Anomalie del tratto urinario. Ne vediamo di più, ne operiamo di meno

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1 Anomalie del tratto urinario Ne vediamo di più, ne operiamo di meno

2 1 ACCESSO AMBULATORIALE 21% 44% 35% = 2302 pazienti IVU DPN ALTRO 25% 33% 42% = 2523 pazienti

3 1 Episodio di IVU Temperatura 38 Leucocituria 10/mm 3 Urinocultura ripetuta > col/ml unico germe 1ECOGRAFIA 2 CISTOGRAFIA 3 SCINTIGRAFIA Tc99 DMSA Am.Academy of Pediatrics Pediatrics 1999;103: Rischio di di over diagnosis = over-investigation && treatment Urinocultura = Raccolta del campione con alto rischio di falsi positivi! Ecografia = lo studio ecografico iniziale in una IVU individua sempre meno bambini con dilatazione del tratto urinario (diagnosi prenatale) Cistografia = scarsa compliance Scintigrafia = studio bottom up o bottom down??

4 Idronefrosi fetale : Outcome post natale Rischio di over diagnosis = over-investigation & treatment

5 COLLOCAZIONE DEL DAY SERVICE NELL AMBITO DELL OFFERTA ASSISTENZIALE INTENSITÀ MULTIDISCIPLINARIETÀ INTEGRAZIONE 1.Modello ambulatoriale RICOVEROper gestione Assistenza di problemi ad alta clinici intensità: complessi che richiedono ORDINARIO competenze multispecialistiche integrate senza necessità di sorveglianza medicoinfermieristica prolungata. 2.Erogazione di Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC) in un numero DAY contenuto di accessi. Assistenza a media intensità: HOSPITAL il percorso DAY assistenziale SERVICE e gestisce la documentazione clinica e la relazione finale. APPROPRIATEZZA CLINICA ED ORGANIZZATIVA ASSISTENZA Assistenza a bassa intensità: AMBULATORIALE TICKET DAY SERVICE 3.Presa in carico del paziente, da parte di un medico referente, che pianifica, coordina

6 1 ACCESSO AMBULATORIALE 21% 44% DAY SERVICE (diagnostica di II livello) 35% = 2302 pazienti IVU DPN ALTRO 25% 33% 1277 (55%) IVU 508 DPN 383 ALTR % = 2523 pazienti 1566 (62%) IVU 449 DPN 546 ALTR0 571

7 Anomalie del tratto urinario (UM) a diagnosi prenatale (DPN) quali indagini postnatali? Le UM sono le anomalie più frequentemente identificate nel corso dello screening ecografico prenatale È tuttora controverso l iter diagnostico di questi reperti prenatali Il dilemma per il clinico si pone tra un approfondimento diagnostico generalizzato ed estensivo, ma potenzialmente non necessario in molti casi un protocollo diagnostico post natale minimo ma a rischio di far omettere il riconoscimento precoce di patologie significative

8 Functional evaluation was by..dtpa diuretic renal scans. If..there was evidence of significant functional impairment after birth.surgical decompression was carried out urgently in the neonate usually by primary pyeloplasty. diagnosi prenatale overtreatment

9 La nostra esperienza ( ) Su 532 neonati con DPN e DAP alla 1^ settimana 12 mm 6 persi al FU 6 in FU 416 non operati/fuori FU 104 OPERATI (19%) per SGPU Età media all intervento 1 anno e 1 gg Mediana 220 gg (range: 1g - 5 a e 6m)

10 Criteri di reclutamento: Diametro pelvico AP 7 mm a 30 sett. EG (o altra anomalia evidente) US a h. di vita (ripetuta, se negativa a 4-6 sett.) DAP >10 mm e/o calico-ureterectasia CUM o Cistosonografia RVU presente III Tc 99 DMSA Scan RVU assente e dilatazione persistente/ingravescente Tc 99 MAG3 Scan DILATAZIONE NON SPECIFICA (DNS1) DAP <10 mm senza calico-ureterectasia a 4^-6^ sett. riduzione al FU DILATAZIONE NON SPECIFICA (DNS2) DAP iniziale >10 mm riduzione progressiva nel 1 anno CUM o Cistosonografia negativa Tc 99 MAG3 Scan negativo

11 Basale Dopo carico idrico lo studio ecografico postnatale va fatto dopo 1 settimana e deve essere dinamico deve valutare ureteri & vescica e l ecogenicità del rene DAP Deve essere pre & post minzionale Deve riportare i diametri standard del rene e del tratto urinario

12 Cosa significa un drenaggio pelvico ridotto? Il drenaggio può dipendere da: Flusso urinario Volume del sistema collettore Un buon drenaggio esclude l ostruzione Un cattivo drenaggio NON equivale ad ostruzione, specie nel bambino, qualunque sia il parametro usato

13 Effetto del volume pelvico sulla curva

14 IDRONEFROSI CONGENITA Dhillon H.K. British J.Urology (1998) 81:Suppl Non esiste un gold standard per predire la necessità di intervento Una dilatazione <12mm senza calicectasia ed in assenza di reflusso non rappresenta una condizione a rischio Un test diuretico positivo (T/2 >20 ) in presenza di una funzione conservata (>/=40%) non costituisce una indicazione sufficiente all intervento Una dilatazione tra 20 e 50 mm con funzione conservata costituisce una condizione a rischio solo in caso di deterioramento funzionale aumento della dilatazione comparsa di sintomi

15 IDRONEFROSI A DIAGNOSI PRENATALE LE PIU FREQUENTI INDICAZIONI ALL INTERVENTO Diametro pelvico A-P >/= 20 mm Emitempo diuretico al Tc99MAG3 scan (T/2) > 20 Funzione separata <40% o deterioramento in corso di Follow up R.I.R. (forme monolaterali) >1.1? Comparsa di infezione in corso di F.U

16 Nefropatia ostruttiva congenita una controversia non risolta elevato numero idronefrosi neonatali a diagnosi prenatale, asintomatiche relazione tra grado di ostruzione e danno renale non lineare difficoltà ad individuare i casi a rischio di deterioramento funzionale modelli animali insoddisfacenti

17 CONCLUSIONI il più urgente campo di ricerca è quello di biomarkers idonei a misurare il grado di compromissione renale di questi biomarkers andrà stabilita la relazione con la storia naturale della nefropatia ostruttiva e gli effetti a lungo termine dell intervento Chevalier RL J.Urol. 2004;172:

18 IVU - Patologie urologiche rilevate dopo diagnostica di II livello PRIMO PERIODO % - Reflussi v.u. 30,9% - Uropatie ostruttive 3,9% - Nessuna diagnosi specifica 49% - Disturbi minzionali 1,6 - Calcolosi 1% - Dilatazioni non ostruttive 5,2% - Anomalie di numero e posizione non complicate 7,74% SECONDO PERIODO % - Reflussi v.u. 37,7% - Uropatie ostruttive 5,6% - Nessuna diagnosi specifica (37,33%) - Disturbi minzionali (3,6 - Calcolosi (0,22%) - Dilatazioni non ostruttive 9,50% - Anomalie di numero e posizione non complicate (5,8%)

19 Indicazioni assolute al trattamento del R.V.U. I.V.U. alta documentata in corso di profilassi antibiotica Comparsa di nuovi scars o progressione di scars già presenti Scarsa compliance familiare alla terapia Assenza di strutture adeguate alla diagnosi ed al trattamento delle complicanze infettive Peggioramento del grado di reflusso Indicazioni relative al trattamento del R.V.U. Persistenza di: reflusso di alto grado dopo un ragionevole periodo di profilassi antibiotica RVU di grado inferiore dopo la pubertà (soprattutto in femmine) RVU in doppio sistema escretore dopo adeguato periodo di profilassi Scelta dei genitori per un trattamento operativo!!!

20 Obiettivi della terapia del RVU Prevenire lo scarring renale Ipertensione Insufficienza renale Prevenire la pielonefrite La terapia del RVU è efficace?

21 BREVE STORIA DEL REFLUSSO VESCICO URETERALE Anni 20: fenomeno di occasionale osservazione privo di importanza clinica Anni 50: reflusso v.u. = malattia del collo vescicale 1958: (Politano Leadbetter) : r.v.u. ed anomalia della giunzione uretero vescicale 1960: (Hodson Edwards) : r.v.u. e pielonefrite cronica 1975: (Mackie Stephens) : nefropatia da reflusso e displasia

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23 Il 46% dei pazienti con RVU ha una DES Disfunctional Elimination Syndrome Instabilità del detrusore Vescica pigra Stipsi Il 77% dei pazienti con Infezioni Urinarie Ricorrenti ha una DES

24 La decisione operatoria va basato sul grado di dilatazione e sull aspetto dell ostio ureterale (Williams 1970) La decisione operatoria si basa su: persistenza delle infezioni, grado, scarring, aspetto cistoscopico, pressioni endovescicali (Hendren 1968) IL TRATTAMENTO DEL REFLUSSO VESCICO URETERALE E SPESSO UNA DISCUSSIONE DI ORDINE METAFISICO (Barrat 1970)

25 Terapia Medica vs Terapia Chirurgica International Reflux Study in Children: European Branch (J.of.Urology 1992:148: ) International Reflux Study in Children: US Branch (J.of.Urology 1992:148: ) Birmingham Reflux Study (Br.Med.J. 1987;295: )

26 Terapia Medica vs Terapia Chirurgica International Reflux Study in Children: European Branch (J.of.Urology 1992:148: ) International Reflux Study in Children: US Branch (J.of.Urology 1992:148: ) Birmingham Reflux Study (Br.Med.J. 1987;295: )

27 Problemi interpretativi aperti: il tasso di incremento di nuove scars varia dal 5 al 30% nonostante le diverse terapie Le nuove scars possono essere l evoluzione di un danno precedente l inizio del trattamento I segni di una displasia renale possono essere confusi con scars La scarsa consapevolezza del ruolo delle DES sulle infezioni ricorrenti fa sovrastimare il ruolo del reflusso

28 Anche se molti aspetti sono ancora controversi.. Il RVU sembra ridurre le difese dell apparato urinario alle infezioni Spesso coesistono disturbi funzionali che vanno identificati e curati prioritariamente Nei gradi maggiori la profilassi riduce l incidenza di infezioni La terapia endoscopica oltre che sostituirsi all intervento open nei RVU di grado III/IV può rappresentare un efficace alternativa alla profilassi antibiotica a lungo termine ma può costituire una spinta all overtreatment che, mascherando l evoluzione naturale del RVU, impedisce di poterne valutare la reale efficiacia

29 RVU % % p 21/48 (chir.) 43% 14/83 (chir.) 5/48 (end.) 10% 32/83 (end.) 16% P=0, % P=0,0005

30 American Urological Association Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel (J.Urol.157, ;1997) PERCENTUALI DI SUCCESSO DELLE TERAPIE ANTIREFLUSSO (su 6472 pazienti) SUCCESSO DELLA TERAPIA ENDOSCOPICA 77,1% TECNICHE DI INIEZIONE SOTTTOMUCOSA 1) Teflon ANTIREFLUSSO: 2) Collagene NEL V GR. 32% 3) Deflux

31 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% II-III/no RD II-III/RD IV-V/no RD IV-V/RD Group A 90 casi giugno 1997 spontaneous resolution reimplantation 100% 80% 60% 40% Group B 156 casi Luglio % 0% II-III/no RD II-III/RD IV-V/no RD IV-V/RD reimplantation endoscopic treatment spontaneous resolution

32 Il trattamento endoscopico del RVU ci ha reso più aggressivi? CHIRURGIA ENDOSCOPIA RISOLUZIONE SPONTANEA

33 ..there s nothing much to matter with your child s kidneys and nothing is likely to happen to them, but the radiographs could be improved.

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