S. S. D. C a l c i o P a d o v a C 5 a R. L.

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1 MODULO D ISCRIZIONE 2016/2017 RINNOVO NUOVO TESSERAMENTO Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo CAP Città Provincia Codice fiscale Mail Telefono Cellulare Patologie Allergie *Scadenza Certificato Medico *obbligatoria Scuola Calcio : Padova - Guizza Maserà Boomerang Piove di Sacco Dal 2004 al 2012 Vertigo (sede Calcio Padova c5) Sarmeola Settore Giovanile: Giovanissimi Allievi Juniores 2002/ / /1999 DATI DEI GENITORI O DEL GENITORE CHE ESERCITA LA PATRIA POTESTA : Cognome Nome Codice fiscale Mail Telefono Cellulare Cognome Nome Codice fiscale Mail Telefono Cellulare

2 ATTIVITA SPORTIVE, SCOLASTICHE ED ALTRE INFORMAZIONI Nel corso della stagione sportiva 2015/2016, mio figlio ha svolto la pratica di (calcio, calcio a 5, etc.): presso la società sportiva: Scuola frequentata: L atleta è autorizzato a rientrare a casa senza accompagnatore? A) SI B) NO Il prelevamento di mio figlio potrà essere effettuato anche da: (la presente vale come delega al prelevamento del minore al termine delle attività giornaliere) Data Firma CONSENSO PRIVACY Io sottoscritto, in qualità di genitore esercente la patria potestà, d accordo con l altro genitore, autorizzo CALCIO PADOVA c5 al trattamento dei dati personali qui riportati, ai sensi degli articoli 10 e 320 c.c., degli articoli 96 e 97 della Legge n. 633/1941, nonché del decreto Legislativo n. 196/2003. Con riferimento alle sole immagini e al relativo materiale audio, video e fotografico prodotto durante le attività svolte nell ambito del CALCIO PADOVA c5, concedo irrevocabilmente e senza limitazioni di durata a CALCIO PADOVA c5 la pubblicazione, la diffusione e l utilizzo in qualsiasi forma dell immagine di mio figlio per scopi promozionali e commerciali inerenti l attività della Società stessa (a titolo esemplificativo e non esaustivo: sito internet, social network, giornale ufficiale, quotidiani locali, materiale pubblicitario, ecc ). Dichiaro di nulla avere a pretendere per detta autorizzazione. Accetto: A) SI B) NO Data Firma

3 ATTIVITA DI CALCIO A CINQUE 2016/2017 FOGLIO INFORMATIVO COSA COMPRENDE L ISCRIZIONE? - la partecipazione alle attività dal 31 agosto 2016 al 15 giugno 2017; - il kit di abbigliamento; - il tesseramento sportivo; - la copertura assicurativa base compresa nel tesseramento sportivo. COSA COMPRENDE IL KIT DI ABBIGLIAMENTO MACRON - 1 tuta di rappresentanza; - 2 kit di allenamento (t-shirt e pantaloncini); - 1 bomber; - 1 borsa (settore giovanile); - 1 zaino (scuola calcio) Per i tesserati nella s.s. 2015/2016 ci sarà la possibilità di avere il riassortimento del kit, Comprendente i 2 kit allenamento (t-shirt) 1 kit di rappresentanza (t-shirt rossa e pantaloncini neri). Per chi avesse la necessità di cambiare un capo piccolo o danneggiato deve consegnarlo in sede in Via ristori, 39 e noi consegneremo un ricevuta per avere il capo in sostituzione SI SOSTIUISCE SOLO UN CAPO. DOCUMENTI NECESSARI AI FINI DELL ISCRIZIONE - Certificato Anagrafico di Stato Famiglia e Residenza in originale (ha validità sei mesi). Potete rivolgervi alla segreteria della Società per la richiesta di emissione per uso sportivo, da portare in Comune, oppure scaricare il modulo dal nostro sito; - Certificato medico: di idoneità generica alla pratica sportiva non agonistica (per i calciatori di età compresa fra i 5 anni compiuti e i 12 anni non compiuti; rilasciato da medico o pediatra di famiglia) in originale; di idoneità alla pratica sportiva agonistica (per i calciatori che durante la stagione sportiva compiono anagraficamente il 12 anno di età; rilasciato da medico sportivo) in originale; - Modulo di iscrizione compilato e firmato in tutte le sue parti dagli esercenti la potestà; - Richiesta di tesseramento alla FIGC firmata da entrambi gli esercenti la potestà; - Due fototessere. - Fotocopia fronte/retro della carta d identità del bambino/a PERIODO DI PROVA Possono essere effettuati 2/3 allenamenti prima di regolarizzare l iscrizione. DOCUMENTI NECESSARI PER I CITTADINI DI ALTRI PAESI Per i soggetti di cittadinanza non italiana è richiesta l integrazione di altri documenti, che saranno comunicati agli interessati in base alle diverse fattispecie (cittadini UE, cittadini non UE, già tesserati, primo tesseramento. ecc.)

4 SCUOLA CALCIO (Piccolissimi Amici 12/11/10 Piccoli Amici 09/08; Pulcini 07/06; Esordienti 05/04) SEDE GIORNI ANNATE ORARI Impianto Gozzano - Zona Guizza (PD) Sport Team Maserà Maserà (PD) Martedì - Venerdì Lunedì Giovedì Annate: 06/07/08/09/10/11/12 Esordienti: 04/05 Annate: 06/07/08/09/10/11/12 Annate: 02/03/04/ Piove di Sacco (PD) Martedì Giovedì Tutte le categorie Vertigo Sport Center Zona Terranegra (PD) Mercoledì Venerdì Tutte le categorie Boomerang Club Ponte S. Nicolò (PD) Mercoledì Venerdì Tutte le categorie Sarmeola di Rubano (PD) Lunedì Giovedì Tutte le categorie Impianto Gozzano: Via Gozzano, 60 Zona Guizza - Padova; Sport Team Maserà: Via Roma, 60 Maserà di Padova; Piove di Sacco: Corte Milone (dietro il Duomo) Vertigo Sport Center: Via A. Ristori, 39 Zona Terranegra PD Boomerang Club: Via Vecellio, 1 Ponte San Nicolò Sameola di Rubano: Viale Po (dietro la Chiesa) SETTORE GIOVANILE CATEGORIA SEDE GIORNI ORARI GIOVANISSIMI 2002/2003 Gozzano Arcostruttura Lunedì Martedì Venerdì ALLIEVI 2000/2001 Gozzano Palazzetto Lunedì Mercoledì Giovedì JUNIORES 1998/1999 Gozzano Palazzetto Lunedì Mercoledì Giovedì

5 Metodi di Pagamento: Bonifico Bancario Banca d appoggio : Cassa di Risparmio del Veneto Intestatario: S.S.D. CALCIO PADOVA C5 a R.L. Iban: IT 66 B Causale: NOME COGNOME ATLETA ANNATA CATEGORIA CENTRO SPORTIVO DI APPARTENENZA RINNOVO/NUOVO TESSERAMENTO Contanti: Si potrà pagare in contanti solo presso la sede del CALCIO PADOVA C5 ossia c/o Vertigo Sport Center sito in via A. Ristori, 39 Padova C.A.P (Zona Terranegra) e solo in orario di segreteria. ORARIO APERTURA SEGRETRIA: 9:00 13:00 e 14:00-18:00 LUNEDì, MERCOLEDì E VENERDì Assegno: Intestatario: S.S.D. CALCIO PADOVA C5 a R.L. Verrà rilasciata relativa ricevuta per il ritiro del materiale e per l iscrizione riportante nome cognome dell atleta, annata, Categoria, Centro Sportivo di Appartenenza. Prova Materiale e Successivo Ritiro: Presso MACRON STORE Via Croce Rossa 118 Padova tel Portare con se ricevuta di avvenuto pagamento rilasciata all atto dell iscrizione e compilare in sede Macron Store la Club Card sconto 15% su materiale extra Kit.

6 RIASSORTIMENTO RINNOVO (Indicare con una croce cosa si vuole) KIT NUOVO TESSERAMENTO