Modulo D/2: Spese libri di testo, Mensa e trasporto pubblico per i figli dei datori di lavoro

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1 Spett.le Ente Bilaterale della Provincia di Bergamo Settore Commercio e Servizi Via Borgo Palazzo, Bergamo Oggetto: Concorso spese D / 2 Spese libri di testo, mensa scolastica e abbonamento trasporto pubblico per i figli dei datori di lavoro ( a un solo genitore)- (per le società il concorso spese può essere richiesto esclusivamente dal legale/i rappresentante/i) Il/La sottoscritto/a cod.fiscale.nato/a.il residente a.. via.... cap. telefono dipendente della Ditta esercente attività di..con sede in cap. via. telefono C H I E D E a codesto Spett. Ente il pagamento del concorso spese per l acquisto di testi scolastici, mensa scolastica e abbonamento trasporto pubblico a favore dei figli dei datori di lavoro che frequentino istituti comprensivi (scuola materna, elementari e medie) istituti superiori, università e scuole legalmente riconosciute della durata minima di tre anni. A tale scopo allega la seguente documentazione: copia certificato d iscrizione o versamento tasse scolastiche (bollettino) con l indicazione dell iscrizione scolastica con specificato l anno di riferimento, il nominativo dell alunno e l istituto frequentato; autocertificazione attestante il fatto che entrambi i genitori ed il figlio/a non siano beneficiari di: borse di studio - dote scuola - contributi regionali contributi statali; autocertificazione da parte del genitore che il figlio/a è convivente e a carico del nucleo familiare. - Inoltre, in caso di separazione, divorzio o non convivenza di un genitore fornire un autocertificazione da cui risulti la percentuale di carico del figlio; copia ricevute fiscali o fatture pagate (non vengono accettati scontrini, carnet o biglietti di corse singole) relative alle spese sostenute intestata al figlio/a (non vengono accettati documenti intestati ai genitori); per il concorso spese mensa scolastica allegare copia fattura, ricevuta fiscale o dichiarazione del comune o dell istituto scolastico con indicato il pagamento effettuato del servizio mensa intestato al figlio/a; copia stato famiglia o autocertificazione; copia certificato ISEE anno precedente o dichiarazione da parte del richiedente, di superamento del limite di reddito familiare stabilito dal regolamento dell Ente; per richiesta rimborso trasporto pubblico allegare copia tesserino nominativo di abbonamento mensile/annuale al trasporto pubblico; solo per le società: allegare copia visura camerale anno in corso. Il/la sottoscritto/a dichiara di conoscere e di accettare il regolamento dell Ente depositato presso la propria sede. Infine, comunica i dati necessari per l erogazione del contributo da parte dell Ente Bilaterale settore Commercio e Servizi. BANCA. FILIALE DI COORDINATE BANCARIE CODICE IBAN I T Data.. Firma del lavoratore Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati "sensibili" di cui all'art.4 comma 1 lett. d), nonché art.26 del D.lgs.196/2003, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'adesione a sindacati, associazioni od organizzazioni di carattere sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute", presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa allegata al presente modello. Firma del lavoratore

2 Spazio riservato all EB della Provincia di Bergamo Domanda pervenuta in data.. L Ente Bilaterale verificata l adesione dell Azienda e del/la Lavoratore/trice, il regolare versamento delle quote dovute all Ente e la documentazione allegata, liquida l importo totale di uro. Note. Data. Ente Bilaterale Commercio Prov. Bg Il/la sottoscritto/a.... codice fiscale... Consapevole e cosciente delle conseguenze in caso di dichiarazioni false e mendaci ed in particolare delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 71, 75 e 76 comma 4 DPR n. 445/2000), dichiara sotto la propria responsabilità che tutta la documentazione presentata ed allegata ai fini della richiesta di fruizione delle prestazioni/servizi erogati dall Ente Bilaterale del Commercio di Bergamo, corrisponde e riproduce esattamente e fedelmente i documenti originali e non risulta in alcun modo artefatta o modificata rispetto al documento generato dal soggetto emittente. Si dichiara inoltre informato e consapevole che, in casi di dichiarazioni false e mendaci, l Ente Bilaterale del Commercio di Bergamo trasmetterà notizia alle competenti Autorità penali. Dichiara infine e sin d ora di accettare che l Ente Bilaterale del Commercio di Bergamo possa in qualsiasi momento ed a proprio insindacabile giudizio richiedere la presentazione della documentazione in originale, che si impegna a restituire dopo i dovuti controlli, con facoltà di sospensione della pratica in caso di rifiuto ad adempiere. Bergamo, In fede, (firma)

3 Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 per il trattamento di dati personali e sensibili La presente per comunicarle che, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, istitutivo della normativa in materia di tutela delle persone fisiche e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, la gestione delle informazioni che La riguardano, avverrà in ossequio ai principi di correttezza, liceità e trasparenza. In particolare, i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali (articolo 26). Ai sensi dell articolo 13 del predetto decreto, si forniscono di seguito le informazioni da sottoporre alla Sua cortese attenzione: 1. titolare del trattamento è l Ente Bilaterale del commercio 2. responsabile del trattamento è il titolare o soggetto nominato; 3. i dati sensibili da Lei forniti verranno trattati, nei limiti dell Autorizzazione generale del Garante, per le finalità: - verifica dei requisiti per l accesso alle prestazioni; - erogazione sussidi e provvidenze deliberati; 4. il trattamento sarà effettuato sia attraverso l ausilio di strumenti informatici che manualmente; 5. il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell erogazione dei sussidi deliberati dal consiglio dell Ente; 6. i dati non saranno comunicati se non per finalità collegate ad obblighi di legge; 7. in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell articolo 7 del D.lgs.196/2003, che stabilisce il diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti dell interessato. A disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti ed integrazioni alla presente, si porgono cordiali saluti. Il titolare del trattamento dei dati Ente Bilaterale Commercio Il Presidente Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

4 (In caso di separazione, divorzio o di non convivenza dell altro genitore, fornire un autocertificazione da cui risulti la percentuale di carico del figlio) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Il/La sottoscritto/a Nato/a a prov. il / / Residente a prov. In via/piazza n. Trovandosi nelle condizioni previste dal regolamento per il sussidio L/2 Spese libri di testo per i figli dei lavoratori. Consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazione mendaci, sotto la propria responsabilità DICHIARA che entrambi i genitori ed il/la figlio/a non beneficiano di altre borse di studio, dote scuola, contributi regionali o statali; che il/la figlio/a è convivente ed a carico del nucleo familiare. che supero il limite di reddito ISEE pari a ,00 stabilito dall Ente Bilaterale che non supero il limite di reddito ISEE pari a ,00 stabilito dall Ente Bilaterale, pertanto allego copia modello ISEE Data, firma

5 (In caso di separazione, divorzio o di non convivenza dell altro genitore, fornire un autocertificazione da cui risulti la percentuale di carico del figlio) AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI FAMIGLIA (Art. 46) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a in il residente in Via n. consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in material, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 D.P.R. n. 4445/2000 D I C H I A R A che la propria famiglia residente in (comune) (provincia) via/piazza è così composta: (indirizzo e numero civico) 1) il/la dichiarante 2) 3) 4) 5) 6) 7) Esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n data Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) La firma non va autenticata né deve necessariamente avvenire alla presenza dell impiegato dell Ente che ha richiesto il certificato. Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n Costituisce violazione dei doveri d ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione(autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all art 46 D.P.R. 28/12/2000 n. 445.