Ipertensione arteriosa sistemica resistente: Epidemiologia e Diagnosi. Carmelo Cernigliaro Clinica San Gaudenzio Novara

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1 Ipertensione arteriosa sistemica resistente: Epidemiologia e Diagnosi Carmelo Cernigliaro Clinica San Gaudenzio Novara

2 Controllo Ottimale della Pressione -25% -35% -50% Attacchi Ischemici Calhoun DA, et al, Circulation 2008 Ictus Scompenso Cardiaco

3 Dal 2000 al 2013 si osserva aumento di mortalità per ipertensione del 23,1% e riduzione di mortalità per altre cause del 21,1%

4 Mortalità da ipertensione a seconda del sesso e dell età

5 Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research by David A. Calhoun, Daniel Jones, Stephen Textor, David C. Goff, Timothy P. Murphy, Robert D. Toto, Anthony White, William C. Cushman, William White, Domenic Sica, Keith Ferdinand, Thomas D. Giles, Bonita Falkner, and Robert M. Carey Circulation Volume 117(25):e510-e526 June 24, 2008 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

6 Ipertensione Resistente Definizione Pazienti Trattati con 3 Farmaci Ipotensivi di Classi diverse a dosi ottimali e dei quali almeno un Diuretico Mantengono Pressione In Ambulatorio > 140/90 MmHg. Nei diabetici o nelle malattie del rene >130/80 mmhg oppure Pressione Ottimale ottenuta tuttavia con 4 o più farmaci Ipotensivi

7 Sopravvivenza nell Ipertensione

8 Escludere Pseudoresistenza Il Paziente Assume i Farmaci con Continuita? Cercare di Ottenere Valori di Pressione Misurati a Casa, sul Lavoro o nel Corso di Holter 24 H per Escludere un Possibile Effetto Camice Bianco

9 Identificare e Cercare di Modificare i Fattori di Rischio Legati allo Stile di Vita Obesita Sedentarieta Eccessivo Consumo di Alcoolici Eccessivo Consumo di Na+ e lo Scarso Contenuto di Fibre della Dieta

10 Sospensione dei Farmaci che Aumentano la Pressione Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) Simpaticomimetici (Decongestionanti) Stimolanti del Snc Liquirizia Foglie di Ephedra

11 Valutare se Presenza di Ipertensione Secondaria SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE ALDOSTERONISMO PRIMITIVO (Rapporto Aldosterone/Renina Elevato) MALATTIE RENALI CRONICHE (Clearance Della Creatinina < 30 ml /min) STENOSI DELL ARTERIA RENALE (Donne Giovani, Malattia Ateromasica Peggioramento della Funzione Renale) SINDROME DI CUSHING (Facies Lunare, Obesità Centrale, strie Addominali, depositi Di Grasso Interscapolare) COARTAZIONE AORTICA (Soffio Sistolico, differenza Di Pressione Femoro/Brachiale)

12 Incidenza dell Ipertensione Resistente NHANES* ( ) ha stimato l incidenza di Ipertensione Resistente essere: 8,9% (1 su 11) di tutti gli adulti con ipertensione negli USA 12,8% (1 su 8) di tutti gli ipertesi in trattamento farmacologico con ipertensione in questi anni si rileva un continuo incremento di ipertensione resistente: dal 15,9% ( ) al 28% ( ) *NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)

13 Identificazione dei pazienti con Ipertensione Resistente vera. Holter della Pressione 24h (Registro Spagnolo) 8295 pazienti (12,2% del database) presentano ipertensione resistente Pressione arteriosa ambulatoriale: >140 /90mmHg Trattamento con 3 farmaci ipotensivi tra i quali un diuretico Dopo Holter 24h della Pressione: 62,5% dei pazienti avevano una vera ipertensione resistente Il rimanente 37,5% avevano ipertensione da camice bianco

14 Alterazioni neuroumorali nel corso di Ipertensione Resistente Alterazione Neuroumorale Terapia Attività plasmatica reninica (RAAS) Beta Bloccanti, Ace Inibitori, Sartani, Inibitori diretti della renina Produzione di Aldosterone Spironolattone Eplerenone Catecolamine Plasmatiche Clonidina Metildopa Prazosina

15 Raccomandazione del Joint National Committee (JNC 8) per l utilizzo dei farmaci nell Ipertensione Resistente Se la pressione è più alta di 140/90 mmhg Iniziare terapia con Diuretico Tiazidico o ACEinibitore o Sartanico o Calcioantagonista, da solo o in combinazione Selezionare una strategia di dosaggio A. Massimizzare il dosaggio del primo farmaco prima di passare al secondo o B. Addizionare un secondo farmaco prima di raggiungere il massimo dosaggio del primo o C. Iniziare con 2 farmaci di classi diverse o una combinazione di farmaci a dosi fisse

16 Terapia dell Ipertensione Mancia G Eur Heart J 2007

17 Utilizzo dei farmaci in combinazione Combinazioni da preferire Accettabili Non da utilizzare Ace inibitore/diuretico Beta bloccante /diuretico Ace inibitore/sartano Sartano/diuretico Ace inibitore/calcioantagonista Sartano/Calcioantagonista Calcioantagonista (diidropiridine)/ Beta Bloccante Calcioantagonista/diuretico Inibitore della renina/sartano Diuretico Tiazidico/Risparmiatore di Potassio Ace inibitore/beta bloccante Sartano/Beta Bloccante Calcioantagonista(nondiidr opiridine)/beta Bloccante Ipotensivi ad azione centrale/beta bloccanti

18 Diuretici Numerosi studi hanno messo in evidenza che i pazienti con Ipertensione Resistente presentano: Aumento del volume circolante causa primaria di resistenza al trattamento. Il diuretico appare essere essenziale al miglioramento del controllo della pressione Nella maggior parte dei pazienti è indicato l uso di un diuretico tiazidico a lunga emivita

19 Quale Diuretico Tiazidico? Tiazidici Idroclorotiazide Clorotiazide Bendroflumetiazide Simil-Tiazidici Clortalidone Metolazone Indapamide

20 Utilizzando il Clortalidone alla stessa dose dell Idroclorotiazide si ottiene una riduzione significativa di pressione

21 Incidenza di Ipopotassiemia Idroclorotiazide vs Clortalidone

22 Antagonisti dei Mineralcorticoidi Numerosi studi riportano la presenza di aldosteronismo primario nei pazienti con Ipertensione Resistente. Gli antagonisti dei mineralcorticoidi producono una significativa riduzione della pressione in associazione con altri farmaci

23 Associazioni farmacologiche Gli inibitori dell aldosterone: spironolattone ed esplerenone riducono significativamente la pressione nei pazienti resistenti Un approccio logico per ottenere un efficacia terapeutica nell Ipertensione Resistente e prevenire l Ipokaliemia è la combinazione di Clortalidone e Spironolattone (12,5/25 mg/die)

24 Trattamento dell Ipertensione Resistente Massimizzare la terapia con i diuretici Preferire il Clortalidone nei pazienti con ipertensione resistente Considerare l aggiunta di un diuretico risparmiatore di potassio Spironolattone: 12,5 a 25 mg/die Espleronone: 50mg/die Amiloride: 5-10mg/die

25 Migliorare la compliance dei pazienti alla terapia La semplificazione della terapia e del dosaggio dei farmaci appare essere il miglior intervento per migliorare la compliance dei pazienti.

26 Ipertensione in Piemonte (popolazione residente di età compresa tra 35 e 75 anni) Popolazione totale Piemonte Maschi Ipertesi (33%) Femmine Ipertese (28%) Ipertesi Totali Non trattati (30%) Trattati (60%) Ipertesi Resistenti (10%) Istituto Superiore di Sanità

27 Antagonisti dei Mineralcorticoidi Spironolattone Usato nell Ipertensinoe Resistente con livelli normali di aldosterone, ( mg/die) Azione antiproteinuria, migliora la sopravvivenza nello scompenso cardiaco (RALES) 10% Ginecomastia Da non usare con creatinina superiore a 2,5 o potassio K + >5