L'ATTESTAZIONE DELLA CONFORMITA' DELL'OPERA AL PROGETTO PRESENTATO E SUA AGIBILITA' ( Ai sensi dell'art.10 del D.P.R. 07/09/2010 n.

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1 Spazio riservato al Servizio Urbanistica AGIBILITA' n del L'ATTESTAZIONE DELLA CONFORMITA' DELL'OPERA AL PROGETTO PRESENTATO E SUA AGIBILITA' ( Ai sensi dell'art.10 del D.P.R. 07/09/2010 n.160 ) l sottoscritt... nat... a il / / residente in CAP via n. tel. cell. C.F. iscritto/a all'ordine/collegio con studio in Via n. IN QUALITA' DI DIRETTORE DEI LAVORI relativi all'intervento di autorizzato con i seguenti titoli edilizi: 1) Autorizzazione Suap/PdiC/DIA/SCIA/CIA n. del 2) Autorizzazione Suap/PdiC/DIA/SCIA/CIA n. del 3) Autorizzazione Suap/PdiC/DIA/SCIA/CIA n. del nell'immobile sito in Jesi Via n. CODICE EDIFICIO E3880 identificato al Catasto della Provincia di Ancona, nel Comune di Jesi al Foglio Mappali sub ATTESTA Ai sensi del punto a) del comma 1 dell'art.10 del D.P.R. 160/2010 sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 481 del Codice Penale ed eseguiti i necessari accertamenti in riferimento alle vigenti norme, prescrizioni e autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica,igienico-sanitaria, ambientale (e di altri eventualmente previsti dall'intervento da indicare es. pubblica sicurezza, prevenzione incendi,ect.) LA CONFORMITA' DELL'OPERA AI TITOLI EDILIZI SOPRA MENZIONATI E LA SUA AGIBILITA'. Allega: - dichiarazione del Direttore dei Lavori Jesi IL DIRETTORE DEI LAVORI Servizio Urbanistica/modulistica: attestazione dell'agibilità

2 ALLEGATO ALL'ATTESTAZIONE DELLA CONFORMITA' DELL'OPERA AL PROGETTO PRESENTATO E SUA AGIBILITA' ( Ai sensi dell'art.10 del D.P.R. 07/09/2010 n.160 ) l sottoscritt... nat... a il / / residente in CAP via n. tel. cell. C.F. iscritto/a all'ordine/collegio con studio in Via n. IN QUALITA' DI DIRETTORE DEI LAVORI relativi all'intervento di autorizzato con i seguenti titoli edilizi: 1) AutorizzazioneSuap/ PdiC/DIA/SCIA/CIA n. del 2) AutorizzazioneSuap/ PdiC/DIA/SCIA/CIA n. del 3) AutorizzazioneSuap/ PdiC/DIA/SCIA/CIA n. del 4) AutorizzazioneSuap/ PdiC/DIA/SCIA/CIA n. del nell'immobile sito in Jesi Via n. CODICE EDIFICIO E3880 identificato al Catasto della Provincia di Ancona, nel Comune di Jesi al Foglio Mappali sub DICHIARA che i lavori sono iniziati il come da comunicazione prot. in data ; che i lavori sono ultimati il come da comunicazione prot. in data ; ALLEGA Copia della Dichiarazione per l iscrizione al Catasto restituita dagli Uffici catastali con attestazione dell avvenuta presentazione (visura e planimetrie di tutte le unità immobiliari); pag.2/6

3 Dichiarazione dell impresa installatrice che attesta la conformità degli impianti realizzati alle prescrizioni degli art.113 e 127 del D.P.R. n.380/01 (dichiarazione di conformità degli impianti tecnici rilasciata dall impresa installatrice ai sensi dell art.9 della Legge 05/03/1990 n. 46) per i seguenti impianti presenti nell immobile: NO SI NO SI Impianto Elettrico Impianto radiotelevisivo, Impianti Elettronici (antifurto, citofono) antincendio Impianto Protezione scariche atmosferiche Impianto Riscaldamento e climatizzazione Impianto Ascensori, montacarichi, scale mobili antenne Impianto protezione Impianto Idrico Impianto Gas Altro: Il sottoscritto, dichiara che le conformità degli impianti, indicate con una crocetta nelle caselle NO, non sono allegate alla presente domanda in quanto: Non sono soggette all obbligo di presentazione ai sensi dell art.1 della Legge 46/90. Sono riferite ad impianti non presenti nel fabbricato/unità immobiliare oggetto della presente domanda di abitabilità. N.B. la dichiarazione di conformità degli impianti deve essere presentata corredata da certificazione, rilasciata dalla C.C.I.A.A., attestante il possesso dei requisiti tecnico/professionali dell impresa esecutrice,dallo schema dell impianto realizzato e dall'elenco dei materiali utilizzati. Certificato di collaudo statico/conformità previsto dall art.67 del D.P.R. n.380 (L. 1086/71 L. 64/74), per le opere realizzate in conglomerato cementizio armato, normale, pre-compresso ed a struttura metallica. (In caso di interventi che non comportino collaudo statico occorre allegare un certificato di idoneità statica redatto da un professionista abilitato); Si dichiara che le opere realizzate non hanno interessato gli elementi strutturali. Dichiarazione di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di superamento delle barriere architettoniche indicata nell art. 77del D.P.R. n.380/01 risultante dalla dichiarazione redatta da un tecnico abilitato (nei casi previsti dall art.82 edifici pubblici e privati aperti al pubblico la dichiarazione deve essere resa sotto forma di perizia giurata). Si dichiara che le opere realizzate non sono soggette ad obbligo di adeguamento alle Leggi n. 13 del e n. 104 del pag.3/6

4 Certificato di prevenzione incendi: Si allega certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di ANCONA in data / / prot. N. / ; Si allega copia della Dichiarazione di Inizio Attività, ai sensi del DPR n. 37, con riferimento prot. VV.FF. N. / del / /. Si dichiara l opera esente dall obbligo della presentazione del certificato di prevenzione incendi Documentazione dell isolamento termico Si allega asseverazione del Direttore dei Lavori in merito alla conformità delle opere realizzate al progetto e alla relazione tecnica di cui al comma 1 art.8 del D.Lgs.192/2005 documentazione depositata in data / / prot. N. /.; Si dichiara la non obbligatorietà del deposito ai sensi della Legge N.10, del D.leg. 192 del 18/08/2005 e delle successive integrazioni e modificazioni;. Certificato di collaudo degli ascensori: Si allega certificato di collaudo depositato in data / / prot. n. / ; Si dichiara che gli ascensori non sono in funzione e rimarranno disattivati fino a che saranno collaudati;. Nel fabbricato non sono presenti ascensori. Scarico delle acque reflue che recapitano in pubblica fognatura: Si allega autorizzazione all allaccio alla pubblica fognatura rilasciata da Gorgovivo Multisevizi S.p.a. N. / del / / ; Si dichiara che le opere realizzate non necessitano di nuovo allaccio alla pubblica fognatura in quanto già esistente.. Si allega autorizzazione allo scarico alla pubblica fognatura rilasciata da Gorgovivo Multisevizi S.p.a. N. / del / / ; (Per scarichi industriali o assimilati) E stata rilasciata dal Comune di Jesi Autorizzazione provvisoria allo scarico di acque pag.4/6

5 reflue domestiche ai sensi della D.L.vo 152/1999 N. / del / / ; (interventi precedenti al 17/12/2001 per scarichi Domestici o assimilabili). Scarico delle acque reflue che recapitano sul suolo e/o su acque superficiali: Si allega Autorizzazione rilasciata dell Amministrazione Provinciale ai sensi del D.L.vo 152/1999 N / del / / ; (Per scarichi industriali o assimilati) E stata rilasciata dal Comune di Jesi Autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche ai sensi della D.L.vo 152/1999, Legge Reg. 10/1999 e successive modificazioni ed integrazioni N. / del / / ; (Per scarichi Domestici o assimilabili) Si dichiara che le opere realizzate non alterano le caratteristiche qualitative e/o quantitative precedentemente autorizzate con autorizzazione N. del / /. Autorizzazione dell Ente preposto all emissione degli inquinanti in atmosfera, ai sensi del D.P.R. 24/05/1988 n.203 e delle relative norme attuali regionali; Certificazione di conformità ai requisiti acustici passivi degli edifici L.R. 28/2001 D.G.R. 896/2003; Si dichiara la non obbligatorietà della certificazione di conformità acustica in quanto Attestato di certificazione energetica redatto secondo l'allegato del D.M. 26/06/2009 "linee guida nazionali per la certificazione energetica degli edifici" ; Si dichiara la non obbligatorietà dell'attestato di certificazione energetica in quanto Documentazione fotografica; Riepilogo pagamenti contributi ex L.10/77 e/o Certificazione relativa all avvenuta esecuzione di opere a scomputo; Si dichiara che l'intervento edilizio non è oneroso pag.5/6

6 File in formato DXF relativo all individuazione in mappa (tipo mappale) dell immobile con almeno tre punti fiduciali catastali di riferimento riportando il relativo codice identificativo; (qualora l opera tratta di nuova costruzione, ampliamenti, o variazione della sagoma) nonché l'individuazione sulla corte del perimetro delle aree permeabili; Si comunica inoltre Che l opera è provvista della seguente numerazione civica n. di Via attribuita con provvedimento prot. del / / ; Che è stata inoltrata la richiesta di attribuzione della numerazione civica in data / /. Per richieste di Agibilità stralcio Dichiarazione del D.L. Che le opere non ancora ultimate non recano pregiudizio alle unità di cui si richiede l'agibilità. Jesi, lì / / In fede (Il Direttore dei Lavori).. (timbro e firma) pag.6/6

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