Arginare il rischio cardiovascolare è possibile!

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1 A cura di Arcangelo Minei * ENDOCRINOLOGIA Arginare il rischio cardiovascolare è possibile! Ne sono responsabili fattori genetici e ambientali l 2004 è stato dedicato dal Ministero della Salute alla Prevenzione del Rischio CardioVascolare. Nella valutazione e nella espressione percentuale del Rischio Cardio Vascolare (RCV) di un soggetto bisogna tener conto di vari fattori quali sesso, età, abitudine al Tabagismo, presenza di patologie notoriamente responsabili di danni CardioVascolari (CV) nel medio e lungo periodo. Tra le patologie che più frequentemente sono in grado di determinare, direttamente o indirettamente, alterazioni significative a carico del distretto cardiovascolare vengono menzionati i disturbi del metabolismo glucidico, dalla semplice alterazione della glicemia a digiuno (IFG=Impaired Fasting Glucose) fino al Diabete Mellito conclamato, l Ipertensione Arteriosa, le Dislipidemie, il semplice sovrappeso o la franca obesità. Ciascuna di queste patologie singolarmente determina un aumento del RCV. Vari studi epidemiologici e trials clinici hanno evidenziato come e quanto ciascuna delle predette condizioni influiscano nel determinare ed aggravare le condizioni cardiovascolari. Ne deriva che se ciascuna di tali situazioni da sola rappresenta un fattore di rischio CV il coesistere di alcune di esse o di tutte nello stesso soggetto amplifica notevolmente le probabilità che quel soggetto possa andare incontro, in un periodo di tempo più o meno limitato, ad accidenti cardiovascolari importanti (Cardiopatia ischemica, IMA -Infarto Miocardico Acuto-, Ictus, etc.). Il numero di soggetti diabetici in Italia nel 2004 è stato stimato intorno ai 2 milioni e studi prospettici indicano che tale cifra è destinata ad aumentare per arrivare a circa 5 milioni di diabetici nel Bisogna considerare che molti soggetti sono diabetici e non sanno di esserlo per cui queste stime sono da considerarsi in difetto. Il 35% di soggetti adulti in Italia è sovrappeso, il 9% obeso. Dal 20 al 36% dei ragazzi tra 0 e 18 anni è sovrappeso o obeso. Dati ISTAT del 2001, estendendo i risultati di studi epidemiologici italiani alla popolazione in età tra i 20 e Il numero di soggetti diabetici in Italia nel 2004 è stato stimato intorno ai 2 milioni. Cifra destinata ad aumentare. i 69 anni residenti in Italia al 1 Gennaio 2001, hanno evidenziato che la Sindrome Metabolica ha una incidenza nel nostro paese del 2-3% e che le persone affette da Sindrome Metabolica, sia nella forma completa che incompleta, si aggira intorno ai 5 milioni di individui nel Il dato italiano trova pieno riscontro a livello mondiale tanto che la Sindrome Metabolica viene ritenuta da più parti la Pandemia del Nuovo Millennio. Per Sindrome Metabolica, si intende l aggregazione in uno stesso soggetto di più fattori di rischio cardiovascolare di tipo metabolico e non metabolico. Tale cluster di fattori di rischio è spesso presente in individui sovrappeso o francamente obesi. I criteri per porre diagnosi di Sindrome Metabolica Obesità Viscerale o Addominale (Circonferenza Vita > 102 cm nel maschio e 88 cm nella donna). Trigliceridi > 150 mg/dl. Colesterolo HDL < 40 mg/dl nel maschio o <50 mg/dl nella donna. Terapia antipertensiva in atto o Ipertensione Arteriosa ( '3d 130/ '3d85). Glicemia a digiuno >110 mg/dl. pugliasalute - tredici - aprile 2005

2 La diagnosi di Sindrome Metabolica viene posta in presenza di almeno tre fattori di rischio sopra riportati. Il rischio aumenta se a tali fattori si associano, Iperuricemia, Iperfibrinogenemia, Aumento della PCR-HS (Proteina C Reattiva-Alta Sensibilità), Microalbuminuria. Perché è importante parlarne? Perché emerge dai dati statistici attuali come una delle condizioni patologiche maggiormente incidenti nella società e il futuro la vede sicuramente protagonista tra le patologie sociali più importanti. Perché figura tra le cause maggiori di morbilità e mortalità cardiovascolare. Perché la conoscenza di questa patologia ne permette la Prevenzione che rappresenta una tappa fondamentale di intervento. Molti gli studi condotti per spiegarne le cause. La maggior parte degli studiosi hanno individuato nella Resistenza Insulinica il fattore patogenetico più importante. Per Insulino-Resistenza si intende quella condizione clinico-metabolica caratterizzata da una ridotta risposta dei tessuti all azione biologica della Insulina (azione Ipoglicemizzante). In tale situazione l organismo, al fine di assicurare, comunque, l azione dell insulina, cerca di incrementarne la produzione con il risultato di un aumento in circolo della quantità (Iperinsulinemia). L iperinsulinemia che viene a determinarsi non è in grado, tuttavia, di far avvenire le azioni biologiche dell insulina per il coesistente fenomeno della insulinoresistenza. Da ciò derivano l aumento in circolo di due importanti parametri della Glicemia (Iperglicemia) e di Acidi Grassi non Esterificati (NEFA) che a loro volta aumentano l insulino-resistenza (fenomeno della Glucotossicità e della Lipotossicità). Per tale motivo qualsiasi anomalia che ostacoli l azione della insulina favorisce di fatto l iperglicemia e la produzione dei NEFA che a loro volta mantengono e/o aumentano la resistenza insulinica. I distretti maggiormente interessati per il concretizzarsi dell insulino-resistenza sono il muscolo, il tessuto adiposo e il fegato. A livello del muscolo l insulina agisce in maniera attiva nel promuovere l utilizzo del glucosio da parte delle cellule muscolari. La mancata utilizzazione del glucosio da parte della cellula muscolare porta ad un aumento in circolo del glucosio (Iperglicemia). L insulino-resistenza a livello del tessuto adiposo determina una aumentata produzione di NEFA e ciò risulta particolarmente importante a livello del tessuto adiposo A livello del fegato l insulino-resistenza è responsabile di una inadeguata soppressione della produzione di glucosio da parte del fegato stesso (Neoglucogenesi). Fattori della sindrome metabolica (sm) Tra le cause che possono favorire o determinare la SM si distinguono quelle genetiche e quelle ambientali. Il ruolo dei fattori genetici è suggerito da varie considerazioni. Il grado di sensibilità all azione insulinica è influenzato dall appartenenza a certe aggregazioni familiari tanto che il rischio di sviluppare SM è maggiore in soggetti i cui genitori hanno uno o più fattori di rischio (diabete, obesità, ipertensione, etc.). Oggetti sani di una sensibilità insulinica molto ridotta quasi simile a quella che si riscontra in soggetti con insulino resistenza (diabetici, obesi, etc.) Le alterazioni del meccanismo d azione dell insulina possono riguardare uno o più tappe del meccanismo d azione dell ormone. Si possono verificare alterazioni a livello del recettore dell insulina, alterazioni della trasmissione del segnale all interno della cellula, alterazioni del segnale che determina l azione biologica dell insulina. Possono essere presenti mutazioni genetiche che rallentano l azione biologica dell insulina. Altri meccanismi possono interessare il metabolismo dei lipidi e delle lipoproteine. Ai fattori genetici si aggiungono fattori ambientali che rispetto ai precedenti sono modificabili, cioè possono essere modificati con il nostro intervento. Tra di essi ricordiamo l eccessivo introito calorico, l eccessivo introito di grassi saturi, scarso apporto di fibre alimentari che riguardano le abitudini nutrizionali. A questi vanno aggiunti il fumo, lo stress, la sedentarietà che completano il quadro dei fattori ambientali. Grandissima importanza tra i fattori predisponenti e/o determinanti la SM ha acquisito negli ultimi tempi quella che viene definita Obesità Viscerale. È quella forma di obesità caratterizzata da un accumulo di grasso specie a livello addomino- La semplice misura della Circonferenza Vita permette di porre diagnosi di Obesità Viscerale (valori normali di circonferenza vita non devono superare i 102 cm nel maschio e gli 88 cm nella donna). Il tessuto adiposo svolge nell economia dell organismo il compito fondamentale di riserva energetica. Le calorie che introduciamo in eccesso con gli pugliasalute - quattordici - aprile 2005

3 alimenti si depositano nel tessuto grasso sotto forma di trigliceridi. Quando la massa grassa aumenta i riflessi sulla sensibilità insulinica sono negativi: infatti è stato stimato che un eccesso ponderale di circa il 40% rispetto al peso desiderabile può comportare una riduzione della sensibilità insulinica nella medesima percentuale. Fattori di rischio Obesità Addominale Bassi livelli di Colesterolo HDL Trigliceridi Limiti > 102 Maschio > 88 Donna < 40 mg/dl Maschio < 50 mg/dl Donna 150 mg/dl Diversi dati della letteratura internazionale dimostrano una chiara associazione tra Obesità Insulino resistenza Aumentato rischio di diabete e complicanze Pressione Arteriosa 130 / 85 Iperglicemia a digiuno 110 mg/dl Criteri diagnostici NCEP-ATP III della Sindrome Metabolica (2001): rilievo contemporaneo di tre o più marker. Conseguenze della sindrome metabolica Gli stessi studi hanno brillantemente dimostrato che il grasso maggiormente associato allo sviluppo di insulinoresistenza è quello viscerale e non quello periferico. Ciò deriva dal fatto che l insulina a livello del tessuto adiposo svolge una azione fisiologica di tipo lipogenetico favorendo l accumulo del grasso in particolare a livello In presenza di resistenza insulinica e quindi di iperinsulinemia, che di fatto impedisce una completa azione insulinica sul tessuto adiposo, si libera una quantità eccessiva di NEFA (acidi grassi non estereficati) che con meccanismi diversi potrebbe favorire la Sindrome Metabolica. Questo meccanismo, in alcuni soggetti, è particolarmente attivo a livello del distretto adiposo addomino-viscerale sia per predisposizione genetica, sia per minime alterazioni dell asse ipofisi/surrene responsabili di accumulo di tessuto grasso a livello Quando la massa grassa aumenta, i riflessi sulla sensibilità insulinica sono negativi L insulino resistenza che caratterizza la SM ha come conseguenza diretta una alterazione del Metabolismo dei Glicidi che si traduce in aumento della produzione di glucosio a livello epatico e in una ridotta utilizzazione dello stesso a livello muscolare. A livello del Tessuto Adiposo l aumentata produzione di NEFA comporta un peggioramento della utilizzazione del glucosio. Tale condizione è responsabile di iperglicemia che in questa situazione si associa ad una aumentata produzione di Insulina (iperinsulinemia) di tipo compensatorio. Inizialmente l aumentata produzione di insulina è in grado di normalizzare i valori glicemici ma il persistere di questa condizione porta inevitabilmente ad un esaurimento della funzione cellulare di modo che clinicamente si registrano vari gradi di alterazioni del metabolismo dei glucidi che vanno dalla semplice Alterata Glicemia a Digiuno (IFG) alla Ridotta Tolleranza Glucidica (RTG) al Diabete Mellito manifesto. L insulino resistenza con vari meccanismi è responsabile di un aumento dei valori pressori. Tali meccanismi possono essere sintetizzati in un incremento del riassorbimento del sodio a livello renale, Azioni sulle pompe di membrana, Attivazione di fattori di crescita, Attivazione del Sistema Renina Angiotensina (specie negli obesi), maggiore attivazione del Sistema Nervoso Autonomo Ortosimpatico, etc. Molto importanti le conseguenze sui meccanismi Emocoagulativi responsabili di Alterazioni della Coagulazione (Aumento del Fibrinogeno, Alterazioni della Antitrombina III); Alterazioni della Fibrinolisi; Alterazioni delle Piastrine (Aumento del Calcio e del glucosio intrapiastrinici); Aumentata espressione di glicoproteine di membrana che sono responsabili di una maggiore tendenza all aggregazione piastrinica. Altra importantissima conseguenza si verifica a livello pugliasalute - quindici - aprile 2005

4 del tessuto endoteliale. L endotelio è il rivestimento interno di tutti i vasi dell organismo. Attualmente sono riconosciute alle cellule endoteliali molte azioni tra cui: Produzione di sostanze vasodilatanti come l Ossido Nitrico (NO) o al contrario vasocostrittrici come l Endotelina, Prostaciclina, etc). Regolazione del tono del muscolo liscio vascolare. Risposta infiammatoria e immunitaria. Azioni sul processo Trombosi/Trombolisi. Adesione leucocitaria etc. Prevenzione e terapia Individuare precocemente i soggetti affetti da SM si traduce in una efficace prevenzione delle patologie CardioVascolari. Varie figure sanitarie potrebbero giocare un ruolo importante in questa fase (Diabetologi, Dietologi, Internisti, Cardiologi, etc.), ma non bisogna dimenticare la particolarità della SM rappresentata dall aggregazione nello stesso individuo di varie patologie. Per questo motivo una posizione di grandissimo rilievo, sia nella prevenzione che nella terapia, spetta al medico di Medicina Generale che svolge il compito di trattare il proprio paziente in modo olistico cioè globale. È il medico di Medicina Generale o meglio di Famiglia che, conoscendo del suo paziente eventuali predisposizioni genetico-familiari, stile di vita, eventuali patologie già presenti etc., deve operare la prevenzione della SM e mettere in atto opportune e adeguate terapie farmacologiche e non in eventuale collaborazione con figure specialistiche qualora ne ravvisi la necessità. Comuni alterazioni metaboliche in pazienti con sindrome metabolica Obesità addominale Riduzione dei livelli di C-HDL Valori normali o lievemente aumentati di C-LDL Aumento del rapporto colesterolo/c-hdl Insulino-resistenza Iperinsulinemia Intolleranza al glucosio e Diabete di Tipo 2 Aumento dei livelli di fibrinogeno e PAI-1 Intolleranza ai grassi alimentari Alterata reattività endoteliale Fonte: Mod da Lamarche et al, Diabetes & Metabolism 1999,25: L approccio al soggetto affetto da SM deve essere necessariamente di tipo globale deve cioè tener conto di tutti i fattori che concorrono nel determinarla. Essendo l insulino-resistenza il più importante fattore della SM, ma non il solo, è naturale che il primo intervento debba mirare a ridurre quelle condizioni in grado di concretizzarla. Per tale motivo è di grandissima importanza l intervento su quei fattori che notoriamente determinano un aumento del peso e quindi del tessuto adiposo specie visceroaddominale. Consigli mirati a modificare lo stile di vita rappresentano dei facili ed utili mezzi di intervento. Ciò permette di promuovere la Cultura Nutrizionale. Ridurre la quantità degli alimenti in maniera adeguata e non drastica ponendo attenzione alla loro qualità, riduzione dei grassi saturi, incremento delle fibre ecc., associato ad un aumento della attività fisica, anche questa molto oculata, permette di ridurre il peso corporeo di quel tanto che basta a ridurre il Rischio CardioVascolare. È importante sottolineare che perdite eccessive e rapide del peso corporeo non sono consigliabili anzi il più delle volte sono controproducenti e negative. L abolizione del fumo rappresenta un altro punto di grandissima importanza. Il fumo agisce a vari livelli e con meccanismi diversi sul sistema Cardiovascolare contribuendo alla patogenesi degli accidenti cardiovascolari che spaziano dalla semplice ischemia cardiaca alla morte improvvisa. Vari studi hanno ampiamente documentato come il fumo di sigaretta promuova ed acceleri i processi aterosclerotici, intervenga sui meccanismi coagulativi in senso trombogeno, determini una riduzione del rilascio di Ossigeno da parte del sangue con probabile spasmo delle coronarie ed eventuali disturbi del ritmo cardiaco. Evidenziare e trattare eventuali alterazioni del Metabolismo Glucidico e Lipidico diventa un aspetto imprescindibile. La semplice iperglicemia a digiuno rappresenta un campanello di allarme tenendo presente che un valore di glicemia a digiuno di '3d100 mg/dl è oggi considerata un dato che si discosta pugliasalute - sedici - aprile 2005

5 gli Ace-Inibitori, i più recenti Sartani, i Calcio Antagonisti di recente generazione, Beta Bloccanti di ultima generazione quali il Nebivololo e il Carvedilolo e farmaci che riducono l iperattività simpatica quali la Moxonidina. Diuretici e -bloccanti di vecchia generazione possono peggiorare la resistenza insulinica. dalla normalità. Nel paziente già diabetico alla terapia dietetica e all attività fisica qualora non si raggiunga il compenso metabolico vanno associati farmaci in grado di migliorare l insulino-resistenza quali la Metformina o i più recenti Glitazoni. Nell Ipercolesterolemia ruolo terapeutico indiscusso riveste la classe delle Statine che oltre all effetto ipocolesterolemizzante sono dotate di altri importanti effetti (miglioramento della funzione endoteliale, rallentamento del processo aterosclerotico, riduzione della risposta infiammatoria a livello vascolare, etc.). Nelle ipertrigliceridemie sono indicati i Fibrati ed un incremento di apporto nutrizionale di sostanze ricche di Acidi grassi Omega-3. Particolare attenzione va posta ai valori pressori che nel soggetto con SM vanno attentamente monitorati e mantenuti nei limiti che le linee guida richiedono. Le opportunità terapeutiche oggi disponibili, in questo ambito, sono rappresentate da classi di farmaci che riducono i valori pressori migliorando la sensibilità insulinica quali Conclusioni La SM e l insulino-resistenza che ne rappresenta uno dei fattori maggiormente identificativi rappresenta attualmente la causa più importante di patologie Cardiovascolari. Il coesistere nello stesso individuo di varie condizioni e patologie anche se non clinicamente manifeste vanno attentamente ricercate e opportunamente trattate perchè determinano un aumento esponenziale del Rischio CardioVascolare Globale. Migliorare l insulino-resistenza con consigli Dietetico- Nutrizionali,correggere lo stile di vita sedentario, smettere di fumare, rappresentano accorgimenti semplici ma di grande importanza preventiva. Utilizzare farmaci che hanno lo scopo di migliorare la sensibilità insulinica rappresenta un utile intervento nella terapia della Sindrome Metabolica. * Specialista in Endocrinologia - Taranto pugliasalute - diciasette - aprile 2005