Con un calcolatore in più, la glicata va giù
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- Gina Costanza Parodi
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1 Con un calcolatore in più, la glicata va giù
2 Presentazione del caso Un uomo di 42 anni, con DM tipo 1 all esordio (HBA 1c = 13,5%), viene addestrato all autocontrollo glicemico e alla conta dei carboidrati utilizzando un misuratore con calcolatore di bolo in modalità avanzata. A distanza di un anno dall esordio del diabete il paziente mantiene un eccellente compenso glicometabolico con HBA 1c = 6,0% e glicemia (media 113,8 DS di 35,0 mg%).
3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Il paziente che descriviamo è un uomo di 42 anni, con familiarità per DM tipo 2 e malattie autoimmuni (tiroidite cronica autoimmune, celiachia, sclerosi multipla), che ha sempre goduto di buona salute, a eccezione di una condizione di obesità (BMI = 33,0 kg/m 2 ). A marzo 2012 inizia una dieta ipocalorica, con rapido e cospicuo calo ponderale ( 21 kg in due mesi) che, a maggio 2012, viene accompagnato da poliuria, nicturia, polidipsia, astenia. Pertanto si reca nel Dipartimento di Emergenza del nostro ospedale, dove viene riscontrata iperglicemia (487 mg%), senza acidemia (ph = 7,36), ma con chetonemia elevata (3 mmol/l).
4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Viene ricoverato presso la ns. Unità Operativa, ove viene iniziata terapia insulinica e idroelettrolitica e viene risolta l emergenza glicometabolica. L HBA 1c è molto elevata, il C-peptide risulta essere pari a 0,7 ng/ml; gli anti-gad sono positivi. Inoltre viene sottoposto a valutazione per celiachia (anticorpi antiendomisio e antitransglutaminasi, entrambi nella norma) e tireopatia autoimmune (ecografia tiroidea, TSH e AbTPO nella norma). Diagnosi La diagnosi è di diabete mellito tipo 1A (forma autoimmune) all esordio clinico, in fase di scompenso glicometabolico.
5 Proposte terapeutiche Il paziente, dopo la risoluzione dell emergenza glicometabolica, viene sottoposto a trattamento con insulina (schema basal-bolus: analogo rapido ai pasti principali e analogo basale la sera). Già durante la degenza viene educato alla dieta, alla somministrazione dell insulina, all autocontrollo domiciliare della glicemia e alla gestione delle ipoglicemie. Viene dimesso con dosi fisse di analogo rapido (6 unità a colazione, 10 unità a pranzo, 10 unità a cena) e di analogo basale (20 unità bedtime).
6 Follow-up (1) All atto della dimissione (maggio 2012) viene avviato al nostro ambulatorio Diabete tipo 1 neodiagnosticato e seguito con controlli periodici prima quindicinali e poi bimestrali. Al controllo di settembre 2012 il paziente presenta un buon controllo glicometabolico (HBA 1c = 7,0%) e peso corporeo espressivo di modesto sovrappeso (BMI = 25,3), assumendo dosi fisse di insulina (analogo rapido: 4 unità a colazione, 7 unità a pranzo, 8 unità a cena; analogo lento: 20 unità bedtime). Considerato che il paziente mostra ottima compliance alla dieta e al trattamento insulinico ed è fortemente motivato a un controllo ulteriore della condizione diabetica, viene addestrato al calcolo dei carboidrati e all uso del sistema di monitoraggio per la glicemia in modalità avanzata.
7 Misuratore con calcolatore di bolo Vengono scelte le seguenti impostazioni: 1) inserimento del cibo in grammi di carboidrati; 2) rapporto insulina/carboidrati = 1/13; 3) correzione della glicemia entro un intervallo compreso tra 95 e 150 mg%; 4) fattore di correzione = 45 mg%; 5) durata dell insulina = 4 h; 6) uso della funzione insulina attiva.
8 Follow-up (2) Il paziente torna a visita ambulatoriale di controllo una volta la settimana, per due settimane; durante ogni visita viene rinforzato l addestramento al calcolo dei carboidrati e vengono rivalutati i profili glicemici. Nelle prime due settimane di monitoraggio presenta: glicemia = 135,1 DS 50,2 mg%; carboidrati per pasto = 67,6 DS 33,5 g; dose insulinica di bolo preprandiale = 5,1 DS 2,5 unità; necessita di 9 boli di correzione ciascuno pari a 1,7 DS 1,1 unità; manifesta un episodio ipoglicemico sintomatico di entità lieve, con glicemia pari a 52 mg%.
9 Follow-up (3) Il paziente mostra di avere appreso il calcolo dei carboidrati e le modalità di gestione del calcolatore di bolo; è notevolmente soddisfatto della possibilità di adattare i boli di terapia insulinica a pasti a differente contenuto di carboidrati, consentendo uno stile di vita con flessibilità paragonabile a quando non era affetto da diabete mellito. Viene pertanto deciso di effettuare visite bimestrali, durante le quali vengono rivalutati i trend glicemici e viene riesaminata la modalità di calcolo dei carboidrati e dell impiego del misuratore con calcolatore di bolo: alla visita di dicembre 2012 i trend glicemici vengono considerati soddisfacenti.
10 Follow-up (4) All ultima visita (febbraio 2013) i parametri relativi alle ultime due settimane di trattamento sono: HBA 1c = 6,0%; glicemia = 112,1 DS 35,4 mg%; carboidrati per pasto = 54,8 DS 27,2 g; dose insulinica di bolo preprandiale = 4,1 DS 2,0 unità; necessita di 3 boli di correzione ciascuno pari a 1 DS 1,1; nessun episodio ipoglicemico sintomatico (sebbene mostri 5 valori glicemici compresi tra 62 e 67 mg%). L analogo lento bedtime è stato mantenuto a 20 UI. Un confronto dei valori di glicemia, grammi di carboidrati per pasto, dose insulinica di bolo preprandiale e dose insulinica per bolo di correzione, durante le prime due e le ultime due settimane di utilizzo del misuratore con calcolatore di bolo in modalità avanzata mostra significativa riduzione dei valori di glicemia (p = 0,027) e di dose insulinica di bolo preprandiale (p = 0,0027). I valori di carboidrati per pasto e di dose di insulina per bolo di correzione tendono a ridursi, ma la differenza non è statisticamente significativa.
11 Discussione (1) Le difficoltà nell effettuare manualmente il calcolo della dose del bolo insulinico prandiale o del bolo di correzione induce i pazienti a somministrare dosi fisse di insulina e/o ad aumentare le probabilità di ipoo iperglicemia postprandiale, con incremento della variabilità glicemica (1). In uno studio recentemente pubblicato, il misuratore con calcolatore di bolo in modalità avanzata si è dimostrato efficace nel migliorare il calcolo del bolo insulinico prandiale (2); pertanto è stato invocato un uso più esteso delle tecnologie che consentono un calcolo automatico del bolo, nell ambito del patient empowerment (3).
12 Discussione (2) Nel caso clinico da noi proposto, l utilizzo del misuratore con calcolatore di bolo in modalità avanzata è stato associato a una riduzione dell HBA 1c e della glicemia media. Inoltre, si è osservata una riduzione della variabilità glicemica, come dimostrato dalla ridotta DS delle glicemie, senza incremento delle crisi ipoglicemiche sintomatiche. I valori di carboidrati per pasto si sono ridotti non significativamente, mentre la dose insulinica di bolo preprandiale si è ridotta significativamente: ciò va attribuito alla riduzione della glicemia media (anche in fase preprandiale) e alla conseguente correzione (al ribasso) del bolo preprandiale operata dal calcolatore di bolo. Inoltre, si è ridotta la necessità di bolo di correzione, da 9 a soli 3 boli.
13 Conclusioni In conclusione, nel caso preso in esame, l impiego del misuratore con calcolatore di bolo in modalità avanzata è stato efficace nel migliorare tutti gli aspetti del compenso glicometabolico (HBA 1c, glicemia media, variabilità glicemica), migliorando la qualità di vita del paziente, che ha potuto adattare la somministrazione insulinica a pasti a vario contenuto di carboidrati, in rapporto alle proprie esigenze e preferenze.
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23 Bibliografia 1. Ahola AJ, Mäkimattila S, Saraheimo M, et al. Many patients with Type 1 diabetes estimate their prandial insulin need inappropriately. J Diabetes 2010;2(3): Sussman A, Taylor EJ, Patel M, et al. Performance of a glucose meter with a builtin automated bolus calculator versus manual bolus calculation in insulin-using subjects. J Diabetes Sci Technol 2012;6(2): Rossetti P, Vehí J, Revert A, Calm R, Bondia J. Commentary on Performance of a glucose meter with a built-in automated bolus calculator versus manual bolus calculation in insulin-using subjects. J Diabetes Sci Technol 2012;6(2):345-7.
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