Anticoagulazione nella chirurgia non cardiaca. Dr.ssa Luciana Lombardo U.O. CARDIOLOGIA OSP. TAORMINA

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1 Anticoagulazione nella chirurgia non cardiaca Dr.ssa Luciana Lombardo U.O. CARDIOLOGIA OSP. TAORMINA

2 Terapia anticoagulante e gestione peri - operatoria Rischio trombo-embolico Rischio sanguinamenti Storia clinica del paziente Tipologia di intervento

3 Anticoagulazione in chirurgia non cardiaca Il cardiologo cosa deve fare?

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6 Pazienti eleggibli a trattamento con warfarin (%) Controllo dell INR: Trials clinici vs pratica clinica (TTR) Trial clinico 1 Pratica clinica 2,3 66% 38% 44% 25% 9% 18% < >3.0 INR INR = International Normalized Ratio ; TTR = Tempo in Range Terapeutico (INR ). 1. Kalra L, et al. Br Med J 2000;320: ; *Pooled data: fino a 83 71% nei singoli trials. 2. Samsa GP, et al. Arch Int Med 2000; 160: Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

7 Il sanguinamento è una grave complicanza nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca Qualsiasi sanguinamento Può essere fatale È un predittore di mortalità Aumenta la necessità di trasfusioni che possono portare ad eventi avversi incluso un aumento della mortalità Può portare a grave anemia che può portare ad eventi avversi incluso un aumento della mortalità Aumento dei costi Schulman et al, J Thromb Haemost 2010;8:202-4 Rosencher et al, J Thromb Haemost 2010;8: Eikelboom et al, Circulation 2009;120: Sanguinamento nel sito chirurgico Aumenta il rischio di infezione della ferita Può portare a reintervento Prolunga il ricovero Interferisce con la riabilitazione ritardando la mobilizzazione e la guarigione della ferita Può essere associato a ridotto risultato funzionale Aumento dei costi

8 Quale gestione in ambito chirurgico

9 Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei pazienti che fanno anticoagulante orale? Molecola Paziente Procedura Anestesia Tipo Dosaggio Indicazione Rischio trombombolico/emorragico Funzione renale (CrCl Cockroft- Gault) Funzione epatica Terapie concomitanti Indicazione NAO approvata Tipo e tecnica Rischio emorragico Data dell intervento Generale e/o regionale (neuroassiale o blocco periferico) Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014

10 Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei pazienti che fanno anticoagulante orale? Molecola Paziente Procedura Anestesia Tipo Dosaggio Indicazione Rischio trombombolico/emorragico Funzione renale (CrCl Cockroft- Gault) Funzione epatica Terapie concomitanti Indicazione NAO approvata Tipo e tecnica Rischio emorragico Data dell intervento Generale e/o regionale (neuroassiale o blocco periferico) Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014

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12 COSA AVEVAMO?

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15 Limitazioni della terapia con VKA Risposta imprevedibile Finestra terapeutica ristretta (INR 2,0 3,0) La terapia VKA presenta parecchie limitazioni che la rendono difficile da usare nella pratica clinica Numerose interazioni con il cibo Numerose interazioni con i farmaci Azione a lenta insorgenza/cessazione Farmaco-resistenza Monitoraggio routinario della coagulazione Frequenti aggiustamenti di dose Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22: Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:

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19 Vantaggi dei NAO Efficacia almeno pari a warfarin; Sicurezza con ridotto N di emorragie, soprattutto cerebrali; Predittivita della risposta; Bassa incidenza e gravita degli effetti indesiderati; Dose fissa orale; Nessuna necessita di monitoraggio regolare della coagulazione; Basso potenziale di interazione con farmaci o alimenti; Rapida comparsa e scomparsa dell effetto; Favorevole rapporto costo-efficacia.

20 RE-LY : il primo studio clinico in cui il gigante (warfarin) esce ridimensionato dopo 50 anni W vs placebo W vs W bassa dose W vs ASA W vs ASA + clopidogrel W vs ximelagatran W vs dabigatran Meglio Warfarin Meglio altro trattamento Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009.

21 RISULTATI STUDIO RELY Dabigatran 150 mgx2 Maggiore efficacia vs TAO Stesso rischio di sanguinamento generale Minor rischio di sanguinamento intracranico Dabigatran 110 mgx2 Stessa efficacia TAO Minor rischio di sanguinamento generale Minor rischio di sanguinamento intracranico

22 RELY: il primo studio clinico in cui il gigante (warfarin) esce ridimensionato

23 I Nuovi Anticoagulanti Orali sono efficaci e sicuri quanto il Warfarin nel prevenire ictus ed embolia sistemica nei pazienti con FA? Dabigatran Studio RE-LY vs Warfarin paz Rivaroxabam Studio ROCKET-AF vs Warfarin paz Apixabam Studio ARISTOTLE vs Warfarin paz paz Studio AVERROES vs ASA 5300 Tutte queste molecole mostrano di essere alternative al warfarin o ASA in pazienti con FA non valvolare ad aumentato rischio di ictus.

24 Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei pazienti in NAO? Molecola Paziente Procedura Anestesia Tipo Dosaggio Indicazione Rischio trombombolico/emorragico Funzione renale (CrCl Cockroft- Gault) Funzione epatica Terapie concomitanti Indicazione NAO approvata Tipo e tecnica Rischio emorragico Data dell intervento Generale e/o regionale (neuroassiale o blocco periferico) Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014

25 Rischio Tromboembolico - scala CHA(2)DS(2)-VASc Dialogo sui Farmaci ULSS 20 - VR

26 Rischio Emorragico (punteggio HAS-BLED) Dialogo sui Farmaci ULSS 20 - VR

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29 Controlli della funzione renale Funzionalità renale normale: nessun controllo Insufficienza Renale lieve: controllo annuale Insufficienza Renale moderata: controllo ogni 6 mesi Insufficienza Renale grave: NAO controindicati o non raccomandati

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32 Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei pazienti in NAO? Molecola Paziente Procedura Anestesia Tipo Dosaggio Indicazione Rischio trombombolico/emorragico Funzione renale (CrCl Cockroft- Gault) Funzione epatica Terapie concomitanti Indicazione NAO approvata Tipo e tecnica Rischio emorragico Data dell intervento Generale e/o regionale (neuroassiale o blocco periferico) Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014

33 Le linee guida Intervento e rischio emorragico correlato Interventi a basso rischio emorragico Estrazioni dentali Incisioni di ascessi Cataratta/glaucoma Endoscopie senza chirurgia Chirurgia superficiale (dermatologica) Interventi a moderato rischio emorragico Endoscopia con biopsia Studio elettrofisiologico/ablazione Angiografia Impianto di pacemaker Interventi ad elevato rischio emorragico Interventi con anestesia spinale o epidurale Chirurgia toracica Chirurgia addominale Chirurgia ortopedica maggiore Biopsia del fegato/reni Resezione della prostata Rischio correlato all intervento indipendente dal farmaco impiegato EHRA Practical Guide, Europace 2013

34 Warfarin: bridging o non bridging con LMWH Cosa dicono le linee guida? Questa linea guida riguarda la gestione dei pz che ricevono anticoagulante o antiaggregante e richiedono un intervento chirurgico o procedura elettiva. Prima di intervento chirurgico,il trattamento dovrebbe essere stoppato 5 giorni prima per il warfarin e 7-10 giorni per la terapia antiaggregante La necessita del bridging e guidata dalla stima del rischio tromboembolico: In pazienti ad alto rischio tromboembolico il bridging potrebbe esssere giustificato; In pazienti a rischio moderato la necessita del bridging e guidata dalla stima individuale del rischio tromboembolico del paziente; In pazienti a basso rischio il bridging deve essere evitato In tutti I pz e necessario un uso giudizioso del bridging post operatorio per ridurre al minimo gli esiti clinici avversi. Douketis JD et al, Chest 2012; 141(2):e326S e350s

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36 Dabigatran etexilato: chirurgia elettiva Funzionalità renale (CrCl in ml/min) Quando sospendere Dabigatran: Rischio standard di sanguinamento Elevato rischio di sanguinamento* 80 24h prima 2 giorni prima 50 to < giorni prima 2 3 giorni prima 30 to < giorni prima (>48h) 4 giorni prima A seguito dell intervento, il trattamento con Dabigatran può essere ripreso non appena si sia ristabilita un emostasi normale Per la sua rapida insorgenza d azione e di cessazione, nella maggior parte degli interventi non è necessaria una bridging therapy *Le tipologie di chirurgia associata ad alto rischio di sanguinamento includono ma non sono limitate a : chirurgia cardiaca, neurochirurgia, chirurgia addominale, chirurgia relativa ad una organo maggiore

37 Dabigatran etexilato: chirurgia d urgenza In caso di chirurgia d urgenza, dabigatran etexilato deve essere temporaneamente sospeso. L intervento deve essere rimandato almeno per 12 ore dopo l ultima dose assunta Se non è possibile rimandare, deve essere valutato il maggior rischio di sanguinamento rispetto all urgenza dell intervento stesso

38 Antidoto dabigatran IDARUCIZUMAB Nuovi risultati hanno dimostrato che l antidoto sperimentale idarucizumab ha dimostrato di ripristinare immediatamente per via endovena il sistema della coagulazione e la formazione di fibrina, componente essenziale per la coagulazione stessa. I risultati dello studio sono stati presentati durante le Sessioni Scientifiche del Congresso dell American Heart Association L antidoto a breve in commercio.

39 Rivaroxaban - Procedure invasive e interventi chirurgici Raccomandazioni posologiche prima e dopo procedure invasive e interventi chirurgici Qualora siano necessari una procedura invasiva o un intervento chirurgico, il trattamento con Xarelto deve essere interrotto, se possibile e sulla base del giudizio clinico del medico, almeno 24 ore prima dell intervento. Se la procedura non può essere rimandata, l aumentato rischio emorragico deve essere valutato in rapporto all urgenza dell intervento. Il trattamento con Xarelto deve essere ripreso al più presto dopo la procedura invasiva o l intervento chirurgico, non appena la situazione clinica lo consenta e sia stata raggiunta un'emostasi adeguata Rivaroxaban SmPC 2012

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41 Quando riprendere la terapia NOA dopo pianificazione di un intervento chirurgico? La somministrazione dei NAO deve essere ripresa non appena possibile dopo la procedura invasiva o l intervento chirurgico, non appena la situazione clinica lo consenta e sia stata raggiunta un'emostasi adeguata Raccomandazioni EHRA4

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44 GRAZIE DELL ATTENZIONE

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