I microrganismi multi-resistenti nelle strutture residenziali per anziani in Italia: i risultati dello studio multicentrico

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1 7 Congresso Nazionale SIMPIOS 9-11 maggio 2016 I microrganismi multi-resistenti nelle strutture residenziali per anziani in Italia: i risultati dello studio multicentrico Marina Cerquetti e Enrico Ricchizzi

2 Invecchiamento della popolazione Popolazione fragile Malattie croniche Immunosenescenza Poli-farmacoterapia Assistenza Long-Term Care Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)

3 Anziani in RSA sono a rischio per Infezioni endemiche Outbreaks Colonizzazione/infezione con microrganismi MDR Trend in aumento RSA ospedali per acuti

4 Progetto CCM Infezione e colonizzazione da patogeni multi-resistenti nell'anziano in residenze sanitarie assistenziali ( ) Istituto Superiore di Sanità- Dipartimento MIPI Agenzia sanitaria e sociale Regione Emilia-Romagna Area Rischio Infettivo, Bologna Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII, Bergamo Ospedale Campo di Marte, Lucca Ospedale PO Spirito Santo, Pescara Nuovo Ospedale Civile S. Agostino-Estense-Baggiovara, Modena

5 UDIO DI PREVALENZA PUNTUALE DI COLONIZZAZIONE CON MDR IN ANZIANI RESIDENTI IN Obiettivi Stimare la prevalenza di: RSA Colonizzazione intestinale con Enterobacteriaceae con profilo di resistenza ESBL e/o CPE Colonizzazione intestinale con Clostridium difficile ipervirulento e MDR Colonizzazione nasale/ascellare con Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) Identificare i principali genotipi/cloni MDR di E. coli, K. pneumoniae, C. difficile e MRSA e/o iper-virulenti Indagare i principali fattori di rischio correlati alla colonizzazione con patogeni MDR

6 Disegno dello studio e Metodi Arruolamento RSA Finestra temporale: 2 Febbraio -15 Marzo 2015 Ciascuna U.O. ha arruolato 1 o più RSA fino a un totale di almeno 150 posti letto Complessivamente arruolate 12 RSA x un totale di 856 posti letto Raccolti informazioni sulla struttura (questionario di struttura) Selezione popolazione Inclusi solo residenti 65 anni che abbiano fornito consenso Esclusi residenti in reparti sub-intensivi e di nuclei specialistici Complessivamente arruolati 489 residenti Raccolta informazioni demografiche e cliniche residente

7 Raccolta campioni biologici Feci/tamponi rettali Enterobacteriaceae ESBL o CPE Feci C. difficile Tamponi nasale ed ascellari MRSA Isolamento identificazione e caratterizzazione Semina dei campioni di feci, tamponi rettali, nasali e ascellari su appropriate piastre selettive cromogene. Conferma identificazione Test di sensibilità agli antibiotici Identificazione geni codificanti ESBL Test di conferma produzione carbapenemasi ed identificazione dei geni Ricerca geni codificanti toxa e B di C. difficile Conferma stato di resistenza alla meticillina mediante PCR gene meca

8 Genotipizzazione Escherichia coli ESBL e/o CP gruppo filogenetico, ML, sotto-tipizzazione fimh clone 131 Klebsiella pneumoniae ESBL e/o CP ML C. difficile capillary gel electrophoresis, PCR-ribotyping MRSA spa typing, MLTS, SCCmec Analisi fattori di rischio Enterobacteriaceae ESBL e MRSA C. difficile Analisi Multivariata tramite regressione logistica* Analisi Multivariata con Regressione di Poisson* *Variabili associate a p-value 0.2 nell analisi univariata sono state incluse nell analisi multivariata.

9 Risultati

10 Caratteristiche dei 489 residenti arruolati nello studio Fattori Descrizione N. (%) Età Media 85 anni Mediana 86 anni Mesi di permanenza in RSA Media 41 mesi Mediana 18 mesi Sesso Femminile 344 (70,3) Maschile 145 (29,7) Ospedalizzazione Nei 3 mesi precedenti 103 (21,1) Chirurgia Nel mese precedente 12 (2,5) Dispositivi medici Catetere urinario 72 (14,7) PEG 25 (5,1) Catetere vascolare 17 (3,5) Presenza di Ferita 21 (4,3) Ulcera da decubito 40 (8,2) Livello di autonomia Autonomia motoria 171 (35,0) Non autonomia motoria 209 (42,7) Allettamento 104 (21,3) Incontinenza Urinaria 316 (64,6) Disorientamento spazio/temporale Fecale 262 (53,6) 217 (44,4) Terapia antibiotica Nel mese precedente 129 (26,4) In corso 37 (7,6)

11 Variabilità della popolazione delle strutture incluse Maschio Lesioni da Pressione Altre ferite Incontinenza urinaria Incontinenza fecale PEG Catetere Vascolare Catetere Urinario Disorientato Deambulante autonomo Deambulante NON auton. Allettato Ospedalizzazione Int. Chirurgico 30gg Antibiotico Antibiotico 30gg

12 Variabilità della popolazione delle strutture incluse 1 anno Età mediana Età mediana per struttura variabile tra 76 e 90 anni. Mesi di degenza mediana Popolazione generalmente stabile: degenza mediana superiore a 12 mesi Eccezione per 3 strutture (stessa UO) degenza mediana di 4 mesi con molti ospiti ricoverati in struttura da meno di 1 mese.

13 Prevalenza di colonizzazione Microrganismi Colonizzati/Arruolati (%) Enterobacteriaceae ESBL 279/487 (57,3) (32,8 81,5) E. coli ESBL 239/487 (49,1) K. pneumoniae ESBL 35/487 (7,2) Altri enterobatteri ESBL 20/487 (4,1) Enterobacteriaceae CP 5/487 (1) MRSA 84/487 (17,2) (5,0 30,6) C. difficile 21/409 (5,1) (0 33,3%)

14 % di colonizzazione Prevalenza di colonizzazione con Enterobacteriaceae ESBL per area geografica Enterobacteriaceae ESBL E. coli ESBL K. pneumoniae ESBL Altri enterobatteri ESBL 0 Bergamo Lucca Modena Pescara

15 % di colonizzazione Prevalenza di colonizzazione con MRSA per area geografica Bergamo Lucca Modena Pescara MRSA

16 % di colonizzazione Prevalenza di colonizzazione con C. difficile per area geografica C. difficile Bergamo Lucca Modena Pescara

17 Sensibilità agli Antibiotici Enterobacteriaceae ESBL 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 247ceppi di E. coli S I R 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 21 ceppi di altre Enterobacteriaceae 35 ceppi di K. pneumoniae S I R S I R

18 ESBL e b-lattamasi AmpC E. coli CTX-M-15 CTX-M-14 CTX-M-1 CTX-M-27 SHV-12 SHV-24 TEM-24 TEM-52 CMY-2 K. pneumoniae CTX-M-15: 153/247 (61,9%) CTX-M-15 CTX-M-3 SHV-11 SHV-12 SHV-33 CTX-M-15: 26/35 (74,2%)

19 Ceppi produttori di carbapenemasi Ceppo n Specie Campione MIC Carbapenemi IMP ETP MEM Co-resistenze Carbapenemasi L01-ECOL45 E. coli feci AM, PIP, CIP, CTX VIM1 131 MO3-ECOL34 E. coli feci AM, PIP, CTX VIM L02-KPNE6 K. pneumoniae feci AM, PIP, CIP, CTX,TG KPC3 512 BG-KPNE16 K. pneumoniae feci AM, PIP,GM,CIP,CTX KPC3 512 M02-KPNE4 K. pneumoniae feci AM, PIP, CIP, CTX,TG KPC3 512

20 Genotipizzazione ML di 247 ceppi di E. coli ESBL : 175/247 (70,9%) 100% sub-clone fimh

21 Bergamo Lucca 131 ML di E. coli ESBL per struttura RSA BG BG LU LU LU LU

22 ML di E. coli ESBL per struttura RSA Modena MO MO nt MO Pescara 604 PE PE PE

23 Genotipizzazione ML di 35 ceppi di K. pneumoniae ESBL : 18/35 (51,4%) 512: 6/35 (17,1%) 307: 5/35 (14,28) 3 ceppi CP con bla KPC-3

24 ML di K. pneumoniae ESBL per struttura RSA Bergamo (N=24) 29 BG01 (N=17) 307 BG02 (N=7) Lucca (N=3) LU01 LU Modena (N=3) MO03 MO Pescara (N=5) PE03 PE03 PE LU MO

25 Fattori di rischio associati a colonizzazione Enterobacteriaceae ESBL Analisi multivariata Allettamento (OR 1,85; 95% CL 1,02 3,34; p=0,043) Incontinenza urinaria e/o fecale (OR 1,57; 95% CL 1,00 2,45; p=0,048) Struttura (p=0,0010) Prevalenza di colonizzazione - Variabilità tra strutture Min Media 57.3 Max 81.5 Allettamento ed incontinenza sono fattori di carico assistenziale e quindi ricorso alle cure e conseguente contatto con il personale sanitario. Rischio legato all aderenza alle misure di prevenzione e controllo da parte dei sanitari.

26 Genotipizzazione di 84 ceppi MRSA (spa typing e ML) t3444 t025 t515 t1328 Tipi spa t008 8 t032 t5160 t024 t4306 t394 t211

27 Distribuzione dei tipi spa tra gli MRSA Modena t008 t024 t4306 t3444 t1328 t190 MO1 (N=8) t008 t190 t4306 MO2 (N=7) t008 MO3 (N=15) t008 t024 t3444 t515 Bergamo t515 t008 t1328 t032 t515 t211 t394 t5160 BG01 (N=9) t008 t032 t211 t394 BG02 (N=12) t008 t1328 t515 t5160 Lucca Pescara t008 t032 t515 t1546 t041 t15320 t304 t032 t127 t002 t008 t025 t1292 L01 (N=9) PE/I (N=6) t008 t15320 t304 t032 t025 t1292 L02 (N=1) t041 PE/II (N=1) t002 L03 (N=2) t032 L04 (N=5) PE/III (N=11) t008 t002 t025 t032 t127 t008 t032 t1546 t515

28 Fattori di rischio associati a colonizzazione MRSA Prevalenza di colonizzazione - Variabilità tra strutture Min. 5.0 Media 17.2 Max 30.6 Analisi multivariata Allettamento (OR 1,84; 95% CL 1,06 3,17; p=0,029) Permanenza in struttura 4mesi (OR 2,05; 95% CL 1,22 3,43; p=0,0007) L Allettamento è un fattore di carico assistenziale ricorso alle cure e conseguente contatto con il personale sanitario. Quindi rischio legato alla aderenza alle misure di prevenzione e controllo da parte dei sanitari. La breve permanenza in struttura potrebbe essere interpretata come una potenziale introduzione di MRSA da fonte esterna alla struttura (ospedale?).

29 C. difficile 20/21 tossinogenici 85% MDR fenotipo + comune Eritromicina, clindamicina, rifampicina e moxifloxacina PCR Ribotyping: 356/607 (45%) 018 (18%)

30 Ribotipi di C. difficile per struttura RSA

31 Fattori di rischio associati a colonizzazione C. difficile Prevalenza di colonizzazione - variabilità tra strutture 5 strutture prevalenza ZERO di colonizzazione 10 casi su 20 di colonizzazione sono concentrati in una singola struttura Analisi multivariata Allettamento (RR 3,99; 95% CL 1,66 9,63; p=0,002 ) Ospedalizzazione nei 3 mesi precedenti (RR 3,79 ; 95% CL 1,60 8,97; p=0,002) Allettamento è un fattore di carico assistenziale e quindi contatto con il personale sanitario per le cure. Quindi rischio legato all aderenza alle misure di prevenzione e controllo da parte dei sanitari. Ospedalizzazione nei 3 mesi precedenti indica una probabile acquisizione di C.difficile in ospedale con successiva importazione in struttura.

32 Conclusioni La prevalenza di colonizzazione intestinale con enterobatteri produttori di ESBL (soprattutto E. coli) è molto elevata, superiore a quanto riportato in letteratura L alta prevalenza di E. coli ESBL clone 131 (H30) Cloni minoritari di E. coli e definiti cloni di K. pneumoniae sono presenti in singole RSA (trasmissione intra-rsa??) e/o città (circolazione locale??) FR: Allettamento, Incontinenza fecale e/o urinaria

33 La prevalenza di colonizzazione con MRSA è elevata ma in linea con quanto riportato in letteratura I tipi spa e i cloni che circolano in RSA sono gli stessi che circolano con più frequenza negli ospedali (acquisizione da ospedale??) FR: Permanenza in struttura 4mesi ma determinati tipi e cloni predominano in singole RSA (trasmissione intra-rsa??) FR: Allettamento

34 La prevalenza di colonizzazione con C. difficile è estremamente variabile da struttura a struttura I ribotipi predominanti sono quelli più comuni in Italia a livello ospedaliero (acquisizione da ospedale??) FR: Ospedalizzazione nei 3 mesi precedenti ma ipotizzabile anche un ruolo della trasmissione intra- RSA FR: Allettamento

35 Raccomandazioni Rafforzare le buone pratiche di prevenzione della trasmissione di germi in struttura L allettamento e la conseguente esposizione a frequenti contatti con il personale sanitario è risultato fattore di rischio comune per la colonizzazione con tutti i patogeni in studio In particolare, rafforzare le buone pratiche legate alla cura ed igiene della persona

36 Istituto Superiore di Sanità Dip. MIPI-ISS Maria Giufrè Monica Monaco Marisa Accogli Fernanda Pimentel de Araujo Fabrizio Barbanti Annalisa Pantosti Patrizia Spigaglia Marina Cerquetti Agenzia sanitaria e sociale Regione Emilia-Romagna Area Rischio Infettivo, Bologna Enrico Ricchizzi Rossella Buttazzi Maria Luisa Moro Azienda Ospedaliera Giovanni XXIII, Bergamo Marina Cosentino Claudio Farina Ospedale Campo di Marte, Lucca Maria Nardone Romano Mattei Ospedale PO Santo Spirito, Pescara Vincenzo Savini Paolo Fazii Nuovo Ospedale Civile S. Agostino- Estense-Baggiovara, Modena Agostino Barozzi Mario Sarti

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38

39 Bergamo Lucca Modena 34 Pescara

40 Infezioni in RSA E. coli ESBL Ribotipo 356/607 C. difficile K. pneumoniae ESBL

41 Situazione Italiana IAT (2014) > RSA (> concentrate nel Nord) residenti 76% 65 anni Non esiste un sistema di sorveglianza nazionale