I sintomi sono compatibili con. Polmonite basale Crisi asmatica Chetoacidosi diabetica Stato settico Tossinfezione alimentare

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1 IL CASO DI CRISTINA

2 CRISTINA EC 14 anni Ore del 9/12/2009. Viene accompagnata dai genitori al PPIP dell Ospedale del Ponte perché da 12 ore presenta astenia, vomito, dispnea, cefalea e addominalgie.

3 I ntomi sono compatibili con Polmonite basale Cri asmatica Chetoacido diabetica Stato settico Tosnfezione alimentare

4 Anamne La ragazza, affetta da DMT1 dall età di 2 anni, riferisce che negli ultimi giorni non ha controllato la glicemia né praticato la terapia insulinica.

5 Esame obiettivo GCS 15 E.O.: TC 35,5 C. Occhi alonati, mucose rosee aride, lingua asciutta, refilling capillare 3. Addome diffusamente dolente. Peristal presente, non organomegalia. FR 40/min. SPO2 99%. FC 150min, PA 125/75 mmhg. Peso Kg 52 (tre settimane prima pesava 58Kg; perdita =10%)

6 I ntomi sono compatibili con Polmonite basale Cri asmatica Tosnfezione alimentare Chetoacido diabetica Stato settico

7 Esami urgenti Glicemia 771 mg/dl Stick urine: Glicosuria ++++; Chetonuria ++++ EAB: ph 6,97; pco2 13,4; HCO3-6.0 Acido lattico 6,1 mmol/l (v.r. 0,7-2,1) Na 128 ; K 5,2 ; Cl 90 meq/l Anion Gap: 36 (vn 15±3)

8 DIAGNOSI CHETOACIDOSI DIABETICA

9 Valutazione iniziale A Valutazione clinica: GCS, PA, FC, FR,TRC, SpO2. B Monitorare diure: volume e multistix su ogni minzione (se paziente in coma inserire catetere vescicale) C Prelievi ogni ora nelle prime 4 ore, indi ogni 4 ore fino a normalizzazione: emocromo, glicemia [mmol/l= (mg/dl)/18], chetonemia, EAB, azotemia, creatininemia, elettroliti. D Eseguire ECG per valutazione presenza di onde T E Avviare registrazione dati su scheda F Due vie venose periferiche (una per infuone e una per prelievi) G Digiuno (rischio di ab ingestis, umettare solo labbra e cavo orale). Sondino nasogastrico se vomito e/o alterzione della coscienza H Sollevare la testiera del letto di 30 gradi (riduce rischio di edema cerebrale)

10 Altri esami Azotemia 48 mg/dl Creatininemia 1,47 mg/dl AST 47 U/L ALT 41 U/L PCR 4 mg/l Hct 45% Hb 14,8 g/dl Leucociti 28, /L

11 Ridurre del 50% i volumi di liquidi e.v. no Sodiemia corretta < 150 Correzione didratazione: Perdite + mantenimento SF 0,9% (ml/48h) + KCl Refilling 40mEq/l >2 di SF CHETOACIDOSI Tachicardia 90 MIN Didratazione del 10% no Diagno DKA Shock: Alterazione coscienza Pol periferici flebili SF 0,9% 10ml/kg in min (ripetibile) Glicemia <250mg/dl GS 5% + K 40 alla stessa velocità + continuare insulina in pompa eventualmente a o,o5 U/kg/h Iniziare Insulina s.c. con pompa ringa 0,1 U/kg/h se 5aa 0,05 U/kg/h se <5aa chetonemia no no Ancora shock SF 10ml/kg/h per 1-2h Indi 5ml/kg/h Completata reidratazione? Insulina s.c. no

12 Devo aggiungere potaso? QuickTime e un decompressore sono necessari per visualizzare quest'immagine. QuickTime e un decompressore sono necessari per visualizzare quest'immagine. Tachicardia nusale Onde T presenti, assenza di onda U.

13 Ora Glicemia mg/dl ph HCO3- K Na Na corr. Ref.cap. FR/min FC /min Fluidi e.v ,97 6,0 5, Sol.Fis 1000 ml/h Insulina e.v. U/h Chetoni Uirine ++++

14 Ora Glicemia mg/dl ph HCO3- K Na Na corr. Ref.cap. FR/min FC /min Fluidi e.v ,97 6,0 5, Sol.Fis 1000 ml/h ,95 6,1 5, Insulina e.v. U/h Chetoni Uirine ++++

15 Ridurre del 50% i volumi di liquidi e.v. no Sodiemia corretta < 150 Correzione didratazione: Perdite + mantenimento SF 0,9% (ml/48h) meq/l di SF CHETOACIDOSI no Diagno DKA Shock: Alterazione coscienza Pol periferici flebili 90 MIN SF 0,9% 10ml/kg in min (ripetibile) Glicemia <250mg/dl GS 5% + K 40 alla stessa velocità + continuare insulina in pompa eventualmente a o,o5 U/kg/h Iniziare Insulina s.c. con pompa ringa 0,1 U/kg/h se 5aa 0,05 U/kg/h se <5aa Na corretto=[(692/18)-5,5]/ chetonemia no no Ancora shock SF 10ml/kg/h per 1-2h Indi 5ml/kg/h Completata reidratazione? Insulina s.c. no

16 Perdite: 5000 ml Piano di reidratazione Mantenimento 35*52=1820 ml Liquidi 48 ore =8640/48= Correzione della didratazione: calcolo dei liquidi 1. Calcolare l'entità delle perdite: % stimata di didratazione x peso corporeo (kg)= liquidi per (in ml) Didratazione del 5%: mucose secche, riduz. tessuto sottocutaneo Didratazione del 10%: occhi alonati, reflilling capillare >3 2. Calcolare il mantenimento (in ml) secondo tabella 1 Età (anni) peso (kg) Liquidi mantenimento (ml/kg/ 24h ) < >15 >50 35 Perdite in (ml) + liquidi di mantenimento (ml/48h) = Liquidi da somministrare in 48h (ml/48h). Iniziare con Sol.fis. 0,9% + aggiungere 20mEq di KCl e 20 meq di KPO4 o Kacetato ogni litro di soluzione (se ECG assenza di onde T o potassemia non elevata).. N. B. se sodiemia corretta >150mEq/l oppure segni di edema cerebrale ridurre del 50% i volumi di fluidi in vena. Calcolo della sodiemia corretta= [glicemia (mmol/l) - 5,5]/2 + sodiemia

17 Ora Glicemia mg/dl ph HCO3- K Na Na corr. Ref.cap. FR/min FC /min Fluidi e.v ,97 6,0 5, Sol.Fis 1000 ml/h ,95 6,1 5, Sol,Fis Insulina e.v. U/h Chetoni Uirine ++++

18 Ora Glicemia mg/dl ph 6,97 6,95 7,05 HCO3-6,0 6,1 6,0 K 5,21 5,07 6,08 Na Na corr Ref.cap. 3 FR/min FC /min Fluidi e.v. Sol.Fis 1000 ml/h Sol,Fis Sol,Fis Insulina e.v. U/h 5.2 Humalog: 20 unità in 20 ml sol fis in pompa a ringa Chetoni Uirine ++++

19 Ora Glicemia mg/dl ph 6,97 6,95 7,05 7,22 7,29 HCO3-6,0 6,1 6,0 6,4 9,7 K 5,21 5,07 6,08 5,51 4,77 Na Na corr Ref.cap. 3 FR/min FC /min Fluidi e.v. Sol.Fis 1000 ml/h Sol,Fis Sol,Fis Sol,Fis Insulina e.v. U/h Chetoni Uirine

20 Ridurre del 50% i volumi di liquidi e.v. no Sodiemia corretta < 150 Correzione didratazione: Perdite + mantenimento SF 0,9% (ml/48h) meq/l di SF CHETOACIDOSI no Diagno DKA Shock: Alterazione coscienza Pol periferici flebili 90 MIN SF 0,9% 10ml/kg in min (ripetibile) Glicemia <250mg/dl GS 5% + K 40 alla stessa velocità + continuare insulina in pompa eventualmente a o,o5 U/kg/h Iniziare Insulina s.c. con pompa ringa 0,1 U/kg/h se 5aa 0,05 U/kg/h se <5aa chetonemia no no Ancora shock SF 10ml/kg/h per 1-2h Indi 5ml/kg/h Completata reidratazione? Insulina s.c. no

21 Ora Glicemia mg/dl ph 6,97 6,95 7,05 7,22 7,29 HCO3-6,0 6,1 6,0 6,4 9,7 K 5,21 5,07 6,08 5,51 4,77 Na Na corr Ref.cap. 3 FR/min FC /min Fluidi e.v. Sol.Fis 1000 ml/h Sol,Fis Sol,Fis Sol,Fis Gluc.5% + NaCl 60 meq/l Insulina e.v. U/h Chetoni Uirine

22 Ora Glicemia mg/dl ph 6,97 6,95 7,05 7,22 7,29 7,37 HCO3-6,0 6,1 6,0 6,4 9,7 12,6 K 5,21 5,07 6,08 5,51 4,77 4,15 Na Na corr Ref.cap. 3 FR/min FC /min Fluidi e.v. Sol.Fis 1000 ml/h Sol,Fis Sol,Fis Sol,Fis Gluc.5% Gluc.5% + NaCl 60 meq/l + NaCl 60 meq/l Insulina e.v. U/h Chetoni Uirine

23 Ora Glicemia mg/dl ph 6,97 6,95 7,05 7,22 7,29 7,37 HCO3-6,0 6,1 6,0 6,4 9,7 12,6 K 5,21 5,07 6,08 5,51 4,77 4,15 Na Na corr Ref.cap. 3 FR/min FC /min Fluidi e.v. Sol.Fis 1000 ml/h Sol,Fis Sol,Fis Sol,Fis Gluc.5% Gluc.5% Gluc.5% + NaCl 60 meq/l + NaCl 60 meq/l + NaCl 60 meq/l Insulina e.v. U/h Chetoni Uirine Tracce

24 Ora Glicemia mg/dl ph 6,97 6,95 7,05 7,22 7,29 7,37 7,36 HCO3-6,0 6,1 6,0 6,4 9,7 12,6 17,3 K 5,21 5,07 6,08 5,51 4,77 4,15 Na Na corr Ref.cap. 3 FR/min FC /min Fluidi e.v. Sol.Fis 1000 ml/h Sol,Fis Sol,Fis Sol,Fis Gluc.5% Gluc.5% Gluc.5% Gluc.5% + NaCl 60 meq/l + NaCl 60 meq/l + NaCl 60 meq/l + NaCl 60 meq/l Insulina e.v. U/h Chetoni Uirine Tracce Tracce

25 Ora Glicemia mg/dl ph 6,97 6,95 7,05 7,22 7,29 7,37 7,36 7,38 HCO3-6,0 6,1 6,0 6,4 9,7 12,6 17,3 20 K 5,21 5,07 6,08 5,51 4,77 4,15 4,02 Na Na corr Ref.cap. 3 FR/min FC /min Fluidi e.v. Sol.Fis 1000 ml/h Sol,Fis Sol,Fis Sol,Fis Gluc.5% Gluc.5% Gluc.5% Gluc.5% Gluc.5% + NaCl 60 meq/l + NaCl 60 meq/l + NaCl 60 meq/l + NaCl 60 meq/l + NaCl 60 meq/l Insulina e.v. U/h Chetoni Uirine Tracce Tracce neg

26 Ridurre del 50% i volumi di liquidi e.v. no Sodiemia corretta < 150 Correzione didratazione: Perdite + mantenimento SF 0,9% (ml/48h) meq/l di SF CHETOACIDOSI no Diagno DKA Shock: Alterazione coscienza Pol periferici flebili 90 MIN SF 0,9% 10ml/kg in min (ripetibile) Glicemia <250mg/dl GS 5% + K 40 alla stessa velocità + continuare insulina in pompa eventualmente a o,o5 U/kg/h Iniziare Insulina s.c. con pompa ringa 0,1 U/kg/h se 5aa 0,05 U/kg/h se <5aa chetonemia no no Ancora shock SF 10ml/kg/h per 1-2h Indi 5ml/kg/h Completata reidratazione? Insulina s.c. no

27 Bicarbonato: rischi e indicazioni Acido paradossa Aumento del rischio di edema cerebrale Aumento del rischio di ipopotasemia Indicato solo nelle acido con ph<6,9 e instabilità cardiovascolare o grave iperpotasemia (1-2 mmol/kg in NaCl 70 mmol/l da somministrare nell arco di 1-2 ore)

28 Mortalità - Maggiore < 4 anni e adolescenti - Negli ultimi 20 calata di 10 volte (dal 7 allo 0,7%) - Minore se trattata in: - ICU - personale esperto nel trattamento di dimetabolismi acuti

29 CAUSE DI MORTALITA Iperglicemia Ipoglicemia Didratazione Insufficienza respiratoria Edema cerebrale Iposa Ipocapnia Iponatremia Ipopotasemia

30 CAUSE DI MORTALITA Iperglicemia Ipoglicemia Didratazione Insufficienza respiratoria Edema cerebrale Iposa Ipocapnia Iponatremia Ipopotasemia

31 EDEMA CEREBRALE Prima causa di morte e morbidità per DKA Di norma da 4 a 12 ore dall inizio del trattamento Causa sconosciuta (ischemia? Iposa? squilibrio osmotico? Iperafflusso? alterato trasporto degli ioni a livello dell membrana cellulare?) FF di rischio Giovane età Gravità dell acido Mancato aumento della sodiemia corretta in corso di trattamento Trattamento con bicarbonato

32 EDEMA CEREBRALE Segni d allarme Cefalea Improvviso deterioramento mentale Bradicardia Ipertenone Deficit di nervi cranici Incontinenza TX Mannitolo e.v.0,25-1,0 g/kg UTI Evitare iperventilazione

33 DKA Na () Glicemia (mmol/l) Na () Tempo 122

34 CAUSE DI MORTALITA Iperglicemia Ipoglicemia Didratazione Insufficienza respiratoria Edema cerebrale Iposa Ipocapnia Iponatremia Ipopotasemia

35 DKA INSULINA 4 3 K () Glicemia (mmol/l) K (meq/l) Tempo 0

36 Nel trattamento di una chetoacido diabetica qual è il primo intervento? A. Somministrazione di KCl B. Correzione dell acido con bicarbonato C. Terapia dello shock con soluzione fiologica D. Somministrazione di Insulina

37 Ne trattamento di una chetoacido diabetica qual è il primo intervento? A. Somministrazione di KCl B. Correzione dell acido con bicarbonato C. Terapia dello shock con soluzione fiologica D. Somministrazione di Insulina

38 La terapia insulinica nel trattamento della chetoacido diabetica deve iniziare A. Dopo la prima ora di reidratazione B. Dopo la seconda ora di reidratazione C. Dopo la terza ora di reidratazione D. All inizio della terapia reidratante E. Quando la glicemia supera i 400 mg/dl

39 La terapia insulinica nel trattamento della chetoacido diabetica deve iniziare A. Dopo la prima ora di reidratazione B. Dopo la seconda ora di reidratazione C. Dopo la terza ora di reidratazione D. All inizio della terapia reidratante E. Quando la glicemia supera i 400 mg/dl

40 La maggior parte di morti per chetacido nel bambino sono dovute a A. Aritmie cardiache B. Edema cerebrale C. Convuloni iponatremiche D. Ipoglicemia iatrogena E. Insufficienza renale

41 La maggior parte di morti per chetacido nel bambino sono dovute a A. Aritmie cardiache B. Edema cerebrale C. Convuloni iponatremiche D. Ipoglicemia iatrogena E. Insufficienza renale

42 Quale delle seguenti po essere una complicanza della terapia insulinica in corso di chetoacido A. Ipercloremia B. Iperkaliemia C. Ipernatremia D. Ipokaliemia E. Iponatremia

43 Quale delle seguenti po essere una complicanza della terapia insulinica in corso di chetoacido A. Ipercloremia B. Iperkaliemia C. Ipernatremia D. Ipokaliemia E. Iponatremia

44 Riferimenti bibliografici American Diabetic Association. Iabetic ketoacidos in infants, children and adolescents. Diabtes Care 2006; 29: Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL. Type 1 diabtes mellitus in pediatrics. Pediatr Rev 2008;29: Cooke DW and Plotnick L. Management of Diabetic Ketoacidos in Children and adolescents. Pediatr.Rev 2008; Ispad. Consensus Guidelines Medical Forum International, AR Zeist, Netherlands. Ragnar Hanas-Insulin-dependent diabetes in children, adolesents and adults Piara HB, Uddevalla, Sweden.