So.M.I.Par. Italiana di Paraplegia

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1 CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA STANDARD NEI TRAUMI MIDOLLARI Maurizio D Andrea

2 VARIETA DEL QUADRO CLINICO GRAVITA SEDE STRUTTURE concussione cervicale toracica lombare midollo cauda radici lesione incompleta lesione completa FASE EVOLUTIVA Shock spinale Ecc.

3 I.S.Co.S. International ti lspinal lcord Society it So.M.I.Par. Società Medica Italiana di Paraplegia

4 OBIETTIVI DELL ESAME NEUROLOGICO STABILIRE: 1) Livello neurologico 2) Completezza della lesione 3) Grado del deficit 4) Evoluzione del quadro neurologico

5 PARAPLEGIA Paralisi degli arti inferiori LIVELLO NEUROLOGICO T1 (T1 integro) O DISTALE LESIONI DEL MIDOLLO LESIONI DEL CONO LESIONI DELLA CAUDA SI LESIONI PLESSO SACRALE LESIONI DEI NERVI NO

6 TETRAPLEGIA ABDUTTORE DEL MIGNOLO (C8-T1) Muscolo border-line Paziente con lesione al passaggio cervico-toracico tetraplegico no si paraplegico

7 Scheda di valutazione neurologica ASIA-ISCoSISCoS

8 LIVELLO NEUROLOGICO Se non specificato (sensitivo, motorio, dx o sn) = il segmento più caudale in cui entrambe le funzioni sono conservate bilateralmente ASIA/IMSOP 1996

9 LIVELLO NEUROLOGICO motorio sensitivo destro sinistro destro sinistro

10 ESAME CLINICO DEL PAZIENTE CON LESIONE MIDOLLARE A - ESAME SENSITIVO B - ESAME MOTORIO C - ESAME DELL AREA SACRALE

11 A - ESAME SENSITIVO - Sensibilità tattile superficiale - Sensibilità dolorifica OBBLIGATORI - Sensibilità propriocettiva - Sensibilità tattile profonda o pressoria - Sensibilità vibratoria o pallestesia -sensibilità termica CONSIGLIATI OPZIONALI

12 Scheda di valutazione neurologica ASIA-ISCoSISCoS ESAME SENSITIVO

13 - ESAME SENSITIVO -sensibilità tattile superficiale -sensibilità dolorifica 28 Punti sensitivi chiave

14 -sensibilità tattile superficiale 0 = assente 1 = alterata - ipoestesia - disestesia - iperestesia 2 = normale NT = non testabile

15 -sensibilità tattile superficiale

16 -sensibilità dolorifica Spillo possibilmente monouso

17 - valutazione sensibilità dolorifica Sconsigliato l uso di ago da iniezione Conformato per non provocare dolore Produce facilmente sanguinamento

18 -sensibilità dolorifica 0 = assente non distingue fra puntura e tocco 1 = alterata distingue fra puntura e tocco, ma alterata 2 = normale NT = non testabile

19 C 4 T2 NEL TRONCO INTERFACCIA DIRETTO C4-T2 Se nel tronco il livello di anestesia è T2-T3T3 Controllare sempre anche gli arti superiori per escludere che il livello non sia più prossimale

20 B - ESAME MOTORIO da C1 a C4 livello motorio = a livello sensitivo da C5 a T1 da T2 a L1 da L2 a S1 da S2 a S5 livello dato dai muscoli chiave

21 - ESAME MOTORIO

22 MUSCOLI CHIAVE PER L ESAME MOTORIO Arto superiore Arto inferiore C5 Bicipite brachiale L2 Ileopsoas C6 Estensore radiale carpo L3 Quadricipite C7 Tricipite brachiale L4 Tibiale anteriore C8 FDP del terzo dito L5 Et Estensore lungo alluce T1 Abd. brevis quinto dito S1 Tricipite surale

23 Classificazione della forza muscolare 0 : paralisi totale 1: contrazione visibile e palpabile 2: movimento attivo per ROM completo in assenza di gravità 3: movimento attivo per ROM completo contro gravità 4: movimento per ROM completo contro resistenza moderata 5: movimento con forza normale

24 muscolo neurologicamente integro validità muscolare maggiore o uguale a 3 ASIA/IMSOP 2000

25 ...se la forza dei muscoli del metamero prossimale è normale (5) ASIA/IMSOP 1996

26 LIVELLO NEUROLOGICO MOTORIO C6 validità muscolare a destra C3 5 5 C4 5 5 C5 5 5 C6 3 3 C7 0 0 C T1 0 validità muscolare a sinistra

27 MUSCOLI = INNERVAZIONE PLURIRADICOLARE C5 C6 C7 C8 bicipite Estensore rad. Lungo del carpo tricipite

28 Nei casi dove non sono previsti muscoli chiave per un dato segmento, per definire il livello motorio, si considera il livello neurologico. C2-C4 C4 T2-L1 S2-S5S5

29 C - ESAME DELL AREA SACRALE - Sensitivo sensibilità perianale e/o anale profonda - Motorio contrazione sfintere - Dei riflessi riflesso bulbocavernoso

30 S4 - S5 - Sensitivo sensibilità perianale e/o anale profonda - Motorio contrazione sfintere SACRAL SPARING - Dei riflessi riflesso bulbocavernoso VALUTAZIONE SHOCK SPINALE

31 SACRAL SPARING (S4-S5) S5) - Presenza di una qualsiasi forma di sensibilità alla giunzione muco-cutanea dell ano e/o anale profonda - Contrazione volontaria dello sfintere anale

32 E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta? Sensibilità : 50% Specificità : 93% Valore predittivo positivo : 27% Valore predittivo negativo : 97% (Guldner et al 2006) Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire la presenza o assenza di una lesione midollare (Aarabi & Yasutsugu 2010)

33 LESIONE MIELICA COMPLETA = Assenza di qualsiasi attività motoria e sensitiva nel più basso segmento sacrale (S4-S5) S5) ASIA/IMSOP 2000

34 LESIONE MIELICA INCOMPLETA = conservazione di qualsiasi funzione sensitiva o motoria a livello S4-S5S5 ASIA/IMSOP SO 2000

35 COMPLETO O INCOMPLETO O no no completo A

36 CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATA DALL ASIA/ISCoS (1996) (ASIA Impairment Scale) A = COMPLETA Deficit sensitivo e motorio completo a livello S4-S5 B = INCOMPLETA C = INCOMPLETA D = INCOMPLETA E = NORMALE Deficit motorio completo con conservazione della sensibilità al di sotto del livello neurologico che include S4-S5 La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e più della metà dei muscoli chiave ha una validità inferiore a 3 La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e almeno la metà dei muscoli chiave ha una validità uguale o superiore a 3 Nessun deficit neurologico (non ipovalidità muscolare, sensibilità integra, non disturbi sfinterici, i i ma possibili alterazioni i dei riflessi) i)

37 NB N.B. Perchè una lesione mielica possa essere definita it incompleta da un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o un contrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associato ad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto del livello motorio

38 LA LESIONE è COMPLETA? 1) SI (AIS A) registra ZPP 2) NO motoria incompleta? NO ( AIS B ) SI ( AIS C/D ) C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico

39 Sindromi midollari incomplete

40 SINDROME CENTRO-MIDOLLARE lesione della parte centrale del midollo deficit sensitivo e motorio Prevalente agli arti superiori

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42 SINDROME DI BROWN SEQUARD emisezione del midollo deficit motorio e tattile ipsilaterale deficit sensibilità dolorifica e termica controlaterale

43 SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE lesione della parte anteriore del midollo deficit motorio deficit sensitivo Conservata propriocezione

44 SINDROME DEL CONO MIDOLLARE lesione del cono midollare anestesia a sella disturbi sfinterici

45 SINDROME DELLA CAUDA EQUINA lesione delle radici all interno del canale disturbi sfinterici e pluradicolari agli arti

46 NEL PAZIENTE APPARENTEMENTE AMIELICO CON FRATTURA LOMBARE O SACRALE L1 L3 EFFETTUARE SEMPRE L ESAME SACRALE (possibile lesione del cono midollare o della cauda)

47 Prognosi per recupero Lesioni complete -Le lesioni complete rimangono complete nell 85% dei casi -Divengono incomplete (Frankel B-C) nel % dei casi -Un recupero di una motilità iiàutile per il cammino (Frankel D-E) si verifica nel 2-3%dei casi (?) Lucas e Ducker 1979

48 Prognosi os per recupero Lesioni incomplete (Deambulazione indipendente) 1) SCM: >50 anni 31-41% <50 anni 87-97% 2) B/S: 75-90% 3) SSA: 10-20% Kirshblum e Donovan, 2001

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50 SHOCK SPINALE ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI: - Sensibilità - Motilità attiva - Tono muscolare - Attività riflessa - Funzione neurovegetativa

51 LESIONE COMPLETA SHOCK? SPINALE LESIONE INCOMPLETA + SHOCK

52 In pazienti esaminati il giorno stesso della lesione, solo nell 8% dei pazienti vi è assenza totale di riflessi... (Ko et al )

53 Shock Spinale L eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale? ) Lo SS è associato con lesioni i severe o transezioni i del midollo.più severo è l insulto e più alto il livello neurologico, tanto più grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996) Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro giudizio di completezza della lesione né un attendibile previsione di recupero neurologico a distanza.

54 Spinal Shock: una questione di definizione i i In base alle conoscenze attuali, lo shock spinale dovrebbe essere definito come uno stato caratterizzato da un periodo di alterata comparsa di riflessi cutanei e profondi accompagnato dalla comparsa e, a volte, dalla successiva scomparsa di riflessi patologici nei giorni e settimane successive al trauma. Ko - Ditunno 1999

55 Shock Spinale.Quanto dura?: una questione di definizione Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei n.d.r.), allora probabilmente non dura > 20 min.- 1h. Se, invece, viene definita come assenza di attività riflessa profonda ( R.O.T), allora la sua durata può prolungarsi per diverse settimane

56 Shock Spinale Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti nell uomo, alcuni sono solo depressi e possono essere eccitati. Lo SS non si risolve improvvisamente ma Lo SS non si risolve improvvisamente ma gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi.

57 Riflesso bulbo-cavernoso Riflesso (S4-S5) S5) pudendo-pudendo Compressione del del glande Contrazione sfintere anale

58 OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL: Delayed Plantar Reflex (S1-S2) S2) Stimolazione energica

59 Delayed Plantar Reflex: A) sempre presente nelle lesioni i Frankel A.. (?) B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore) C) pessimo valore prognostico se persiste > 48h (Ko -Ditunno 1999)

61 LESIONE MIELICA INCOMPLETA = conservazione di qualsiasi funzione sensitiva o motoria a livello S4-S5S5 ASIA/IMSOP SO 2000

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63 CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATA DALL ASIA/IMSOP (1996) (ASIA Impairment Scale) A = COMPLETA Deficit sensitivo e motorio completo a livello S4-S5 B = INCOMPLETA C = INCOMPLETA D = INCOMPLETA E = NORMALE Deficit motorio completo con conservazione della sensibilità al di sotto del livello neurologico che include S4-S5 La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e più della metà dei muscoli chiave ha una validità inferiore a 3 La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e almeno la metà dei muscoli chiave ha una validità uguale o superiore a 3 Nessun deficit neurologico (non ipovalidità muscolare, sensibilità integra, non disturbi sfinterici, i i ma possibili alterazioni i dei riflessi) i)

64 NB N.B. Perchè una lesione mielica possa essere definita it incompleta da un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o un contrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associato ad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto del livello motorio

65 LA LESIONE è COMPLETA? 1) SI (AIS A) registra ZPP 2) NO motoria incompleta? NO ( AIS B ) SI ( AIS C/D ) C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico

66 Sindromi midollari incomplete

67 SINDROME CENTRO-MIDOLLARE lesione della parte centrale del midollo deficit sensitivo e motorio Prevalente agli arti superiori

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69 SINDROME DI BROWN SEQUARD emisezione del midollo deficit motorio e tattile ipsilaterale deficit sensibilità dolorifica e termica controlaterale

70 SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE lesione della parte anteriore del midollo deficit motorio deficit sensitivo Conservata propriocezione

71 SINDROME DEL CONO MIDOLLARE lesione del cono midollare anestesia a sella disturbi sfinterici

72 SINDROME DELLA CAUDA EQUINA lesione delle radici all interno del canale disturbi sfinterici e pluradicolari agli arti

73 NEL PAZIENTE APPARENTEMENTE AMIELICO CON FRATTURA LOMBARE O SACRALE L1 L3 EFFETTUARE SEMPRE L ESAME SACRALE (possibile lesione del cono midollare o della cauda)

74 Prognosi per recupero Lesioni complete -Le lesioni complete rimangono complete nell 85% dei casi -Divengono incomplete (Frankel B-C) nel % dei casi -Un recupero di una motilità iiàutile per il cammino (Frankel D-E) si verifica nel 2-3%dei casi (?) Lucas e Ducker 1979

75 Prognosi os per recupero Lesioni incomplete (Deambulazione indipendente) 1) SCM: >50 anni 31-41% <50 anni 87-97% 2) B/S: 75-90% 3) SSA: 10-20% Kirshblum e Donovan, 2001

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78 SHOCK SPINALE ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI: - Sensibilità - Motilità attiva - Tono muscolare - Attività riflessa - Funzione neurovegetativa

79 LESIONE COMPLETA SHOCK? SPINALE LESIONE INCOMPLETA + SHOCK

80 In pazienti esaminati il giorno stesso della lesione, solo nell 8% dei pazienti vi è assenza totale di riflessi... (Ko et al )

81 Shock Spinale L eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale? ) Lo SS è associato con lesioni i severe o transezioni i del midollo.più severo è l insulto e più alto il livello neurologico, tanto più grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996) Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro giudizio di completezza della lesione né un attendibile previsione di recupero neurologico a distanza.

82 Spinal Shock: una questione di definizione i i In base alle conoscenze attuali, lo shock spinale dovrebbe essere definito come uno stato caratterizzato da un periodo di alterata comparsa di riflessi cutanei e profondi accompagnato dalla comparsa e, a volte, dalla successiva scomparsa di riflessi patologici nei giorni e settimane successive al trauma. Ko - Ditunno 1999

83 Shock Spinale.Quanto dura?: una questione di definizione Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei n.d.r.), allora probabilmente non dura > 20 min.- 1h. Se, invece, viene definita come assenza di attività riflessa profonda ( R.O.T), allora la sua durata può prolungarsi per diverse settimane

84 Shock Spinale Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti nell uomo, alcuni sono solo depressi e possono essere eccitati. Lo SS non si risolve improvvisamente ma Lo SS non si risolve improvvisamente ma gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi.

85 Riflesso bulbo-cavernoso Riflesso (S4-S5) S5) pudendo-pudendo Compressione del del glande Contrazione sfintere anale

86 OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL: Delayed Plantar Reflex (S1-S2) S2) Stimolazione energica

87 Delayed Plantar Reflex: A) sempre presente nelle lesioni i Frankel A.. (?) B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore) C) pessimo valore prognostico se persiste > 48h (Ko -Ditunno 1999)

89 Shock Spinale A seguito della ricomparsa del DPR, i riflessi tendono a ricomparire in sequenza : 1) Riflesso BC (1-3gg) 2) Riflesso cremasterico (1-3gg) 3) Riflesso achilleo (1-4 sett.) 4) Babinski ( 1-4 sett.) 5) Riflesso rotuleo ( 1-4 sett.)

90 Shock Spinale 1^ fase : a/iporeflessia 0-1 g (perdita delle vie facilitatorie ) 2^ fase : ritorno dei riflessi 1-3 gg ( ipersens. da denervazione ) 3^ fase : iniziale iperreflessia 1-4 sett (crescita assonale) 4^ fase : iperreflessia tardiva 1-12 m. (crescita assonale)

91 E' affidabile il riflesso BC nel predire il grado AIS? La presenza o assenza del riflesso BC non si correla con il grado ASIA in pazienti con SCI

92 Evoluzione della fisiopatologia del SNV durante le fasi dello shock spinale 1^ fase: bradiaritmia, blocco conduzione AV, ipotensione 2^ fase :come sopra. 3^ fase: migliora la bradicardia e l ipotensione.disriflessia!! 4^ fase: risoluzione della bradiaritmia e ipotensione. L ipotensione ortostatica può prolungarsi fino a sett. Disriflessia!!

93 Indizi ii per sospettare una lesione midollare in un paziente non collaborante (trauma cranico) 1) ipotensione e bradicardia 2) respiro diaframmatico 3) differenza di temperatura fra la parte superiore ed inferiore del corpo 4) priapismo ( da shock vasomotorio) 5) differenza del tono muscolare fra parte sup. ed inf. del corpo 6) differenza di attività riflessa fra parte sup. ed inf. del corpo. 7) presenza di un livello in risposta agli stimoli dolorosi 8) presenza di un livello di sudorazione 9) sindrome di Horner

94 Cosa si intende per recupero funzionale? Con questo termine si fa riferimento alla definizione di community ambulator, intendendo una persona capace di percorrere una distanza ragionevole, fuori e dentro casa, senza l'assistenza di altre persone. Ciò presuppone che il soggetto abbia un punteggio motorio di almeno 3/5 a carico dei mm. flessori dell'anca su un lato e lo stesso punteggio a carico del m.quadricipite dell'altro lato Burns et al.2001