Revisione EBN anno 2007 Definizione degli organici infermieristici: evidenze scientifiche

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1 Revisione EBN anno 2007 Definizione degli organici infermieristici: evidenze scientifiche Ivana Fraulini OPD Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico Catia Biavati Infermiera Centro Studi EBN Daniela Mosci Infermiera coordinatrice Centro Studi EBN Si ringrazia Rocco Longo della preziosissima collaborazione. INTRODUZIONE Si è ritenuto opportuno prendere in rassegna la legislazione nazionale di riferimento, in quanto permette di individuare come sono state determinate nel nostro Paese le responsabilità nella stima della dotazione organica e la gestione del personale ospedaliero. La rassegna summenzionata e l analisi dell evoluzione della normativa ci ha permesso di individuare i criteri e i metodi con cui sono state effettuate, fino ad oggi, le assegnazioni di personale a livello delle unità operative. Di seguito e sinteticamente, si riportano i provvedimenti legislativi che, nello specifico, hanno dato direttive per la determinazione delle dotazioni organiche relative al personale sanitario in genere e, nello specifico quelle relative agli infermieri. DPR 128/1969 ordinamento interno dei servizi ospedalieri Dà indicazioni sulla quantificazione del personale e ne stabilisce il numero occorrente per garantire un livello di assistenza infermieristica, espresso in minuti medi die per posto letto di degenza ( Artt ); L art.8; recita La dotazione organica del personale sanitario ausiliario deve assicurare un tempo minimo di assistenza effettiva per malato di 120 minuti nelle 24 ore e deve prevedere: - un capo sala - un infermiere professionale sempre presente in ogni sezione nelle 24 ore e inoltre un adeguato numero di infermieri professionali e generici. La denominazione di professione sanitaria ausiliaria per la professione infermieristica è stato fu sostituito con operatore sanitario con il regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere, DM 739/94 e, successivamente l aggettivo di ausiliario è stato definitivamente sostituito con L.26/2/1999, n.42, Disposizioni in materia sanitaria. Questo DPR individua alcuni settori assistenziali e ne determina il tempo minimo di assistenza infermieristica per malato, nell arco delle 24 ore: o Servizi diagnosi e cura : 120 o Sezioni neonatali : 420 o Anestesia e rianimazione: 420

2 Non sono dichiarate le modalità con cui viene costruito il parametro minuti di assistenza. Inoltre, sono definite le variabili di tipo strutturale, tecnologico, relative alla complessità assistenziale e relative allo sviluppo del sistema organizzativo (modello assistenziale) in base alle quali i minuti di assistenza possono essere modificati. Nonostante ciò nel DPR non si fa menzione a quale sia la metodologia adottata per realizzare questi calcoli. Operativamente, per determinare l organico di base, si applica la seguente formula: o dato il numero di posti letto di degenza, si moltiplica per i minuti previsti dai riferimenti normativi, nelle 24 ore per paziente e si divide per i minuti di debito orario medio giornaliero del personale. 1 Per es.: p. l. xm' / medi / die O. B = ; 309' 31*120' O. B. = = 12unità 309' Legge 833 / 78 e successive modifiche Determina, a livello organizzativo le modifiche con la nascita delle Unità Sanitarie Locali e degli organi di gestione e governo delle medesime e preposte a garantire l assistenza sanitaria alla popolazione locale.. Prevede un organo tecnico preposto all organizzazione, al coordinamento e al funzionamento di tutti i servizi e alla direzione del personale. Delibera CIPE/ 84 (comitato interministeriale per la programmazione economica) Fornisce indicazioni di massima per le Regioni e le USL affinché adottino standard organizzativi e di attività comuni, con riferimento anche alla dotazione di personale, suddiviso per qualifica, in ambito sia ospedaliero che territoriale. I parametri indicati sono il bacino di utenza, le patologie prevalenti, la degenza media e l apporto tecnologico. La parametrazione del personale infermieristico ospedaliero nelle 24 ore e per posto letto è così definita: o settori di degenza di base o settori di terapia sub-intensiva o settori di terapia intensiva La delibera individua le tipologie di reparto anche in base ad un generico carico di lavoro, senza peraltro definire la metodologia ed i soggetti che devono valutare tale carico. DM 13/9/88- Determinazione degli standard del personale ospedaliero Indica gli standard per l assegnazione del personale per moduli di posti letto strutturati in sezioni o divisioni. In particolare, vengono individuate 6 aree: o terapia intensiva e sub intensiva o specialità ad elevata assistenza o specialità a media assistenza o specialità a media assistenza a larga diffusione/ a media diffusione o riabilitazione o lungodegenza. Per ogni area, un modulo base in posti letto definiva il numero totale di personale medico e infermieristico. Per adeguare la dotazione ci si basava sul modulo base di posti letto e in proporzione si utilizzava un multiplo o sottomultiplo. Questo strumento di calcolo del personale non è più utilizzato in quanto la Legge 407 / 90 ne ha dichiarato il superamento. 1 Il debito orario settimanale è, per contratto, di 36 ore: dividendo 36 ore per 7 giorni si ottiene un debito orario medio giornaliero di 5,14 ore che espresso in minuti diventa 308,57, che viene arrotondato per eccesso a 309 minuti di debito orario medio giornaliero.

3 DLgs n 502/92 e 517/93 riordino della disciplina in materia sanitaria Revisiona l assistenza sanitaria in termini organizzativi rispetto alla L.833 del Gli aspetti maggiormente significativi sono: o le USL assumono configurazione di Aziende sanitarie Locali e Ospedaliere: o le regioni, devono definire le linee generali per l organizzazione e il funzionamento delle aziende, le modalità di finanziamento regionale ed i criteri per la definizione delle dotazioni organiche e le mobilità; o nell ambito della struttura organizzativa di azienda è possibile prevedere l istituzione di un organo infermieristico dotato di autonomia e responsabilità tecnico gestionale, per quanto riguarda il settore di competenza. Per la definizione delle dotazioni organiche la legge fa riferimento al DLgs 29/93 e successive modificazioni. Il Decreto fissa l obbligo per le amministrazioni pubbliche di ridefinire le proprie piante organiche sulla base di criteri relativi alla determinazione dei carichi di lavoro. Questi devono essere effettuati con riferimento alla quantità di atti e operazioni prodotte, ai tempi standard di esercizio delle attività e del grado di copertura del servizio reso in rapporto alla domanda espressa o potenziale. PSN 1994 è un modello di programmazione sanitaria che attribuisce competenze programmatorie allo Stato e competenze alle regioni in relazione all organizzazione dei servizi, all allocazione delle risorse e all attuazione dei controlli assegnati, Circolare 23 Marzo 1994 n 6 il Ministero della funzione pubblica carichi di lavoro delle amministrazioni pubbliche e dotazioni organiche delle amministrazioni dello Stato. Per carico di lavoro si intende la quantità di lavoro necessario, dato un contesto operativo e un periodo di riferimento, per trattare i casi che vengono sottoposti ad una unità organizzativa. La circolare del Ministero ha poi fornito maggiori indicazioni operative a questo titolo, lasciando però facoltà ai singoli Enti di provvedere sulla base di metodologie proprie, seppure soggette a preventivo giudizio di congruità. La misurazione dei carichi di lavoro fa esplicito riferimento alla domanda e alle condizioni di produzione dei servizi, in quanto dipende da: o le esigenze degli utenti: o le risorse, le condizioni e l organizzazione complessiva dell azienda; o gli obiettivi della produzione. I termini ultimi per l adempimento sono stati dapprima confermati dalla legge finanziaria 1994 ( L. n. 537/93 ) e poi spostati al 30 giugno 1995, dalla legge finanziaria 1995 ( L n.724 /94 ), per quanto concerne la determinazione della dotazione organica. Quest ultima legge ha anche traslato per vari enti fra cui le aziende sanitarie l onere del giudizio di congruità sui singoli organi competenti, rappresentati dalle regioni. Di recente anche la L. n. 550 /95 ( finanziaria 1996 ) ha richiamato la necessità di provvedere alla valutazione dei carichi di lavoro, confermando l assetto già descritto. Nella copiosa normativa nazionale si ravvede quindi una chiara conferma della natura gestionale dello strumento, le cui finalità sarebbe certamente riduttivo circoscrivere ai meri scopi di reintegro dell organico. Il riferimento normativo più recente, è il Dl.g 165/01, artt. 1 e 6, Le disposizioni del presente decreto disciplinano l organizzazione degli uffici e i rapporti di lavoro e di impiego alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche, al fine di: a) accrescere l efficienza in relazione a quella dei corrispondenti uffici e servizi dei Paesi dell U. europea b)razionalizzare il costo del lavoro pubblico, contenendo la spesa complessiva per il personale, diretta e indiretta, entro i vincoli di finanza pubblica c)realizzare la migliore utilizzazione delle risorse umane

4 Nelle amministrazioni pubbliche l organizzazione e la disciplina degli uffici, nonché la consistenza e la variazione delle dotazioni organiche sono determinate in funzione delle finalità indicate all articolo 1, comma 1, curano l ottimale distribuzione delle risorse umane Per la rideterminazione degli uffici e delle dotazioni organiche si procede periodicamente e comunque a scadenza triennale, nonché ove risulti necessario a seguito di riordino, fusione, trasformazione o trasferimento di funzioni La normativa italiana, in materia di determinazione del fabbisogno del personale di assistenza, non ha tenuto conto dell evoluzione che negli ultimi anni ha investito la professione infermieristica, delle modificazioni delle tecnologie e del modificarsi della epidemiologia della popolazione afferente alle strutture ospedaliere. Data questa discrepanza, credendo che gli attuali livelli di organico definiti per legge non consentano agli infermieri di rispondere al ruolo che la società ha loro attribuito per mezzo della legislazione specifica, abbiamo cercato se esistono delle evidenze scientifiche che sostengano l importanza di un congrua definizione dell organico infermieristico all interno dei reparti ospedalieri. OBIETTIVO L obiettivo della presente revisione è determinare se esiste una relazione tra l organico infermieristico e la qualità della assistenza. MATERIALE E METODI La ricerca è stata svolta su Pubmed utilizzando la stringa di ricerca "nursing staffing" and hospital e definendo come limiti la lingua inglese o italiana, la presenza di abstract, la avvenuta pubblicazione negli ultimi 5 anni. I risultati di questa ricerca erano 6, di cui la prima citazione relativa ad una revisione sistematica con rapporto di technology assessment, pubblicato nel marzo 2007 dall Agency for Healthcare Research and Quality. 2 Si è scelto di non utilizzare i termini MeSH per poter avere accesso anche alle pubblicazioni non ancora indicizzate. Non si è proseguito su altre banche dati per l efficacia della strategia della ricerca messa in atto. RISULTATI La revisione sistematica è stata valutata criticamente (la griglia di valutazione è riportata in allegato). Essa ha dimostrato validità interna, ma si è potuta apprezzare una grande eterogeneità degli studi inclusi. Anche la validità esterna è ostacolata dal fatto che i contesti in cui sono stati realizzati gli studi sono molto diversi dal nostro. Pur tuttavia ci è sembrato molto interessante considerare le associazioni emerse dall analisi degli studi, perché in base ad esse possano essere effettuate specifiche ricerche organizzative. DISCUSSIONE La revisione sistematica considerata ha come obietto quello di valutare come la quantità di infermieri per ogni paziente e le ore lavorative infermieristiche sono collegate con gli esiti dei pazienti negli ospedali per acuti, quali sono i fattori che influenzano la politica di definizione degli organici infermieristici e le strategie infermieristiche per migliorare gli esiti dei pazienti. Nella nostra discussione considereremo solo il primo obiettivo. Gli autori della revisione hanno evidenziato che in assenza di studi controllati e randomizzati, sono stati usati studi osservazionali per esaminare le relazioni tra l organico infermieristico e gli outcome dei pazienti. Essi hanno inoltre compiuto una meta-analisi che ha testato la consistenza dell associazione fra staff infermieristico e gli outcome dei pazienti. 2 Kane RL, Shamliyan T, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. Nurse staffing and quality of patient care. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) Mar;(151):1-115.

5 Dai risultati ottenuti è emerso che la associazione tra sicurezza dei pazienti e l aumento dell organico infermieristico è forte e consistente soprattutto nelle unità di terapia intensiva e nelle chirurgie. Un incremento delle ore infermieristiche trascorse nell assistenza diretta al paziente è associato con una diminuzione del rischio di mortalità correlata all ospedalizzazione e della durata della degenza. In particolare la mortalità correlata all ospedalizzazione è stata espressa in termini di fallimenti nella rianimazione cardiopolmonare, arresto cardiaco, polmoniti acquisite in ospedale ed altri eventi avversi. Limitate evidenze suggeriscono che una maggiore proporzione di infermieri laureati è associata con una minore mortalità e fallimento nella rianimazione cardiopolmonare. Un maggior numero di ore di straordinario, invece, è associato ad una aumentata mortalità correlata all ospedalizzazione, infezioni nosocomiali, shock e setticemie. Coerentemente a quanto già verificato da precedenti studi, l aumento degli organici infermieristici ha dimostrato un diverso effetto nei diversi setting clinici (terapia intensiva, chirurgia, medicina, neonatologia) e in base al tipo di paziente (medico o chirurgico). In particolare è stata riscontata una maggiore riduzione nel rischio relativo di mortalità correlata all ospedalizzazione (RR = 0,84, RRR = 16%; 26 vite salvate per pazienti ospedalizzati) nei pazienti chirurgici, in corrispondenza all aumento dell organico di un infermiere full time per paziente al giorno, mentre tale riduzione è risultata del 6% per i pazienti delle medicine (RR = 0,94). Prima di farsi prendere dall entusiasmo occorre fare alcune importanti considerazioni. Gli studi riportati nella revisione sono stati realizzati in ospedali americani che hanno livelli di organici superiori anche alla media di altri ospedali americani. Questi studi hanno dimostrato una associazione tra l aumento dell organico infermieristico ed una riduzione della mortalità correlata all ospedalizzazione. Tuttavia, non è dimostrato che questa associazione sia rappresentata da una relazione causale. Infatti, se un ospedale investe in una maggiore dotazione organica, è possibile che faccia investimenti anche in altre dimensioni che migliorano complessivamente la qualità dell assistenza e quindi gli outcome del paziente. Un esempio è rappresentato dagli ospedali magnete. 3 Una delle caratteristiche degli ospedali magnete è rappresentata dall investimento 3 Per diventare ospedale magnete, occorre dotarsi di politiche, e quindi di requisiti organizzativi e strutturali che vengono certificati attraverso la valutazione di una commissione esterna. Tali requisiti sono riferibili a 14 forze che sono rappresentate da: 1. qualità della leadership infermieristica, 2. struttura organizzativa orientata verso il decentramento della decisionalità, 3. stile di management partecipativo, 4. politiche e programmi della gestione del personale definiti in modo condiviso (stipendio, mobilità interna, uso flessibile della dotazione organica, promozioni), 5. modelli professionali di assistenza che riconoscono all infermiere l autorità e la responsabilità per la pianificazione dell assistenza, 6. alta qualità dell assistenza come priorità dell organizzazione (sicurezza, eticità, evidence based practice, ricerca infermieristica, qualità delle infrastrutture e dei processi), 7. formazione rivolta al miglioramento della qualità dell assistenza, 8. consulenza infermieristica che poggia sullo sviluppo del ruolo clinico, 9. sviluppo del ruolo clinico infermieristico verso una maggiore autonomia 10. partecipazione attiva dell ospedale alla vita della comunità, che comprende anche il marketing nei confronti dell orientamento professionale dei ragazzi verso la professione infermieristica, 11. docenza infermieristica verso i colleghi, gli studenti e i pazienti, 12. grande considerazione sociale degli infermieri, 13. integrazione e mutuo rispetto tra i professionisti di diverse discipline, 14. formazione orientata allo sviluppo continuo delle competenze cliniche.

6 dell ospedale verso un alta qualità dell assistenza. Molte evidenze suggeriscono che tale impegno, unitamente a strategie per una diminuzione del turnover infermieristico, determina una aumentata soddisfazione lavorativa da parte dello staff, una maggiore soddisfazione dei pazienti rispetto all assistenza infermieristica complessiva e migliori outcome dei pazienti. Moltissimi fattori quali il volume delle attività dell ospedale, i modelli di pratica medica, la integrazione multiprofessionale, la qualità dell ambiente lavorativo, hanno una importante incidenza sugli esiti dei pazienti. Tra essi una dimensione importantissima è il livello di complessità clinica dei pazienti: nessuno studio tra quelli considerati ha preso in considerazione quale fosse il case mix dei pazienti, o se esso era considerato, era valutato come una media complessiva a livello di unità operativa o di ospedale. In questo modo non è possibile capire se gli esiti ottenuti sono riferibili ad una specifica modifica dei rapporti infermiere/paziente o se gli esiti sono ridotti per il fatto che più unità infermieristiche venivano necessariamente dedicate ai casi più complessi. Un ulteriore aspetto da considerare riguarda il fatto che gli studi inclusi nella revisione sistematica avevano livelli di validità interna (campionamento non probabilistico, analisi delle variabili di confondimento) ed esterna molto eterogenei. Gli autori per questo ne hanno tenuto conto durante l effettuazione delle meta-analisi. Un dato importante che emerge nella loro discussione è che la relazione tra numerosità dello staff infermieristico e esiti dei pazienti non è assolutamente lineare: questo probabilmente può essere spiegato in relazione alle numerosissime variabili di confondimento prima citate. Dato che gli ospedali in cui sono state promosse le ricerche hanno caratteristiche assolutamente peculiari, per livelli di organico e di politiche gestionali, non essendoci una relazione lineare, non è possibile estendere i risultati in essi ottenuti in contesti differenti. La modalità con cui sono stati misurati gli organici infermieristici, non solo non è omogenea tra gli studi, ma è addirittura complessivamente molto carente (alcuni studi hanno determinato il rapporto infermiere/paziente facendo semplicemente il rapporto tra il numero degli infermieri in organico e il numero dei ricoverati presso l ospedale!). Questo fatto può avere compromesso i risultati degli studi e conseguentemente delle analisi combinate. Il calcolo degli staff proposto all interno degli studi prevede che giornalmente un infermiere lavori in media 8 ore sul paziente. Questa cifra non è congruente con il nostro modello di determinazione dell organico che si basa su un debito orario settimanale di 36 ore e quindi su 5,14 ore medie giornaliere (applicando lo stesso metodo ai numeri proposti dalla revisione risulta che un infermiere americano abbia un debito orario settimanale molto superiore al nostro). Un ulteriore elemento da considerare è relativo al fatto che nel calcolo delle ore infermieristiche non è possibile discriminare, all interno degli studi, quante fossero effettivamente spese nel caring diretto. Infatti le ore calcolate non tengono in considerazione il tempo infermieristico trascorso nei meeting, nelle attività formative e nel lavoro amministrativo. Infine, gli studi consideravano solo la dimensione dell organico infermieristico non valutando la componente del personale di supporto, la cui presenza contribuisce indubbiamente alla determinazione degli esiti sensibili all infermiersitica. Conclusioni Un aumento dell'organico infermieristico in ospedale è associato con una riduzione della mortalità correlata all ospedalizzazione, del fallimento della rianimazione cardiopolmonare ed altri outcome dei pazienti. La forza dell associazione si è manifestata in modo diverso nei diversi setting, dimostrandosi maggiore nei contesti chirurgici, rispetto a quelli medici. La associazione osservata non è necessariamente causale: questo limite deriva dal disegno degli studi considerati nella revisione, che era nella totalità dei casi non sperimentale. Esistono altri importanti limiti di questi risultati: essi sono quelli che caratterizzano tutta la ricerca organizzativa e sono rappresentati dalla complessità, dalla dinamicità e dalla variabilità dei setting in cui vengono condotti gli studi. In particolare l associazione osservata tra l aumento del personale infermieristico ed il miglioramento degli esiti dei pazienti può essere spiegata attraverso molteplici variabili di confondimento, che sono state ignorate o considerate solo in modo sommario all interno

7 degli studi. Tra queste dobbiamo citare: le politiche per il miglioramento della qualità dell assistenza; la complessità clinica dei pazienti; la qualità delle cure mediche; la qualità dell integrazione multiprofessionale; la composizione degli organici assistenziali; l esperienza e la formazione del personale infermieristico; i modelli assistenziali e le attività effettivamente svolte dagli infermieri durante il servizio. I risultati della revisione dimostrano una associazione non lineare tra organico e miglioramento dell outcome proprio per l azione di tutte queste variabili all interno dei setting di studio: questo è il motivo per cui i risultati non possono essere generalizzati. Se è probabile, come crediamo, che le attuali condizioni organizzative consentono alla professione infermieristica di manifestare se stessa solo il modo molto parziale, occorre riprodurre gli stessi studi nei nostri contesti e verificare se ancora l associazione osservata nei setting americani si riproduce anche in Italia. Solo allora, alla luce delle evidenze, potremo argomentare in modo scientifico la necessità di rivedere le attuali modalità di definizione degli organici assistenziali. Bibliografia Benci L. Manuale giuridico professionale per l esercizio del nursing. Milano, Mc Graw Hill, 2001 Chiari P, Taddia P. La dotazione di personale infermieristico. Firenze: Rosini Editrice, Kane RL, Shamliyan T, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. Nurse staffing and quality of patient care. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) Mar;(151): Valutazione critica Nurse Staffing and Quality of Patient Care Quesito È dichiarato l obiettivo specifico della revisione? Il quesito di revisione è definito chiaramente ed in modo esplicito? L obiettivo della revisione è analizzare le associazioni tra lo staff ospedaliero e gli outcome dei pazienti considerando le variabili che potrebbero influenzare l associazione primaria. In particolare le domande a cui si è cercato di rispondere sono: 1) Qual è il rapporto specifico infermiere-paziente associato con gli outcome dei pazienti? 2) Come sono associate le ore di lavoro infermieristico con gli outcome dei pazienti? - outcome dei pazienti: mortalità, eventi avversi ai farmaci, outcome di qualità infermieristici, durata della degenza, soddisfazione del paziente rispetto alla qualità dell assistenza infermieristica ricevuta. - Come varia l associazione in relazione a: - Caratteristiche dei pazienti come la severità della patologia, stadio del processo di trattamento, capacità funzionale - Le caratteristiche infermieristiche come il livello

8 di formazione, gli anni di pratica infermieristica, contratto, infermiere straniere - Caratteristiche organizzative come il tipo di unità clinica, durata del turno, rotazione del turno - Outcome infermieristici come la soddisfazione degli infermieri, tasso di ferie godute, tasso di turnover, tasso di retention. 3) Strategia della ricerca Sono stati usati metodi completi di ricerca per individuare gli studi? È stata fatta una ricerca completa dei database appropriati e sono state esplorate le atre fonti potenzialmente importanti? La ricerca è esaustiva, essendo stata fatta su: MEDLINE, PubMed, CINAHL, Cochrane databases, EBSCO research database, BioMed Central, federal reports, National Database of Nursing Quality Indicators, National Center for Health Workforce Analysis, American Nurses Association, American Academy of Nurse Practitioners, and Digital Dissertations. Criteri di inclusione Come sono stati selezionati gli studi? Sono riportati i criteri di inclusione? Valutazione critica E stata valutata la validità degli studi inclusi? Ciò è stato fatto in modo appropriato? Sono forniti i criteri di validità? Per essere inclusi gli studi dovevano rispondere ad uno dei seguenti criteri: studio di coorte osservazionale retrospettivo e confronto trasversale Indagine amministrativa trasversale con analisi RCT con allocazione casuale dei soggetti al gruppo di intervento o di controllo Studi clinici non randomizzati Gli studi dovevano valutare le associazioni tra numero di infermieri e outcome dei pazienti/misure della qualità dell assistenza tra i pazienti ospedalizzati negli Stati uniti o in Canada e pubblicati dopo il 1990 o studi effettuati tra il e citati frequentemente dalla letteratura recente. Studi ecologici sulla correlazione tra lo staffing infermieristico e gli outcome dei pazienti Analisi costo-efficacia dello staffing infermieristico. La qualità degli studi è stata effettuata con il Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence. Sono riportate delle schede per la valutazione degli studi osservazionali e per quelli sperimentali. Le dimensioni valutate sono di seguito riportate. Ad esse è stato attribuito un punteggio compreso tra 1 e 5 rispetto alle seguenti dimensioni: A. Quesito dello studio chiaramento definito ed appropriato B. Chiara definizione dell esposizione C. Chiara definzione degli outcome primari e secondari D. Validazione dell esposizione (Sì/No) E. Validazione degli outcome F. Campionamento della popolazione G. Analisi statistica: valutazione dei confondenti H. Aggiustamento per esaminare gli effetti di vari fattori: caratteristiche dei pazienti, caratteristiche degli ospedali, cluster di pazienti e ospedali I. Metodi statistici utilizzati per considerare l effetto di pià variabili sugli outcome come la regressione

9 multipla, l analisi multivariata, modelli di regressione J. Misura degli effetti degli outcome ed appropriate misure di precisione (SE, 95% CI) K. Validità esterna: studio fatto in un solo ospedale, studio multicentrici, campione rappresentativo per la nazione L. Conclusioni supportate dai risultati tenendo in considerazione possibili bias e limitazioni; significatività clinica dell effetto considerato o dimensione dell effetto fornito M. Punteggio totale come percentuale del massimo possibile (50) Sintesi dei dati Come sono stati aggregati gli studi? I risultati sono stati aggregati in modo appropriato? Sì. Per i dati quantitativi sono state fatte delle meta analisi. Omogeneità degli studi La popolazione degli studi inclusi è simile? E stato valutato lo stesso intervento dai singoli studi? Sono stati usati gli stessi outcome per determinare l efficacia del trattamento in esame? Sono state esplorate le ragioni delle differenze tra gli studi? Gli studi sono estremamente eterogenei tra loro anche se non sono riportati indici statistici di eterogeneità. La valutazione della eterogeneità attraverso l analisi del forrest plot non è possibile dato che gli studi sono stati aggregati per outcome. Documentazione dei risultati I metodi di revisione sono chiaramente documentati? Il quesito della revisione è stato stabilito in modo chiaro ed esplicito? Sono state riportate le strategie di ricerca? Sono stati riportati i criteri di inclusione? Sono stati riportati i criteri di valutazione degli studi? Sono stati riportati i metodi usati per aggregare gli studi? Sì. La documentazione è assolutamente esaustiva. La consultazione è resa difficile dalla mole del documento.

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