno indennizzabile che rimane a carico dell Assicurato; INDENNIZZO: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro; l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili; atto medico avente una esclusiva finalità terapeutica diretta ad aggredire una situazione patologica, praticato in istituto di cura o in ambulatorio, perseguibile attraverso una cruentazione dei tessuti o mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Sono considerati interventi chirurgici anche: gli accertamenti diagnostici invasivi, intendendo come tali quelli che comportano il prelievo cruento di tessuti per l espletamento di indagini istologiche e quelli che comportano l introduzione di cateteri o strumenti ottici non attraverso cavità naturali, bensì mediante una cruentazione dei tessuti. E considerato intervento chirurgico anche la riduzione incruenta di fratture e lussazioni; la perdita o la riduzione definitiva e irrimediabile, totale o parziale, della capacità all esercizio di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla professione svolta dall Assicurato; l ospedale, la clinica o la casa di cura regolarmente autorizzata alla erogazione dell assistenza ospedaliera. Non sono considerati istituti di cura gli stabilimenti termali, le strutture di convalescenza e le case di cura aventi finalità dietologiche e/o estetiche; Pag. 5 di 6

9 GLOSSARIO ISVAP MALATTIA MALATTIA TERMINALE POLIZZA PREMIO PRONTO SOCCORSO RICOVERO RICOVERO PER GRANDE INTERVENTO RISCHIO SINISTRO SOCIETÀ SOCIETÀ DI SERVIZI TRASPORTO SANITARIO Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo, che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione sulla base della normativa di riferimento; ogni obiettivabile alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio; malattia a prognosi irreversibile rispetto alla possibilità di sopravvivenza dell individuo, che comporta la non autosufficienza (incapacità a svolgere autonomamente le comuni attività della vita quotidiana); il documento che prova l assicurazione; la somma dovuta dal Contraente alla Società per l assicurazione; centro medico od ospedaliero attrezzato e regolarmente autorizzato a prestare le prime cure a malati o feriti; la degenza, anche diurna (day-hospital), in istituto di cura pubblico o privato, resa necessaria per l esecuzione della prestazione sanitaria e non eseguibile in ambulatorio; la degenza in istituto di cura per l intervento chirurgico, reso necessario da malattia o infortunio, compreso nell elenco allegato n. 1 alle Condizioni di Assicurazione; la possibilità che si verifichi il sinistro; il verificarsi dell evento dannoso previsto nell oggetto dell assicurazione; Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.; EUROP ASSISTANCE SERVICE S.p.A. con sede in Piazza Trento, Milano Tel Telex EURA I; trasferimento di persone infortunate o malate in o da un istituto di cura. Pag. 6 di 6

10 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Documento aggiornato al Gennaio 2012 Pag. 1 di 23

11 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio L assicurazione è prestata in base alle dichiarazioni rese nel questionario anamnestico, allegato alla proposta di assicurazione, che forma parte integrante della polizza. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o Assicurato relative a circostanze che influiscano sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 C.C.. Art. 2 Altre assicurazioni Il Contraente deve comunicare per iscritto alla Società l esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per gli stessi rischi garantiti dalla presente polizza. In caso di sinistro, l Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell art C.C.. Se il Contraente omette dolosamente la comunicazione, la Società non è tenuta a pagare l indennizzo. Art. 3 Pagamento del premio (vedere anche proposta di assicurazione) Il premio è determinato in base all età dell Assicurato al momento della stipulazione della polizza e rimane costante, salvo quanto previsto all Art. 6 Indicizzazione, per tutta la durata contrattuale. Se il Contraente non paga il premio o la prima rata di premio stabilita dal contratto, l assicurazione resta sospesa fino alle ore 24 del giorno in cui il Contraente paga il premio dovuto. I pagamenti dei premi successivi sono a cura del Contraente, il quale non potrà in nessun caso opporre che la Società non abbia inviato avvisi di scadenza né abbia provveduto all incasso a domicilio. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno successivo a quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell art C.C.. I premi successivi devono essere pagati con le modalità previste nella proposta di assicurazione. Qualora il pagamento avvenga oltre i 60 giorni successivi a quello della scadenza del premio, le garanzie prestate a seguito di malattia decorreranno dal 30 o dal 90 giorno successivo a quello del pagamento, come previsto rispettivamente agli Artt. 19 e 42 Decorrenza della garanzia - Termini di aspettativa. Art. 4 Comunicazioni - Modifiche dell assicurazione Tutte le comunicazioni tra le Parti devono essere fatte per iscritto. Le comunicazioni dell Assicurato e/o del Contraente devono essere fatte alla Società. Salvo patto contrario, le comunicazioni della Società verranno fatte all indirizzo indicato in polizza dal Contraente. Le eventuali modificazioni dell assicurazione devono risultare da appendice sottoscritta dalle parti contraenti e provate per iscritto. Art. 5 Durata del contratto di assicurazione (vedere anche proposta di assicurazione) Il contratto alla scadenza stabilita nella proposta di assicurazione termina senza necessità di disdetta. Pertanto la garanzia cesserà alla scadenza del contratto e non troverà applicazione il II comma dell art C.C. in merito alla proroga di 15 giorni della garanzia assicurativa. Art. 6 Indicizzazione Le somme assicurate (esclusa l indennità sostitutiva), i limiti di somme, il premio e gli eventuali scoperti e franchigie non espressi in percentuale, sono soggetti ad adeguamento in proporzione alle variazioni percentuali del numero indice spese mediche rappresentato dalla media dei numeri indici «medici dentisti analisi cliniche e accertamenti diagnostici servizi ospedalieri» rilevati dall ISTAT (Istituto Centrale di Statistica) e ponderati con gli stessi pesi considerati dal predetto istituto. Pag. 2 di 23

12 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE L adeguamento si effettua, per la prima volta, ponendo a raffronto l indice indicato nel frontespizio di polizza, corrispondente a quello del mese di giugno dell anno precedente quello di stipulazione, con quello del mese di giugno successivo. Gli aumenti o le riduzioni sono applicati a decorrere dalla prima scadenza annuale di premio successiva al 31 dicembre dell anno in cui si è verificata la variazione. Ai successivi adeguamenti si procede analogamente, prendendo per base l ultimo indice che ha dato luogo a variazioni. Qualora, in conseguenza di uno o più adeguamenti, la somma assicurata ed il premio vengano a superare del 50% gli importi inizialmente stabiliti, il Contraente avrà facoltà di rinunciare all adeguamento (in tal caso, somme assicurate, premio ed eventuali scoperti, limiti di somme e franchigie non espressi in percentuale rimarranno quelli risultanti dall ultimo adeguamento effettuato), oppure avrà facoltà di richiedere l anticipata risoluzione del contratto, che avrà effetto dalla data della scadenza annuale successiva. Art. 7 Assicurazione per conto altrui Se l assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall Assicurato, così come disposto dall art C.C.. Art. 8 Prescrizione I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda ai sensi dell art C.C.. Art. 9 Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. Art. 10 Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Adempimenti Normativi e Relazioni Clienti, Corso Giulio Cesare, Torino, fax , indirizzo di posta elettronica: relazioniclienti@ intesasanpaoloassicura.com. Qualora l esponente non si dovesse ritenere soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, potrà rivolgersi all ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, via del Quirinale n Roma, corredando l esposto con la documentazione relativa al reclamo trattato da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.. Art. 11 Legislazione applicabile e rinvio alle norme di legge Il presente contratto di assicurazione è regolato dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Art. 12 Estensione territoriale L assicurazione vale nel mondo intero. Pag. 3 di 23

13 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA (GARANZIA A) RIMBORSO SPESE DI CURA - OGGETTO DELL ASSICURAZIONE La Garanzia A Rimborso delle Spese di Cura è operante solo in quanto espressamente richiamata, mediante indicazione del relativo importo di premio per essa stabilito, nella Proposta di assicurazione che forma parte integrante del presente Fascicolo. IL RISCHIO Art. 13 Il rischio assicurato La Società rimborsa all Assicurato le spese sostenute in proprio o, per suo conto, dai suoi eredi legittimi fino a concorrenza del massimale assicurato annuo: In caso di: - ricovero, con o senza intervento chirurgico, reso necessario da malattia o infortunio; - intervento chirurgico senza ricovero, reso necessario da malattia o infortunio; - ricovero reso necessario da parto o aborto terapeutico; Spese indennizzabili: A durante il ricovero o per l intervento chirurgico senza ricovero per: A.1 - onorari del chirurgo e di ogni altro componente l equipe operatoria; A.2 - diritti di sala operatoria e materiale di intervento, ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate durante l intervento; A.3 - assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami; A.4 - rette di degenza; ed inoltre, purché pertinenti la malattia o l infortunio che ha reso necessario il ricovero o l intervento chirurgico, la Società rimborsa all Assicurato le spese sostenute: B prima e dopo il ricovero o l intervento chirurgico senza ricovero per: B.1 - accertamenti diagnostici, compresi gli onorari dei medici, visite specialistiche, effettuati anche al di fuori dell istituto di cura nei 90 giorni precedenti l inizio del ricovero o la data dell intervento chirurgico senza ricovero; B.2 - esami, acquisto di medicinali con prescrizione, relative fustelle e scontrino fiscale o eventuale fattura della farmacia, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, visite specialistiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali, agopuntura, cure omeopatiche, nei 90 giorni successivi alla cessazione del ricovero o alla data dell intervento chirurgico senza ricovero. Sono in ogni caso escluse le spese di natura alberghiera. Pag. 4 di 23

14 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA (GARANZIA A) RIMBORSO SPESE DI CURA - OGGETTO DELL ASSICURAZIONE Art. 14 Le garanzie aggiuntive (sempre valide per la Garanzia A) a) Diaria sostitutiva del rimborso Qualora l Assicurato non abbia sostenuto alcuna spesa per l insieme delle prestazioni di cui al punto A dell Art. 13, o in alternativa al rimborso delle spese, la Società a seguito di ricovero indennizzabile a termini di polizza garantisce una indennità giornaliera di e 150 per ogni giorno di ricovero con il limite massimo di 180 giorni per ogni annualità assicurativa. La presente garanzia non è cumulabile al rimborso delle spese. L indennità si intende ridotta al 50% nel caso di ricovero in regime di day-hospital. Il primo e l ultimo giorno di ricovero si considerano una sola giornata. La presente garanzia si intende operante anche nel caso di Condizioni Speciali previste al successivo Art. 16. b) Retta dell accompagnatore Per i ricoveri avvenuti in istituti di cura all estero, ed in Italia nel caso di grandi interventi o per i minori di 18 anni, la Società rimborsa le spese sostenute per la retta di vitto e pernottamento di un accompagnatore nell istituto di cura stesso per un periodo non superiore a 30 giorni per ogni annualità assicurativa e con il limite giornaliero di e 100. Qualora l istituto di cura non sia attrezzato per ospitare l accompagnatore la Società rimborsa, nei limiti sopra stabiliti, le spese sostenute per il solo pernottamento in albergo. c) Difetti fisici In deroga a quanto previsto all Art. 15 punto c), nel caso di ricovero per l eliminazione o la correzione dei seguenti difetti fisici: ernie addominali da qualunque causa determinate; varicocele e idrocele; miopia acquisita; la Società rimborsa all Assicurato le spese per l insieme delle prestazioni di cui ai punti A e B dell Art. 13, con i limiti indicati al successivo Art. 18. d) Trapianto di organi Nel caso di trapianto di organi, la Società rimborsa le spese per le prestazioni sanitarie rese necessarie per il prelievo sul donatore, ivi comprese quelle previste al precedente punto A dell Art. 13 nel caso di donazione da vivente. e) Prestazioni per il neonato In caso di ricovero per parto indennizzabile a termini di polizza e nei limiti del massimale previsto per lo stesso, la Società rimborsa le spese per prestazioni sanitarie in regime di ricovero, usufruite dal neonato nei primi 30 giorni di vita. f) Perdita anno scolastico In caso di ricovero indennizzabile a termini di polizza, che abbia inizio e termine nel corso dell anno scolastico e si protragga per un periodo uguale o superiore a 30 giorni consecutivi, la Società corrisponde la somma di e nel caso di mancata ammissione alla classe successiva del corso di studio frequentato in scuole medie inferiori o superiori. g) Aumento gratuito del massimale Nel caso in cui allo scadere della quarta annualità assicurativa non risulti pervenuta alcuna denuncia di sinistro, il massimale assicurato si intenderà aumentato gratuitamente di e fino alla cessazione dell assicurazione, fermi tutti i limiti massimi di indennizzo (v. art. 18) e le indennità espressi in cifra fissa. Pag. 5 di 23

15 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA (GARANZIA A) RIMBORSO SPESE DI CURA - OGGETTO DELL ASSICURAZIONE h) Movimenti tellurici - Guerra A parziale deroga del punto q) dell Art. 15, la Società rimborsa le spese di cui ai punti A e B dell Art. 13 per i ricoveri dovuti ad infortunio o malattia: conseguenti a movimenti tellurici, limitatamente ad una somma massima di e per persona e per annualità assicurativa; il corrispettivo di premio ammonta a e 2; conseguenti a stato di guerra (dichiarata o non dichiarata) o insurrezioni, nei 14 giorni immediatamente successivi all inizio delle ostilità, se ed in quanto l Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio di tali eventi mentre si trova all estero in un paese fino allora in pace, con esclusione dello Stato Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino. i) Chemioterapia e radioterapia La Società rimborsa le spese sostenute per chemioterapia e radioterapia praticate per la cura di neoplasie senza ricovero o intervento chirurgico, fino al limite massimo di e per persona e per ogni annualità assicurativa. j) Ricovero domiciliare per malattia terminale In caso di malattia terminale la Società rimborsa, fino al limite massimo di e per persona e per ogni annualità assicurativa, le spese per assistenza medica e infermieristica fornita a domicilio da organizzazioni e/o strutture sanitarie specializzate, infermieri professionisti legalmente riconosciuti. k) Trasferimento in ambulanza La Società rimborsa entro il limite massimo di e per ogni annualità assicurativa, le spese di trasferimento dell Assicurato con ambulanza in istituto di cura, da un istituto di cura ad un altro nonché il ritorno, in Italia e all estero. l) Amniocentesi Gastroscopia Colonscopia A parziale deroga del punto b) dell Art. 15, la Società rimborsa esclusivamente le spese previste al punto A dell Art. 13, entro il limite massimo di e per ogni annualità assicurativa, per i seguenti accertamenti diagnostici: amniocentesi, gastroscopia, colonscopia. Art. 15 Le esclusioni L assicurazione non è operante per: a) le conseguenze di infortuni e stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipulazione della polizza, o comunque conosciuti dall Assicurato e sottaciuti alla Società con dolo o colpa grave, ferma restando la facoltà prevista all Art. 1 delle Norme che regolano l assicurazione in generale in tutti i casi di dichiarazioni inesatte o reticenze ivi disciplinati, indipendentemente dal motivo del ricovero; b) gli accertamenti diagnostici non resi necessari da malattia o infortunio, i check-up; salvo quanto previsto dall art lettera l; c) l eliminazione o correzione di difetti fisici, malformazioni e loro conseguenze, preesistenti alla stipulazione del contratto. A titolo esemplificativo rientrano fra questi casi: la miopia congenita o acquisita, la deviazione del setto nasale non determinata da infortunio; salvo quanto previsto dall art lettera c; d) la sterilità e l impotenza da qualunque causa determinata; Pag. 6 di 23

16 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA (GARANZIA A) RIMBORSO SPESE DI CURA - OGGETTO DELL ASSICURAZIONE e) le malattie mentali e i disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; f) le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici e psicofarmaci, all uso di stupefacenti o allucinogeni; g) l aborto volontario non terapeutico; h) le prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio indennizzabile a termine di polizza), le cure termali (salvo quanto previsto all Art. 13, punto B.2), dietetiche, idropiniche, fitoterapiche e cellulo-tessutali; i) le paradontiopatie e le cure dentarie quando non siano rese necessarie da infortunio comprovato da referto di Pronto Soccorso pubblico e, in ogni caso, le protesi dentarie; l) l acquisto, la manutenzione e la riparazione e noleggio di apparecchi protesici e terapeutici (salvo quanto previsto all Art. 13, punto A.2); m) gli infortuni derivanti da delitti dolosi dell Assicurato; n) gli infortuni derivanti da ubriachezza alla guida di mezzi di locomozione, da abuso di psicofarmaci, dall uso di stupefacenti o allucinogeni; o) gli infortuni derivanti dalla pratica di sports aerei in genere, dalla partecipazione a corse o gare di velocità automobilistiche, motociclistiche e motonautiche e relative prove; p) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.); q) le conseguenze di guerre, insurrezioni e movimenti tellurici (salvo quanto previsto all Art. 14, punto h), le conseguenze di eruzioni vulcaniche; r) le degenze dovute alla necessità dell Assicurato, dopo essere divenuto permanentemente non più autosufficiente, di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana, nonché ricoveri per lunga degenza resi necessari prevalentemente da misure di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento e le degenze in case di riposo, di convalescenza, di soggiorno o di terapie termali, ancorché nell ambito di istituti di cura; s) le spese sostenute per diritti di segreteria, telefono e spese extra di natura alberghiera, nonché le spese per l acquisto di medicinali precedenti al ricovero. Art. 16 Condizioni speciali (valide solo se espressamente richiamate nella proposta di assicurazione ed operanti per l intero nucleo familiare) 1. Grandi Interventi Chirurgici L assicurazione si intende operante per il rimborso delle spese indennizzabili relative alle prestazioni di cui ai punti A e B dell Art. 13 fino a concorrenza del massimale assicurato, esclusivamente per i ricoveri dovuti a «Grande Intervento Chirurgico», intendendosi per tale quello compreso nell elenco allegato alle presenti Condizioni di Assicurazione (Allegato 1). 2. Franchigia assoluta L assicurazione si intende operante per le spese indennizzabili relative alle prestazioni di cui ai punti A e B dell Art. 13 fino a concorrenza del massimale assicurato, previa detrazione di una franchigia assoluta fissa di e per sinistro. 3. Single L assicurazione si intende operante esclusivamente per un unico Assicurato/Contraente per una somma massima di rimborso per ciascuna annualità assicurativa pari rispettivamente a e o e in base alla tariffa prescelta, per l insieme delle prestazioni di cui ai punti A e B dell Art. 13. Pag. 7 di 23

17 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA (GARANZIA A) RIMBORSO SPESE DI CURA - OGGETTO DELL ASSICURAZIONE L INDENNIZZO Art. 17 Modalità di pagamento dell indennizzo La Società rimborsa le spese garantite dalla polizza con le seguenti modalità: a) Pagamento diretto delle spese da parte della Società ad istituti di cura convenzionati, alle condizioni previste al punto B Servizio Indennizzo Diretto Artt. 34, 35, 36, 37, in caso di loro utilizzo da parte dell Assicurato. Il Contraente e/o l Assicurato si impegnano a restituire alla Società gli importi dalla stessa liquidati per prestazioni che, dall esame della cartella clinica o da altra documentazione medica, risultino non indennizzabili a termini di polizza (vedere anche Art. 37 Restituzione delle somme indebitamente pagate). b) Rimborso delle spese da parte della Società in caso di utilizzo di istituti di cura non convenzionati. Art. 18 Limiti di indennizzo Fermi restando i termini di aspettativa di cui all Art. 19, l assicurazione vale per le spese sostenute dall Assicurato per ricoveri o interventi chirurgici senza ricovero iniziati nel periodo di efficacia del contratto. Il massimale indicato in polizza rappresenta il massimo esborso della Società per ciascun evento e ciascun periodo annuo di assicurazione per l insieme delle prestazioni garantite dalla polizza con riferimento ai ricoveri iniziati nel corso dello stesso periodo annuo di assicurazione, con i seguenti sottolimiti: Spese indennizzabili: 1) Le prestazioni di cui ai punti B.1 e B.2 dell Art. 13 sono rimborsabili esclusivamente in quanto attinenti alla malattia o all infortunio o al parto che ha determinato il ricovero o l intervento chirurgico senza ricovero 2) Eliminazione o correzione dei difetti fisici di cui al punto c) dell Art. 14, per l insieme delle prestazioni di cui ai punti A e B dell Art. 13: ernie addominali da qualunque causa determinate, varicocele e idrocele Limiti di indennizzo: 15% del massimale annuo assicurato per la Garanzia A Rimborso Spese di Cura. fino alla concorrenza di e per annualità assicurativa; miopia acquisita fino alla concorrenza di e per annualità assicurativa. 3) Parto non cesareo o aborto terapeutico, o malattie della gravidanza e puerperio, per l insieme delle prestazioni di cui ai punti A e B dell Art. 13 4) Parto cesareo, per l insieme delle prestazioni di cui ai punti A e B dell Art. 13 5) Amniocentesi, gastroscopia e colonscopia, per l insieme delle prestazioni di cui al punto A dell Art. 13 fino alla concorrenza di e per evento. fino alla concorrenza di e per evento. fino alla concorrenza di e per annualità assicurativa. Pag. 8 di 23

18 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA (GARANZIA A) RIMBORSO SPESE DI CURA - OGGETTO DELL ASSICURAZIONE Spese indennizzabili: 6) Chemioterapia e radioterapia di cui al punto i) dell Art. 14 7) Ricovero domiciliare per malattia terminale di cui al punto j) dell Art. 14 8) Trasferimento in ambulanza di cui al punto k) dell Art. 14 Limiti di indennizzo: fino alla concorrenza di e per annualità assicurativa. fino alla concorrenza di e per annualità assicurativa. fino alla concorrenza di e per annualità assicurativa. I suddetti limiti di indennizzo si applicano anche alle Condizioni Speciali previste all Art. 16. Interventi chirurgici multipli Qualora nella stessa seduta operatoria si procedesse a due interventi, le spese per l insieme delle prestazioni di cui ai punti A e B dell Art. 13 verranno rimborsate: nel caso in cui gli interventi siano indennizzabili a termini di polizza, fino a concorrenza del massimale assicurato; nel caso in cui uno degli interventi effettuati non risulti indennizzabile a termini di polizza, nella misura del 50%. RIMBORSO SPESE DI CURA - OPERATIVITÀ DELLA GARANZIA Art. 19 Decorrenza della garanzia - Termini di aspettativa L operatività della Garanzia A Rimborso delle Spese di Cura verrà determinata in base alla data di inizio del ricovero o dell intervento chirurgico senza ricovero. Per il parto, l aborto terapeutico e le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio, vale quanto indicato ai punti successivi. La Garanzia - decorre: per gli infortuni: dalle ore 24 del giorno di effetto dell assicurazione, come definito nella proposta di assicurazione; per le malattie: in genere (fatta eccezione per i casi di seguito specificati) dalle ore 24 del 30 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione; per le conseguenze di stati patologici insorti secondo giudizio medico anteriormente alla stipulazione del contratto e non conosciuti dall Assicurato: dalle ore 24 del 90 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione; per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti, o curati, anteriormente alla stipulazione dell assicurazione, purché dichiarati alla Società all atto della stipulazione della polizza e salvo diversa pattuizione: dalle ore 24 del 180 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione; per il parto e le conseguenze di patologie vascolari a carattere varicoso: dalle ore 24 del 300 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione; per l aborto terapeutico e per le malattie dipendenti da gravidanza: dalle ore 24 del 30 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione, sempre che la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo a tale data. Pag. 9 di 23

19 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA (GARANZIA A) RIMBORSO SPESE DI CURA - OPERATIVITÀ DELLA GARANZIA Qualora la copertura assicurativa, dopo un periodo di sospensione per mancato pagamento del premio, venga riattivata oltre i 60 giorni successivi alla data di scadenza del premio, l operatività delle garanzie assicurative per i ricoveri e/o interventi chirurgici senza ricovero dovuti a malattia sarà nuovamente subordinata al termine di aspettativa per questi sopra indicato. Per l A.I.D.S. la Garanzia è operante esclusivamente per gli Assicurati che abbiano effettuato, con esito negativo, nei 90 giorni antecedenti la sottoscrizione della proposta, l esame previsto al punto 10 del questionario anamnestico allegato al modulo di proposta e se ed in quanto la malattia si sia manifestata decorso un anno dalla data di effetto dell assicurazione. Art. 20 Sostituzione del contratto Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza riguardante gli stessi Assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano: dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni ed i massimali da quest ultima previsti; dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e alle diverse prestazioni previste dalla nuova polizza. Analogamente, la norma di cui sopra vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. Art. 21 Cessazione dell assicurazione Premesso che la Società, qualora al momento della stipulazione della polizza fosse stata a conoscenza che l Assicurato era affetto da alcolismo, tossicodipendenza o sieropositività HIV o da una delle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive e stati paranoidi, non avrebbe acconsentito a prestare l assicurazione, resta precisato che, al manifestarsi di tali condizioni nel corso del contratto, l assicurazione stessa cessa contestualmente indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato a norma dell art C.C. senza obbligo della Società di corrispondere l indennizzo. Il Contraente ha diritto al rimborso dell eventuale parte di premio, al netto dell imposta, relativa al periodo di rischio non corso dal momento in cui la Società ne è venuta a conoscenza. L eventuale incasso di un premio non più dovuto dopo che si siano verificate le condizioni previste per la cessazione dell assicurazione, non costituisce deroga contrattuale ma impegna la Società a restituire, entro 45 giorni, il corrispettivo importo. RIMBORSO SPESE DI CURA - IL SINISTRO Art. 22 Obblighi dell Assicurato In caso di sinistro l Assicurato deve darne avviso scritto alla Società, entro sette giorni dalla data del ricovero o dell intervento chirurgico senza ricovero, ai sensi dell art C.C.. L inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, ai sensi dell art C.C.. La denuncia deve essere corredata da certificazione medica contenente la diagnosi attestante la necessità del ricovero e/o dell intervento chirurgico senza ricovero o da copia autenticata della cartella clinica ove già disponibile. Pag. 10 di 23

20 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA (GARANZIA A) RIMBORSO SPESE DI CURA - IL SINISTRO In caso di ricovero reso necessario da infortunio dovrà inoltre essere allegata copia del certificato del medico o del presidio sanitario ove furono prestate le prime cure. L Assicurato deve sottoporsi in Italia agli accertamenti e controlli medici disposti dalla Società, fornire alla stessa ogni informazione, sciogliendo qualsiasi medico dal segreto professionale, e produrre copia delle cartelle cliniche complete, di ogni altra documentazione sanitaria e, in caso di intervento chirurgico senza ricovero, della certificazione attestante l intervento chirurgico eseguito con la descrizione dello stesso. Qualora in occasione del sinistro emergessero elementi sullo stato di salute dell Assicurato rilevanti ai sensi e agli effetti dell Art. 1, la Società ha la facoltà di richiedere la documentazione sanitaria pertinente a tali elementi. Art. 23 La liquidazione Il pagamento dell indennizzo viene effettuato a cura ultimata, su presentazione degli originali delle relative notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate. La Società restituisce i predetti originali previa apposizione della data di liquidazione e dell importo liquidato. Qualora l Assicurato abbia presentato a enti assistenziali, mutualistici e/o compagnie di assicurazione l originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi. Per le spese sostenute all estero, i rimborsi vengono eseguiti in Italia, in valuta corrente, in base al cambio medio del giorno in cui è stata sostenuta la spesa o, se mancante, del giorno antecedente più prossimo ricavato dalle quotazioni della borsa valori di Milano o, in mancanza, dalla borsa valori di Roma. Art. 24 Controversie Le controversie di natura medica e/o sull entità dell indennizzo possono essere demandate, a richiesta dell Assicurato, a due medici nominati uno per parte. Ciascuna delle parti sostiene le spese per il proprio medico. Qualora i medici non raggiungano l accordo collegialmente, è facoltà dell Assicurato richiedere agli stessi la nomina di un terzo medico scelto di comune accordo; in caso di disaccordo la scelta è demandata al Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio Medico. Il Collegio Medico risiede nel comune, sede di istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. In caso di ricorso al terzo medico, le spese di quest ultimo sono ripartite in proporzione alla soccombenza. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le parti, anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale, salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. Resta impregiudicata, in ogni caso, qualsivoglia azione od eccezione contrattuale. Pag. 11 di 23